第二節(jié)　導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇及操作技巧

導(dǎo)引導(dǎo)絲是冠脈介入治療的基礎(chǔ)器械之一，其選擇正確與否直接決定著冠脈介入治療的成敗。

一、導(dǎo)引導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu)及性能

（一）導(dǎo)引導(dǎo)絲的類型

根據(jù)導(dǎo)引導(dǎo)絲的用途，可將導(dǎo)引導(dǎo)絲分為以下三種類型：

1.通用型鋼絲如Cordis公司的ATW、Stablizer導(dǎo)絲以及Guidant公司的BMW導(dǎo)絲。這類導(dǎo)絲的綜合性能較好，適用于普通冠脈病變的處理。

2.親水涂層導(dǎo)絲如Boston公司的PT系列導(dǎo)絲以及Guidant公司的Whisper、Pilot系列導(dǎo)引導(dǎo)絲等。其特點是導(dǎo)絲中段部分金屬芯由親水聚合物包裹直至導(dǎo)絲尖端，此類導(dǎo)絲與血管壁的摩擦力較小，導(dǎo)絲通過迂曲病變的能力較強。適合用于嚴重扭曲、鈣化病變。

3. CTO病變專用導(dǎo)絲如Cordis公司的Shinobi、Shinobi Plus導(dǎo)絲、Guidant公司的Cross IT系列導(dǎo)絲以及Miracle系列導(dǎo)絲等。這類導(dǎo)絲的特點是尖端硬度較高，穿透閉塞病變的能力較強。

（二）導(dǎo)引導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)

導(dǎo)引導(dǎo)絲由金屬芯、尖端、護套構(gòu)成（有的還有表面涂層物質(zhì)）（圖3-1）。

圖3-1　導(dǎo)引導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu)示意圖

1.金屬芯金屬芯是整個導(dǎo)絲的主體結(jié)構(gòu)，其材質(zhì)、粗細和遠端變細方式?jīng)Q定了導(dǎo)絲的扭控性、推送性及支持力等主要性能。傳統(tǒng)導(dǎo)絲的金屬芯多采用不銹鋼材料；新型導(dǎo)絲如BMW、Runthrough、PT2等導(dǎo)絲采用鎳鈦合金材料，使導(dǎo)絲更具彈性和柔韌性，進而提高了導(dǎo)絲的推送性。金屬芯由以下幾個部分組成（圖3-2）：

圖3-2　金屬芯的組成

（1）塑型段：具有最小直徑的軸心鋼絲的均勻直徑部分，塑型段的特性決定了導(dǎo)絲遠端的可塑性及塑形的持久性。

（2）過渡段：介于直徑一致段之間的錐形部分。過渡段的長度和漸變方式?jīng)Q定了導(dǎo)絲的扭控性和柔順性，過渡段較長的錐形漸變導(dǎo)絲具有較好的尖端扭控性和柔順性。

（3）支撐段：其直徑大小是影響導(dǎo)絲推送性和柔順性的主要因素，其中直徑越大導(dǎo)絲的推送性越好，但導(dǎo)絲的柔順性越差。

2.尖端導(dǎo)引導(dǎo)絲的尖端設(shè)計是決定導(dǎo)絲尖端硬度和導(dǎo)絲通過能力的重要因素。多數(shù)導(dǎo)絲的尖端采用金屬彈簧圈包繞的設(shè)計，少數(shù)導(dǎo)絲的尖端結(jié)構(gòu)是聚合涂層袖包裹遠端金屬芯而成，根據(jù)導(dǎo)絲尖端設(shè)計的不同分為不同類型（圖3-3），如：

圖3-3　導(dǎo)絲的尖端設(shè)計類

（1）柔軟螺旋尖端：如BMW、IQ導(dǎo)絲，彈簧圈纏繞帽靠近細導(dǎo)絲與軸心導(dǎo)絲相連，故尖端較柔軟，對血管的損傷也較小，同時此類導(dǎo)絲的尖端可塑性能較好。

（2）軸心直達尖端：如Cordis公司的Stablizer、ATW導(dǎo)絲以及Guidant公司的Pilot系列導(dǎo)絲等，軸心導(dǎo)絲直達螺旋頭頂端。采用此種尖端設(shè)計的導(dǎo)絲觸覺反饋較好，可以在一定程度上提高導(dǎo)絲的操控性能。

（3）超滑涂層尖端：如Boston公司的PT Graphix導(dǎo)絲以及Cordis的Shinobi導(dǎo)絲。導(dǎo)絲的尖端為超滑尼龍頭，穿透病變的能力較強，適合處理嚴重鈣化病變和CTO病變。

3.護套指導(dǎo)引導(dǎo)絲工作區(qū)域金屬芯的外包裹部分，通常有兩種類型：

（1）彈簧圈護套：即由金屬彈簧圈包繞金屬芯，如BMW、Runthrough、Cross IT、Miracle系列的導(dǎo)絲均采用此種設(shè)計，該類導(dǎo)絲的觸覺反饋較好，操作性能優(yōu)越。

（2）多聚物外套：即由多聚物包裹金屬芯，親水涂層導(dǎo)絲和部分通用型導(dǎo)絲（如ATW、Stablizer等）常采用這類設(shè)計。此種導(dǎo)絲更為光滑，通過病變時的阻力較小。

4.表面涂層其主要功能在于降低導(dǎo)絲與血管壁之間的摩擦力，以減小導(dǎo)絲前送時的阻力。目前常用的導(dǎo)絲涂層材料主要有以下三類：

（1）親水涂層：是最為常用的導(dǎo)絲涂層材料，如PT系列導(dǎo)絲以及Guidant的Whisper、Pilot系列導(dǎo)引導(dǎo)絲等。親水涂層有助于改善導(dǎo)絲的通過能力。

（2）特氟龍：如Boston公司的Forte系列導(dǎo)絲。能在一定程度上提高導(dǎo)絲通過病變的能力，但導(dǎo)絲與血管內(nèi)膜摩擦力的減少程度不如親水涂層導(dǎo)絲。

（3）硅樹脂：如Trooper系列導(dǎo)絲。相比于其他涂層材料，此種導(dǎo)絲與血管的摩擦力較大，從而提高了導(dǎo)絲的錨定性。

（三）導(dǎo)引導(dǎo)絲的性能

1.導(dǎo)絲的推送性導(dǎo)絲的推送性是指導(dǎo)絲通過病變的能力，影響導(dǎo)絲推送性的因素有以下幾個方面：

（1）金屬芯的材料：是影響導(dǎo)絲推送性重要因素，例如，目前幾種的新型導(dǎo)絲（如Runthrough、PT2等導(dǎo)絲）選用鎳鈦合金作為金屬芯材料，一定程度上提高了導(dǎo)絲的推送性能。

（2）支撐段的直徑：支撐段的直徑越大，導(dǎo)絲的推送性能越好。

（3）軸心鋼絲過渡段的漸變方式：目前導(dǎo)絲過渡段的漸變方式多為錐形漸變和階梯式漸變兩種形式，其中錐形漸變導(dǎo)絲的推送性要優(yōu)于階梯式漸變導(dǎo)絲。

（4）軸心鋼絲過渡段的長度：過渡段較長的導(dǎo)絲變細段較平緩，更有利于推送導(dǎo)絲通過病變。

（5）導(dǎo)絲的涂層材料：直接影響導(dǎo)絲與血管之間的摩擦力，其中親水涂層導(dǎo)絲更有利于降低前送導(dǎo)絲時的阻力。

（6）導(dǎo)絲的尖端硬度和外徑：一般來講，尖端硬度高、外徑小的導(dǎo)絲通過病變的性能會更好。

2.導(dǎo)絲的扭控性導(dǎo)絲的扭控性是指在轉(zhuǎn)動導(dǎo)絲近段時遠段同步轉(zhuǎn)動的能力，主要反映導(dǎo)絲尖端的可操縱性。決定導(dǎo)絲扭控性的主要因素是軸心鋼絲的結(jié)構(gòu)特點和導(dǎo)絲的尖端設(shè)計。

軸心鋼絲過渡段的長度是影響導(dǎo)絲扭控性的重要因素之一。軸心鋼絲的過渡段分為長過渡和短過渡：①長過渡軸心鋼絲的設(shè)計特點為較長的漸細錐形設(shè)計，軸心鋼絲塑型段的下垂傾向小，可以提高導(dǎo)絲的扭控性以及術(shù)者對導(dǎo)絲尖端走向的可控性，使得導(dǎo)絲能夠更容易地通過迂曲血管以及邊支血管；②短過渡軸心鋼絲在較短范圍內(nèi)變細的錐形設(shè)計，降低了導(dǎo)絲的扭控性和操作者對導(dǎo)絲尖端走向的可控性，降低了導(dǎo)絲通過迂曲血管、邊支血管的能力。

導(dǎo)絲的尖端設(shè)計也是影響導(dǎo)絲扭控性的因素之一。軸心直達尖端的設(shè)計更有利于術(shù)者控制導(dǎo)絲尖端的走向，而柔軟螺旋尖端導(dǎo)絲的扭控性不如前者。

3.導(dǎo)絲的支持力導(dǎo)絲的支持力是指導(dǎo)絲對球囊、支架所能提供的機械支撐力，即導(dǎo)絲協(xié)助球囊、支架等介入器械通過病變的能力。導(dǎo)絲的支持力與軸心鋼絲的材料和支撐段的直徑密切相關(guān)，軸心鋼絲材料的硬度越高，支撐段的直徑越大，導(dǎo)絲的支持力越強。

4.導(dǎo)絲的柔軟性導(dǎo)絲的柔軟性主要取決于軸心導(dǎo)絲支撐段的直徑、過渡段的長度以及導(dǎo)絲的尖端設(shè)計。軸心導(dǎo)絲支撐段直徑小者，導(dǎo)絲的柔軟性好。長錐形漸變的過渡段設(shè)計有利于增加導(dǎo)絲的柔順性，而短過渡的設(shè)計會降低導(dǎo)絲的柔順性。另外，導(dǎo)絲的尖端設(shè)計也是影響導(dǎo)絲柔順性的重要因素，柔軟螺旋尖端的導(dǎo)絲其柔順性要優(yōu)于軸心直達尖端的導(dǎo)絲。導(dǎo)絲頭根據(jù)其軟硬可分為柔軟、中硬、硬等類型。一般來講，柔軟導(dǎo)絲即可滿足大部分冠脈病變的處理。

二、常用導(dǎo)絲的性能介紹

（一）Cordis公司

1. ATW導(dǎo)絲金屬芯采用不銹鋼材料，導(dǎo)絲工作段為多聚物外套，頭端為金屬彈簧圈設(shè)計，導(dǎo)絲的不透光段長度為3cm。導(dǎo)絲頭端采用軸心直達彈簧圈頂端的設(shè)計，尖端硬度約為1g左右，導(dǎo)絲的支撐段直徑為0.0076″，支撐力中等。金屬芯采用單一軸芯的長過渡段的設(shè)計，使導(dǎo)絲具有較好的扭控性。其中Marker Wire距離尖端4.5cm處為遠端標記，共有4個標記點，每兩個標記點的間距為10mm，極大地方便了術(shù)者對于冠脈病變長度的測量。

2. Stablizer系列導(dǎo)絲常用的有Stabilizer Supersoft及Stabilizer Soft導(dǎo)絲。結(jié)構(gòu)特點類似于ATW導(dǎo)絲，亦采用工作段多聚物外套結(jié)合金屬彈簧圈的頭端設(shè)計，但Stabilizer Supersoft導(dǎo)絲的支撐段直徑為0.0085″，粗于ATW導(dǎo)絲。因此，相比于ATW導(dǎo)絲，Stabilizer Supersoft的支持力更強，但導(dǎo)絲的柔順性略差，比較適合用于冠脈開口部病變或欲利用導(dǎo)絲拉直扭曲血管以便于器械輸送的病變。

3. Shinobi系列導(dǎo)絲頭端采用超滑尼龍頭尖端設(shè)計，尖端硬度約為14g。導(dǎo)絲工作段采用超滑PTFE涂層外套直至導(dǎo)絲尖端，使導(dǎo)絲更為光滑。因此，導(dǎo)絲具有優(yōu)越的通過能力，適用于慢性閉塞病變的處理。其中Shinobi Plus金屬芯支撐段直徑為0.010″，該導(dǎo)絲具有更強的尖端硬度和超強的支撐力。

（二）Guidant公司

1. BMW導(dǎo)絲頭端采用柔軟螺旋尖端設(shè)計，即彈簧圈纏繞帽靠近細導(dǎo)絲與軸心導(dǎo)絲相連，軸心導(dǎo)絲未達尖端，故導(dǎo)絲的尖端較為柔軟且維持尖端塑能力較好，導(dǎo)絲尖端硬度為1.5g，因此，導(dǎo)絲在通過病變時對血管的損傷較小。金屬芯材料為鎳鈦合金，該導(dǎo)絲的彈性和柔韌性較好。中遠段采用金屬彈簧圈外套，提高了導(dǎo)絲的觸覺反饋性能；BMW UNIVERSAL作為新一代導(dǎo)絲與BMW導(dǎo)絲的主要區(qū)別在于導(dǎo)絲中段的金屬彈簧圈外套被換用為多聚物外套，旨在降低導(dǎo)絲通過病變時的阻力，提高導(dǎo)絲的通過能力。另外，BMW UNIVERSAL導(dǎo)絲的shaping ribbon采用改良不銹鋼材料，進一步提高了導(dǎo)絲尖端保持塑的能力。

2.Whisper導(dǎo)絲整個導(dǎo)絲的金屬芯采用新型不銹鋼材料，流線型的過渡段設(shè)計提高了導(dǎo)絲的扭控性和跟蹤性，導(dǎo)絲中遠段采用多聚物包裹，減小了導(dǎo)絲通過病變時的阻力，導(dǎo)絲的通過能力較好，適合用于扭曲血管病變的處理。導(dǎo)絲的尖端較軟，硬度為1.9g左右，對血管的損傷較小，但導(dǎo)絲的支撐力略差。

3. Pilot系列導(dǎo)絲屬親水涂層導(dǎo)絲，其軸心鋼絲采用新型不銹鋼材料，提高了導(dǎo)絲的推送性和支持力。同時，導(dǎo)絲的過渡段采用獨特的拋物線設(shè)計，使導(dǎo)絲具有更為出色的扭控性和通過病變的能力，與常用的其他親水涂層導(dǎo)引鋼絲如Chioce PT、Whisper相比，Pilot導(dǎo)引鋼絲的扭控性更好，支持力更強。頭端硬度有三個級別Pilot50、Pilot150和Pilot200，尖端硬度分別為3.4g、5.4g、8.3g，其中Pilot150和Pilot200多用于CTO病變的介入治療。

4. Cross IT系列導(dǎo)絲頭端呈錐形，采用軸心直達彈簧圈頂端的頭端設(shè)計，導(dǎo)絲頭端外徑僅為0.01″。這種設(shè)計適用于高度狹窄病變或閉塞病變的處理。與同樣具有0.01″頭端的ACS H I-TORQUE Standard導(dǎo)引鋼絲不同，后者的推送力和操控力不如0.014"導(dǎo)引鋼絲，而CrossIT XT導(dǎo)引鋼絲的推送力和操控力則和0.014″導(dǎo)引鋼絲相同。導(dǎo)絲中遠段采用金屬彈簧圈護套，在一定程度上提高了導(dǎo)絲的觸覺反饋性能。Cross IT系列導(dǎo)絲共有4個頭端硬度級別，分別為Cross IT 100、Cross IT 200、Cross IT 300和Cross IT 400，其硬度分別為4.3g、9.5g、15.4g和21.5g，適合用于CTO病變的處理。

（三）Boston公司

1．ChoicePT導(dǎo)絲屬親水涂層導(dǎo)絲，尖端為超滑尼龍頭，中遠段金屬芯采用多聚酯護套。導(dǎo)絲的通過性能較好，適用于冠脈嚴重扭曲病變的處理，但該導(dǎo)絲的支撐力略顯不足。

2．PTGraphix導(dǎo)絲的設(shè)計特點類似于Choice PT導(dǎo)絲，亦采用高通過性的尼龍尖端，中遠段金屬芯采用多聚酯護套。相比于Choice PT導(dǎo)絲，該導(dǎo)絲的支持力較強，超滑尼龍頭的尖端結(jié)合整體化軸心設(shè)計使導(dǎo)絲具有較好的推送性，另外，導(dǎo)絲表面的親水涂層進一步增強了導(dǎo)絲通過病變的能力。

3. PT 2導(dǎo)絲導(dǎo)絲頭端采用不銹鋼塑條外包裹多聚體的設(shè)計，在保證導(dǎo)絲尖端的柔軟性和良好塑性能的同時，增加了導(dǎo)絲的通過性。同時，PT 2作為一種新型導(dǎo)絲，其改進之處在于金屬芯部分采用鎳鈦合金材料，使導(dǎo)絲更具柔韌性和耐久性。分為輕支撐型（PT 2 LS）和中等支撐型（PT 2MS）兩種類型，其中PT 2 LS導(dǎo)絲的特點類似于Choice PT導(dǎo)絲，導(dǎo)絲的靈活性和通過性能較好，但支撐性較差，適合用于嚴重迂曲病變；PT 2MS類似于PTGraphix的特點，金屬芯支撐段直徑為0.0097″，導(dǎo)絲的推送性和支撐性較好，更適合嚴重狹窄病變的處理。

4．IQ導(dǎo)絲該導(dǎo)絲的設(shè)計特點類似于BMW導(dǎo)絲。采用shaping ribbon的尖端設(shè)計，提高了導(dǎo)絲尖端的可塑性和柔軟性。線性彈性鎳鈦合金的金屬芯材料，使導(dǎo)絲具有更好扭控性和跟蹤性，更適合用于普通冠脈病變以及迂曲病變的處理。導(dǎo)絲中遠段采用特殊合金材料的金屬彈簧圈護套，在提高導(dǎo)絲操縱性的同時，減少了穿越病變后對彈簧圈的損壞，從而方便了介入器械的輸送。

（四）Terumo公司

1. Runthrough NS導(dǎo)絲屬于焊接型導(dǎo)絲，導(dǎo)絲近段金屬芯為不銹鋼材料，遠段部分的金屬芯采用鎳鈦合金材料，該材料的彎曲記憶性能較好，因此導(dǎo)絲尖端的維持可塑能力和耐久性較好。金屬芯的結(jié)合部應(yīng)用特殊的直接焊接技術(shù)，保證了導(dǎo)絲具有較好的扭控性。工作段部分金屬芯采用金屬彈簧圈包繞，外層附以親水聚合物涂層，有利于降低導(dǎo)絲的前送阻力，提高了導(dǎo)絲的跟蹤性。Runthrough導(dǎo)絲適用于冠脈迂曲病變的處理。

2. Crosswire NT導(dǎo)絲屬中等硬度的親水涂層導(dǎo)絲。該導(dǎo)絲的金屬芯采用鎳鈦合金材料，使導(dǎo)絲更具彈性，提高了導(dǎo)絲的柔韌性和扭控性，導(dǎo)絲中遠段采用聚氨酯的親水涂層外套，使導(dǎo)絲具有更好的跟蹤性。

（五）Asahi公司

1. Miracle系列導(dǎo)絲屬慢性閉塞病變（CTO病變）專用導(dǎo)絲。導(dǎo)引鋼絲頭端采用錐形尖端設(shè)計，使導(dǎo)絲易于穿透堅硬的纖維帽，根據(jù)導(dǎo)絲頭端硬度不同共分為四個級別，包括Miracle 3、Miracle 4.5、Miracle 6和Miracle 12，其頭端的硬度分別為3g、4.5g、6g和12g。導(dǎo)絲中遠段金屬芯外層采用金屬彈簧圈護套，外層涂以硅樹脂材料，提高了導(dǎo)絲的錨定性，使導(dǎo)絲更適合用于閉塞段近端存在分支血管的CTO病變。

2．Conquest系列導(dǎo)絲該系列導(dǎo)絲采用金屬芯直達頂端的頭端設(shè)計，頭端直徑僅為0.009″，因此導(dǎo)絲尖端穿透閉塞病變的能力較強。遠段金屬芯采用金屬彈簧圈包繞，外層附以親水聚合物涂層。包括Conquest、Conquest 12、Conquest Pro和Conquest Pro 12四種導(dǎo)絲，其中后兩種導(dǎo)絲與前兩種導(dǎo)絲的區(qū)別在于導(dǎo)絲頭端表面無親水涂層，因此導(dǎo)絲尖端與組織的摩擦力較大，導(dǎo)絲尖端的空間指向性更好。

三、特殊病變的導(dǎo)絲選擇

理想的導(dǎo)絲應(yīng)具有良好的扭控性、柔順性，同時還應(yīng)具備較強的支撐力和推送性，雖然隨著導(dǎo)絲結(jié)構(gòu)設(shè)計的改進和制作工藝的提高，導(dǎo)絲的綜合性能較前有所改善，但實際上目前尚沒有一種能夠完全兼顧導(dǎo)絲的所有性能，例如支持力較強的導(dǎo)絲通常具有較大的支撐段外徑，這樣就會影響到導(dǎo)絲的柔順性；同樣，柔順性較好的導(dǎo)絲其支撐力則較差，所以從現(xiàn)實意義上講并不存在一種完美的導(dǎo)絲，只能說某種導(dǎo)絲的某些性能更為出色。因此，術(shù)者在處理病變時，尤其是某些特殊病變時，有必要在詳細了解各種導(dǎo)絲性能的基礎(chǔ)上，結(jié)合病變的特點來選用導(dǎo)絲（表3-1）。

表3-1　特殊病變的導(dǎo)絲選擇

（一）迂曲血管病變

導(dǎo)絲通過迂曲血管病變的能力主要取決于導(dǎo)絲的柔順性和扭控性，因此，處理冠脈迂曲病變時應(yīng)選擇柔順性和扭控性較好的導(dǎo)絲。親水涂層導(dǎo)絲與血管的摩擦力較小，在通過迂曲血管時更具優(yōu)勢，考慮到導(dǎo)絲在通過迂曲血管段時有可能對血管造成的損傷，宜選擇頭端較軟的導(dǎo)絲。Choice PT、Whisper、Pilot50等親水涂層導(dǎo)絲通過冠脈迂曲病變的能力較強，常用于冠脈迂曲病變的處理。但如果術(shù)者考慮到后續(xù)介入治療器械（如球囊、支架等）的輸送問題，可選用支撐性更好的導(dǎo)絲（如Stablizer、Supersoft等導(dǎo)絲）拉直彎曲血管段以利于介入器械通過迂曲段。在新型導(dǎo)絲中，Runthrough導(dǎo)絲也具有較好的通過迂曲病變能力。

（二）CTO病變

目前用于處理CTO病變的導(dǎo)絲較多，大致上可分為親水涂層導(dǎo)絲（如Pilot、Crosswire NT、Shinobi等導(dǎo)絲）和非親水涂層導(dǎo)絲（如Cross IT、Miracle、Conquest等導(dǎo)絲）。其中親水涂層導(dǎo)絲的優(yōu)點在于推送阻力較小、導(dǎo)絲的跟蹤性較好，適合用于處理近端存在迂曲血管段的CTO病變。但該類導(dǎo)絲容易誤入假腔，而且如果CTO病變近端存在分支血管，親水涂層導(dǎo)絲更容易進入分支血管，因此，對于近端存在分支血管的CTO病變不適合選擇該類導(dǎo)絲。非親水涂層導(dǎo)絲的特點在于導(dǎo)絲的觸覺感知較好、導(dǎo)絲的空間指向性較好，在處理鈍形斷端的CTO病變方面具有一定的優(yōu)勢。但導(dǎo)絲的跟蹤性較差，是其不足之處。就經(jīng)驗而言，對于閉塞時間為3～6個月的CTO病變，常選用中等硬度的導(dǎo)絲，如Crosswire NT、Miracle3等導(dǎo)絲。閉塞時間介入6個月至1年的CTO病變，如果閉塞斷端呈錐形，可考慮選用Pilot150、Miracle4.5等導(dǎo)絲。鈍形斷端者可選用Miracle6、Cross IT 200等導(dǎo)絲。而對于閉塞時間超過1年的CTO病變，可視具體病變選用Cross IT 400、Shinobi、Miracle12以及Conquest系列導(dǎo)絲處理。

（三）血栓性病變

對于血栓性病變（如AMI患者），由于親水涂層導(dǎo)絲易進入粥樣斑塊內(nèi)形成夾層，因此，應(yīng)避免選用該類導(dǎo)絲。建議選擇頭端較軟的導(dǎo)絲以減輕對組織的損傷，如ATW、BMW、Runthrough以及Stabilizer Supersoft等導(dǎo)絲。上述幾種導(dǎo)絲除扭控性較好外，還具有良好的觸覺反饋，便于術(shù)者操控導(dǎo)絲通過病變。

（四）開口病變

考慮到處理開口病變（如左主干、右冠開口病變）時，導(dǎo)引導(dǎo)管在擴張球囊或支架時需要撤離左主干開口，此時，要求在保證導(dǎo)絲與冠脈保持良好同軸性的基礎(chǔ)上完成操作，因此，應(yīng)選擇支持力較好的導(dǎo)絲。同時，為避免尖端較硬導(dǎo)絲損傷左主干斑塊的發(fā)生，術(shù)者應(yīng)選擇尖端柔軟的導(dǎo)絲。例如，Stablizer Supersoft導(dǎo)絲兼顧了尖端柔軟和良好支持力的特點，比較適合用于開口部病變的處理。

（五）冠脈分叉病變

術(shù)者在應(yīng)用Crush、Culotte等技術(shù)處理分叉病變時，一個技術(shù)難點在于將導(dǎo)絲通過主支的支架網(wǎng)眼送入邊支，導(dǎo)絲必須具備較好的扭控性，以利于術(shù)者對導(dǎo)絲尖端的調(diào)控。經(jīng)驗認為，BMW、ATW以及Pilot 50等導(dǎo)絲的扭控性較為出色，比較適合穿越支架網(wǎng)眼的操作。

四、導(dǎo)引導(dǎo)絲的操作技巧

（一）導(dǎo)引導(dǎo)絲的尖端塑型

導(dǎo)引導(dǎo)絲尖端塑型的合適與否會直接影響到導(dǎo)絲到達目標血管或通過病變的能力。導(dǎo)絲尖端過度彎曲會使導(dǎo)絲在推送過程中其前端容易打彎，從而影響術(shù)者對導(dǎo)絲的操控；而導(dǎo)絲尖端彎度過小則會使導(dǎo)絲不易進入目標血管。導(dǎo)絲尖端的塑型沒有一個固定的模式，其塑型應(yīng)綜合冠脈病變的管徑、病變性質(zhì)及血管的成角角度等多方面因素考慮。大多數(shù)情況下，導(dǎo)引導(dǎo)絲尖端彎曲的半徑應(yīng)近似而略小于冠狀動脈的內(nèi)徑，其彎曲弧度應(yīng)近似于目標血管近端分支的成角角度。對于目標血管近端分支成鈍角的冠脈病變，導(dǎo)絲尖端塑型為相應(yīng)的角度，導(dǎo)絲即可方便地進入目標血管；對于目標血管近端分支成銳角的冠脈病變，接近直角的尖端塑型可能會有助于導(dǎo)絲到達目標病變；對于靶病變近端存在多處彎曲的目標血管（多見于處理回旋支病變時），術(shù)者可以根據(jù)具體情況將導(dǎo)絲尖端塑型成兩個彎曲（即大彎和小彎），導(dǎo)絲尖端的大彎有利于導(dǎo)絲通過近端彎曲，其小彎有利于導(dǎo)絲到達目標血管。

（二）導(dǎo)引導(dǎo)絲的基本操作技巧

導(dǎo)引導(dǎo)絲的操作常規(guī)是左手操作導(dǎo)絲的前進或后退，右手操作導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)，即右手的拇指、食指和中指通過旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)器來控制導(dǎo)絲尖端的轉(zhuǎn)動方向，左手拇指和食指輕捏導(dǎo)絲，通過前進和回撤動作來操縱導(dǎo)絲的前后移動。旋轉(zhuǎn)、前送和回撤是導(dǎo)絲操作的兩個基本動作，通常情況下要求術(shù)者在前送導(dǎo)絲時一邊轉(zhuǎn)動旋轉(zhuǎn)器，一邊前送導(dǎo)絲，即要求導(dǎo)絲尖端能夠在冠脈內(nèi)呈舞蹈樣前行。導(dǎo)絲在前送同時進行旋轉(zhuǎn)的目的在于減少導(dǎo)絲在前送過程中對冠脈的損傷，同時導(dǎo)絲尖端的旋轉(zhuǎn)運動也利于導(dǎo)絲通過冠脈病變。術(shù)者在轉(zhuǎn)動導(dǎo)絲時不需要大幅度的旋轉(zhuǎn)，因為順時針或逆時針方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲180°，導(dǎo)絲尖端即可面對所有的方向，因此術(shù)者只需交替做小幅度的順、逆時針旋轉(zhuǎn)動作，即可完成導(dǎo)絲的轉(zhuǎn)動操作；相反，過大幅度的旋轉(zhuǎn)操作會對術(shù)者的操作帶來不便，尤其是在同時送入多支導(dǎo)絲時，大幅度的旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲很容易導(dǎo)致導(dǎo)絲間的相互纏繞，從而影響術(shù)者的操作。

對于初學者而言，操作導(dǎo)絲進入冠脈分支血管需要掌握一定的技巧。首先術(shù)者應(yīng)選擇最佳的投照體位，展現(xiàn)目標分支血管與冠脈主支血管的成角角度，這樣有助于術(shù)者通過精確地操縱導(dǎo)絲進入目標分支血管。例如，選擇左前斜結(jié)合頭位投照有利于展示前降支—對角支的成角關(guān)系，因此，在以對角支為目標血管時，宜選擇該體位下前送導(dǎo)絲；處理鈍緣支病變時，可選擇右前斜結(jié)合足位造影來指導(dǎo)導(dǎo)絲前送至目標血管；在處理右冠遠端分支血管病變時，選擇正頭位投照有利于清楚地顯示目標分支血管與主支血管的成角關(guān)系。在前送導(dǎo)絲進入目標分支血管的過程中，常常會受到近端血管彎曲的影響，導(dǎo)絲尖端容易沿著某一方向前進，此時導(dǎo)絲難以進入目標分支血管，術(shù)者應(yīng)耐心調(diào)整導(dǎo)絲的尖端指向，具體操作方法為：前送導(dǎo)絲接近目標分支血管時，轉(zhuǎn)動導(dǎo)絲使其尖端朝向目標分支血管，在導(dǎo)絲尖端對準冠脈分支血管的瞬間立即推送導(dǎo)絲，即可進入目標分支血管。在需要同時送入兩支導(dǎo)絲進入不同目標血管時，應(yīng)先將導(dǎo)絲放置于與主支成角較大的分支血管，同時在操作導(dǎo)絲時術(shù)者應(yīng)盡量避免大幅度地旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，這樣有利于防止導(dǎo)絲間的相互纏繞。在導(dǎo)絲不易直接進入分支血管的情況下，可先將導(dǎo)絲送至主支遠端，后調(diào)整導(dǎo)絲頭端指向邊支開口方向并回撤導(dǎo)絲，常有助于導(dǎo)絲進入目標分支血管。

最后需要指出的是，當術(shù)者前送導(dǎo)引導(dǎo)絲通過靶病變后，應(yīng)盡量將導(dǎo)絲推送至病變血管的遠端，這樣有利于增加導(dǎo)絲的穩(wěn)固性，提高導(dǎo)絲在輸送器械（如球囊、支架等）時所提供的支持力。

（周玉杰）

參考文獻

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