第六節(jié)　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

【概述】

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上造成冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或阻塞，致冠狀動(dòng)脈循環(huán)障礙，引起心肌氧的供需之間不平衡，導(dǎo)致心肌缺血或梗死的一種心臟疾病。主要病變是冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、局部結(jié)締組織增生、纖維化或鈣化，形成粥樣斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯冠狀動(dòng)脈主干及其近段分支。左冠狀動(dòng)脈的前降支與回旋支發(fā)病率較右冠狀動(dòng)脈為高。如冠狀動(dòng)脈管腔狹窄則心肌需氧量增大時(shí)，冠狀動(dòng)脈供血量不能相應(yīng)增多，臨床上呈現(xiàn)心肌缺血癥狀，長時(shí)間心肌嚴(yán)重缺血可引致心肌細(xì)胞壞死。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀體征

（1）冠狀動(dòng)脈管腔狹窄輕者可不出現(xiàn)心肌缺血癥狀。無痛性心肌缺血，這類病人可有心肌缺血的發(fā)作，有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的易患因素如糖尿病、高血壓、高脂血癥等。約有1/3的男性和半數(shù)女性有心絞痛發(fā)作。這類疼痛多位于胸部、咽部，可向肩部、上肢甚至小指放射，多出現(xiàn)于飽食、情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)或寒冷刺激時(shí)。當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重、壓榨性胸痛并向他處放射，持續(xù)30min以上，常提示有心肌梗死，這類疼痛常和運(yùn)動(dòng)無關(guān)，伴有大汗、惡心、嘔吐、心搏加快、心律失常，甚至出現(xiàn)休克和心力衰竭等癥狀。原發(fā)性心搏驟停是由于心電不穩(wěn)定引起心臟突然停搏，找不到其他診斷依據(jù)。

（2）癥狀未發(fā)作時(shí)一般無特殊體征。多數(shù)發(fā)作前有心率增快、心律失常和輕度高血壓。出現(xiàn)乳頭肌功能不全時(shí)，二尖瓣區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。心肌梗死者心音減弱，部分病人出現(xiàn)心包摩擦音，可有舒張期奔馬律，血壓下降、脈搏細(xì)速、發(fā)紺或呈現(xiàn)心源性休克和心力衰竭征象。

2．輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查　脂質(zhì)代謝異常，血漿脂蛋白異常；常用于急性心肌梗死的血清酶檢查提示肌酸激酶及其同工酶，乳酸脫氫酶及其同工酶等升高，血清肌紅蛋白在心肌梗死發(fā)病2～3h升高，是最早診斷急性心肌梗死的生化指標(biāo)。心臟特異性肌鈣蛋白升高是當(dāng)前診斷急性心肌梗死一項(xiàng)快速定量方法，這類檢測方法的特異性和敏感性都很高，對(duì)發(fā)生心肌梗死長達(dá)3～4h者仍有診斷意義。

（2）心電圖　供血不足可出現(xiàn)損傷和（或）缺血表現(xiàn)，但無壞死圖形。典型心絞痛發(fā)作者出現(xiàn)ST段低電壓，變異型心絞痛發(fā)作者ST段抬高，不穩(wěn)定型心絞痛者多有明顯ST段下降和T波倒置?？砂橛懈鞣N類型心律失常，特別是室性心律失常和不同類型的傳導(dǎo)阻滯。心肌梗死急性期表現(xiàn)為異常Q波，ST段抬高和T波缺血性改變。

（3）動(dòng)態(tài)心電圖　觀察心肌缺血起始、持續(xù)、終止時(shí)間及發(fā)作頻度，晝夜節(jié)律變化以及心肌缺血相關(guān)的癥狀。

（4）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)　包括二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)典型心絞痛或運(yùn)動(dòng)后記錄到心肌缺血圖形為陽性。分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)典型心絞痛，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后心電圖ST段水平型或下斜型下降≥0．5mV或原有ST段下降基礎(chǔ)上再下降0．1mV，運(yùn)動(dòng)中血壓下降為陽性。

（5）超聲心動(dòng)圖　觀察室壁運(yùn)動(dòng)、心室壁回聲、心臟形態(tài)，心功能等。

（6）放射性核素檢查　包括心肌顯像和心血池顯像。心肌顯像可從不同側(cè)面觀察心肌有無缺血、梗死區(qū)存在，以及心肌損傷的部位和范圍。心血池顯像利用核醫(yī)學(xué)測定心功能。

（7）冠狀動(dòng)脈CT檢查　目前新型的冠狀動(dòng)脈320排CT檢查能夠明確病變的位置、范圍，目前應(yīng)用越來越廣泛，但此法不能觀察血流變化。

（8）選擇性冠狀動(dòng)脈造影和左室造影　目前仍是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病管腔狹窄、病變位置、病變范圍、血流變化的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于室壁瘤和機(jī)械性并發(fā)癥可同時(shí)行左室造影。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷　根據(jù)病史、體征，結(jié)合心電圖、超聲心動(dòng)圖，冠狀動(dòng)脈320排CT，特別是冠狀動(dòng)脈造影檢查可明確診斷。

2．鑒別診斷　需與風(fēng)濕性瓣膜病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形、冠狀動(dòng)脈創(chuàng)傷和冠狀動(dòng)脈瘤等鑒別。超聲心動(dòng)圖，冠狀動(dòng)脈320排CT及選擇性冠狀動(dòng)脈造影可明確。

【治療】

外科治療目的是通過手術(shù)重建冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)，立即提供狹窄遠(yuǎn)端缺血心肌足量的氧合血，但不能逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)程。凡是內(nèi)科治療不能控制的心絞痛，選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示主要冠狀動(dòng)脈近端阻塞性病變使管徑縮小超過50%，狹窄遠(yuǎn)端通暢且直徑＞1mm以上者，是手術(shù)治療的基本條件和要求。

1．手術(shù)適應(yīng)證　對(duì)于無癥狀或輕微心絞痛者，應(yīng)限于左主干動(dòng)脈狹窄（＞50%），3支主要血管病變，且左心功能中度以上損害，或無創(chuàng)性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)中度以上心肌缺血時(shí)考慮手術(shù)治療。對(duì)于二尖瓣關(guān)閉不全癥狀明顯，心功能受影響，心臟擴(kuò)大時(shí)應(yīng)在體外循環(huán)下行手術(shù)治療。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛，左主干并3支病變均應(yīng)考慮手術(shù)。對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛，加強(qiáng)藥物治療心絞痛不能緩解時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)。急性心肌梗死在左主干病變、嚴(yán)重的3支血管病變、伴心臟瓣膜病以及復(fù)雜解剖情況不適于其他治療者應(yīng)手術(shù)治療。PTCA引起的動(dòng)脈破裂出血、管壁夾層血腫或遠(yuǎn)端閉塞等并發(fā)癥應(yīng)急癥手術(shù)。

2．手術(shù)治療

（1）經(jīng)典冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)　應(yīng)用大隱靜脈施行主動(dòng)脈－冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，內(nèi)乳動(dòng)脈－冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈－冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，橈動(dòng)脈－冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，均是采用病人自身的動(dòng)、靜脈作為血管橋，越過病變部位，保障遠(yuǎn)端心肌的供血。

（2）微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)　不用體外循環(huán)心臟搏動(dòng)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，此方法簡化了操作，減少了體外循環(huán)帶來的創(chuàng)傷，用血量少，費(fèi)用低，病人恢復(fù)快。但對(duì)于多支病變，特別是回旋支顯露差，血管吻合的精確度和長期通暢率尚有不同意見。窗口徑路體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，此方法不開胸、輸血量少、住院時(shí)間短、感染率低。但再次開胸止血發(fā)生率高，住院費(fèi)用高。內(nèi)鏡－機(jī)器人輔助下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，此方法目前僅能完成左內(nèi)乳動(dòng)脈－左前降支吻合，內(nèi)鏡下進(jìn)行多支血管橋的吻合尚是一個(gè)挑戰(zhàn)，但已展示良好的前景。