CKD患者一旦出現(xiàn)高血壓,即為心血管疾病高危人群,無論血壓水平高低,應(yīng)立即開始藥物治療。降壓藥物可能導(dǎo)致透析中低血壓、干擾透析和超濾、影響透析間期血壓控制,故使用降壓藥時應(yīng)慎重,并根據(jù)藥理特點、透析對藥物的影響及患者的特點選用。

(1)藥物降壓治療目標(biāo) 理想靶目標(biāo)血壓值:白天血壓<135/85mm Hg,夜間血壓<120/80mm Hg。對于尿蛋白>1g/d的患者來說,血壓控制推薦在125/75mm Hg以下。對于維持透析患者,根據(jù)NKF-K/DOQI的建議,透析前血壓應(yīng)<140/90mm Hg,透析后血壓為<130/80mm Hg。糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至130/80mm Hg以下。老年人收縮壓降至150mm Hg以下,如能耐受,可以進(jìn)一步降低。對于透析人群的高血壓,由于病情差異較大,血壓靶目標(biāo)值也應(yīng)個體化,依據(jù)患者的心血管、神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、全身狀況、年齡、其他臨床因素確定。最終目標(biāo)是降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險。

(2)常見降壓藥物的選擇 近40年來,新的降壓藥不斷問世,但目前常用的一線降壓藥主要有五大類:利尿藥(如常見的氫氯噻嗪和速尿)、β受體阻滯藥(如倍他樂克)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI,如卡托普利)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥(ARB,如代文)、鈣拮抗劑(CCB,如絡(luò)活喜)。對于透析患者來說,除了利尿藥之外,其他都可以選擇。

①RAS阻斷劑。包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。在K/DOQI中明確指出,ACEI/ARB應(yīng)作為慢性腎病患者首選降壓藥物。糖尿病腎病或者尿白蛋白>300mg/d的患者更是強烈推薦應(yīng)用ACEI或ARB類藥物阻斷RAS,兩者聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。此類藥物還可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、改善充血性心力衰竭,減低交感神經(jīng)興奮性、氧化應(yīng)激,改善內(nèi)皮功能。大部分ACEI制劑可經(jīng)透析清除,清除率與其血漿蛋白結(jié)合率有關(guān)。ACEI可能引起高鉀血癥、增加對透析膜的過敏反應(yīng)和加重貧血,需注意監(jiān)測。

②鈣離子拮抗藥(CCB)。是應(yīng)用最多的降壓藥物,降壓療效明顯,容量依賴性高血壓者可首選。且當(dāng)ACEI/ARB不良反應(yīng)限制應(yīng)用時,CCB仍能應(yīng)用。此類藥物也是高血壓治療最多的配伍用藥,可減輕左心室肥厚、改善舒張功能、并具有延緩動脈硬化和改善糖耐量的作用,而且不影響血脂、甲狀旁腺及維生素D的代謝。主要由肝臟排泄,不為血透所清除,故其應(yīng)用劑量與非透析患者相同。

③β受體阻滯藥。降低交感神經(jīng)及血漿腎素活性,能對抗血管緊張素Ⅱ縮血管作用,比鈣拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑能更有效地延緩左室肥大。新近出現(xiàn)的兼有α、β阻滯效應(yīng)的藥物鹽酸阿羅洛爾(arotinolol hydrochloride,商品名阿爾馬爾),可以在降低血壓的同時抑制α受體的興奮,避免了在降低血壓的同時反射性交感神經(jīng)緊張,晝夜血壓降壓幅度平穩(wěn),降壓效果更理想,可以長期用于慢性腎衰竭的高血壓病人,尤其適用于合并心絞痛的患者。

④α受體阻滯藥。適用于有前列腺增生或脂質(zhì)代謝紊亂的老年患者。

如果合理使用降壓藥后血壓仍持續(xù)居高不下,應(yīng)考慮是否存在其他繼發(fā)性高血壓,如腎上腺和腎血管病變導(dǎo)致的惡性高血壓,或存在巨大腎囊腫、醛固酮增多癥以及藥物之間的拮抗等因素。