白朝暉1倪金燕1朱敏杰2趙 琦3

（1．上海市長(zhǎng)寧區(qū)新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；2．上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)；3．復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院）

摘要：為了滿足居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的更高追求，同時(shí)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療行為，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平，新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從實(shí)際情況出發(fā)，以質(zhì)量管理為核心，采取建立全面的質(zhì)量管理組織架構(gòu)和管理方式，并制定完善的質(zhì)量管理辦法和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)等方式來(lái)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療和服務(wù)行為。從實(shí)際操作效果來(lái)看，質(zhì)量管理體系的建構(gòu)和運(yùn)行不僅有效地提升團(tuán)隊(duì)的質(zhì)量管理意識(shí)，而且促進(jìn)了家庭醫(yī)生服務(wù)的改善，家庭醫(yī)生有效簽約服務(wù)人數(shù)和簽約率有了顯著的提升，而慢性病的健康管理服務(wù)也更為規(guī)范和科學(xué)。

關(guān)鍵詞：質(zhì)量管理 全科團(tuán)隊(duì) 質(zhì)量控制 服務(wù)成效

隨著社會(huì)的高速發(fā)展，人民的生活水平和生活質(zhì)量不斷提高，對(duì)于健康服務(wù)的需求也日益增長(zhǎng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為健康的“守門(mén)人”，在新形勢(shì)下面臨更大的挑戰(zhàn)，作為六位一體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把醫(yī)療質(zhì)量放在第一位，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存發(fā)展的關(guān)鍵，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更必須如此。上海市長(zhǎng)寧區(qū)在過(guò)去多年的制度試驗(yàn)和發(fā)展過(guò)程中探索形成了以全科團(tuán)隊(duì)為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式［1］，以家庭醫(yī)生為主的團(tuán)隊(duì)為居民提供健康管理，2015年新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在全科團(tuán)隊(duì)范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診，進(jìn)一步深化全科團(tuán)隊(duì)模式下的家庭醫(yī)生責(zé)任制模式，隨著服務(wù)模式的改變，中心探索建立以質(zhì)量管理體系為紐帶的全科團(tuán)隊(duì)管理模式，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更好的發(fā)展。

一、現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的形勢(shì)

由于社會(huì)的進(jìn)步，目前社區(qū)居民對(duì)醫(yī)療知識(shí)和醫(yī)療行為有了基礎(chǔ)性的認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求越來(lái)越高，促使患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作的效果產(chǎn)生強(qiáng)烈的需求和愿望，另外隨著醫(yī)療工作的法制化建設(shè)越來(lái)越全面，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、侵權(quán)責(zé)任法等法律法規(guī)的相繼出臺(tái)，強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療工作的規(guī)范化和程序化，重視并強(qiáng)調(diào)了患者及家屬的知情權(quán)，也給醫(yī)護(hù)人員提出了更高的要求。目前隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面改革，家庭醫(yī)生制的全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式全面推廣，中心2015年在全科團(tuán)隊(duì)管理模式方面推出“醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診”的模式，即在本街道內(nèi)每個(gè)居委獨(dú)立配備一名家庭醫(yī)生和一名社區(qū)護(hù)士，以聯(lián)合門(mén)診的形式深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，隨之而產(chǎn)生質(zhì)量控制也面臨著新的挑戰(zhàn)：第一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式發(fā)生了變化，有服務(wù)場(chǎng)所不固定、服務(wù)對(duì)象多元化、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)多樣性等特點(diǎn)，現(xiàn)有的質(zhì)量控制體系無(wú)法進(jìn)行科學(xué)的質(zhì)量管理；第二，質(zhì)量管理體系的人員無(wú)法達(dá)到質(zhì)量控制要求，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科團(tuán)隊(duì)質(zhì)量控制的核心人物是團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，然而團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)在科室質(zhì)量管理方面較為普遍地存在管理知識(shí)薄弱，管理手段和方法不多，管理效果不佳的情況。

二、建立完善科室質(zhì)量管理體系

科室管理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)構(gòu)成，也是醫(yī)院管理研究的熱點(diǎn)問(wèn)題［2］。中心以全科團(tuán)隊(duì)作為科室，建立科室完整的質(zhì)量管理框架，以團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人為主體，逐層考核，責(zé)任到人，落實(shí)到位。同時(shí)根據(jù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、團(tuán)隊(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行科室質(zhì)量控制表格及內(nèi)容的規(guī)范及統(tǒng)一，各團(tuán)隊(duì)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核及獎(jiǎng)懲。

（一）建立全面質(zhì)量管理組織架構(gòu)

中心建立全面質(zhì)量管理組織框架，中心領(lǐng)導(dǎo)作為高層管理者從戰(zhàn)略的高度看待質(zhì)量管理負(fù)責(zé)制定質(zhì)量戰(zhàn)略和方針，組織每月二級(jí)考核會(huì)，匯總管理部門(mén)的二級(jí)考核情況并提出獎(jiǎng)懲；中層管理者以質(zhì)量控制部門(mén)為主進(jìn)行團(tuán)隊(duì)質(zhì)量控制的二級(jí)考核監(jiān)管；團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人為質(zhì)量控制的一級(jí)考核管理者，負(fù)責(zé)日常質(zhì)量監(jiān)管考核及持續(xù)改進(jìn)。

（二）培養(yǎng)全員質(zhì)量管理的意識(shí)

通過(guò)各種形式持續(xù)強(qiáng)化科室全員質(zhì)量意識(shí)的培養(yǎng)，要確立“人人參與質(zhì)量建設(shè)”的質(zhì)量意識(shí)，強(qiáng)化質(zhì)量教育，濃厚質(zhì)量建設(shè)氛圍。以質(zhì)量控制部為主，制定多層次人員參與、多類(lèi)別培訓(xùn)計(jì)劃：在醫(yī)院內(nèi)展開(kāi)以科主任、護(hù)士長(zhǎng)和職能部門(mén)為基點(diǎn)的系統(tǒng)全員培訓(xùn)，根據(jù)最新的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范等開(kāi)展多種形式與考核，持續(xù)不斷地強(qiáng)化科室全員質(zhì)量意識(shí)。將質(zhì)量問(wèn)題解決在一線，使質(zhì)量意識(shí)深入到每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的心中。

三、制定質(zhì)量控制管理辦法

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從2011年開(kāi)始倡導(dǎo)家庭醫(yī)生制服務(wù)，家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)關(guān)口由以往在社區(qū)中心坐診前移到下社區(qū)站點(diǎn)、進(jìn)居民家庭的三站式服務(wù)［3］，2015年中心開(kāi)始繼續(xù)深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并且在全科團(tuán)隊(duì)管理模式下推出“醫(yī)護(hù)聯(lián)合門(mén)診”，以家庭醫(yī)生與社區(qū)護(hù)士聯(lián)合門(mén)診的形式深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵，為社區(qū)居民提供基本醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、上門(mén)護(hù)理、健康教育等多種服務(wù)，針對(duì)全科團(tuán)隊(duì)模式、服務(wù)內(nèi)容改變和醫(yī)療質(zhì)量管控的要求，原先以醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量為主的質(zhì)量管理不符合新的社區(qū)衛(wèi)生改革發(fā)展的需要，中心針對(duì)新的全科團(tuán)隊(duì)療服務(wù)模式及內(nèi)容探索修訂了中心的《業(yè)務(wù)條線質(zhì)量管理辦法》，以科學(xué)、嚴(yán)格的業(yè)務(wù)質(zhì)量管理保障新模式的運(yùn)行，中心質(zhì)控部按照醫(yī)療、公共衛(wèi)生、護(hù)理等各條線質(zhì)控重點(diǎn)、重點(diǎn)內(nèi)容、每月時(shí)間、分布權(quán)重、質(zhì)控形式、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行梳理，并將各項(xiàng)質(zhì)控內(nèi)容、質(zhì)控重點(diǎn)等告示各個(gè)部門(mén)，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人每月對(duì)科室進(jìn)行質(zhì)控管理（見(jiàn)表1），質(zhì)控部各條線主管按照《質(zhì)量管理辦法》進(jìn)行二級(jí)質(zhì)控，每月進(jìn)行質(zhì)控總結(jié)，定期召開(kāi)質(zhì)控考核會(huì)議。

表1 門(mén)診質(zhì)控

（一）全科團(tuán)隊(duì)質(zhì)量控制內(nèi)容及重點(diǎn)

（1）護(hù)理?xiàng)l線：按照質(zhì)控重點(diǎn)梳理了病房護(hù)理、門(mén)診護(hù)理、院內(nèi)感染、家床護(hù)理等質(zhì)控重點(diǎn)。

（2）醫(yī)療條線：按照質(zhì)控重點(diǎn)梳理了門(mén)診質(zhì)控、處方點(diǎn)評(píng)、站點(diǎn)質(zhì)控、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包考核、家床質(zhì)控、醫(yī)技科室質(zhì)控、康復(fù)科等7項(xiàng)質(zhì)控重點(diǎn)。

（3）公共衛(wèi)生條線：按照質(zhì)控重點(diǎn)梳理了傳染病管理、慢性病隨訪管理、腫瘤隨訪管理、精神衛(wèi)生隨訪管理、心腦血管隨訪管理等質(zhì)控重點(diǎn)。

（二）運(yùn)行機(jī)制

按照醫(yī)療、公共衛(wèi)生、護(hù)理等各條線質(zhì)控重點(diǎn)，進(jìn)行表格梳理成冊(cè)，制定《業(yè)務(wù)條線質(zhì)量管理辦法》，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人每月對(duì)科室進(jìn)行質(zhì)控管理，按照各條線質(zhì)控內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控及評(píng)定，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題落實(shí)到人、追蹤整改、及時(shí)上報(bào)，質(zhì)控部各條線主管按照《質(zhì)量管理辦法》每月對(duì)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的醫(yī)療、公共衛(wèi)生項(xiàng)目、社區(qū)護(hù)理項(xiàng)目開(kāi)展質(zhì)量檢查、質(zhì)量點(diǎn)評(píng)，每月進(jìn)行1次質(zhì)量分析。

四、制定質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

中心質(zhì)控部根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立科室質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，將科室質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)運(yùn)作情況納入人員考核，建立責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合的考評(píng)體系。按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、處方管理辦法、首診負(fù)責(zé)制、交接班制、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包、慢性病隨訪等各項(xiàng)制度及規(guī)范要求，制定團(tuán)隊(duì)一級(jí)質(zhì)控、中心二級(jí)質(zhì)控內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查、分析、匯總，做到人人了解、人人執(zhí)行。對(duì)于不符合質(zhì)量要求的情況，要責(zé)任到具體個(gè)人、具體行為；對(duì)于不符合質(zhì)量要求的情況，嚴(yán)加獎(jiǎng)懲。

五、制定全科團(tuán)隊(duì)崗位目標(biāo)任務(wù)書(shū)

2013年中心積極推進(jìn)全科團(tuán)隊(duì)支持下的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，對(duì)慢性病患者、老干部及歸僑等重點(diǎn)管理對(duì)象及其家庭開(kāi)展家庭醫(yī)生約定式服務(wù)，為其提供家庭醫(yī)生首診、定向轉(zhuǎn)診和家庭健康管理服務(wù)。提供門(mén)診預(yù)約、家庭健康管理、用藥指導(dǎo)等服務(wù)，與居民建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，從而引導(dǎo)有序就診和分級(jí)診療。全科團(tuán)隊(duì)模式下的家庭醫(yī)生服務(wù)模式質(zhì)量除了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范性，同時(shí)還包括家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有效性，中心根據(jù)新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)在家庭簽約服務(wù)運(yùn)行的基礎(chǔ)以及上級(jí)部門(mén)的考核要求制定團(tuán)隊(duì)的崗位目標(biāo)任務(wù)，包括家庭醫(yī)生簽約有效率、家庭醫(yī)生定點(diǎn)就診率、家庭醫(yī)生首診率、社區(qū)上門(mén)護(hù)理數(shù)量、慢性病建卡數(shù)、慢性病規(guī)范管理率等指標(biāo)，團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員與質(zhì)控部簽訂崗位協(xié)議，質(zhì)量控制部按照《崗位目標(biāo)任務(wù)書(shū)》進(jìn)行定期對(duì)團(tuán)隊(duì)工作開(kāi)展質(zhì)控，匯總考核結(jié)果進(jìn)行反饋，并定期進(jìn)行質(zhì)量分析，考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤。

六、質(zhì)量管理體系在全科團(tuán)隊(duì)管理模式的成效

2015年3月開(kāi)始中心實(shí)施質(zhì)量管理體系的建立和運(yùn)行，以團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人及質(zhì)量控制部門(mén)共同開(kāi)始對(duì)全科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行質(zhì)量控制考核，中心管理質(zhì)量和全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)質(zhì)量均實(shí)現(xiàn)了明顯的改善，現(xiàn)行的質(zhì)量管理體系更好地促進(jìn)兩個(gè)契約關(guān)系，社區(qū)居民與家庭醫(yī)生的契約關(guān)系以及全科團(tuán)隊(duì)與中心的管理契約關(guān)系，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的鞏固發(fā)展方面也起到了積極的推動(dòng)作用。

1．強(qiáng)化了質(zhì)量管理意識(shí)

在全科團(tuán)隊(duì)樹(shù)立了大質(zhì)控觀念，團(tuán)隊(duì)以團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)成立質(zhì)量管理小組，建立質(zhì)量講評(píng)制度，并做到每月小結(jié)匯總，定期整改，全員質(zhì)量意識(shí)不斷增強(qiáng)，2015年無(wú)重大醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療事故發(fā)生。一級(jí)質(zhì)控、二級(jí)質(zhì)控規(guī)范運(yùn)行了明顯提高（見(jiàn)表2）。

表2 團(tuán)隊(duì)一級(jí)、二級(jí)考核規(guī)范率

2．家庭醫(yī)生簽約服務(wù)明顯改善

根據(jù)團(tuán)隊(duì)的崗位目標(biāo)任務(wù)，中心每季度根據(jù)崗位目標(biāo)任務(wù)書(shū)的內(nèi)容進(jìn)行定期考核，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人按照質(zhì)量考核內(nèi)容進(jìn)行團(tuán)隊(duì)管理，深入開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對(duì)家庭醫(yī)生簽約有效率、家庭醫(yī)生定點(diǎn)就診率、家庭醫(yī)生首診率、社區(qū)上門(mén)護(hù)理數(shù)量等指標(biāo)進(jìn)行匯總公示，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步績(jī)效考核，隨著工作穩(wěn)定推進(jìn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)逐漸深入，簽約居民人數(shù)、家庭醫(yī)生首診率、定點(diǎn)就診率、履約率穩(wěn)步提升，體現(xiàn)出簽約居民與家庭醫(yī)生契約關(guān)系的逐步形成，為今后的工作開(kāi)展奠定良好基礎(chǔ)（見(jiàn)表3）。

表3 2014年、2015年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指標(biāo)

（續(xù)表）

3．高血壓慢性病管理更為規(guī)范

根據(jù)團(tuán)隊(duì)的崗位目標(biāo)任務(wù)，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人加強(qiáng)高血壓慢性病隨訪管理，對(duì)管轄區(qū)內(nèi)的高血壓慢性病患者加強(qiáng)隨訪管理，對(duì)慢性病建卡數(shù)、慢性病規(guī)范管理率等指標(biāo)進(jìn)行匯總公示，隨著工作穩(wěn)定推進(jìn)，納入管理的高血壓患者總數(shù)、重點(diǎn)對(duì)象血壓控制指標(biāo)明顯有提升，家庭醫(yī)生真正做到居民的健康守門(mén)人（見(jiàn)表4）。

表4 2014年、2015年高血壓患者管理情況

七、小結(jié)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是適應(yīng)社會(huì)發(fā)展與居民多層次衛(wèi)生需求、深化衛(wèi)生改革的新型衛(wèi)生服務(wù)。質(zhì)量是衛(wèi)生工作的生命線，質(zhì)量靠管理。管理出效益［4］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有通過(guò)制定嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)，實(shí)施有效的管理和質(zhì)控，才能為廣大人民群眾提供讓人放心、滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的服務(wù)具有內(nèi)容多樣、學(xué)科多種、服務(wù)場(chǎng)地分散、人員技術(shù)與質(zhì)控能力不平衡等特點(diǎn)，與專(zhuān)科醫(yī)院相比，其質(zhì)量管理更具復(fù)雜性、特殊性與艱巨性。中心通過(guò)質(zhì)量管理體系完善全科團(tuán)隊(duì)管理模式，建立全面質(zhì)量管理組織架構(gòu)、培養(yǎng)全員質(zhì)量管理的意識(shí)、制定質(zhì)量控制管理辦法、制定質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)結(jié)合崗位目標(biāo)任務(wù)書(shū)進(jìn)行團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的管理，進(jìn)行嚴(yán)格的運(yùn)行，定期進(jìn)行質(zhì)量控制、反饋及總結(jié)分析，以質(zhì)量管理為紐帶管理全科團(tuán)隊(duì)，使全科團(tuán)隊(duì)達(dá)成規(guī)范的自我管理，提高了團(tuán)隊(duì)的規(guī)范管理率、質(zhì)量管理意識(shí)、進(jìn)一步深化了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，形成以家庭醫(yī)生為社區(qū)家庭健康管理責(zé)任主體，家庭醫(yī)生與社區(qū)居民之間需要形成穩(wěn)定的簽約關(guān)系，將簽約管理和基本醫(yī)療、基本公衛(wèi)項(xiàng)目的提供有機(jī)結(jié)合，形成了與改革形勢(shì)相配套的全科團(tuán)隊(duì)績(jī)效管理內(nèi)部自我運(yùn)行新機(jī)制。但同時(shí)在推行中也存在管理人員配備不到位、質(zhì)控不規(guī)范的現(xiàn)象，對(duì)此在今后的運(yùn)行中尚需進(jìn)一步積極改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

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