肩關(guān)節(jié)周圍炎簡(jiǎn)稱肩周炎,是一種發(fā)生于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的無菌性炎癥,臨床上以肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為主要特征,亦稱“凍結(jié)肩”。本病多發(fā)于50歲左右的中老年人,因而有“五十肩”之稱。有自愈趨勢(shì),但病程較長(zhǎng),一般需數(shù)月至2年。病因迄今不明,多為繼發(fā)性。一般認(rèn)為肩周炎是在肩關(guān)節(jié)周圍軟組織退變的基礎(chǔ)上發(fā)生的,任何慢性損傷累及關(guān)節(jié)囊及周圍的肌肉、肌腱、滑囊均可造成非特異性炎癥反應(yīng)。此外,急性創(chuàng)傷、頸椎病、冠心病引起肩部疼痛、肌肉痙攣亦可造成關(guān)節(jié)囊周圍粘連,誘發(fā)肩周炎。少數(shù)患者可無任何誘因而發(fā)生此病,稱為原發(fā)性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。其生理特點(diǎn):聯(lián)合肌腱與關(guān)節(jié)囊緊密相連,如袖套般附著于肱骨上端,稱為旋轉(zhuǎn)肩袖或肩袖?；移溲装Y可與臨近的肌和肌腱相互影響。關(guān)節(jié)囊大而松弛,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)易致?lián)p傷。肩關(guān)節(jié)周圍炎的病變主要為盂肱關(guān)節(jié)周圍組織的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化及關(guān)節(jié)內(nèi)、外的粘連,其病理過程分為:凝結(jié)期、凍結(jié)期和緩解期(或分為疼痛期、僵硬期、恢復(fù)期)。肩周炎和其他慢性損傷性炎癥一樣,是自限性疾病,預(yù)后良好,但處理不當(dāng)會(huì)加重病變,延長(zhǎng)病期,遺留永久性的功能障礙。

【康復(fù)護(hù)理評(píng)估】

1.主要功能障礙　肩關(guān)節(jié)周圍炎癥狀主要為疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙、肌肉萎縮無力。

(1)疼痛:病變位于肩關(guān)節(jié)囊,肩關(guān)節(jié)造影顯示關(guān)節(jié)囊攣縮,關(guān)節(jié)下陷窩閉塞,關(guān)節(jié)腔容量減少,肱二頭肌腱粘連,此期約1個(gè)月,可延續(xù)2~3個(gè)月,主要為肩周部疼痛,夜間加重,可在隨意運(yùn)動(dòng)中誘發(fā)劇烈疼痛,并有一定程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

(2)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙:退行性變加劇,關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重?cái)伩s,關(guān)節(jié)周圍軟組織在炎癥反應(yīng)以后發(fā)生廣泛攣縮、增生、肥厚和粘連等,所以此期的軟組織發(fā)生器質(zhì)性病理改變,此期2~3個(gè)月。疼痛明顯減輕,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限,活動(dòng)范圍以外展和內(nèi)旋受限為主,甚至活動(dòng)喪失而形成凍結(jié)肩,嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)。

(3)肌肉萎縮無力:肩部肌萎縮,主要三角肌有輕度萎縮,斜方肌痙攣。

2.康復(fù)護(hù)理評(píng)定

(1)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

①活動(dòng)范圍:肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和復(fù)合運(yùn)動(dòng)也應(yīng)進(jìn)行評(píng)估,包括手置背后(后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋),手置頸后(前屈、外展、外旋),以及能否觸及脊柱棘突水平為標(biāo)準(zhǔn)。

②肌力:徒手肌力評(píng)測(cè)法評(píng)測(cè)肩關(guān)節(jié)的主要肌肉力量。

(2)疼痛評(píng)定:可采用口述描繪評(píng)級(jí)法或視覺模擬評(píng)分法對(duì)肩部疼痛進(jìn)行定量評(píng)估。

(3)ADL評(píng)定:常用的有Bartherl指數(shù)評(píng)估法和FIM評(píng)估法(參見第2章第二節(jié)相關(guān)內(nèi)容)。

(4)心理-社會(huì)評(píng)估:參見第5章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

【常見的康復(fù)護(hù)理診斷/問題】

1.疼痛　與肩關(guān)節(jié)損傷或粘連有關(guān)。

2.軀體活動(dòng)障礙　與肩關(guān)節(jié)損傷或粘連固定有關(guān)。

3.自理缺陷　與肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)限受有關(guān)。

【康復(fù)治療要點(diǎn)】

主要采用綜合療法,早期以消炎鎮(zhèn)痛為目的,晚期以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能為目的?？祻?fù)治療做到全范圍活動(dòng),最大限度活動(dòng),長(zhǎng)期堅(jiān)持,循序漸進(jìn)至完全治愈。

1.理療　超短波、微波、電磁療、蠟療、紅外線都能改善肩關(guān)節(jié)的血液循環(huán),緩解肌肉痙攣,松解粘連,減輕疼痛。急性期肩部制動(dòng),局部溫?zé)嶂委?。慢性期?jiān)持鍛煉并配合理療、針灸、推拿等。

2.藥物治療　疼痛明顯者口服或外用非甾體類消炎藥。

3.肌力訓(xùn)練　以三角肌練習(xí)為主,可用啞鈴、拉力器等器械進(jìn)行抗阻練習(xí)。

4.關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)　通過對(duì)肩關(guān)節(jié)的擺動(dòng)、滾動(dòng)、推動(dòng)、分離和牽拉等,起到緩解疼痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)液流動(dòng)、松解粘連的作用。急性期因疼痛劇烈,用1級(jí)手法,即在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的起始端小范圍地松動(dòng);在緩解期,因肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,用2、3級(jí)手法,即在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)大幅度的松動(dòng),兩者以是否接觸關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端來區(qū)別。3、4級(jí)手法都接觸終末端,對(duì)改善活動(dòng)度效果顯著,但若使用不當(dāng),可引起明顯疼痛。對(duì)合并肩關(guān)節(jié)半脫位或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者慎用或禁用。

5.按摩與手法按摩　是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療肩周炎的有效方法之一,通過揉法、拿法、搖法、扳法、搓法、抖法等配合點(diǎn)穴,有良好的效果。

【康復(fù)護(hù)理措施】

1.疼痛期的護(hù)理　保持良肢位,保護(hù)肩關(guān)節(jié)。合理調(diào)整枕頭高度,仰臥時(shí)與本人拳頭等高,理想睡眠取仰臥位,患側(cè)肩下墊一薄枕,使肩關(guān)節(jié)呈水平位,可以得到較好的放松與休息。健側(cè)臥位時(shí),胸前放一枕頭,將患肢放在上面。避免患側(cè)臥位,防止對(duì)患肩造成擠壓;避免俯臥位,不利于保持頸、肩的平衡及生理彎曲。急性期疼痛明顯時(shí),口服或外用非甾體類消炎藥;注意休息,局部制動(dòng),以達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛為目標(biāo)。

2.僵硬期的護(hù)理　疼痛明顯減輕時(shí),盡快堅(jiān)持有效的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。如被動(dòng)作肩關(guān)節(jié)牽拉訓(xùn)練,恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。盡量使用患側(cè)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練,并以對(duì)抗外展和內(nèi)旋受限為主的訓(xùn)練方法;隨著肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的逐漸增加,指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練,如穿衣、梳頭、洗臉等。

3.恢復(fù)期的護(hù)理

恢復(fù)期以進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練為主。

(1)徒手操。①訓(xùn)練開始做3個(gè)軸向活動(dòng)10~20次;②肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)練習(xí),立位腰前彎90°,上肢伸直自然下垂,做擺動(dòng)和畫圈活動(dòng)10~20次(圖5-40);③雙上肢前交叉,側(cè)平舉過頂,屈肘,雙手觸枕部;④立位,背靠墻,屈肘90°,上臂及肘緊貼墻并靠攏軀干,以拇指觸墻(肩外旋),肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)練習(xí)后以反向拇指觸胸(肩內(nèi)旋);⑤立位,雙手在背后相握,伸肘,以健肢帶動(dòng)患肢內(nèi)收,然后雙拇指沿腰椎棘突上移至最高處;⑥立位,面向墻,足尖距墻20~30cm,以患肢指尖觸墻,上移至最高處。

(2)器械操。①體操棒:雙手持棒上舉、斜舉、后上舉、后伸及伸展時(shí)屈伸肘關(guān)節(jié)(圖5-41);②吊環(huán):通過滑輪,健肢拉患肢做外展、前屈動(dòng)作(圖5-42);③肩關(guān)節(jié)活動(dòng)器:為一肩部綜合訓(xùn)練器,肩與輪軸心平,調(diào)節(jié)手柄至上肢完全伸直,然后做圓弧動(dòng)作;④啞鈴、拉力器:主要對(duì)肩關(guān)節(jié)肌肉進(jìn)行抗阻練習(xí),以增強(qiáng)肌力。

(3)局部牽拉訓(xùn)練:自我做被動(dòng)肩關(guān)節(jié)牽拉訓(xùn)練,以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

圖5-40　肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)練習(xí)

圖5-41　體操棒訓(xùn)練

圖5-42　吊環(huán)訓(xùn)練

【康復(fù)指導(dǎo)】

1.治療原發(fā)病　如頸椎病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等。

2.去除誘發(fā)因素　工作中勞逸結(jié)合,防受寒、防過勞、防外傷,避免肩部長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng),對(duì)前臂骨折及偏癱患者,根據(jù)病情做及時(shí)主動(dòng)及被動(dòng)訓(xùn)練,以防肩部軟組織粘連。

3.主動(dòng)參與　堅(jiān)持主動(dòng)訓(xùn)練,指導(dǎo)患者做肩部體操、肌肉放松訓(xùn)練和局部自我按摩等。