第二十七章　新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的管理

第一節(jié)　新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的人力資源管理

人力資源管理就是運用現(xiàn)代管理理論及技術(shù)，借鑒前人的經(jīng)驗與教訓(xùn)，創(chuàng)造性地運用及發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的潛能、才能及積極性，使人力資源得到最有效的利用?，F(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)病房管理者要從醫(yī)院的宏觀角度，運用新的管理概念，建立完善人力資源的開發(fā)和訓(xùn)練機(jī)制，使人力資源得到最有效的運用。由于重癥監(jiān)護(hù)病房收治的患兒疾病嚴(yán)重度高，病情復(fù)雜，涉及各專業(yè)的醫(yī)療相關(guān)工作，因此護(hù)理人員是重癥監(jiān)護(hù)病房中極為關(guān)鍵的資源。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的管理者對人員的管理不能只是停留在行政管理上，要充分認(rèn)識到人力資源的效能開發(fā)及計劃對管理所起的作用，充分利用有限的資源，在人力資源不足的情況下，以最小的資源投入取得最大的、高質(zhì)量的、高效益的服務(wù)。

1．人力資源計劃的意義　人力資源計劃的規(guī)劃與施行可以確保醫(yī)院或部門目標(biāo)的實施，同時能夠具體地規(guī)劃人力資源應(yīng)有的范圍，同時可為專業(yè)運作做出適當(dāng)儲備，并為專業(yè)做出訓(xùn)練安排及培訓(xùn)，使專業(yè)能有序地依循人力規(guī)劃的方向進(jìn)行數(shù)目與質(zhì)量上的培養(yǎng)及調(diào)整。

2．人力資源計劃模式　在設(shè)立人力資源計劃時，需要思考重癥監(jiān)護(hù)病房需要達(dá)成哪些工作目標(biāo)，進(jìn)行工作分析，確定工作范疇及職責(zé)。依據(jù)工作目標(biāo)及職責(zé)進(jìn)行績效評估，最終達(dá)成規(guī)劃目的。

3．人力資源的核算原則　在考慮重癥監(jiān)護(hù)病房的人力配置時，首先需要了解監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理工作量與護(hù)理工時，同時考慮患兒的疾病嚴(yán)重程度，以及每周護(hù)士能工作的時間數(shù)，而后才能正確地核算適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人數(shù)比例。目前在國內(nèi)的大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)尚缺乏系統(tǒng)的、每班電腦化的護(hù)理人力預(yù)估制度，容易形成護(hù)理人力配置與當(dāng)班的患者疾病嚴(yán)重度不協(xié)調(diào)的情況；尤其是夜班人力上的緊張，容易加重護(hù)士工作的壓力。

4．人力資源的核算方法　針對護(hù)理人力資源的測算，在一般的重癥監(jiān)護(hù)病房中，患者的病情危重程度決定了護(hù)理的工作量。照顧病危的患者時，護(hù)士常常不能離開床邊?；颊叱Ｓ幸粋€或多個臟器功能衰竭，此時的護(hù)理工作量每天可能需要＞16 h；而病重的患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后或有臟器障礙，面臨著如不能有效控制病情則可能發(fā)展為病危情況時，測算的護(hù)理工作量每天為8～16 h；如患者病情一般穩(wěn)定，無明顯的生命危險，則每天的護(hù)理工作量為4～8 h。在香港瑪麗醫(yī)院，重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理人員進(jìn)行全責(zé)護(hù)理。香港的人力配置標(biāo)準(zhǔn)對內(nèi)地而言頗具有挑戰(zhàn)，當(dāng)前重要的步驟是測算在現(xiàn)行的重癥監(jiān)護(hù)三級監(jiān)測制度下的重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理工作量，以提供合理的人力需求指標(biāo)。

5．國外發(fā)展動態(tài)　目前美國的重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)均配置了數(shù)位護(hù)理專業(yè)專科護(hù)理師（NP）或?qū)？谱o(hù)理師（CNS）協(xié)助重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)療與護(hù)理工作，能有效地協(xié)助臨床一線人員解決臨床?？茊栴}，提升?？瓶蒲心芰Γ謩e在?？瓢l(fā)展上占有極為重要的角色。而此類的?？聘呒壸o(hù)理人才與單位上的管理人員，如護(hù)士長或科護(hù)士長分別扮演不同的管理角色，共同為促進(jìn)?？颇芰?，解決?？茊栴}，提升?？谱o(hù)理質(zhì)量而努力。

重癥監(jiān)護(hù)病房人力資源管理是一個復(fù)雜的工程，充分利用現(xiàn)有資源（包括人力資源和物力資源），激勵醫(yī)護(hù)人員工作積極性、創(chuàng)造性，建立一支專業(yè)化的醫(yī)護(hù)隊伍，是保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。

第二節(jié)　新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的質(zhì)量管理

重癥監(jiān)護(hù)病房的質(zhì)量管理是代表一個醫(yī)院管理水平的核心單位，面對各類危重癥患者，復(fù)雜多樣的高、精、尖醫(yī)療設(shè)備，焦慮的患者家屬，以及院內(nèi)感染預(yù)防等重要議題，護(hù)理管理上面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在護(hù)理人力相當(dāng)緊張的情況下，重癥監(jiān)護(hù)病房管理者需要科學(xué)合理運用人力資源、提高護(hù)理質(zhì)量管理及推進(jìn)護(hù)理科研及循證護(hù)理意識，確保監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理安全、科研發(fā)展，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升。

監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理的目的是建立各項工作標(biāo)準(zhǔn)，督促各類人員遵照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，制定標(biāo)準(zhǔn)評定指標(biāo)，評價標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，確保各項工作能達(dá)到所制定的標(biāo)準(zhǔn)。

一、建立護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)是“為了要測量質(zhì)量是否能達(dá)到所需達(dá)到的水準(zhǔn)或目標(biāo)”，可以通過護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)來衡量護(hù)理的成效及實施質(zhì)量管理。建立護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)將有利于保證護(hù)理工作的質(zhì)量，減少護(hù)理程序的混亂，提高護(hù)理效率，降低醫(yī)療成本，避免因?qū)W識、工作能力、臨床經(jīng)驗、主觀影響、責(zé)任心的不同，而造成護(hù)理效果的偏差，更有助于護(hù)理教學(xué)及科研發(fā)展。

制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)時需要確定醫(yī)院或部門目標(biāo)，從客觀實際出發(fā)，善用醫(yī)院現(xiàn)有的條例，參考其他單位護(hù)理質(zhì)量管理的指標(biāo)，利用調(diào)查研究的數(shù)據(jù)，評估確定目標(biāo)，以及利用護(hù)理活動核對表，透過分析過程與結(jié)果，或評價護(hù)理方法效果等途徑來作為制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的方式。

很多護(hù)理機(jī)構(gòu)都是采取Donabedian所設(shè)計的模式，其中包括結(jié)構(gòu)、程序及結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)或準(zhǔn)則。結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)是指與組織、架構(gòu)、儀器、時間、知識、人手有關(guān)，及針對醫(yī)療環(huán)境及資源而定立的標(biāo)準(zhǔn)；程序標(biāo)準(zhǔn)是指以護(hù)理理念為取向，針對護(hù)理過程導(dǎo)向而建立的標(biāo)準(zhǔn)；而結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)是以患者為本、評估特定護(hù)理的成果而制定的標(biāo)準(zhǔn)。

二、制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

1．重癥治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)參考范圍　在制定重癥監(jiān)護(hù)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)時需要參考不同的重癥護(hù)理專業(yè)團(tuán)體的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)手冊，以便相互比較，有利護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的正確執(zhí)行。目前，香港的重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)均會在制定標(biāo)準(zhǔn)前分別參考香港護(hù)理學(xué)院所制定的《深切治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》《一般護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及準(zhǔn)則》，這些標(biāo)準(zhǔn)包含了15條一般性護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)，每條護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)均說明結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、程序標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)期達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)，以供執(zhí)行者參考，并有利日后的質(zhì)量核查。另外，香港的危重病護(hù)士協(xié)會2002年也出版了《深切護(hù)理程序標(biāo)準(zhǔn)》，此標(biāo)準(zhǔn)包含42條臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，其中包括22條呼吸護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、17條心血管護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、1條腦部護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、2條其他護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。每條護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)都包括標(biāo)準(zhǔn)聲明、程序標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)期達(dá)成的標(biāo)準(zhǔn)，以利使用者明白此條標(biāo)準(zhǔn)的定義及類別。

2．執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)人員的能力　人員的能力是保證護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵因素，因此在制定這些護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作為護(hù)理質(zhì)量的目標(biāo)時，需要確定護(hù)士是否具有足夠的才能去達(dá)成這些目標(biāo)。具備相應(yīng)的能力，才能夠完成標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)成以患者為中心的護(hù)理服務(wù)。

香港醫(yī)院管理局針對注冊護(hù)士的核心能力及員工的發(fā)展及表現(xiàn)，列出一系列制度?！皢T工發(fā)展檢討制度”確定每年對員工評估一次，為職員整體表現(xiàn)進(jìn)行評分，也可用作給予增薪的指標(biāo)，其中包括護(hù)理的核心才能評估。所評估的核心才能包括：職責(zé)才能，臨床護(hù)理、知識及技能的應(yīng)用，素質(zhì)及風(fēng)險管理，個人才能，專業(yè)特性，人際及群體才能，培育人才，機(jī)構(gòu)成效，法律及專業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)等。這些才能是護(hù)士工作表現(xiàn)的基礎(chǔ)。培養(yǎng)這些核心能力，將有利于建立臨床能力，為勝任臨床護(hù)理工作奠定良好基礎(chǔ)，也為有利于?？谱o(hù)理能力的培養(yǎng)。

三、督促標(biāo)準(zhǔn)的實施

管理者建立質(zhì)量評價小組，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行督促檢查，發(fā)現(xiàn)問題和缺陷，提出改進(jìn)意見，限期整改并且要跟蹤整改結(jié)果。

在重癥病房的護(hù)理質(zhì)量管理上，建立常規(guī)的質(zhì)量檢查制度，共同探討醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量上的優(yōu)缺點，同時思考如何運用機(jī)制將質(zhì)量再改善，形成真正的持續(xù)性質(zhì)量改善過程，提高護(hù)理水平，確保患者安全。

第三節(jié)　病區(qū)的設(shè)置

一、設(shè)置

（一）新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的床位

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房床位設(shè)置應(yīng)根據(jù)本院新生兒入院人數(shù)、本地區(qū)新生兒出生人數(shù)和周邊地區(qū)新生兒轉(zhuǎn)診人數(shù)等來確定，以10～20張床為宜，應(yīng)保持20%的空床，以便于隨時接收危重患兒?；純簲?shù)經(jīng)常在20個以上時，應(yīng)增加新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的床位設(shè)置并分區(qū)管理。在確定新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房床位時，還應(yīng)考慮用呼吸機(jī)和不應(yīng)用呼吸機(jī)的床位比例，以7∶3為適宜。

（二）新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的布局

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房是醫(yī)院內(nèi)一個獨立的病區(qū)，有獨立的出入門戶和可以控制的環(huán)境，最好與新生兒病房、產(chǎn)房、嬰兒室或母嬰同室病房相鄰近，若與手術(shù)室、急診室、化驗室和放射科靠近則更為理想。主要由加強監(jiān)護(hù)區(qū)、中間護(hù)理區(qū)、隔離病房、輔助用房等構(gòu)成。

1．加強監(jiān)護(hù)區(qū)　由每個獨立的搶救單位組成，每個搶救單位占地面積約需6 m2，每張床3個周邊應(yīng)間隔的距離不少于1 m。

2．中間護(hù)理區(qū)　為保證搶救床位的周轉(zhuǎn)，充分利用儀器設(shè)備和人力資源，將撤離呼吸機(jī)或生命體征相對穩(wěn)定的患兒放置中間護(hù)理區(qū)，一方面可讓出搶救床位供危重患兒搶救用，另一方面對恢復(fù)期患兒可繼續(xù)進(jìn)行觀察和治療，床位數(shù)應(yīng)與搶救床位相等或更多。

3．隔離病房　為避免交叉感染，應(yīng)根據(jù)不同病種和病原菌設(shè)立多間隔離病房，供特殊使用。需要隔離的患兒主要有：①呼吸系統(tǒng)傳染病；②消化系統(tǒng)傳染?。虎垩合到y(tǒng)和性傳播疾病，如淋病、梅毒、HIV感染等；④多重耐藥菌感染；⑤免疫低下須保護(hù)性隔離等。

4．輔助用房　新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房輔助用房與治療用房達(dá)到1∶1．5為最佳。至少有醫(yī)師辦公室、護(hù)士辦公室、治療室、配奶間、洗澡間、隔離洗澡間、消毒室、儀器存放室、小型實驗室、庫房、工作人員休息室、值班室、更衣室、衛(wèi)生間等。

（三）新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的設(shè)施

1．中央監(jiān)護(hù)臺或護(hù)士工作臺　中央監(jiān)護(hù)臺設(shè)在病區(qū)中央位置，由中心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、計算機(jī)數(shù)據(jù)系統(tǒng)等組成，由專人負(fù)責(zé)。護(hù)士通過中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的顯示屏，可以觀察到每一個床邊監(jiān)護(hù)儀熒光屏上的圖像和數(shù)據(jù)。當(dāng)床邊監(jiān)護(hù)儀報警時中心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)同時發(fā)出報警并留下記錄。計算機(jī)數(shù)據(jù)系統(tǒng)還可提供醫(yī)護(hù)人員隨時查閱患兒當(dāng)天或過去所有的病案、檢查資料及醫(yī)療費用情況，也可查閱藥房現(xiàn)有藥品、輔助檢查正常值等資料。

2．中心供氣設(shè)備　條件完備的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引都由中心供應(yīng)。其優(yōu)點有：①安全方便；②氧源供應(yīng)穩(wěn)定，不易造成患兒吸入氧濃度的波動；③可減少室內(nèi)的噪聲；④不需搬運氧氣瓶，有利于消毒隔離。如無中心供氣設(shè)備，可用氧氣瓶、空氣壓縮機(jī)及電動負(fù)壓吸引器代替。

3．搶救單位由4部分構(gòu)成

（1）搶救床位：多采用遠(yuǎn)紅外線輻射搶救臺或暖箱。

（2）生命島：是指搶救床旁有很多分格和架子的柜子，患兒搶救所需要物品全部集中存放在柜中，包括各種監(jiān)護(hù)儀及其電極、傳感器、復(fù)蘇囊、面罩、喉鏡及氣管內(nèi)導(dǎo)管。一次性氣管內(nèi)吸痰管及口咽部吸痰管，臍血管插管包，中心靜脈插管包及胸腔穿刺包、引流包。還應(yīng)有一次性手套、一次性注射器、體溫計、尿布、敷料、膠布及急救藥品（如腎上腺素、阿托品等）。每天有專人負(fù)責(zé)檢查和補充消耗物品。

（3）搶救設(shè)備：主要有①多功能監(jiān)護(hù)儀；②床旁微量血氣和血糖分析儀；③藍(lán)光治療儀；④經(jīng)皮膽紅素測定儀；⑤常頻與高頻呼吸器、CPAP機(jī)；⑥微量輸液泵和推注泵；⑦復(fù)蘇囊、面罩、頭罩、空氣氧氣混合器、濕化器及氧濃度測定儀；⑧床旁X射線機(jī)和床旁B 超；⑨一氧化氮吸入機(jī)和振幅整合腦電監(jiān)護(hù)儀。

（4）氣源、電源裝置：每個搶救單元要有吊塔或設(shè)備帶，吊塔或設(shè)備帶應(yīng)設(shè)有氣源及電源裝置，包括氧氣源2個、壓縮空氣源2個、負(fù)壓吸引2～3個、電源插座10～12個（其中一個是能插入X射線機(jī)的插座，另一個接安全電源，專供呼吸器使用）。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的電源應(yīng)配置USB不間斷供電裝置，以便停電或電路供應(yīng)故障時仍能保證電力供應(yīng)。

第四節(jié)　病區(qū)的分類及收治對象

一、新生兒病房的分類

分為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房、普通新生兒病房和母嬰同室新生兒病房。

二、收治對象

（一）新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房

（1）需要進(jìn)行呼吸管理的新生兒（如各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭）和需要氧療、氣管插管和機(jī)械通氣治療的患兒是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房最主要的工作對象。

（2）感染性、低血容量性或心源性休克的患兒。

（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如驚厥、腦膜炎、腦水腫、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、呼吸暫停的患兒。

（4）低出生體重兒。

（5）重度窒息的患兒。

（6）嚴(yán)重感染、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎患兒。

（7）某些疾病外科手術(shù)前后，如先天性心臟病、食管氣管瘺、膈疝、腦積水等。

（8）其他危重兒，如換血、多臟器功能衰竭、需要全靜脈營養(yǎng)、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重貧血、重度脫水、酸中毒、低或高血糖等。

（二）普通新生兒病房

有各種疾病而又無須循環(huán)或呼吸支持、監(jiān)護(hù)的新生兒。

（三）母嬰同室新生兒病房

（1）病情穩(wěn)定，無須腸外營養(yǎng)支持的早產(chǎn)兒，以利于母乳喂養(yǎng)及建立母嬰感情，促進(jìn)身心健康。

（2）早產(chǎn)兒出院前，指導(dǎo)和培訓(xùn)父母護(hù)理新生兒的技能和方法。

（3）有特殊需求的新生兒。

第五節(jié)　人員組成

1．人員編制　根據(jù)衛(wèi)生部三級醫(yī)院的新生兒病房評審標(biāo)準(zhǔn)，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)人員與床位數(shù)比例應(yīng)滿足醫(yī)師∶床位= 0．3∶1，護(hù)士∶床位= 1．5∶1～1．8∶1。

2．人員組成及職責(zé)　新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收治的是危重新生兒，必須有一支業(yè)務(wù)水平高、訓(xùn)練有素和具有高度責(zé)任心的醫(yī)護(hù)隊伍。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房工作人員包括醫(yī)師、護(hù)士及其他輔助人員。

（1）醫(yī)師：應(yīng)具備本科或以上學(xué)歷、2年或以上的兒科工作經(jīng)歷，且經(jīng)過?？萍夹g(shù)培訓(xùn)并合格者。

（2）科主任：由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗并具備兒科副高及副高以上的醫(yī)師擔(dān)任。主管新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的日常行政、業(yè)務(wù)、科研和培訓(xùn)工作。

（3）護(hù)士：具有大?；蛞陨蠈W(xué)歷，并具有?？婆嘤?xùn)的經(jīng)歷。

（4）護(hù)士長：由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗的護(hù)士擔(dān)任。配合主任管理新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，負(fù)責(zé)檢查和指導(dǎo)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理工作，組織護(hù)理人員崗位培訓(xùn)工作。

（5）輔助人員：①化驗技術(shù)員。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)擁有小型化驗室，配備常用和快速微量檢驗設(shè)備，如血氣分析儀、血糖分析儀等。并負(fù)責(zé)標(biāo)本的檢測和儀器的保養(yǎng)。②放射技術(shù)員。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)配備有移動式X射線機(jī)，放射技術(shù)員負(fù)責(zé)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房常規(guī)攝片。③工程技術(shù)人員。24 h值班，負(fù)責(zé)各種監(jiān)護(hù)儀器維修保養(yǎng)，以保證其正常運轉(zhuǎn)。④呼吸治療師。負(fù)責(zé)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)所有呼吸器的操作、使用和管理。

（6）其他人員：例如護(hù)工，負(fù)責(zé)協(xié)助護(hù)士做一些生活護(hù)理和物品外收外送工作。國外還有社會工作者、家庭護(hù)理協(xié)調(diào)員、母乳喂養(yǎng)咨詢員等。