水和鈉的正常代謝是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一個(gè)重要方面。由于體液中水、鈉總是同時(shí)存在，水鈉代謝失衡往往合并存在。任何以失水或水過多為主的情況必然導(dǎo)致鈉濃度的改變。同樣，失鈉或鈉過多，常常反映了細(xì)胞外液量，特別是血容量的改變。因此，在正常和某些病理狀況下，體內(nèi)水與鈉的變化是比較一致的。但是，臨床上引起水和鈉的代謝紊亂的原因不同，在缺水和失鈉的程度上也可有不同。水和鈉既可按比例喪失，也可缺水多于缺鈉，或缺水少于缺鈉。因而引起的病理生理變化和一些臨床表現(xiàn)也有不同。

（一）等滲性脫水

鈉與水成比例地丟失，血清鈉和血漿滲透壓均在正常范圍。因此，這種缺水又稱急性缺水或混合性缺水。它造成細(xì)胞外液迅速減少（包括循環(huán)血量減少）。由于喪失體液為等滲，最初細(xì)胞內(nèi)液并不向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移，細(xì)胞內(nèi)液量未發(fā)生變化。但這種液體喪失持續(xù)時(shí)間較久后，細(xì)胞內(nèi)液也可向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，隨同細(xì)胞外液一起喪失，以致引起細(xì)胞內(nèi)缺水。機(jī)體對等滲性缺水的代償機(jī)制是腎入球小動(dòng)脈壁的壓力感受器受到管內(nèi)壓力下降的刺激，以及腎小球?yàn)V過率下降所致的遠(yuǎn)曲腎小管液內(nèi)鈉的減少，引起腎素-醛固酮系統(tǒng)的興奮，醛固酮的分泌增加。醛固酮促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管對鈉的再吸收，隨鈉一同被再吸收的水量也有增加，使細(xì)胞外液量回升。

【病因】

（1）消化道液大量丟失：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，胃、腸、胰腺、膽管造口，以及腸梗阻、腸麻痹。

（2）彌漫性腹膜炎：腹腔內(nèi)或腹膜后感染。

（3）大面積創(chuàng)傷、燒傷時(shí)經(jīng)皮膚創(chuàng)面滲液丟失。

（4）大量胸腔積液、腹水形成。

【臨床表現(xiàn)】 患者有尿少、厭食、惡心、乏力等，但不口渴。舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛（表5-3）。短期內(nèi)體液的喪失達(dá)到體重的5%，即喪失細(xì)胞外液的25%時(shí)，患者出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀。體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%～7%時(shí)（相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液的30%～35%），休克的表現(xiàn)更加嚴(yán)重。常伴發(fā)代謝性酸中毒。如患者喪失的體液主要為胃液，因有H＋的大量喪失，則可伴發(fā)代謝性堿中毒，出現(xiàn)堿中毒的一些臨床表現(xiàn)。

表5-3　等滲性、低滲性、高滲性脫水的鑒別

【診斷】 主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。應(yīng)詳細(xì)詢問有無消化液或其他體液的大量喪失，失液或不能進(jìn)食已持續(xù)的時(shí)間。如果失液量越大，時(shí)間越長，癥狀就越明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容均明顯增高，表示有血液濃縮。血清Ha＋和Cl-一般無明顯降低。尿比重增高。必要時(shí)做血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合力測定，以確定有否酸（或堿）中毒。

【治療】 盡可能同時(shí)處理引起等滲性缺水的原因，以減少水和鈉的喪失。針對細(xì)胞外液量的減少，用平衡鹽溶液或等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量。如果出現(xiàn)脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀常表示細(xì)胞外液的喪失量已達(dá)體重的5%，應(yīng)先從靜脈快速滴注上述溶液約3 000ml（按體重60kg計(jì)算），以恢復(fù)血容量。如無血量不足的表現(xiàn)時(shí)，則可給患者上述用量的1/2～2/3，即1 500～2 000ml，補(bǔ)充缺水量，或按血細(xì)胞比容來計(jì)算補(bǔ)液量。補(bǔ)等滲鹽水量（L）＝血細(xì)胞比容上升值/血細(xì)胞比容正常值×體重（kg）×0.20。此外，還應(yīng)補(bǔ)給日需要量水2 000ml和鈉4.5g。

等滲鹽水含Ha＋和Cl-各154mmol/L，而血清內(nèi)Ha＋和Cl-的含量分別為142mmol/L和103mmol/L。兩者相比，等滲鹽水的Cl-含量比血清的Cl-含量高，一般不致引起高氯性酸中毒。但在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎血流減少，排Cl-功能受到影響，從靜脈內(nèi)輸給大量等滲鹽水，有導(dǎo)致血Cl-過高，引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來治療缺水比較理想，可以避免輸入過多的Cl-，并對酸中毒的糾正有一定幫助。目前常用的平衡鹽溶液有乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液（1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1∶2），以及碳酸氫鈉和等滲水溶液（1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1∶2）。在糾正缺水后，鉀的排泄有所增加，血清K＋濃度也會(huì)因細(xì)胞外液量增加而被稀釋降低，故應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生。一般應(yīng)在尿量達(dá)40ml/h后補(bǔ)充氯化鉀。

（二）低滲性脫水

又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于失鈉，故血清鈉低于正常范圍（＜135mmol/L），細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)（＜280mmol/L）。機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制是減少血管升壓素的分泌，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，從而提高細(xì)胞外液的滲透壓。但細(xì)胞外液量反更為減少，組織間液進(jìn)入血液循環(huán)，雖能部分地補(bǔ)償血容量，但使組織間液的減少更超過血漿的減少。面臨循環(huán)血量的明顯減少，機(jī)體將不再顧及到滲透壓而盡量保持血容量。腎素-醛固酮系統(tǒng)興奮，使腎減少排Ha＋，增加Cl-和水的再吸收。故尿中氯化鈉含量明顯降低。血容量下降又會(huì)刺激神經(jīng)垂體，使血管升壓素分泌增多，水再吸收增加，導(dǎo)致少尿。如血容量繼續(xù)減少，上述代償功能不再能夠維持血容量時(shí)，將出現(xiàn)休克。這種因大量失鈉而致的休克，又稱低鈉性休克。

【病因】 低滲性脫水常與治療措施不當(dāng)有關(guān)。如創(chuàng)傷所致腸瘺、膽瘺等引起大量消化液喪失，以及大汗后只補(bǔ)水未補(bǔ)鹽；大創(chuàng)面慢性滲液、高滲或低滲失水時(shí)有效血容量減少而激發(fā)血管升壓素分泌過多，尿液過于濃縮。

（1）胃腸道消化液持續(xù)性喪失，如反復(fù)嘔吐、胃腸道長期吸引或慢性腸梗阻，以致鈉隨著大量消化液而喪失。

（2）大面積創(chuàng)面慢性滲液。

（3）應(yīng)用排鈉利尿藥（氯噻酮、依他尼酸等）時(shí)，腎排出水和鈉過多，又未注意補(bǔ)給適量的鈉鹽，以致體內(nèi)缺鈉相對地多于缺水。

（4）等滲性脫水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多。

【臨床表現(xiàn)】 血漿鈉濃度是血漿滲透壓的主要決定因素。血漿滲透壓降低，導(dǎo)致水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞內(nèi)水量過多。這是低鈉血癥產(chǎn)生癥狀和威脅患者生命的主要原因。因細(xì)胞外呈低滲，故無口渴癥狀。常見癥狀有頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈搏細(xì)速、起立時(shí)容易暈倒等。當(dāng)循環(huán)血量明顯下降時(shí)，腎的濾過量相應(yīng)減少，以致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，可出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性疼痛、肌腱反射減弱、昏迷等（表5-3）。根據(jù)缺鈉的程度，低滲性缺水可分為三度：

1.輕度缺鈉 臨床表現(xiàn)為疲乏感、頭暈、手足麻木，口渴不明顯，尿鈉減少。血清Ha＋＜135mmol/L，每千克體重缺氯化鈉0.5g。

2.中度缺鈉 除上述癥狀外，尚有惡心嘔吐，皮膚彈性差、靜脈萎陷、血壓不穩(wěn)定或下降，尿少、比重低。血清Ha＋＜130mmol/L，每千克體重缺氯化鈉0.5～0.75g。

3.重度缺鈉 除上述癥狀外，表情淡漠，肌肉痙攣抽搐，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)昏迷、休克。血清Ha＋＜120mmol/L，每千克體重缺氯化鈉0.75～1.25g。

【診斷】 根據(jù)患者有失鈉病史和體征（如血容量不足或水腫），可以作出低滲性脫水的初步診斷。確診有下列檢查：①尿液檢查：尿Ha＋明顯降低、尿比重低，常低于1.010；②血鈉測定：血清鈉低于135mmol/L，根據(jù)測定結(jié)果可判斷缺鈉程度；③血中非蛋白氮、尿素氮增高。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均增高。

【治療】 除治療原發(fā)疾病外，主要目的為提高血鈉濃度。針對細(xì)胞外液缺鈉多于缺水和血容量不足的情況，采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注，以糾正體液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。提高的速率應(yīng)根據(jù)病情發(fā)展的速度，癥狀嚴(yán)重程度等因素綜合考慮。過快糾正低鈉血癥可能導(dǎo)致中心性腦橋髓鞘破壞，出現(xiàn)截癱，四肢癱瘓，失語等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.輕度和中度缺鈉 根據(jù)臨床缺鈉程度估計(jì)需要補(bǔ)給的液體量。也可根據(jù)低滲性缺水的補(bǔ)鈉量公式計(jì)算：

需要補(bǔ)鈉量（mmol）＝[血鈉的正常值-血鈉的測得值]×體重（kg）×0.6（女性為0.5）。

例如，體重60kg的患者，測定血清鈉為130mmol/L，則估計(jì)每千克體重喪失氯化鈉0.5g，共缺鈉鹽30g。一般可先補(bǔ)給一半，即15g，再加上鈉的日需要量4.5g，共19.5g。

根據(jù)公式計(jì)算：補(bǔ)鈉量＝[142-130]×60×0.6＝432mmol/L。以17mmol/LHa＋等于1g鈉鹽計(jì)算，補(bǔ)氯化鈉量約為25.4g，一般可先補(bǔ)給一半，即12.7g，再加上鈉的日需要量4.5g，共17.2g。

上述計(jì)算量可通過靜脈滴注5%葡萄糖鹽水約2 000ml來完成。此外，還應(yīng)給日需要液體量2 000ml，并根據(jù)缺水程度，再適當(dāng)增加一些補(bǔ)液量。其余一半的鈉，可在第2日補(bǔ)給。如果將計(jì)算和估計(jì)補(bǔ)鈉量全部快速輸入，可造成血容量過高。臨床上應(yīng)采取分次糾正，并同時(shí)觀察臨床表現(xiàn)，以及血鈉的濃度。

2.重度缺鈉 對出現(xiàn)休克者，應(yīng)先補(bǔ)足血容量，以改善微循環(huán)和組織器官的灌流。晶體液（乳酸復(fù)方氯化鈉溶液、等滲鹽水）和膠體溶液（羥乙基淀粉、右旋糖酐和血漿）等都可應(yīng)用。但晶體液的用量一般要比膠體液用量大2～3倍。接下去靜脈滴注高滲鹽水（一般5%氯化鈉溶液）200～300ml，盡速糾正血鈉過低，以進(jìn)一步恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓，使水從水腫的細(xì)胞內(nèi)移。以后根據(jù)病情再?zèng)Q定是否需繼續(xù)輸給高滲鹽水或改用等滲鹽水。

3.缺鈉伴有酸中毒 在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，由于機(jī)體的代償調(diào)節(jié)功能，酸中毒?？赏瑫r(shí)得到糾正，一般不需一開始就用堿性藥物治療。如經(jīng)血?dú)夥治鰷y定，酸中毒仍未完全糾正時(shí)，可靜脈滴注1.25%碳酸氫鈉溶液100～200ml或平衡鹽溶液200ml，以后視情況再?zèng)Q定是否繼續(xù)補(bǔ)給。在尿量達(dá)到40ml/h后，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。

（三）高滲性脫水

又稱原發(fā)性缺水。水和鈉雖同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍（＞145mmol/L），細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)（＞320mmol/L）。機(jī)體對高滲性脫水的代償機(jī)制是：位于視丘下部的口渴中樞受到高滲刺激，患者感到口渴而飲水，使體內(nèi)水分增加，以降低滲透壓。另一方面，細(xì)胞外液的高滲可引起血管升壓素分泌增多，以致腎小管對水的再吸收增加，尿量減少，使細(xì)胞外液的滲透壓降低和恢復(fù)其容量。如繼續(xù)缺水，則因循環(huán)血量顯著減少，引起醛固酮分泌增加，增強(qiáng)對鈉和水的再吸收，以維持血容量。缺水嚴(yán)重時(shí)，因細(xì)胞外液滲透壓增高，使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少。最后，細(xì)胞內(nèi)液缺水的程度超過細(xì)胞外液缺水的程度。腦細(xì)胞缺水將引起腦功能障礙。

【病因】

1.水分?jǐn)z入不足 各種原因引起的水?dāng)z入不足，如在戰(zhàn)爭條件下，在沙漠中或發(fā)生意外事故時(shí)。根據(jù)Marriott的觀察，24h未攝入水分，體液丟失為體重的2%，超過15%時(shí)可致死亡，這種情況常發(fā)生在斷水7～10d。

2.水分丟失過多 大面積創(chuàng)面大量滲液、創(chuàng)傷后高熱（汗水中含氯化鈉0.25%）、大量消化液丟失、燒傷暴露療法、糖尿病未控制引起大量尿液排出，以及創(chuàng)傷后過度使用滲透性利尿藥。

【臨床表現(xiàn)】 早期出現(xiàn)口渴，尿少，后期出現(xiàn)幻覺、狂躁、譫妄（表5-3）。按臨床癥狀輕重，可分為三度：輕度脫水，一般只有口渴、尿少。缺水量占體重的2%～4%。中度脫水，嚴(yán)重口渴、口干、尿少、尿比重高、乏力、皮膚彈性下降。缺水量占體重的4%～6%。重度脫水，除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。體溫升高（脫水熱），血壓下降或休克。缺水量大于體重的6%。

【診斷】 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)一般可做出高滲性缺水的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)：尿量少，比重高。血液輕度濃縮，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容增高。血清鈉＞150mmol/L、血漿滲透壓＞320mmol/L。鑒別診斷：應(yīng)與低滲性、等滲性失水相鑒別（表5-3）。

【治療】 盡早去除病因，減少失液量，為機(jī)體發(fā)揮自身調(diào)節(jié)功能創(chuàng)造條件。早期應(yīng)補(bǔ)足水分，以糾正高滲狀態(tài)，然后再酌量補(bǔ)充電解質(zhì)，治療過程中，不能補(bǔ)液過速，以免高滲狀態(tài)降低過快，引起等張性腦水腫、驚厥及神經(jīng)損害等。補(bǔ)充水分：口服或灌腸均能迅速吸收，必要時(shí)靜脈內(nèi)輸入。先補(bǔ)5%葡萄糖溶液，待脫水基本糾正后給予0.45%低滲鹽水（即生理鹽水與5%葡萄糖的1∶1混合液），以防轉(zhuǎn)為低滲性脫水。

估計(jì)需要補(bǔ)充已喪失的液體量有兩種方法：①根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，按體重百分比的喪失來估計(jì)。每喪失體重的1%，補(bǔ)液400～500ml。②根據(jù)血Ha＋濃度來計(jì)算，計(jì)算公式：

補(bǔ)水量（ml）＝[血鈉測得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol/L）]×體重（kg）×k

注：k為常數(shù)，男性為4，女性為3，嬰兒為5。

計(jì)算所得的補(bǔ)水量不宜在當(dāng)日一次補(bǔ)給，以免發(fā)生水中毒。一般可分2d補(bǔ)給。當(dāng)日先給補(bǔ)水量的一半，余下的一半在次日補(bǔ)給。此外，還應(yīng)補(bǔ)給日需要量2 000ml?？焖傺a(bǔ)液僅適用于伴有驚厥、昏迷或周圍循環(huán)衰竭的重癥患者。

必須注意，血清Ha＋測定雖有增高，但因同時(shí)有缺水，血液濃縮，體內(nèi)總鈉量實(shí)際上仍有減少。故在補(bǔ)水的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，以糾正缺鈉。如同時(shí)有缺鉀需糾正時(shí)，應(yīng)在尿量超過40ml/h后補(bǔ)鉀，以免引起血鉀過高。經(jīng)過補(bǔ)液治療后，酸中毒仍未糾正時(shí)，可補(bǔ)給碳酸氫鈉溶液。

（四）水過多或水中毒

水過多是指創(chuàng)傷后各種原因引起機(jī)體入水總量超過排水總量，體內(nèi)水分潴留過多，細(xì)胞外液量增加，稀釋性低血鈉。若過多的水從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞腫脹，造成細(xì)胞內(nèi)的低滲狀態(tài)，即為水中毒。

【病因】

（1）水?dāng)z入過多：創(chuàng)傷、休克等原因刺激口渴中樞致過量攝水。

（2）血管升壓素分泌過多：顱腦外傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)，感染、休克、疼痛等刺激血管升壓素分泌過多而引起水潴留。

（3）腎功能不全，排尿能力下降。

【臨床表現(xiàn)】 可分為急性和慢性水中毒兩類。

1.急性水中毒 發(fā)病急。腦細(xì)胞腫脹和腦組織水腫造成顱內(nèi)壓增高，引起各種神經(jīng)、精神癥狀，如頭痛、失語、精神錯(cuò)亂、定向能力失常、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥、譫妄，甚至昏迷。有時(shí)可發(fā)生腦疝。

2.慢性水中毒 可有軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡等，但往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋。體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤。有時(shí)唾液、淚液增多。

【診斷】 根據(jù)水過多與水中毒的臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)：血漿滲透壓與血鈉明顯降低；尿鈉正?；蚱?；血清鉀、氯及血漿白蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等均降低；紅細(xì)胞平均體積增大。表示細(xì)胞內(nèi)、外液均有增加。

【治療】 積極治療原發(fā)病，對創(chuàng)傷、感染、休克、疼痛和大手術(shù)等應(yīng)注意水量的輸注與控制，防止水中毒的發(fā)生。急性腎功能不全的患者和慢性心功能不全的患者，應(yīng)嚴(yán)格限制入水量。急性腎功能不全的患者和慢性心功能不全的患者，應(yīng)嚴(yán)格限制入水量。對水中毒患者，應(yīng)立即停止水分?jǐn)z入，在機(jī)體排出多余的水分后，程度較輕者，水中毒即可解除。程度較重者，除禁水外，用利尿藥促進(jìn)水分排出。一般用滲透性利尿藥，如20%甘露醇或25%山梨醇200ml靜脈內(nèi)快速滴注，以減輕腦細(xì)胞水腫和增加水分排出。也可靜脈注射襻利尿藥，如速尿和依他尼酸。尚可靜脈滴注5%氯化鈉溶液，以迅速改善體液的低滲狀態(tài)和減輕腦細(xì)胞腫脹。