二、微循環(huán)監(jiān)測

微循環(huán)是指微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，直接參與細胞、組織間的物質(zhì)交換。微循環(huán)障礙是指發(fā)生在微循環(huán)水平上的血管和血流的形態(tài)與功能紊亂。微循環(huán)障礙在發(fā)病學中具有普遍性，尤其在危重病的發(fā)生、發(fā)展過程中，進行微循環(huán)監(jiān)測具有重要臨床意義。

(一)微循環(huán)的構(gòu)成

微循環(huán)是微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，直接參與細胞、組織的物質(zhì)交換。微循環(huán)的組成隨不同器官而異。典型的微循環(huán)構(gòu)成包括微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌、毛細血管、動靜脈吻合支、直捷通路和微靜脈。微循環(huán)的血液可通過三條途徑由微動脈流向微靜脈，包括直捷通路、迂回通路和動靜脈短路。

1．直捷通路　血液從微動脈經(jīng)過后微動脈、通毛細血管至微靜脈。此通路較直，流速較快，毛細血管管壁較厚，血流流速較快，經(jīng)常處于開放狀態(tài)。此通路的作用不是在于物質(zhì)交換，而是使一部分血液通過微循環(huán)快速返回心臟。骨骼肌中直捷通路較多。

2．動靜脈短路　血液從微動脈經(jīng)過動－靜脈吻合支，直接進入微靜脈。動靜脈吻合支的管壁厚，血流速度快，有完整的平滑肌層，血流流經(jīng)這一通路幾乎不進行物質(zhì)交換。此通路多分布在人體皮膚、手掌、足底和耳郭，平時因動靜脈吻合支的管壁平滑肌收縮而關(guān)閉。當環(huán)境溫度升高時，吻合支開放，上述組織血流量增加，有利于熱量的散發(fā)。環(huán)境溫度降低時，吻合支關(guān)閉，有利于保存體內(nèi)熱量。在某些病理狀態(tài)下，如膿毒血癥休克時，動靜脈吻合支大量開放，可加重組織缺氧。

3．迂回通路　血液從微動脈經(jīng)后微動脈、前毛細血管括約肌、真毛細血管網(wǎng)，最后匯入微靜脈。毛細血管穿插于細胞間隙，血流緩慢，互相連通成網(wǎng)絡(luò)。毛細血管口徑在5～8μm，管壁薄，由單層內(nèi)皮細胞構(gòu)成，通透性高。此條通路是血液與組織進行物質(zhì)交換的主要場所，故又稱營養(yǎng)通路。毛細血管通常交替開放，其開閉受后微動脈和毛細血管前括約肌的控制。安靜時，骨骼肌中真毛細血管網(wǎng)大約只有20%處于開放狀態(tài)，運動時，真毛細血管開放數(shù)量增加，提高血液和組織之間的物質(zhì)交換，為組織提供更多的營養(yǎng)物質(zhì)。

(二)微循環(huán)的調(diào)節(jié)

微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌和微靜脈的管壁含有平滑肌，它們的舒縮活動直接影響到微循環(huán)的血流量。微循環(huán)能根據(jù)組織器官功能和代謝的需要，及時適當?shù)馗淖児軓?、血壓、流速、流量、血流分配和通透性等。微循環(huán)調(diào)節(jié)是一種綜合性調(diào)節(jié)，主要包括以下方面:

1．代謝調(diào)節(jié)和自身調(diào)節(jié)　微血管周圍環(huán)境如pH值、CO₂、O₂的量及代謝產(chǎn)物的濃度變化調(diào)節(jié)微循環(huán)稱代謝調(diào)節(jié)。當局部組織代謝增強或血液供給不足時，CO₂、H⁺濃度增加，氧張力降低，局部代謝產(chǎn)物如腺苷等堆積，使后微動脈和毛細血管前括約肌舒張，開放毛細血管數(shù)增多，血液灌流量增加，結(jié)果是代謝產(chǎn)物被運走，組織細胞的氧供改善，有利于適應組織代謝增強的需要。此時后微動脈和毛細血管前括約肌在體液中縮血管物質(zhì)的影響下發(fā)生收縮，真毛細血管血流量減少，又導致上述局部代謝產(chǎn)物的堆積，使后微動脈和毛細血管前括約肌舒張，血流又增加。循環(huán)中的縮血管物質(zhì)，如兒茶酚胺，與局部代謝產(chǎn)物中的舒血管物質(zhì)交互作用，使毛細血管輪流交替開放。自身調(diào)節(jié)是指血壓在一定范圍內(nèi)波動時，微動脈、微靜脈、毛細血管括約肌和后微靜脈會發(fā)生相應地收縮和舒張，以保證微循環(huán)內(nèi)血流量的穩(wěn)定。當血壓升高時，微動脈等血管平滑肌自動收縮，管腔縮小，使血流量維持穩(wěn)定。血壓降低時，微動脈等血管平滑肌自動舒張，使血管擴張，保證一定的微循環(huán)血流量。

2．神經(jīng)體液調(diào)節(jié)　微循環(huán)通過神經(jīng)和體液機制，維持循環(huán)功能穩(wěn)定，保證臟器、組織需要的血供。微動脈和微靜脈的平滑肌受交感神經(jīng)支配，交感神經(jīng)興奮時平滑肌收縮，血管口徑縮小。平時交感神經(jīng)就向血管壁平滑肌釋放一定數(shù)量的沖動，使微動、靜脈地平滑肌維持一定的張力，血管口徑維持在一定水平，以保證微循環(huán)內(nèi)血流量的穩(wěn)定。參與微循環(huán)調(diào)節(jié)的體液因子很多，常見的有兒茶酚胺、腎素血管緊張素、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮素、5－羥色胺、心鈉素等。

(三)微循環(huán)監(jiān)測

1．微循環(huán)直接觀察法　臨床對人體微循環(huán)觀測的部位主要是甲襞、球結(jié)膜，其次是唇、舌、皮膚、牙齦等。利用生物顯微鏡直接在活體上觀察表淺的微血管，可以見到微血管的形態(tài)、血液流動狀態(tài)、出血滲血、對刺激的反應等，連接電視錄像裝置加上自動測定口徑和流速則可做定量測量和研究，也可注射熒光蛋白造影進行觀察。作為一種無創(chuàng)性檢查，臨床上可以在短時間內(nèi)作多次、多部位的動態(tài)觀察。

(1)甲襞微循環(huán)檢測　甲襞的表皮是復層鱗狀上皮，上皮下為結(jié)締組織突起形成的真皮乳頭，每個乳頭內(nèi)一般有一支毛細血管，輸入支、袢頂和輸出支組成毛細血管袢，此形狀如“發(fā)夾”狀，血液從輸入支基底部流入，經(jīng)輸出支基底部流出，在顯微鏡下容易被觀測。因此，甲襞是觀察微循環(huán)的良好部位，亦是臨床微循環(huán)檢查最常用的部位。正常的微循環(huán)圖形為發(fā)夾形，血管直，輸入支和輸出支平行。毛細血管輪廓清晰，能清楚地觀察到血管的形狀，排列整齊，分布均勻，數(shù)目正常。甲襞微循環(huán)觀測主要包括管袢形態(tài)、流態(tài)和袢周三個方面。

1)形態(tài)　包括清晰程度、排列、外形、數(shù)目、長度、口徑、輸入與輸出支的比例、乳頭下靜脈叢、管壁張力等。正常的甲襞微循環(huán)圖形為發(fā)夾形，血管直，輸入支和輸出支平行，輸入支的口徑1～3個紅細胞大小，輸出支l～5個紅細胞大小。輸入與輸出支的比例為1∶2。血管清晰，排列整齊，分布均勻，數(shù)目正常，管袢張力正常。病理情況下可見管袢輪廓模糊，清晰度降低，毛細血管排列紊亂和出現(xiàn)異形管袢，血管袢數(shù)目可出現(xiàn)增多或減少，管袢張力減弱，甚至呈鋸齒張或僵直狀，有時表現(xiàn)為粗細不勻。

2)管袢的血流狀態(tài)　包括血流顏色、血液流態(tài)、伴頂血流、血流速測定。正常情況下管袢內(nèi)血液呈鮮紅色、血流均勻，連續(xù)呈線狀，管袢袢頂血流通暢。病理情況下可見管袢血液顏色呈暗紅或紫紅色，出現(xiàn)紅細胞聚集，呈粒狀或絮狀，移動緩慢或靠近管壁，甚至出現(xiàn)血液分層現(xiàn)象。

3)襞微循環(huán)袢周　包括有無滲出、出血，邊緣是否清晰。正常管袢周圍無滲出現(xiàn)象，邊緣清晰，透光好。還可以觀察管袢對冷、熱、針刺、藥物等刺激的反應。

(2)眼結(jié)膜微循環(huán)檢測　眼球結(jié)膜微血管表淺、清晰可以直接觀察;球結(jié)膜底色白，與毛細血管內(nèi)血液對比度好，容易觀察。首先應全面觀察球結(jié)膜各部位微循環(huán)變化(上下左右象限)然后在一個部位具體觀察、測定。一般使用裂隙鏡或生物顯微鏡在左眼顳側(cè)球結(jié)膜，選擇血管清晰部位觀察。觀察球結(jié)膜微循環(huán)時在一個視野內(nèi)可以同時看到微動脈和微靜脈以及毛細血管。觀測內(nèi)容包括微血管形態(tài)、血液流態(tài)和微血管周圍狀況。①微血管形態(tài):眼球結(jié)膜微動脈和微靜脈近乎平行，血流方向相反。微動脈中血流速消快，靜脈中略慢，微動脈走行自微靜脈呈波浪狀;正常微動脈與微靜脈口徑比在1∶3以內(nèi)。病理情況下可以出現(xiàn)微血管明顯扭曲、打結(jié)現(xiàn)象。觀測微血管有無增粗(瘤樣膨大)，正常微血管從動脈開始管壁光滑，由粗漸細，然后由細漸粗，局部不應有瘤樣膨大現(xiàn)象;毛細血管網(wǎng)交點計數(shù)在約1mm²的固定區(qū)域內(nèi)，計數(shù)此區(qū)域內(nèi)毛細血管與邊界(血管)相交的數(shù)目，正常值不超過5個。②血液流態(tài):與甲皺微循環(huán)檢查一樣，可使用示波器光點掃描法跟蹤測定。在球結(jié)膜的微循環(huán)中。容易見到紅細胞不同程度的聚集現(xiàn)象。一般將聚集分為I、Ⅱ、Ⅲ度或輕、中、重度。③觀測眼球結(jié)膜微血管周圍有無滲出、出血等。病理情況下眼球微血管周圍出現(xiàn)滲出、出血，表現(xiàn)為微血管輪廓模糊，嚴重時可直接見到微血管外的血漿樣物質(zhì)和紅細胞。

(3)舌尖微循環(huán)的觀察　舌尖微循環(huán)是檢查和了解體內(nèi)未梢微循環(huán)功能狀態(tài)的一種方法。檢測方法是將舌法水平伸出，輕輕貼住玻片的圓形片凹，使舌尖與玻片接觸，形成一個面積約為1．5cm×1cm大小的觀察表面。顯微鏡放大倍數(shù)為30～60(目鏡6×，物鏡10×)。舌微循環(huán)觀察內(nèi)容包括:①每個顯微鏡視野舌乳頭內(nèi)血管叢數(shù)目;②選擇微血管袢清晰可見的血管叢，計算每個乳頭血管叢中管袢數(shù);③觀察舌乳頭內(nèi)微血管叢形態(tài)(樹枝形、花瓣形、粗網(wǎng)形、發(fā)團形、欄柵形)，微血管血色，以及有否微血管滲出及出血;④觀察微血管袢形態(tài)與張力，有否微血管袢頂淤血和微擴張血管袢;微血管袢內(nèi)血液流動狀態(tài)等。

2．微循環(huán)間接觀察法

(1)皮膚溫度測定　一般認為皮膚溫度反映血液速度，故可測定皮溫作為判斷微循環(huán)的指標，腳趾溫度的連續(xù)測定也可用于臨床，如有人發(fā)現(xiàn)開胸做心臟手術(shù)后，外周的血管收縮，腳趾溫度降低，過一定時間后收縮減輕，溫度回升，如腳趾溫度復原時間延長表明循環(huán)發(fā)生障礙。

(2)廓清速度測定　皮膚或肌內(nèi)注入能釋放伽馬射線的惰性物質(zhì)，測定被廓清的速度，可反映皮膚或肌肉的血液量，因其被清除速度與局部組織的血液量成正比，常用的是133氙(¹³³Xe)生理鹽水液。皮內(nèi)注射標記蛋白測定其清除速度也可反映皮膚通透性的變化。也有用惰性氣體廓清法測定內(nèi)臟微循環(huán)的，將胃窺鏡的光導纖維與測定電極一起放入胃內(nèi)，將電極緊貼胃黏膜，另一參考電極放在下肢皮膚上，然后經(jīng)鼻吸入一定量的氫氣，氫氣進入肺泡后入血到達胃黏膜，達到峰值后逐漸下降，胃內(nèi)電極將此變化連至放大記錄系統(tǒng)，將氫濃度變化轉(zhuǎn)換成電流，放大后記錄其濃度變化曲線，根據(jù)氫下降速度算出減少一半所需時間，求出胃黏膜測定部位的血流量。

(3)激光多普勒測定　激光多普勒能測定組織表面微區(qū)中微循環(huán)的紅細胞灌注流量，其原理是激光入射到運動微粒上，其反射或散射光要發(fā)生頻移(偏離入射光)，即光學多普勒效應。頻移量的大小可精確的反映運動微粒的速度，散射光的強度與運動的紅細胞成正比。探測器能檢測到這些細微變化，并將該變化經(jīng)處理后利用計算機進行分析處理，得到血流情況的數(shù)據(jù)和反映血流—時間關(guān)系的曲線圖。目前國外已有制成的特殊探頭，可隨內(nèi)窺鏡進入內(nèi)臟(例如胃和腸)測定內(nèi)臟微循環(huán)。

3．最新的微循環(huán)監(jiān)測技術(shù)

(1)正交極化光譜技術(shù)(orthogonal polarization spectral imaging，OPS)　OPS是在偏振光活體顯微鏡基礎(chǔ)上提出的一種新的無創(chuàng)性微循環(huán)檢測方法，能夠在器官表面直接觀察微循環(huán)狀態(tài)，其裝置體積小、使用方便，可在臨床進行實時微循環(huán)監(jiān)測。OPS使用時需要高能光源，能對微血管的管徑、紅細胞流速、微血管密度等進行觀測。但OPS存在一定局限性，容易造成模糊影像從而影響對毛細血管的觀察。

(2)旁流暗場技術(shù)(sidestream dark field，SDF)　SDF是對OPS技術(shù)的改進，可更加清晰地觀察器官的微循環(huán)狀態(tài)。其工作原理是通過SDF探針直接放置于組織表面，探針中心所含的發(fā)光二極管發(fā)出530nm波長的光，穿透1mm深的組織，由于血紅蛋白能吸收此波長的光，所以能清晰地觀察到紅細胞的運動，獲得高質(zhì)量的圖像，用于自動分析。由于SDF成像所需能量較小，可以使用電池或連接到便攜電腦進行操作。

OPS和SDF是近年來出現(xiàn)的直視下監(jiān)測微循環(huán)的新技術(shù)，可以監(jiān)測大腦、結(jié)膜、舌下黏膜、胃腸道黏膜等部位的微循環(huán)狀態(tài)，從而指導臨床治療。其中舌下黏膜在臨床研究最為常用，因為舌下黏膜在臨床上容易獲得，舌下黏膜與胃腸道黏膜在組織胚胎起源具有同源性，舌下微循環(huán)能夠較好的反映內(nèi)臟組織灌注。危重病人的舌下黏膜與胃腸道黏膜改變具有很好的相關(guān)性。

(廖億興　浦其斌)