第一節(jié)　低血糖危象

正常情況下,人體血糖波動(dòng)范圍較窄,一般血糖濃度飽餐后很少超過(guò)8.89mmol/L,饑餓時(shí)很少低于3.33mmol/L,若因各種原因引起血糖(不論空腹或進(jìn)食后),低于3.05mmol/L,并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀及體征時(shí),稱為低血糖癥。凡出現(xiàn)由嚴(yán)重低血糖導(dǎo)致的突然驚厥、抽搐、昏迷等重危表現(xiàn),即可診斷為低血糖危象。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

低血糖癥常見(jiàn)的病因有：①胰島素過(guò)多(如胰島素瘤、胰島細(xì)胞增生、降糖藥物治療)；②攝食不足或耗糖過(guò)度；③肝臟疾病(硬化、急性黃色肝萎縮、肝癌等)；④垂體前葉、甲狀腺或腎上腺皮質(zhì)功能低下等；⑤中胚層源性腫瘤(如纖維肉瘤、平滑肌肉瘤等)；⑥反應(yīng)性低血糖(如早期糖尿病、功能性低血糖、胃大部切除術(shù)后)；⑦藥物中毒(乙醇、阿司匹林等)、荔枝中毒；⑧食道腫瘤、吞咽困難、孕婦、劇烈運(yùn)動(dòng)等。上述諸多因素均可導(dǎo)致血糖過(guò)低以致腦部或(及)交感神經(jīng)受到影響,產(chǎn)生一系列癥狀群。因?yàn)槟X的主要能源是葡萄糖,但腦細(xì)胞儲(chǔ)糖量很有限,主要靠血糖隨時(shí)供給。腦部變化初期反映在大腦皮質(zhì)受抑制,晚期神經(jīng)細(xì)胞壞死,中腦及延腦活動(dòng)受影響。同時(shí)高胰島素血癥可以促進(jìn)鈉、鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高。若低血糖昏迷時(shí)間持續(xù)超過(guò)6小時(shí),腦細(xì)胞可因缺乏能量而發(fā)生不可逆的變性、壞死,嚴(yán)重?fù)p害中樞神經(jīng)功能,因此本癥最突出的表現(xiàn)是意識(shí)障礙。若血糖急驟下降但歷時(shí)短暫,則以腎上腺過(guò)多癥候群為著。由于腎上腺素釋放增加,引起交感神經(jīng)興奮。一般而言,血糖值越低,持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)病越快,其癥狀越明顯,預(yù)后也越差,即使治療恢復(fù)也成為癡呆或去大腦僵直狀態(tài)。

二、臨床表現(xiàn)

低血糖癥的特點(diǎn)是病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)卻很接近。低血糖癥狀的發(fā)生及其輕重不但與血糖下降程度有關(guān),且與其下降速度、持續(xù)時(shí)間及患者機(jī)體反應(yīng)性有關(guān),即血糖值愈低、發(fā)展愈快、持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng),則癥狀愈明顯和嚴(yán)重。

(一)交感神經(jīng)過(guò)度興奮 是一種低血糖引起的代償反應(yīng),此組癥狀在血糖下降較快,腎上腺素分泌較多時(shí)更為明顯,主要包括大汗、顫抖、視力模糊、饑餓、軟弱無(wú)力,以及緊張、面色蒼白、心悸、惡心嘔吐、四肢發(fā)冷等。

(二)中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧、缺糖癥候群 此組癥狀在血糖下降較慢而持久者更為常見(jiàn)。中樞神經(jīng)越高級(jí),受抑制越早,而恢復(fù)越遲。主要表現(xiàn)為：

1.大腦皮質(zhì)受抑制 定向力及識(shí)別力逐漸喪失、頭痛頭暈、健忘、語(yǔ)言障礙、嗜睡甚至昏迷跌倒。有時(shí)出現(xiàn)精神失常、恐懼、慌亂、幻覺(jué)、躁狂等。

2.皮層下中樞受抑制 神志不清,躁動(dòng)不安,可有陣攣性、舞蹈性或幼稚性動(dòng)作,心動(dòng)過(guò)速,瞳孔散大,陣發(fā)性驚厥,錐體束征陽(yáng)性等。

3.延腦受抑制 若低血糖程度加劇,可出現(xiàn)深度昏迷。去大腦性強(qiáng)直,各種反射消失,呼吸淺弱,血壓下降,瞳孔縮小。如此種狀況歷時(shí)較久,患者不易恢復(fù)。

三、診斷和鑒別診斷

(一)有低血糖危象發(fā)作的臨床表現(xiàn)。

(二)即刻測(cè)血糖<2.8mmol/L。

(三)立即給予葡萄糖后可以消除癥狀。

病人出現(xiàn)昏迷時(shí)應(yīng)注意與糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、癲閑、癔病、腦血管病、藥物中毒等所致的昏迷鑒別。主要靠發(fā)作時(shí)血糖檢查及注射葡萄糖后的反應(yīng)鑒別。

四、處理

要充分認(rèn)識(shí)反復(fù)、嚴(yán)重的低血糖發(fā)作、或低血糖持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起不可逆腦損害。因此,對(duì)低血糖癥應(yīng)盡早識(shí)別,及時(shí)處理。

(一)低血糖癥發(fā)作時(shí)的緊急處理 輕癥者,一般經(jīng)喂食糖果、糖水等食物即可緩解；疑似低血糖昏迷的患者,應(yīng)立即抽血作有關(guān)檢查,并馬上供糖而不必等待檢查結(jié)果,可予以下治療：

1.立即靜脈注射50%葡萄糖溶液60～100ml,多數(shù)患者能立即清醒,繼而進(jìn)食；未恢復(fù)者可反復(fù)注射直至清醒。處理后即使意識(shí)完全恢復(fù),仍需繼續(xù)觀察,因?yàn)橛捎诳诜堤撬幰鸬牡脱前Y,血液中較高的藥物濃度仍繼續(xù)作用,患者再度陷入昏迷的可能性仍很大,宜繼續(xù)靜脈滴注5%～10%的葡萄糖,根據(jù)病情需要觀察數(shù)小時(shí)至數(shù)天,直至病情完全穩(wěn)定為止。

2.血糖不能達(dá)到上述目標(biāo),或仍神志不清者,必要時(shí)可選用：氫化可的松100mg靜脈推注,并視病情需要再以100mg加入5%～10% 500ml葡萄糖液中緩慢滴注,一般一日總量在200～400mg；或給予高血糖素0.5～1.0mg皮下、肌肉或靜脈注射,一般20分鐘內(nèi)起效,但持續(xù)時(shí)間僅1～1.5小時(shí)。

(二)病因治療 如手術(shù)切除胰島β細(xì)胞瘤、腺癌及中胚層源性腫瘤等。如未找到腫瘤,可從胰尾起行逐段胰腺部分盲目切除,直至血糖回升,并需注意切除異位腺瘤。

(張志友)