第一節(jié)　運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

一、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)發(fā)展簡(jiǎn)史

上世紀(jì)20年代末，Master首先發(fā)表了運(yùn)動(dòng)中脈搏和血壓改變，用于評(píng)定心臟功能的論文，由此開創(chuàng)了運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)(運(yùn)動(dòng)試驗(yàn))。在Master最初的研究中，觀察的指標(biāo)僅限于脈搏和血壓，心電圖記錄并未用于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中。上世紀(jì)30年代，Master將心電圖記錄，作為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的重要觀察指標(biāo)，用于評(píng)定心肌缺血。

最初在Master運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，運(yùn)動(dòng)方式是在Master二級(jí)梯上往返運(yùn)動(dòng)，隨后在上世紀(jì)50年代，Bruce建立了新的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法，即平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，這二種方法是目前常采用的方法。最初為單級(jí)運(yùn)動(dòng)量的平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，隨后在1963年，Bruce發(fā)表了多級(jí)平板運(yùn)動(dòng)量的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，即Bruce方案(見后)。由于歐洲人常用騎車作為運(yùn)動(dòng)方式，由此產(chǎn)生了踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中所觀察的指標(biāo)，有一個(gè)逐漸發(fā)展的過程。最初所能觀察的指標(biāo)是反映血流動(dòng)力學(xué)改變的指標(biāo)，主要有心率和血壓兩項(xiàng)指標(biāo)。隨后心電圖記錄進(jìn)入運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，心電學(xué)指標(biāo)成為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)主要的觀察指標(biāo)，稱為運(yùn)動(dòng)心電圖(Exercise ECG)。在運(yùn)動(dòng)心電圖中，可觀察的指標(biāo)包括心率、QRS波、ST段、T波以及心律失常。自上世紀(jì)30年代起，運(yùn)動(dòng)中ST段改變開始用于診斷心肌缺血，在隨后研究中進(jìn)一步證實(shí)了ST改變的價(jià)值，目前ST段改變是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中最重要和最常用的指標(biāo)。除了血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和運(yùn)動(dòng)心電圖外，運(yùn)動(dòng)中患者所出現(xiàn)的癥狀也是重要的觀察指標(biāo)，主要癥狀包括胸痛、呼吸困難、乏力等。

上世紀(jì)60年代，隨著心電技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)開始廣泛用于臨床。

二、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的操作方法

關(guān)于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的操作常規(guī)，目前中國(guó)尚無國(guó)家規(guī)范的指南。根據(jù)衛(wèi)生部的要求，上海醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專病委員會(huì)正在擬定運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的操作常規(guī)(草案)，以下運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的操作方法摘自該草案。

(一)人員要求

1．操作人員　經(jīng)過心血管內(nèi)科培訓(xùn)具有從業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師或心電圖技師，必須有2位人員同時(shí)在場(chǎng)，其中至少1位是醫(yī)師。

2．操作醫(yī)師應(yīng)能熟練掌握運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所用儀器設(shè)備的使用以及除顫器的使用，熟悉相關(guān)藥物的使用。

3．報(bào)告人員必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者。

(二)設(shè)備要求

1．心電圖記錄儀　是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的關(guān)鍵，由于有以下三方面的需要:①精確測(cè)定心率，以便評(píng)定運(yùn)動(dòng)量和決定運(yùn)動(dòng)終點(diǎn);②診斷和評(píng)定心律失常;③評(píng)定傳導(dǎo)異常，與心肌缺血有關(guān)的ST－T改變和Q－T間期。

用于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的心電圖機(jī)必須有實(shí)時(shí)屏幕顯示功能，并能打印或復(fù)制實(shí)時(shí)心電圖和回顧心電圖。屏幕應(yīng)顯示至少3個(gè)導(dǎo)聯(lián)的實(shí)時(shí)心電圖，理想的應(yīng)顯示即刻心率的數(shù)值。即刻進(jìn)行心電圖波段的疊加，能靈敏和快速實(shí)時(shí)顯示運(yùn)動(dòng)中ST段的變化。打印機(jī)應(yīng)能即刻打印實(shí)時(shí)心電圖和連續(xù)節(jié)律心電圖。計(jì)算機(jī)控制的記錄系統(tǒng)，除了能生成報(bào)告外，應(yīng)能存儲(chǔ)可供回顧的心電全覽圖。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所用心電圖記錄設(shè)備必須具有12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示及記錄功能，且附有相應(yīng)的疊加心電圖波形。

2．必須保證運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)平板或踏車能根據(jù)不同的試驗(yàn)方案進(jìn)行調(diào)整，應(yīng)急狀態(tài)下能緊急制動(dòng)。

3．必須備有搶救設(shè)備及搶救藥品　儀器設(shè)備包括除顫器、搶救車、輸氧裝置、注射器和靜脈穿刺針。搶救藥品包括葡萄糖、硝酸甘油片劑及針劑、利多卡因針劑、腎上腺素針劑、異丙腎上腺素針劑、尼可剎米針劑、阿托品針劑、西地蘭針劑、多巴胺針劑、多巴酚丁胺針劑。

(三)檢查前準(zhǔn)備

1．預(yù)約　預(yù)約時(shí)向受檢者介紹檢查前的注意事項(xiàng)及準(zhǔn)備工作，并予書面告知。準(zhǔn)備工作包括:①檢查前一天禁酒、禁煙，并做個(gè)人衛(wèi)生準(zhǔn)備。檢查當(dāng)日起吃早點(diǎn)，檢查前2h禁食。穿著合適運(yùn)動(dòng)的服飾。②檢查前停用β受體－阻滯劑、洋地黃類藥物至少3～4個(gè)半衰期。

2．篩選準(zhǔn)備　嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證是醫(yī)師最重要的責(zé)任，適應(yīng)證和禁忌證詳見后。首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史，細(xì)致的體格檢查，閱讀12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖和各種臨床檢查資料。向受檢者及其家屬介紹運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的目的、方法及其可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。醫(yī)師填寫運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查申請(qǐng)單的同時(shí)需填寫檢查知情同意書，由受檢者或家屬簽字后再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

3．運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備　有效處理皮膚，在電極安放部位，剃除胸毛，用細(xì)紗片輕輕擦去皮膚角質(zhì)層。準(zhǔn)確安放電極。告知并指導(dǎo)受檢者正確的行走方式，告知運(yùn)動(dòng)中有何不適，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。運(yùn)動(dòng)前測(cè)量血壓1次。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前必須記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，臥位和直立位心電圖，平靜呼吸或過度呼吸心電圖，可以有助確定T波的形態(tài)。在無ST段急性抬高，或ST段壓低但無心絞痛，且血壓又在正常范圍內(nèi)，即開始運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

(四)運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)方案

1．運(yùn)動(dòng)方式　目前最常采用的運(yùn)動(dòng)方式是平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

(1)平板　常采用機(jī)動(dòng)化的活動(dòng)平板機(jī)，通過增加速度/坡度來增加運(yùn)動(dòng)量。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)是大部分人群習(xí)慣走步和跑步。然而，任何人在活動(dòng)的平板上走步和跑步并不是自然的狀態(tài)，因此在試驗(yàn)前應(yīng)練習(xí)和適應(yīng)在活動(dòng)平板上行走和跑步?；顒?dòng)平板的缺點(diǎn)是危險(xiǎn)性高于踏車功力機(jī)，難以精確定量作功量，難以預(yù)測(cè)跑步中的氧耗量。氧耗量受身體大小，體重，步態(tài)和步幅長(zhǎng)度的影響，因此在平板上運(yùn)動(dòng)，只能估計(jì)機(jī)械功力。另一缺點(diǎn)是平板機(jī)的費(fèi)用高，體積大和噪音大。一些測(cè)定和特定技術(shù)，如血壓測(cè)定和超聲心動(dòng)圖，由于噪音和運(yùn)動(dòng)干擾，將難以連續(xù)測(cè)定。

(2)踏車，費(fèi)用低，噪音小，需要的空間小。根據(jù)功力控制方法的不同，踏車功力機(jī)有兩種類型，機(jī)械閘和電子閘。機(jī)械閘通過傳送帶的摩擦力控制功力，電子閘通過踏板的電磁阻抗控制功力。電子閘優(yōu)于機(jī)械閘主要特點(diǎn)是，電子閘能精確測(cè)定輸出功力。

2．運(yùn)動(dòng)方案

(1)平板運(yùn)動(dòng)方案　最常用的運(yùn)動(dòng)方案是Bruce(表63－1)和ModBruce方案，改良Bruce(表63－2)方案主要用急性心肌梗死1周后的患者，具體方案見表1和表2。此還，有其他運(yùn)動(dòng)方案，如Astrand、Naughton和Balke方案。

表63－1　Bruce方案

表63－2　改良Bruce方案

Bruce方案中，最大氧耗量(VO₂max)的計(jì)算公式:

男性:VO₂max［ml/(kg·min)］=14．8－(1．379×T)+(0．451×T²)－(0．012×T³)

女性:VO₂max［ml/(kg·min)］=4．38×T－3．9

公式中T代表時(shí)間，用“分鐘”的分?jǐn)?shù)代表，如9分30秒，換算成T=9．5。

(2)踏車運(yùn)動(dòng)方案　踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是讓受檢者連續(xù)蹬踏有一定阻力的踏車，逐步增加蹬車的阻力而增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，共有七級(jí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，每級(jí)運(yùn)動(dòng)3min。常用的方案是:男性從300(kg·m)/min開始，每級(jí)增加300(kg·m)/min;女性從200(kg·m)/min開始，每級(jí)增加200(kg·m)/min。表63－3為功率自行車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷分級(jí)表。

表63－3　功率自行車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷分級(jí)表

3．運(yùn)動(dòng)量計(jì)算

(1)代謝當(dāng)量(MET)　用于計(jì)算平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)量。運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)量與氧和能量消耗有關(guān)，因此氧耗量可以用于代表運(yùn)動(dòng)量。在靜息時(shí)，個(gè)體每公斤每分鐘所消耗的氧，平均為3．5mL/(min·kg)，定為1mET。在日常生活和運(yùn)動(dòng)中，一般至少有5mET的運(yùn)動(dòng)量。

(2)機(jī)械功率和電功率　用于計(jì)算踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)量。機(jī)械功率的單位是:(kg·m)/min，1(kg·m)/min的氧耗量為2～2．4mL/min;電率的單位是:瓦(W)，1W=6．13(kg·m)/min。

(五)運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后監(jiān)測(cè)

1．運(yùn)動(dòng)中監(jiān)測(cè)　運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中，臨床醫(yī)師不得擅離崗位，連續(xù)監(jiān)護(hù)12導(dǎo)心電圖，每運(yùn)動(dòng)級(jí)測(cè)量一次血壓，并密切觀察受檢者對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)。

2．運(yùn)動(dòng)后監(jiān)視　運(yùn)動(dòng)結(jié)束后取臥位，連續(xù)監(jiān)測(cè)12導(dǎo)心電圖，即刻測(cè)量血壓及每2min測(cè)量1次血壓，連續(xù)監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間不得少于8min。如有缺血型ST段改變者，應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前水平;如出現(xiàn)心絞痛，應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖予癥狀緩解后。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束后，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師及時(shí)書寫報(bào)告，作出運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)陽性和陰性結(jié)論。如未達(dá)到運(yùn)動(dòng)量，不作陰性結(jié)論。

(六)終止運(yùn)動(dòng)的指征　運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中終止運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)有三類，即心率限制性、癥狀限制性和心率—癥狀限制性。

1．心率限制性　在達(dá)到預(yù)計(jì)目標(biāo)心率后，終止運(yùn)動(dòng)。

極量年齡—目標(biāo)心率=220－年齡(歲)，亞極量年齡—目標(biāo)心率=極量年齡－目標(biāo)心率×85%～90%。

2．癥狀限制性　因出現(xiàn)一些癥狀而終止運(yùn)動(dòng)。

(1)絕對(duì)指征?、偈軝z者要求;②急性心肌梗死或心絞痛發(fā)作;③血壓下降(收縮壓下降＞10mmHg)或心率下降;④嚴(yán)重心律失常;⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;⑥周圍循環(huán)不良。

(2)相對(duì)指征　①水平型或下斜型ST段壓低＞0．2mV或ST段抬高;②胸痛加重，體力不支;③血壓不上升或血壓過高(收縮壓＞220mm-Hg);④不嚴(yán)重的心律失常。

三、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的適應(yīng)證和禁忌證

(一)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的適應(yīng)證

1．用于診斷目的

(1)冠心病的診斷。冠心病引起心肌缺血的原因是心肌氧需和氧供之間的不平衡。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)用于檢出冠心病的原理是利用運(yùn)動(dòng)來增加心肌耗氧量，當(dāng)冠狀動(dòng)脈存在病變，其供氧能力下降，心肌氧需和氧供之間的失衡，便可出現(xiàn)心肌缺血的心電圖改變或出現(xiàn)心肌缺血的癥狀。

(2)胸痛的鑒別診斷。

(3)與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的心律失常的檢出。

(4)與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的癥狀的鑒別診斷。

(5)鑒別冠狀動(dòng)脈介入治療后再狹窄。

(6)早期診斷高血壓。

2．用于研究目的

(1)評(píng)估抗心肌缺血藥物的療效。

(2)評(píng)估抗心律失常藥物的療效。

(3)了解各種心血管病對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)。

3．用于評(píng)估目的

(1)評(píng)估冠心病預(yù)后。

(2)治療療效的評(píng)定，主要包括抗心肌缺血治療療效的評(píng)定，抗心律失常治療的療效和改善心功能不全治療療效的評(píng)定。

(3)評(píng)估冠心病非藥物治療的療效。

(4)評(píng)估心功能評(píng)定。

4．用于康復(fù)治療

(1)制定心肌梗死后患者運(yùn)動(dòng)量

(2)制定心絞痛患者治療后運(yùn)動(dòng)量。

(3)制定其他心血管患者的康復(fù)治療情況。

5．篩選

(1)特殊職業(yè)。

(2)無癥狀但有冠心病易患因素者。

(二)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證

1．絕對(duì)禁忌證

(1)急性心肌梗死(4～6天內(nèi))和不穩(wěn)定型心絞痛未經(jīng)藥物治療。

(2)且未經(jīng)治療的各類危及生命的心律失常。

(3)嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全。

(4)未被控制的心力衰竭、心源性休克。

(5)急性心肌炎、心包炎、風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎以及急性全身感染。

(6)肺栓塞或肺梗死。

(7)夾層動(dòng)脈瘤，近期有主動(dòng)脈手術(shù)史。

(8)腦血管意外史。

(9)嚴(yán)重高血壓(收縮壓＞220mmHg，舒張壓＞120mmHg)。

(10)運(yùn)動(dòng)能力障礙，或受檢者拒絕接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

2．相對(duì)禁忌證

(1)左主干病變。

(2)中度狹窄的瓣膜疾病。

(3)電解質(zhì)紊亂。

(4)未控制的嚴(yán)重高血壓或肺動(dòng)脈高壓。

(5)心動(dòng)過速(＞150次/min)或心動(dòng)過緩(＜35次/min)。

(6)肥厚心肌病伴嚴(yán)重流出道梗阻。

(7)嚴(yán)重貧血。

(8)洋地黃用藥期或中毒。

(9)飲酒后、鎮(zhèn)靜止痛藥等藥物作用。

(10)高度房室傳導(dǎo)阻滯。

四、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中心電圖的記錄導(dǎo)聯(lián)

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中心電圖的記錄導(dǎo)聯(lián)，同樣也有一個(gè)逐漸發(fā)展的過程。最初的心電圖記錄僅能記錄單導(dǎo)聯(lián)，上世紀(jì)60年代起，對(duì)于心電圖記錄導(dǎo)聯(lián)的選擇，最常的是V₅導(dǎo)聯(lián)或CM₅導(dǎo)聯(lián)。

隨著心電技術(shù)的發(fā)展，12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄用于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中。經(jīng)過幾十年的研究，證實(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中診斷心肌缺血最有價(jià)值是Ⅰ、aVR、V₄、V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)，單導(dǎo)聯(lián)中，特異性為95%時(shí)，V₅導(dǎo)聯(lián)敏感性最高。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，肢體導(dǎo)聯(lián)的電極放置在手腕或腳踝處。然而在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，肢體運(yùn)動(dòng)將給心電圖記錄帶來很大的影響。為了降低運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中肢體肌肉運(yùn)動(dòng)對(duì)運(yùn)動(dòng)心電圖的影響，1966年Mason和Likar提出了改良12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，將安放在肢體的電極，改良為安放在軀體。具體電極位置:上肢的電極移至鎖骨下窩(三角肌邊緣，鎖骨下2cm)，下肢的電極移至腋前線、肋緣與髂前上棘之間的中點(diǎn)(見圖63－1)。該改良12導(dǎo)聯(lián)又稱為Mason－Likar導(dǎo)聯(lián)。隨著運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)廣泛用于臨床，Mason－Likar導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)也被廣泛應(yīng)用。盡管研究認(rèn)為，Mason－Likar導(dǎo)聯(lián)是良好的改良導(dǎo)聯(lián)，由電極位置改變而產(chǎn)生的心電圖圖形誤差是在被允許的范圍內(nèi)，但不少的比較研究結(jié)果顯示兩類導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)所記錄的心電圖存在差異性。

圖63－1　改良12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)

對(duì)于肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的改變，目前公認(rèn)的改變是QRS波電軸右偏，Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)中R波振幅增加，及Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低。盡管有報(bào)道，Mason－Likar導(dǎo)聯(lián)的誤差在胸前導(dǎo)聯(lián)中微小，但兩類導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)所記錄的心電圖仍存在差異性。由于不同的人群，在形體上存在一定的差異，有可能影響所記錄的心電圖。在中國(guó)人群中，這方面的研究甚少?，F(xiàn)有的本院正常人的研究發(fā)現(xiàn)，盡管兩類導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)所記錄的心電圖圖形存在良好的相關(guān)性，但仍存在不可忽視的差異性(圖63－2、3)。主要差異包括:①在改良12導(dǎo)聯(lián)所記錄的心電圖中，所有肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅均顯著增加，而胸導(dǎo)聯(lián)中QRS波的振幅均降低;②Mason－Likar導(dǎo)聯(lián)記錄的心電圖電軸右偏，平均增加23．3°±26．7°，Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)中R波振幅增加，Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)R波振幅無顯著性差異，胸導(dǎo)聯(lián)中QRS波的振幅降低以V₁導(dǎo)聯(lián)最為顯著;③ST段移位和T波振幅改變，Mason－

圖63－2　心電圖比較

左圖:標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖;右圖:Mason－Likar導(dǎo)聯(lián)心電圖。受檢者:男性，45歲，身高:165cm，體重:63 kg Likar導(dǎo)聯(lián)記錄的心電圖中，Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低伴T波振幅降低或T波轉(zhuǎn)為倒置，尤以Ⅲ導(dǎo)聯(lián)最為明顯，與此同時(shí)Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段顯著抬高伴T波振幅增加，胸導(dǎo)聯(lián)中ST段顯著壓低和T波振幅顯著下降，特別在V₅和V₆導(dǎo)聯(lián)。所有這些差異，可能與中國(guó)人的體形特點(diǎn)有關(guān)。

Mason－Likar導(dǎo)聯(lián)記錄的心電圖中，Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低伴T波振幅降低或T波轉(zhuǎn)為倒置，V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低，可能造成運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果假陽性，或靜息心電圖假異常，而Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段顯著抬高伴T波振幅增加，也可能造成運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果假陰性，或靜息心電圖假異常。因此建議在給Mason－Likar導(dǎo)聯(lián)記錄的心電圖作出診斷時(shí)，應(yīng)注意Mason－Likar導(dǎo)聯(lián)的誤差;以及不同導(dǎo)聯(lián)之間誤差的差異;在判斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，注意強(qiáng)調(diào)“ST段在原有(靜息時(shí))的基礎(chǔ)上的改變”，以免造成假陽性。

圖63－3　心電圖比較左圖:標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖;右圖:Mason－Likar導(dǎo)聯(lián)心電圖。受檢者:男性，45歲，身高:165cm，體重:63 kg

五、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的判斷

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果主要依靠心電圖來判斷。

(一)常用心電圖判斷指標(biāo)

1．ST段壓低

(1)ST段壓低值(mV)　在J點(diǎn)后0．06～0．08s測(cè)定ST段值。當(dāng)心率＞130次/min，在J點(diǎn)后0．06s測(cè)定(J+60ms)，當(dāng)心率＜130次/min，在J點(diǎn)后0．08s測(cè)定(J+80ms)。以等電位線為0．ST段壓低≥0．1mV，判為異常。

圖63－5　ST/HR斜率

圖中V₅導(dǎo)聯(lián)ST/HR斜率最大

(2)ST段斜率　在R波后0．07～0．11s測(cè)定ST段的斜率，用于描述ST段壓低的形態(tài)(圖63－4)。斜率=0:水平型;斜率＜0(負(fù)值):下斜型;斜率＞0(正值):上斜型。ST段水平型或下斜型壓低，有臨床價(jià)值。

(3)ST段index　計(jì)算公式=ST段壓低值+sT段斜率，結(jié)果＜0為異常。

(4)ST/HR斜率［mV/(次·min)］　從運(yùn)動(dòng)開始到運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)，測(cè)定ST段壓低，并計(jì)算與每級(jí)運(yùn)動(dòng)末心率變化的線性回歸。一般取最大ST/hR斜率(見圖63－5)，ST/HR斜率≥2．4mV/次/min為異常;若≥6mV/(次·min)，強(qiáng)烈提示存在冠狀動(dòng)脈三支病變。

圖63－4　ST段壓低的形態(tài)

(5)ST/HR指數(shù)　是ST/HR斜率的改良計(jì)算方法，在運(yùn)動(dòng)過程中ST段隨心率改變的平均值。ST/HR指數(shù)≥1．6mV/(次·min)為異常(圖63－5)。

(6)ST段積分　等電位線下的面積。兩種計(jì)算方法:QRS波終末至ST段與基線交點(diǎn)，或QRS波終末與QRS波終末后0．048s的ST段劃一連線，該連線與基線交點(diǎn)?，F(xiàn)這一指標(biāo)已應(yīng)用較少。

2．ST段抬高　弓背型抬高(J點(diǎn)后0．08s)≥0．1mV，判為異常。

3．QRS波振幅　曾經(jīng)認(rèn)為，R波振幅增高有診斷意義，但研究結(jié)果各異。

4．T波變化　運(yùn)動(dòng)中，受體位、呼吸和過度通氣的影響，可出現(xiàn)T波形態(tài)變化，現(xiàn)不作為診斷依據(jù)。

5．U波　U波倒置發(fā)生率不高，但有診斷意義，尤其出現(xiàn)在心率＜120次/min時(shí)。若運(yùn)動(dòng)中心率增加使得T波與P波融合，T波和U波難以區(qū)分，此時(shí)U波倒置不作為診斷依據(jù)。

(二)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)

目前公認(rèn)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)是:①ST段水平型或下斜型壓低≥0．1mV。若運(yùn)動(dòng)前靜息心電圖已有ST段壓低，則運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后在原有壓低水平上，再壓低≥0．1mV;②ST段水平型或上斜型抬高≥0．1mV。ST段改變持續(xù)時(shí)間≥1min或持續(xù)至運(yùn)動(dòng)終止后。

目前，ST段測(cè)定都依賴于計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng)的自動(dòng)測(cè)定。運(yùn)動(dòng)中心電波形可能受到很多因素的影響，計(jì)算機(jī)通過疊加和濾波，取其中位數(shù)為ST段值(見圖63－6)。

圖63－6　運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性中的ST段壓低

第一列:運(yùn)動(dòng)前;第二列:運(yùn)動(dòng)中;第三列:運(yùn)動(dòng)終止后

圖63－6　(續(xù))運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性中的ST段壓低第一列:運(yùn)動(dòng)前;第二列:運(yùn)動(dòng)中;第三列:運(yùn)動(dòng)終止后

(三)提示運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性的指標(biāo)

提示運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性的指標(biāo)包括:①ST段水平型或下斜型ST段壓低＜0．1mV，持續(xù)時(shí)間≥1min;②上斜型ST段壓低≥0．2mV，持續(xù)時(shí)間≥1min;③低血壓;④運(yùn)動(dòng)誘發(fā)典型心絞痛;⑤U波倒置;⑥頻發(fā)的室性期前收縮，多源室性期前收縮，室性期前收縮連發(fā)或室性心動(dòng)過速。

六、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床價(jià)值

目前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)已不僅用于對(duì)冠心病診斷和預(yù)后評(píng)定，也用于心肌梗死預(yù)后評(píng)定，冠狀動(dòng)脈介入性治療療效和預(yù)后評(píng)定等。

(一)對(duì)冠心病診斷和預(yù)后的價(jià)值

1．冠心病的診斷價(jià)值

(1)ST段的價(jià)值　ST段壓低是運(yùn)動(dòng)診斷冠心病最常用的指標(biāo)，已經(jīng)有60余年的歷史。關(guān)于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病的診斷價(jià)值，歷來是受人關(guān)注的問題。早在1989年，Gianrossi等對(duì)147篇文獻(xiàn)(24074例病例)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段壓低，對(duì)冠心病的診斷價(jià)值有很大的變異范圍，平均敏感性為68%(23%～100%)，平均特異性為77%(17%～100%)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病的檢出率取決于冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，嚴(yán)重的多支冠狀動(dòng)脈近段病變或冠狀動(dòng)脈主干病變，通常運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心肌缺血程度越重，范圍越廣，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段壓低診斷冠心病的敏感性越高，對(duì)冠狀動(dòng)脈主干或三支病變的診斷價(jià)值，敏感性可達(dá)86%(48項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果)。關(guān)于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在女性中的診斷價(jià)值也是受人關(guān)注的問題。在1999年，Kwok等對(duì)從1966～1995年medline上記載的英文文獻(xiàn)中，有關(guān)診斷女性冠心病正確性的研究共有50項(xiàng)。這些研究同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)核素試驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖和冠狀動(dòng)脈造影，其中19項(xiàng)研究針對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在女性中發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段壓低，對(duì)冠心病的診斷價(jià)值平均敏感性61%(95%的可信區(qū)限:0．54～0．68)，平均特異性70%(95%的可信區(qū)限:0．64～0．75)。與此相對(duì)應(yīng)，在男性中敏感性和特異性分別為72%和77%。

運(yùn)動(dòng)前有ST段壓低者，對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷價(jià)值的影響是敏感性增加，特異性降低。若用肉眼觀察，有無ST段壓低的敏感性分別為77%±7%和45%±6%，特異性分別為48%±12%和84%±3%;若用計(jì)算機(jī)分析，二者的敏感性分別為71%±6%和42%±4%，特異性分別為52%±9%和87%±3%。ST段壓低的形態(tài)可以是水平型或下斜型，這二類之間的差別是下斜型ST段壓低者多支血管病變和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)缺血面積大于水平型壓低。用核素掃描評(píng)定區(qū)域性心肌血流(Regionalmyocardial blood flow，RMBF)發(fā)現(xiàn)，正常人所有區(qū)RMBF均增加，ST段水平型者缺血區(qū)和周邊區(qū)RMBF增加相似，下斜型者缺血區(qū)RMBF不變或下降，周邊區(qū)則增加。在核素心肌顯影中，有缺損的患者中，59%有運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段改變;有運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段改變的患者，其核素心肌顯影的缺損面大。缺損面積與運(yùn)動(dòng)中ST段變化的程度、導(dǎo)聯(lián)的分布和心電圖改變的發(fā)生率高有關(guān)。心電圖中的導(dǎo)聯(lián)數(shù)(前壁、側(cè)壁和下壁)與ST段壓低的程度和心肌缺血的程度成正相關(guān)。運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)時(shí)，測(cè)定ST段壓低值的變異，可以判斷假陽性，以ST段壓低變異＞0．2mV為標(biāo)準(zhǔn)，冠心病者變異小，正常者變異大。

(2)心率修正的ST段壓低　包括ST/HR斜率［mV/(次·min)］和ST/HR指數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)。這兩項(xiàng)指標(biāo)的基礎(chǔ)概念是運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血的機(jī)制是增加心肌的氧需，若冠狀動(dòng)脈存在病變，運(yùn)動(dòng)中隨心率增加，心肌的氧需增加，即心肌缺血加重，因此心電圖上ST段壓低與心率存在相關(guān)性。不少研究認(rèn)為這兩項(xiàng)指標(biāo)，其診斷的敏感性高，但特異性低，可作為冠狀動(dòng)脈三支病變或主干病變的篩選指標(biāo)，但能否提高運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的診斷價(jià)值，尚未得到所有研究結(jié)果的證實(shí)。

(3)QRS波時(shí)間　心肌缺血時(shí)，心室動(dòng)作電位0相上升速率可能降低，在心電圖上表現(xiàn)為QRS波時(shí)間延長(zhǎng)，因此QRS波時(shí)間可以作為心肌缺血的征象。數(shù)字化的心電技術(shù)，使得QRS波時(shí)間測(cè)定更為精確，可以作為評(píng)定運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，依據(jù)核素掃描，在女性中診斷心肌缺血的正確性，測(cè)定QRS波的時(shí)間較ST－T標(biāo)準(zhǔn)更佳。

(4)QRS波振幅　測(cè)定QRS波振幅作為心肌缺血的指標(biāo)，其假設(shè)是:R波振幅與心室大小呈正比，當(dāng)心肌缺血時(shí)，左心室擴(kuò)張，可以使R波振幅增加。早在1978年就有關(guān)于QRS波振幅的研究報(bào)道，但隨后的研究結(jié)果各異。1990年提出了AthensQRS波評(píng)分算法，這一評(píng)分是aVF和V₅導(dǎo)聯(lián)中，運(yùn)動(dòng)前后R波振幅的差值，減去運(yùn)動(dòng)前后Q波和S波的差值。具體公式是:AthensQRS波評(píng)分=(δR－δQ－δS)aVF+(δR－δQ－δS)V₅。其對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變的敏感性為88．2%，特異性為84．8%。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，這一評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變的范圍呈負(fù)相關(guān)，若測(cè)值為負(fù)值，對(duì)冠狀動(dòng)脈病變是獨(dú)立于ST段壓低的指標(biāo)。

(5)Q－T間期與T波間期　在運(yùn)動(dòng)心電圖上測(cè)定Q－T間期的問題是T波終末難以確定。少數(shù)研究報(bào)道，運(yùn)動(dòng)中心率修正的Q－T間期(Corrected QT interval，QTc)延長(zhǎng)，可以評(píng)定心肌缺血，但這一觀點(diǎn)存在爭(zhēng)議。QT離散度(QT dispersion，QTd)增加能否檢出冠心病，在2000年前后一度是令人關(guān)注的問題，盡管仍存在爭(zhēng)論，但一些研究表明QTd是有價(jià)值的指標(biāo)。有研究在有心絞痛樣癥狀，但運(yùn)動(dòng)后無胸痛或ST段壓低的患者中，運(yùn)動(dòng)后即刻測(cè)定的QTd，若以QTd≥60ms作為陽性指標(biāo)，對(duì)于檢出顯著冠狀動(dòng)脈病變的敏感性為74%、特異性為85%、精確性為81%。在男性中，QTd的敏感性高于ST段壓低(敏感性:75%對(duì)62%，特異性:85%對(duì)74%)，在女性中，QTd的特異性高于ST段壓低(敏感性:77%對(duì)81%，特異性:88%對(duì)68%)。附加性別和有無ST段壓低，并不改變QTd的敏感性和特異性。同時(shí)伴ST段壓低的敏感性為77%、特異性為88%，無ST段壓低的敏感性為72%、特異性為86%。因此作者認(rèn)為，QTd是提示顯著冠狀動(dòng)脈狹窄臨床有用的指標(biāo)，而且獨(dú)立于性別和有無ST段壓低。某些意義上而言，QTd與T波的形態(tài)學(xué)有關(guān)，因此一些研究針對(duì)T波間期，如T波頂峰和T波終末間期等，有待進(jìn)一步研究。

(6)恢復(fù)期的評(píng)定方法　心肌缺血者，運(yùn)動(dòng)終止后的恢復(fù)期，ST段壓低恢復(fù)與心率改變是不相稱的，在運(yùn)動(dòng)終止后恢復(fù)期的第1分鐘內(nèi)，ST段壓低值可能大于運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)時(shí)的ST段壓低值。ST段改變與心率的定量關(guān)系有研究者用“rate－recovery”環(huán)來表示，與常規(guī)ST段壓低標(biāo)準(zhǔn)和心率修正的標(biāo)準(zhǔn)相比，對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的范圍可能具有更高的敏感性。有研究者將恢復(fù)期和運(yùn)動(dòng)期心率修正的ST段變化特點(diǎn)整合為平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)分，同樣可以有診斷價(jià)值。有研究者在運(yùn)動(dòng)期和恢復(fù)期中前3min，計(jì)算在相應(yīng)心率范圍內(nèi)ST段壓低的面積積分，提出了“ST/HR”滯后現(xiàn)象，認(rèn)為這一積分方法可能優(yōu)于ST/HR指數(shù)和常規(guī)ST段壓低的標(biāo)準(zhǔn)。新近的研究則著重于計(jì)算特定心率范圍內(nèi)ST段壓低的面積積分?；謴?fù)期其他心電圖指標(biāo)，如QRS波時(shí)間、AthensQRS評(píng)分算法和Q－T間期，同樣可以評(píng)定心肌缺血。

(7)Duke評(píng)分(DTS)　這一評(píng)分由三個(gè)變量組成:ST段的壓低值、運(yùn)動(dòng)量和心絞痛癥狀。計(jì)算方法是:運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)－(5×ST段移位的絕對(duì)值)－(4×運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛)，運(yùn)動(dòng)中無心絞痛計(jì)分為0，有心絞痛但不限制運(yùn)動(dòng)計(jì)分1，心絞痛限制運(yùn)動(dòng)計(jì)分2。這一積分可以用于評(píng)定冠狀動(dòng)脈病變和死亡率，若積分≤－11，提示高危病例，74%為冠狀動(dòng)脈三支或主干病變，5年死亡率高達(dá)35%。

2．冠心病的預(yù)后評(píng)定

(1)ST段的價(jià)值　以ST段壓低作為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于預(yù)后的評(píng)定價(jià)值存在爭(zhēng)論。來自心絞痛預(yù)后研究(APSIS)的報(bào)道，最大ST段壓低，尤其是運(yùn)動(dòng)終止后或運(yùn)動(dòng)中壓低＞0．2mV，單因素分析，對(duì)心源性死亡有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值。在危險(xiǎn)性輕—中度的胸痛患者中［無ST段移位(＞0．1mV)、無心肌酶陽性、無不穩(wěn)定型心絞痛］，急診進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，結(jié)果陽性、無結(jié)論和正常三者之間，隨訪中心臟事件的發(fā)生率分別為36．8%、3．4%和1．1%。經(jīng)修正后，心臟事件的相對(duì)危險(xiǎn)性陽性者為38．9，無結(jié)論和陰性者為3．6。在胸痛急診中心，對(duì)于危險(xiǎn)性輕—中度的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，其結(jié)果是良好的預(yù)后預(yù)測(cè)因子。對(duì)不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈病變中的危險(xiǎn)性分層(FRISCⅠ試驗(yàn))，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在男性低、中和高危的患者中，依據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果，判斷心性死亡率或心肌梗死發(fā)生率分別為1%、9%和19%，在女性則分別為8%、14%和20%。不能耐受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)者，發(fā)生率與高危者相似。在無癥狀的人群中，用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)預(yù)測(cè)冠心病的危險(xiǎn)性，精確性并不高，可能原因是運(yùn)動(dòng)時(shí)間不足。采用極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，在25 927例無癥狀的健康人群中，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果異常預(yù)測(cè)冠心病性死亡的敏感性為61%。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段壓低可以在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后，雖然運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后ST段壓低者冠心病的危險(xiǎn)性顯著高于無ST段壓低者，但運(yùn)動(dòng)后ST段壓低者預(yù)后更差。然而新近的研究則發(fā)現(xiàn)，ST段壓低作為單獨(dú)的指標(biāo)，單因素或多因素分析對(duì)于心源性死亡不是獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。在無癥狀的健康者中，以ST段壓低作為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于冠狀動(dòng)脈事件，單因素分析顯示只有在高?；颊咧杏蓄A(yù)測(cè)價(jià)值。

(2)功能量(Functional capacity)　在大量無癥狀人群中的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于所有原因的死亡，功能量是有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值的指標(biāo)。功能量是指一個(gè)個(gè)體，最大氧攝入量(VO₂max)定義的所具有的有氧工作能力。VO₂max的計(jì)算公式是運(yùn)動(dòng)極點(diǎn)時(shí)，心輸出量和動(dòng)靜脈氧壓差(a－VO₂)的乘積，心輸出量=心率×每搏輸出量。在臨床上，并不直接測(cè)定VO₂max，而是用代謝當(dāng)量(METs)來表示。METs是指基礎(chǔ)代謝狀態(tài)下的氧耗量，即在靜息狀態(tài)下，每千克體重每分鐘消耗3．5mL氧氣，MET是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最常用的運(yùn)動(dòng)量評(píng)定指標(biāo)。目前運(yùn)動(dòng)量的評(píng)定已經(jīng)進(jìn)入臨床應(yīng)用。對(duì)于總體死亡或心性事件的預(yù)測(cè)，運(yùn)動(dòng)量是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中最有價(jià)值的指標(biāo)，而且在兩性之間無差異性，運(yùn)動(dòng)量每增加1mET，男性危險(xiǎn)性降低17%，女性降低23%。年齡70～75歲的老年人，與年齡較小的患者一樣，運(yùn)動(dòng)所達(dá)到的最大運(yùn)動(dòng)量與死亡率有關(guān)，運(yùn)動(dòng)量每增加1mET，年死亡率降低11%。在冠狀動(dòng)脈造影的人群中研究，對(duì)于死亡的預(yù)測(cè)，運(yùn)動(dòng)量的價(jià)值大于冠狀動(dòng)脈造影所顯示的冠狀動(dòng)脈病變程度和ST段壓低值。臨床上常規(guī)評(píng)定運(yùn)動(dòng)量的問題是缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，運(yùn)動(dòng)量與年齡和性別密切有關(guān)，隨著年齡增加，運(yùn)動(dòng)量降低，運(yùn)動(dòng)量通常男性高于女性。有研究認(rèn)為，男性運(yùn)動(dòng)量＜7mET，女性運(yùn)動(dòng)量＜5mET，即為運(yùn)動(dòng)量異常。在大樣本(＞6000人次)男性患者中，多因素Cox模型分析，低運(yùn)動(dòng)量(＜5mET)和最大心率是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中最有價(jià)值的變量。在女性患者長(zhǎng)期隨訪研究中，低運(yùn)動(dòng)量，心率恢復(fù)降低和未達(dá)目標(biāo)心率分別與總體死亡率和心源性死亡率增加有關(guān)。另一些研究認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)量異常判斷應(yīng)該用年齡或性別的預(yù)計(jì)值來精確計(jì)算。目前，男性和女性運(yùn)動(dòng)量的預(yù)計(jì)值計(jì)算公式是:男性預(yù)計(jì)MET=14．7－(0．11×年齡)，女性預(yù)計(jì)MET=14．7－(0．13×年齡)。運(yùn)動(dòng)量小于預(yù)計(jì)值的85%，可能有預(yù)測(cè)危險(xiǎn)性的價(jià)值。

(3)變時(shí)性反應(yīng)(Chronotropic response)　正常時(shí)，運(yùn)動(dòng)中隨著交感神經(jīng)張力增加和迷走神經(jīng)張力降低，心率增加。變時(shí)性反應(yīng)不良，定義是心率不能隨運(yùn)動(dòng)而增加。變時(shí)性反應(yīng)不良的原因可能是竇房結(jié)對(duì)交感神經(jīng)刺激的敏感性降低。臨床研究已經(jīng)顯示，變時(shí)性反應(yīng)不良是預(yù)測(cè)心源性死亡和總體死亡率的指標(biāo)。最簡(jiǎn)單的變時(shí)性反應(yīng)評(píng)定方法是運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)的最大心率和運(yùn)動(dòng)中心率增加值。由于心率改變與年齡有關(guān)，因此目標(biāo)心率應(yīng)為年齡—目標(biāo)心率，最為經(jīng)典的計(jì)算方法:極量年齡—目標(biāo)心率=220－年齡(歲)，運(yùn)動(dòng)中極量心率未達(dá)最大年齡—目標(biāo)心率的85%，判為變時(shí)性反應(yīng)不良，與危險(xiǎn)性增加有關(guān)。這一計(jì)算公式并不未涉及多方面的因素，因此另有計(jì)算心率儲(chǔ)備比例的方法。最大年齡—目標(biāo)心率和靜息時(shí)心率的差值即為該患者的心率儲(chǔ)備量，在運(yùn)動(dòng)中心率增加到一定的量，運(yùn)動(dòng)中最大心率和靜息時(shí)心率的差值，除以心率儲(chǔ)備量，即為心率儲(chǔ)備比例，也稱之為變時(shí)性指數(shù)。這一計(jì)算方法，對(duì)于死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值可能優(yōu)于經(jīng)典的計(jì)算方法。心率儲(chǔ)備比例＜80%，在應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)，心率儲(chǔ)備比例＜62%，預(yù)示危險(xiǎn)性增加。

(4)心率恢復(fù)　運(yùn)動(dòng)終止后數(shù)分鐘內(nèi)，心率下降，與自主神經(jīng)功能有關(guān)。在30s～1min中內(nèi)，心率下降主要與迷走神經(jīng)張力有關(guān)，由此推測(cè)心率恢復(fù)降低與危險(xiǎn)性增加有關(guān)。心率恢復(fù)與死亡率之間的關(guān)系，已經(jīng)有許多明確的報(bào)道，其價(jià)值可能獨(dú)立于左心室收縮功能指標(biāo)，冠狀動(dòng)脈造影中冠狀動(dòng)脈病變的程度和功能量。心率恢復(fù)在臨床常規(guī)應(yīng)用的問題是如何來量化，心率恢復(fù)很大程度上取決于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)恢復(fù)期的方式(坐位或臥位)。若采用經(jīng)典的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的方式(臥位)，在2min內(nèi)心率下降＜22次/min，判為心率恢復(fù)異常。心率恢復(fù)降低增加死亡危險(xiǎn)的機(jī)制尚未明確，可能與心律失常有關(guān)。

(5)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛　心絞痛是接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最常見的癥狀。在上述Duke評(píng)分中涉及心絞痛，對(duì)于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，不同的研究未得出確切的結(jié)果。

(6)心率修正的ST段壓低　ST/HR指數(shù)的計(jì)算方法簡(jiǎn)單，常被用于大樣本的研究中。在無癥狀的低危人群中(Framingham研究)，ST/HR指數(shù)與心臟事件有關(guān)，尤其是女性，在4年隨訪期中，危險(xiǎn)性大于3成;在無癥狀但高危的男性中(MRFIT)研究中，心源性死亡的危險(xiǎn)性4～5成。

(7)結(jié)合非心電指標(biāo)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)分　最簡(jiǎn)單和最常用的評(píng)分是Duke評(píng)分，新的評(píng)分結(jié)合了更多的臨床危險(xiǎn)性因素，如年齡、性別、血脂水平、吸煙史和高血壓史，有待于進(jìn)一步研究。

(二)心肌梗死預(yù)后評(píng)定　關(guān)于梗死后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)ST－T改變的意義并未被很好地認(rèn)識(shí)，不同的研究得出的結(jié)論各異。有研究表明，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)T波正常化或ST段抬高伴T波正?；?，提示梗死區(qū)殘存存活心肌和血管再通后左心室功能改善;相反地結(jié)論是，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段抬高，在前壁梗死中，提示前間壁和心尖部廣泛壞死，并伴有側(cè)壁缺血，室壁瘤發(fā)生率高。依據(jù)核素掃描，用計(jì)算機(jī)掃描的方法測(cè)定QRS波時(shí)間，比ST－T標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)心肌缺血的檢出，敏感性增加(21%～78%)，特異性有所下降(22%～23%)，而且不受抗心肌缺血藥物治療的影響。

在心肌梗死后能否耐受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，具有預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值，出院時(shí)因不穩(wěn)定心絞痛或心力衰竭或心室有附壁血栓，而不能耐受運(yùn)ET的患者，在1年隨訪中死亡或心肌梗死或接受介入治療的發(fā)生率高。癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，低運(yùn)動(dòng)量出現(xiàn)陽性而終止運(yùn)動(dòng)的患者，與因出現(xiàn)癥狀而終止運(yùn)動(dòng)的患者相比，隨訪1年前者心臟事件的發(fā)生率高(25%比11%)。

評(píng)定急性心肌梗死后遠(yuǎn)期預(yù)后，有研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)室性心律失常與梗死周邊區(qū)心肌缺血和多支血管病變的高發(fā)生率有關(guān)，節(jié)段性心肌缺血是形成室性心律失常的主要機(jī)制。在有心肌梗死史的患者中，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的最大收縮壓過低者，3年死亡率增加。

(三)冠心病介入性治療療效和預(yù)后評(píng)定　用非創(chuàng)傷性檢查方法，檢出冠心病介入治療后再狹窄，目前仍是臨床主要問題。運(yùn)動(dòng)心電圖和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果之間仍存在差異。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是常用的檢出再狹窄的無創(chuàng)性方法，用定量冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲，評(píng)定運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)介入治療后再狹窄的檢出價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在單支病變的患者中，對(duì)于檢出介入治療后再狹窄，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是可信的非創(chuàng)傷性方法，血管內(nèi)超聲所顯示的橫段面狹窄≥75%，與運(yùn)動(dòng)心電圖中ST段壓低≥0．1mV，有良好的相關(guān)性。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷再狹窄的敏感性、特異性和精確性分別為50%、59%和57%。但也有研究認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段改變，是再狹窄不可靠的證據(jù)。在介入治療后，運(yùn)動(dòng)耐量明顯增加。上述Duke評(píng)分能預(yù)測(cè)1～3年中的心臟事件。

七、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的安全性和危險(xiǎn)性

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)已經(jīng)被證實(shí)是一項(xiàng)安全的無創(chuàng)性檢查，目前較公認(rèn)的死亡率約為0．1‰，并發(fā)癥的發(fā)生率為0．24‰。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的危險(xiǎn)性受運(yùn)動(dòng)方法、病歷選擇、實(shí)驗(yàn)室條件等因素的影響。常見的心臟并發(fā)癥:有心律失常(圖63－7)、心臟性猝死、心絞痛和心肌梗死、心力衰竭、高血壓和低血壓。

(1)

圖63－7　運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中發(fā)生的心律失常

(1)運(yùn)動(dòng)前心電圖

(2)

(3)

圖63－7　(續(xù))運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中發(fā)生的心律失常

(2)發(fā)生室性心動(dòng)過速前的心電圖;(3)運(yùn)動(dòng)中突發(fā)室性心動(dòng)過速，立即終止運(yùn)動(dòng)所記錄的心電圖

(3)圖63－7　(續(xù))運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中發(fā)生的心律失常

(3)運(yùn)動(dòng)中突發(fā)室性心動(dòng)過速，立即終止運(yùn)動(dòng)所記錄的心電圖

(4)圖63－7　(續(xù))運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中發(fā)生的心律失常

(4)在恢復(fù)期再次出現(xiàn)的室性心動(dòng)過速

(4)

圖63－7　(續(xù))運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中發(fā)生的心律失常

(4)在恢復(fù)期再次出現(xiàn)的室性心動(dòng)過速

(5)

圖63－7　(續(xù))運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中發(fā)生的心律失常

(5)在室性心動(dòng)過速后出現(xiàn)ST段抬高

(6)

(7)

圖63－7　(續(xù))運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中發(fā)生的心律失常

(6)抬高的ST段逐漸恢復(fù)過程;(7)在ST段抬高恢復(fù)后出現(xiàn)的ST段壓低

(7)

(8)圖63－7　(續(xù))運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中發(fā)生的心律失常(7)在ST段抬高恢復(fù)后出現(xiàn)的ST段壓低;(8)sT段恢復(fù)

(8)圖63－7　(續(xù))運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中發(fā)生的心律失常

(8)sT段恢復(fù)

八、搶救措施

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立確實(shí)可行的搶救流程。運(yùn)動(dòng)中發(fā)生下列情況，應(yīng)立即啟動(dòng)搶救流程，采取相應(yīng)搶救措施。

(一)變異型心絞痛　立即舌下含化硝酸甘油片，并建立靜脈通道，靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物。

(二)嚴(yán)重的室性心律　失常持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)時(shí)應(yīng)立即啟動(dòng)200 J非同步電復(fù)律，心肺復(fù)蘇，建立靜脈通道，給予利多卡因100～150mg靜脈推注，然后靜脈點(diǎn)滴利多卡因1～3mg/min維持。

(三)竇性暫?；蚋叨燃阿蠖确渴覀鲗?dǎo)阻滯

可應(yīng)用異丙基腎上腺素或阿托品治療。若需入院進(jìn)一步治療，此時(shí)做好與心內(nèi)科醫(yī)師的交接班工作，保證患者安全度過危險(xiǎn)期。

九、ACC/AHA指南解讀

盡管運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是安全的，據(jù)報(bào)道，在2500次試驗(yàn)中，至少1例發(fā)生心肌梗死或死亡。因此在1997年ACC/AHA頒布了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指。隨后在2002年，ACC/AHA又對(duì)該指南進(jìn)行了更新。2002年ACC/AHA更新運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南，包括十個(gè)方面的更改。在這指南中，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證與上述文中的類似，不再解讀。然而，關(guān)于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的指征，指南中分成三級(jí):①Ⅰ級(jí):有證據(jù)證實(shí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是有價(jià)值的;②Ⅱ級(jí):關(guān)于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的價(jià)值存在分歧;Ⅱa:利大于弊，Ⅱb:價(jià)值未確定。③Ⅲ級(jí):有證據(jù)證實(shí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)無價(jià)值或是有害的。

以下是該指南主要部分的簡(jiǎn)單解讀。

(一)1997年ACC/AHA頒布的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南

1．冠心病的診斷

Ⅰ級(jí):成人(包括有完全性右束支阻滯，或靜息時(shí)ST段壓低＞1mm)，根據(jù)性別、年齡和癥狀，提示存在冠心病的可能。

Ⅱa級(jí):血管痙攣所致的心絞痛。

Ⅱb級(jí):①根據(jù)性別、年齡和癥狀，提示高危冠心病。②根據(jù)性別、年齡和癥狀，提示低危冠心病。③基礎(chǔ)時(shí)ST段壓低＜1mm，服用地高辛。④達(dá)到左心室肥厚的心電圖標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)時(shí)ST段壓低＜1mm。

Ⅲ級(jí):①存在以下心電圖異常:預(yù)激綜合征，心室起搏心律，靜息時(shí)ST段壓低＞1mm，完全性左束支阻滯。②患者已有心肌梗死或已經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影，冠心病的診斷已經(jīng)確立，除非需要判斷心肌缺血和危險(xiǎn)性。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病的診斷價(jià)值，以ST段水平型或下斜型壓低0．1mV為陽性，敏感性為50%，特異性為90%。

2．冠心病的危險(xiǎn)性和預(yù)后評(píng)定

Ⅰ級(jí):①原已擬診或已知冠心病，異議低于Ⅱb級(jí)。②原已擬診或已知冠心病，臨床表現(xiàn)有顯著改變。

Ⅱb級(jí):①存在以下心電圖異常:預(yù)激綜合征，心室起搏心律，靜息時(shí)ST段壓低＞1mm，完全性左束支阻滯。②患者臨床表現(xiàn)穩(wěn)定，并接受定期監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)性治療。

Ⅲ級(jí):患者病情嚴(yán)重，生存期有限或不能進(jìn)行血管再建治療。

3．心肌梗死后

Ⅰ級(jí):①出院前預(yù)后評(píng)定，活動(dòng)量制定，或評(píng)定藥物療效(心肌梗死后4～7天)。②出院后早期預(yù)后評(píng)定，活動(dòng)量制定，評(píng)定藥物療效，或心臟康復(fù)(心肌梗死后14～21天)。③出院后后期預(yù)后評(píng)定，活動(dòng)量制定，評(píng)定藥物療效，或心臟康復(fù)(心肌梗死后3～6周)。

Ⅱa級(jí):①血管再建術(shù)出院后，作為心臟康復(fù)治療的一部分，活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練制定。

Ⅱb級(jí):①血管再建術(shù)出院前，判斷冠脈病變所引起心肌缺血的分布。②存在以下心電圖異常:完全性左束支阻滯，預(yù)激綜合征，左心室肥厚，地高辛治療中，靜息時(shí)ST段壓低＞1mm，心室起搏心律。③參加心臟康復(fù)治療的定期監(jiān)測(cè)。

Ⅲ級(jí):患者病情嚴(yán)重，生存期有限或不能進(jìn)行血管再建治療。

(二)2002年ACC/AHA更新的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南主要對(duì)1997年的指南進(jìn)行了十方面的更新。其中包括:對(duì)ST/HR斜率和ST/HR指數(shù)的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為在診斷價(jià)值上，大型多中心研究發(fā)現(xiàn)該參數(shù)并不比簡(jiǎn)單的ST段測(cè)定更為正確，但一些研究表明在無癥狀者，對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)有價(jià)值;對(duì)不穩(wěn)定心絞痛的危險(xiǎn)性分層和對(duì)“非急性冠狀動(dòng)脈疾病”的危險(xiǎn)性分層作了修改;對(duì)無癥狀糖尿病提出了新建議;以及對(duì)心臟瓣膜病和高血壓進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作了修改等。

十、心肌梗死后運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的臨床應(yīng)用

(一)意義　急性心肌梗死后運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)在臨床工作中已越來越被人們所接受。它有助于判斷冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，估測(cè)導(dǎo)致心肌梗死可能的“罪犯”血管。通過運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)可以檢出某些高?；颊撸M(jìn)行積極的臨床干預(yù)。從而降低心肌梗死患者出院后的病死率，臨床意義重大。另外，也可以評(píng)估心肌梗死患者出院后的體力活動(dòng)水平，指導(dǎo)梗死后治療和康復(fù)鍛煉以改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。近年來，大量的臨床資料證實(shí)，無并發(fā)癥的急性心肌梗死患者早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是安全的，應(yīng)該成為此類患者出院前的常規(guī)檢查。

但是心肌梗死后運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)也有一定的并發(fā)癥，應(yīng)密切注意觀察心臟方面的并發(fā)癥有:①緩慢性心律失常(竇性、房室交界性、室性、房室傳導(dǎo)阻滯);②心臟驟停及猝死(室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng));③再次心肌梗死;④低血壓休克;⑤充血性心力衰竭等。非心源性并發(fā)癥有:①骨胳肌損傷;②持續(xù)數(shù)日的過度疲勞;③頭暈、暈厥;④全身疼痛、嚴(yán)重的乏力等。為減少運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的并發(fā)癥，關(guān)鍵在于病例選擇適當(dāng)，嚴(yán)格操作規(guī)程。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者，試驗(yàn)前備好各種搶救措施，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)室應(yīng)備有急救車、除顫器及必要的心血管搶救藥品，對(duì)某些高?；颊?，必要時(shí)應(yīng)建立靜脈通道以備急用。

(二)關(guān)于運(yùn)動(dòng)時(shí)間范圍的選擇　目前對(duì)于急性心肌梗死后早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的恰當(dāng)時(shí)間尚不統(tǒng)一，1970年以前，對(duì)急性心肌梗死后患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的時(shí)間為梗死后3～6個(gè)月;1971年Atterhog等首次報(bào)道了對(duì)急性心肌梗死早期(1個(gè)月內(nèi))可以安全進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，隨后又有梗死后8～18天及3周的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)報(bào)告，患者未發(fā)生意外和死亡。而目前，大多數(shù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間選在急性心肌梗死后2～6周，但無并發(fā)癥的急性心肌梗死后5～7天進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)也未嘗不可，甚至梗死后3天，若無嚴(yán)重并發(fā)癥，也可進(jìn)行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(EET)。美國(guó)《EET指南》中把2天以內(nèi)的心肌梗死列為運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證。由此可見，心肌梗死后患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的時(shí)間范圍較前明顯拓展，這與臨床研究的不斷深入和運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)不斷積累有關(guān)。

(三)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)心肌梗死患者的預(yù)后價(jià)值　急性心肌梗死后，患者再發(fā)心絞痛，心肌梗死及猝死等心臟事件的幾率較高，尤其在梗死后6個(gè)月內(nèi)，心肌梗死出院后第1年，5%～10%的患者會(huì)發(fā)生心臟性死亡，6%將會(huì)再發(fā)非致死性的心肌梗死，16%可以出現(xiàn)心絞痛。心肌梗死后，發(fā)生心臟意外的患者中，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽性率為57．1%。Caru等觀察25例急性心肌梗死后10天和3周時(shí)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有關(guān)心臟事件均發(fā)生在心肌梗死后1個(gè)月內(nèi)，并認(rèn)為運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的預(yù)后價(jià)值在15～20天內(nèi);另有研究指出，心肌梗死后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者，5年內(nèi)發(fā)生心臟事件的可能性顯著高于運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陰性者(分別為81%和58%)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者，其猝死率也較高。Fubini等對(duì)155例無并發(fā)癥的急性心肌梗死患者于發(fā)病后2個(gè)月進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，并持續(xù)隨訪(32±13)個(gè)月，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)預(yù)測(cè)心血管事件的特異性、敏感性，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為47%、76%、41%、41%。急性心肌梗死后，最重要的預(yù)后決定因素是左心室功能、室性心律失常、冠狀動(dòng)脈病變范圍和心肌缺血?dú)埩?。Leroy等對(duì)303例急性心肌梗死患者在梗死后2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈造影，并作了平均4年的隨訪，顯示對(duì)梗死后心臟性死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值依次為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中所達(dá)到的最大心率、運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的室性心律失常和冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)。但也有作者報(bào)道，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)的室性心律失常對(duì)心臟事件的發(fā)生沒有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值。一般認(rèn)為，若低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)，即誘發(fā)ST段改變，或出現(xiàn)心絞痛，常常提示不穩(wěn)定性心絞痛，再發(fā)梗死，甚至猝死等不良后果，尤其當(dāng)運(yùn)動(dòng)耐量≤5．0mET，或收縮壓升高小于10～30mmHg，強(qiáng)烈提示患者預(yù)后較差，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)心肌梗死的患者的預(yù)后有積極的臨床意義。但也有不同的意見認(rèn)為，常規(guī)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)并不能預(yù)測(cè)心肌梗死后再梗死的發(fā)生，而只能確定低?；颊摺?/p>

(四)心肌梗死后運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)指標(biāo)評(píng)價(jià)

1．ST指標(biāo)

(1)ST段下移　ST段下移最常出現(xiàn)的陽性導(dǎo)聯(lián)是Ⅰ、aVL、V₁、V₂、V₃等導(dǎo)聯(lián)，而Ⅱ、Ⅲ、aVF、及V₄、V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)易出現(xiàn)假陽性，診斷價(jià)值有限，因此有建議下壁導(dǎo)聯(lián)ST段下移＞2mm以上才有意義。ST段下移的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)隨患者心率的不同而有差異，當(dāng)心率＞100次/min，以J點(diǎn)后60ms作為測(cè)定ST段下移的標(biāo)準(zhǔn)，而心率小于100次/min時(shí)，以J點(diǎn)后80ms為適宜。冠狀動(dòng)脈狹窄是心肌供血障礙的主要因素，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重，則對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐量越小，誘發(fā)心肌缺血的程度也越重，表現(xiàn)為ST段下移出現(xiàn)時(shí)間早，ST段下移的幅度大，同時(shí)下移持續(xù)的時(shí)間也較長(zhǎng)。因此，對(duì)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性者，不僅要注意定性，更要注意ST段下移出現(xiàn)的最早時(shí)間，下移的幅度及持續(xù)下移時(shí)間，涉及的導(dǎo)聯(lián)數(shù)量，這對(duì)預(yù)測(cè)和估計(jì)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度有重要的指導(dǎo)作用。

雖然ST段下移是運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中最常用的判定心肌缺血的客觀指標(biāo)，但大量的臨床研究證明，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)的ST段下移所表現(xiàn)的缺血部位與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的對(duì)應(yīng)性較差。這是因?yàn)?①心電圖只能反映心肌的電活動(dòng)，并不能直接反映冠狀動(dòng)脈的病變;②冠狀動(dòng)脈以外的因素也可以引起心電圖的缺血性改變，如電解質(zhì)異常;③心電圖導(dǎo)聯(lián)部位與對(duì)應(yīng)冠狀動(dòng)脈的供血關(guān)系不是唯一和恒定的。ST段形態(tài)中仍以下斜型和水平型下移最具診斷意義，尤以下斜型下移反應(yīng)的血管病變更嚴(yán)重。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中ST段下移的陽性標(biāo)準(zhǔn)是:運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻的心電圖出現(xiàn)ST段下斜型或水平型下移≥0．1mV，若試驗(yàn)前原有ST段已有下降者，運(yùn)動(dòng)后需在原有基礎(chǔ)上再下降0．1mV，時(shí)間持續(xù)2min以上。值得注意的是，心肌梗死患者由于病情的需要，需口服β受體阻滯劑、ACEI類藥物和硝酸酯類藥物，這些藥物可以提高運(yùn)動(dòng)耐量，減輕ST段下移和心絞痛發(fā)作，故導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的假陰性結(jié)果。因此有人建議，心肌梗死后患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)前應(yīng)暫停口服β受體阻滯劑，或?qū)T段下移0．5mm作為異常判定標(biāo)準(zhǔn)。在有明確典型癥狀或某些冠心病高危人群中應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的假陰性，而對(duì)疑似心絞痛發(fā)作，特別是絕經(jīng)期前的女性，應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的假陽性。

(2)ST段下移對(duì)梗死灶中存活心肌的檢測(cè)　急性心肌梗死后，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)的ST段下移，主要反映了小面積的梗死灶中殘留存活心肌的缺血或大面積的梗死區(qū)周圍心肌的缺血。常規(guī)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中ST段下移檢測(cè)梗死灶中存活心肌的敏感性，特異性和準(zhǔn)確性分別為48%、64%、56%，敏感性較低;有研究認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后即刻測(cè)量Q－T間期離散度(QTd)(≥70ms為異常)可以明顯提高對(duì)存活心肌檢測(cè)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，分別達(dá)到78%、82%、80%，除了ST段下移可以檢測(cè)到梗死灶中存活心肌外，尚存在其他參考指標(biāo)。晚近Schneider發(fā)現(xiàn)，存在Q波的導(dǎo)聯(lián)若出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段抬高，伴T波偽正常時(shí)，強(qiáng)烈提示存活心肌，并可能從血管再通術(shù)中獲益，這種ST－T改變預(yù)測(cè)左心室功能改善的敏感性為80%、特異性89%。Margonato等報(bào)道，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)的冠狀T波偽改善現(xiàn)象是心肌梗死區(qū)域尚有“冬眠”心肌的反映。冬眠心肌存活的時(shí)間可長(zhǎng)，常在心梗發(fā)生6個(gè)月后，逐漸纖維化而消失。因此，對(duì)這部分患者給予血管再通，可以挽救冬眠心肌，改善患者的心臟功能。

(3)ST段下移診斷冠狀動(dòng)脈多支病變　急性心肌梗死后，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中ST段壓低對(duì)診斷冠狀動(dòng)脈多支病變的敏感性和特異性，國(guó)內(nèi)外研究資料報(bào)道不一。梗死的部位，梗死后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)間和采用的試驗(yàn)方案不同，均可影響結(jié)果的判斷。Fuller等報(bào)道，心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者，大多為多支病變，敏感性55%～67%，特異性90%。國(guó)內(nèi)劉霞等對(duì)29例急性心肌梗死恢復(fù)期患者所做的研究表明，缺血型ST段壓低診斷冠狀動(dòng)脈多支病變的敏感性為60%，特異性92%。Fubini等則報(bào)道分別為40%與77%，敏感性較低。這與國(guó)外同期進(jìn)行的其他類型研究資料試驗(yàn)結(jié)果基本一致。有作者認(rèn)為，這種敏感性較低的原因可能與研究資料中前壁梗死的患者數(shù)量較多有關(guān)，相反，若下壁梗死的患者數(shù)量較多，則試驗(yàn)的敏感性可以提高;但是，如果僅僅通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行判斷，則多支冠狀動(dòng)脈病變的患者中，60%將會(huì)被忽略。若綜合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的其他指標(biāo)診斷多支病變，可以提高其敏感性，若與收縮壓反應(yīng)異常(SBP)結(jié)合，則敏感性可提高至80%，而特異性無下降。若與代謝當(dāng)量＜4．0mET結(jié)合，敏感性可提高至100%，但特異性下降至67%。

能夠提示冠狀動(dòng)脈多支病變的指標(biāo)有以下幾種:①運(yùn)動(dòng)耐量＜6．0mET，特別是＜5．0mET。②運(yùn)動(dòng)高峰收縮壓不能達(dá)到≥120mmHg或者收縮壓下降≥10mmHg，或低于靜息水平。③ST段下斜型壓低≥2mm。④ST段壓低出現(xiàn)的時(shí)間較早，尤其是運(yùn)動(dòng)后3min出現(xiàn)者。⑤ST段壓低在恢復(fù)期持續(xù)5min以上，涉及導(dǎo)聯(lián)數(shù)超過5個(gè)。⑥運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)心絞痛或室性心動(dòng)過速。

(4)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段抬高的意義　關(guān)于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段抬高的意義及對(duì)其患者長(zhǎng)期預(yù)后的價(jià)值，目前仍存在爭(zhēng)論。Haines等對(duì)241例急性心肌梗死患者在發(fā)病后2周進(jìn)行的研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)的ST段抬高，其發(fā)生率達(dá)到34%;在左前降支病變引起的前壁心肌梗死中，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段抬高，發(fā)生率為56%;而右冠狀動(dòng)脈和左回旋支病變引起的心肌梗死中，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段抬高，其發(fā)生率分別是17%和27%，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．0001)，在ST段抬高組患者中，左心室射血分?jǐn)?shù)也較低，經(jīng)過對(duì)患者進(jìn)行隨訪，(平均34個(gè)月)，在ST段抬高和非ST段抬高兩組患者中，再梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等非致死性心臟事件的發(fā)生率基本相同。但也有不同意見認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段抬高，患者發(fā)生心臟事件的幾率較高。關(guān)于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段抬高的機(jī)制也有許多不同的看法，以往研究的其主要觀點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)時(shí)的ST段抬高與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心肌缺血有關(guān)。目前，多數(shù)意見則傾向于運(yùn)動(dòng)時(shí)在Q波導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)的ST段抬高，主要是由于嚴(yán)重的透壁性心肌損傷引起的左心室壁活動(dòng)異常，室壁運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)或伴室壁瘤形成而致，與心肌缺血無關(guān)。心肌梗死發(fā)生后，通過運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，可以提高對(duì)室壁瘤的檢出率。另Hosoya證實(shí)，ST段抬高發(fā)生率在單支或多支病變中無顯著性差異。

若患者沒有心肌梗死的病史，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段抬高強(qiáng)烈提示冠狀動(dòng)脈痙攣。這種患者常常伴有冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)不良，且病情進(jìn)展較快，多數(shù)可有嚴(yán)重室性心律失常發(fā)生。據(jù)報(bào)道，下壁梗死時(shí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常規(guī)心電圖一般不能發(fā)現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。ST段抬高多發(fā)生于廣泛前壁或前間壁梗死患者中，由此可見，ST段抬高與梗死部位有一定的相關(guān)性。迄今為止，最大ST/HR斜率被認(rèn)為是敏感性和特異性均高于單純ST段的一項(xiàng)新指標(biāo)，且不受藥物、性別的影響，尤其適用于上斜型ST段下移和低水平運(yùn)動(dòng)負(fù)荷者，但計(jì)算較煩瑣，心肌梗死早期易出現(xiàn)假陰性。

2．非ST指標(biāo)　目前QRS波、T波改變?cè)谶\(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中作為心肌缺血的指標(biāo)未被普遍接受，原因是這些指標(biāo)特異性不強(qiáng)，受心臟舒張末期壓力、交感神經(jīng)張力、運(yùn)動(dòng)的因素等影響較大。U波倒置表示心肌缺血的特異性高，但敏感性不強(qiáng)，異常U波被認(rèn)為是慢性冠狀動(dòng)脈機(jī)能不全的一種穩(wěn)定表現(xiàn)或是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)的急性冠狀動(dòng)脈機(jī)能不全的一種暫時(shí)現(xiàn)象。異常U波常表現(xiàn)兩種形式:一種為U波倒置，另一種為U波增高。一般認(rèn)為，左胸導(dǎo)聯(lián)的U波倒置總是異常，且多與左心室肥大及缺血性心臟病有關(guān)。而U波振幅增高則一般認(rèn)為常見于低血鉀、低血鎂及藥物(奎尼丁，洋地黃)作用，且T波多呈反方向變化。最近有文獻(xiàn)報(bào)道了運(yùn)動(dòng)后測(cè)量Q－T間期離散度增高的新指標(biāo)，運(yùn)動(dòng)后即刻測(cè)定QT離散度是預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄的一個(gè)有價(jià)值的指標(biāo)，與性別、是否伴有運(yùn)動(dòng)時(shí)的ST段下降無關(guān)，敏感性和特異性為75%和85%。

3．運(yùn)動(dòng)時(shí)的血壓指標(biāo)　運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心肌缺血可以引起心輸出量的下降，使外周血管反射性收縮，引起舒張壓升高(較運(yùn)動(dòng)前超過15mmHg為異常)，舒張壓反應(yīng)異?？梢院Y選心肌梗死的高危患者;另外在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，當(dāng)ST段反應(yīng)正常時(shí)，若舒張壓異常升高，則患者發(fā)生嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的幾率明顯增加。Dubach等對(duì)2036例患者進(jìn)行2年的隨訪觀察，其中131例出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的低血壓，發(fā)生率6．4%，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的低血壓與心肌缺血或心肌梗死有關(guān)，發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)性明顯增加，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的低血壓可以被血管再通治療所改善。

十一、PTCA治療后運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)

PTCA術(shù)后4～8個(gè)月，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)檢測(cè)冠狀動(dòng)脈再狹窄，其敏感性可達(dá)75%、特異性85%、陽性預(yù)測(cè)值50%。Koide報(bào)道，46例無心肌梗死病史的患者，對(duì)單支冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)行PTCA治療，3個(gè)月后，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)檢測(cè)冠狀動(dòng)脈再狹窄，標(biāo)準(zhǔn)ST段下降診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為65%、66%、65%，治療前與PTCA治療后3個(gè)月，其最大ST段下移的差值(STDmax)預(yù)測(cè)再狹窄的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為77%、76%、76%，而治療前后所有導(dǎo)聯(lián)ST段下移之和的差值預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈再狹窄，其敏感性77%、特異性83%、準(zhǔn)確性80%。而Bengtson等研究的資料表明，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)誘發(fā)的心絞痛，治療后再發(fā)心絞痛及陽性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果是預(yù)測(cè)PTCA治療后冠狀動(dòng)脈再狹窄的獨(dú)立指標(biāo)，預(yù)測(cè)再狹窄的發(fā)生率達(dá)到11%～83%。目前，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)仍推薦對(duì)PTCA術(shù)后6～12月的患者，應(yīng)常規(guī)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)檢查，以輔助診斷再狹窄。

十二、CABG術(shù)后運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)

許多研究資料證實(shí)，CABG術(shù)后，通過運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)可以對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，運(yùn)動(dòng)時(shí)的MET水平和最大心率與患者的預(yù)后顯著相關(guān)。若MET超過8．0，則患者極少發(fā)生心臟性死亡，同時(shí)認(rèn)為，MET水平是CABG術(shù)后患者發(fā)生不良預(yù)后的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，若運(yùn)動(dòng)中METS超過9．0，則患者術(shù)后發(fā)生心臟事件的幾率較低，而低于5．0mET，則心臟事件的發(fā)生率明顯增高。一般認(rèn)為，對(duì)接受CABG者，術(shù)后檢出ST段下移＞2mm，運(yùn)動(dòng)耐量＜5．0mTE或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)低血壓，提示不良預(yù)后。