第四節(jié)　急性動(dòng)脈內(nèi)血栓的溶栓治療

一、急性動(dòng)脈內(nèi)栓塞及血栓的病因、病理及相關(guān)臨床知識(shí)

動(dòng)脈栓塞(arterial embolism)是指動(dòng)脈腔被進(jìn)入血管內(nèi)的栓子(血栓、空氣、脂肪、癌栓及其他異物)堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的臨床表現(xiàn)，特點(diǎn)是起病急驟，癥狀明顯，進(jìn)展迅速，預(yù)后嚴(yán)重，需積極處理。造成動(dòng)脈栓塞的栓子的主要來(lái)源如下:①心源性:如風(fēng)濕性心臟病，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)，心室壁的血栓脫落;人工心臟瓣膜上的血栓脫落等。許多文獻(xiàn)報(bào)道周圍動(dòng)脈栓塞最常見病因是心源性，1977年Fogarty報(bào)道338例動(dòng)脈栓塞，栓塞來(lái)自心臟病者占94%，其中77%伴有心房顫動(dòng)。近年來(lái)，心臟源的性質(zhì)和相應(yīng)的發(fā)病率有變化，風(fēng)濕性心臟病不像以前占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，相反動(dòng)脈硬化和心肌梗死起了更重要的作用。動(dòng)脈硬化性的冠狀動(dòng)脈心臟病，包括心肌梗死、房顫、充血性心力衰竭和室壁動(dòng)脈瘤約占60%，風(fēng)濕性心臟病占20%。風(fēng)濕性心臟病和冠狀動(dòng)脈性心臟病，二者都有左心內(nèi)的血栓形成。在風(fēng)濕性心臟病中，尤其是二尖瓣狹窄時(shí)，心房?jī)?nèi)血流滯緩加上內(nèi)膜的風(fēng)濕病變，血液中纖維易附著心房壁形成血栓。冠狀動(dòng)脈心臟病，特別是當(dāng)心肌梗死，左心室擴(kuò)大，收縮乏力，血液不能排空時(shí)，更易形成血栓。②血管源性:如動(dòng)脈瘤或人工血管腔內(nèi)的血栓脫落，動(dòng)脈粥樣斑塊脫落。近來(lái)報(bào)道血管源性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化時(shí)動(dòng)脈硬化粥樣物質(zhì)形成的栓塞有所增加。大的栓塞可來(lái)源于大的動(dòng)脈粥樣物質(zhì)、血栓和膽固醇結(jié)晶的混合物，脫落到動(dòng)脈循環(huán)。小的栓塞由于膽固醇結(jié)晶的釋放或由于潰瘍性動(dòng)脈硬化斑點(diǎn)脫落引起。③醫(yī)源性:動(dòng)脈穿刺插管導(dǎo)管折斷成異物，或內(nèi)膜撕裂繼發(fā)血栓形成并脫落等。近年來(lái)，由于廣泛開展心臟人工瓣膜置換和人造血管移植，安置心臟起搏器、動(dòng)脈造影、血液透析的動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管，大動(dòng)脈反搏氣囊導(dǎo)管應(yīng)用，都可能引起動(dòng)脈栓塞。急性動(dòng)脈內(nèi)栓塞以心源性為最常見。栓子可隨血流沖入腦部、內(nèi)臟和肢體動(dòng)脈，一般停留在動(dòng)脈分叉處。在周圍動(dòng)脈栓塞中，下肢較上肢多見，依次為股總動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、腘動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈分叉部位;在上肢，依次為肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈。

急性動(dòng)脈內(nèi)血栓形成是由于心血管內(nèi)膜損傷、血流狀態(tài)改變及血液凝固性增加等導(dǎo)致急性動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，引起血管腔阻塞和栓塞，發(fā)生血液循環(huán)障礙，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征。正常生理狀態(tài)下，血液內(nèi)存在著血液凝固和纖維蛋白溶解兩個(gè)過程，他們是對(duì)立的統(tǒng)一。雖然有少量凝固因子被激活，不斷有少量纖維蛋白形成，同時(shí)體內(nèi)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)又不斷地將其溶解，維持著兩者的動(dòng)態(tài)平衡，使血液能夠保持流體狀態(tài)。由于心血管內(nèi)膜損傷、血流狀態(tài)改變及血液凝固性增加等原因改變了體內(nèi)血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的平衡，形成急性血管內(nèi)血栓，早期局部血管痙攣，以后發(fā)生細(xì)胞變性，血管壁退行性變;血管腔內(nèi)繼發(fā)血栓遷延擴(kuò)大;嚴(yán)重缺血后6～12小時(shí)，組織可以發(fā)生壞死，肌及神經(jīng)功能喪失。動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)可概括為“5P”，即疼痛(pain)、感覺異常(paresthesia)、麻痹(paralysis)、無(wú)脈(pulselessness)和蒼白(pallor)。

二、動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療適應(yīng)證與禁忌證

動(dòng)脈內(nèi)溶栓療法是指應(yīng)用某些藥物使血管內(nèi)形成的血栓溶解，恢復(fù)血管的通暢性，達(dá)到治療血栓栓塞性疾病的目的。以往采用經(jīng)靜脈滴注溶栓藥物，其成功率低，治療時(shí)間長(zhǎng)，用藥量大，并發(fā)癥多。近年來(lái)，應(yīng)用經(jīng)動(dòng)脈插管局部灌注溶栓藥物治療急性動(dòng)脈內(nèi)血栓形成、亞急性動(dòng)脈血栓栓塞，甚至慢性動(dòng)脈血栓，其成功率明顯提高，局部溶栓增加了局部藥物濃度，治療時(shí)間短，提高溶栓速度，減少全身出血的并發(fā)癥。臨床應(yīng)用中還可以經(jīng)靜脈插管至局部灌注溶栓藥物治療靜脈血栓形成。溶栓的時(shí)機(jī)對(duì)溶栓成功至關(guān)重要，新鮮血栓效果最好。復(fù)發(fā)的血栓形成屬于新鮮血栓，直接注入溶栓藥物即可收到良好效果，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管對(duì)血管壁有一定的損傷，亦不能無(wú)限制地多次實(shí)施。局部溶栓雖達(dá)不到完全解除狹窄，但可使其中的部分較新鮮血栓溶解，有助于導(dǎo)絲順利通過血管閉塞段，提高了進(jìn)一步治療的成功率;助于暴露動(dòng)脈的基礎(chǔ)狹窄;充分的溶栓治療可以防止血栓經(jīng)支架網(wǎng)眼突入血管腔，降低了術(shù)后支架內(nèi)血流不暢和支架再狹窄的發(fā)生率。所以在PTA、支架置入或其他血管內(nèi)介入治療之前進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓是有必要的。

急性血管閉塞(＜10日)，缺血肢體沒有完全壞死，并能忍受插管灌注溶栓藥物的病人都是溶栓治療的適應(yīng)證。溶栓治療的禁忌證有:急性內(nèi)臟出血及最近的腦血管意外;顱內(nèi)腫瘤或2周內(nèi)做過大的外科手術(shù)病人;嚴(yán)重高血壓;凝血功能障礙;亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或急性感染者。

三、溶栓治療術(shù)前準(zhǔn)備

1．心理護(hù)理　急性肢體動(dòng)脈血栓患者大多對(duì)疾病不了解，因劇烈疼痛而產(chǎn)生恐懼，焦慮等心理狀態(tài)，應(yīng)向家屬并經(jīng)家屬同意后向患者講解疾病的嚴(yán)重性及處理方法、介入治療的必要性及重要性，安慰患者，疾病診斷明確后可肌肉注射杜冷丁，予以緩解疼痛。

2．術(shù)前嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的變化，多功能系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，開通靜脈通路給予留置針，以防發(fā)生病情變化能及時(shí)準(zhǔn)確用藥，盡快做好術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)，出凝血時(shí)間，心肌酶譜，肝腎功能，做好備血，心電圖等。伴有心功能不全的患者給予吸氧并備好急救用品及急救約物。

3．患肢護(hù)理　下肢動(dòng)脈血栓，給予抬高床頭15°～20°，患肢略低于心臟平面15cm，患肢絕對(duì)制動(dòng)并告知患者及家屬制動(dòng)的必要性，是為了防止活動(dòng)后栓子隨血流梗塞其他重要器官組織。患肢注意保暖，但禁用熱敷，以免增加組織耗氧加重患肢的缺血程度，可調(diào)高室溫至25°。

4．藥物準(zhǔn)備　鏈激酶是從C旋β-溶血性鏈球菌制取的一種具有抗原性的蛋白質(zhì)。鏈激酶與纖溶酶原前激活酶形成復(fù)合物后催化纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而使血栓中纖維蛋白溶解，也能降解纖維蛋白原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ。靜注后半衰期大約為20分鐘。雖然有許多記錄研究使用鏈激酶，但因其顱內(nèi)出血發(fā)生率高，所以現(xiàn)已很少用于溶栓。尿激酶:是從人體尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種蛋白水解酶，能直接激活纖溶酶原成為纖溶酶，從而使纖維蛋白水解，溶解血栓。靜注此藥后纖溶酶活性迅速上升，15分鐘達(dá)高峰，6小時(shí)后仍升高，24小時(shí)后方緩慢回至正常。尿激酶用途與鏈激酶相同，但作用較鏈激酶弱，不良反應(yīng)少，無(wú)抗原性、無(wú)致熱原性，嚴(yán)重過敏反應(yīng)極少，是目前較好的溶栓劑。組織型纖溶酶原激活酶(tissue plasminogen activator，t－PA):為主要溶栓藥物，是最為重要的內(nèi)生纖溶酶原激活酶。重組組織型纖溶酶原激活酶通過重組DNA技術(shù)得到并可以單鏈或雙鏈形式合成。目前應(yīng)用DNA重組t-PA，即rt-PA可直接催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。它具有高度的血栓纖維蛋白親和力和選擇性，而且t-PA具有纖溶特異性，僅與血栓中的纖維蛋白結(jié)合，其纖溶活性可增加數(shù)百倍，起到局部溶栓作用，對(duì)全身纖溶系統(tǒng)影響不大。因此它是一種較好的溶栓藥物，其價(jià)格昂貴，限制了臨床應(yīng)用。其他藥物準(zhǔn)備有抗凝藥物如肝素、抗生素、備血及生理鹽水等。

5．器械準(zhǔn)備　常用的血管造影導(dǎo)管、灌注導(dǎo)管、灌注導(dǎo)絲、灌注泵等等。髂動(dòng)脈一般用5F或6F導(dǎo)管，股動(dòng)脈用4F導(dǎo)管，脛動(dòng)脈用3F導(dǎo)管。

四、溶栓治療操作方法與注意事項(xiàng)

經(jīng)導(dǎo)管局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓，常選擇健側(cè)或同側(cè)股動(dòng)脈入徑，采用Seldinger技術(shù)留置導(dǎo)管。動(dòng)脈閉塞部位在髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈，可經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺入徑;若閉塞部位在股動(dòng)脈遠(yuǎn)段，可行同側(cè)順行股動(dòng)脈穿刺插管。對(duì)于小腿部和足部缺血的病人，導(dǎo)管應(yīng)置入膕動(dòng)脈遠(yuǎn)端，使脛前、后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈三根主要分支動(dòng)脈都能得到灌注。導(dǎo)管到位后先行患肢動(dòng)脈造影，明確血栓的部位、范圍、程度及了解有無(wú)伴發(fā)的血管狹窄等其他病變，將溶栓導(dǎo)管盡量靠近血栓或嵌入血栓閉塞部位，經(jīng)導(dǎo)管灌注尿激酶，以4 000U/min速率連續(xù)灌注，同時(shí)結(jié)合用導(dǎo)絲機(jī)械碎栓，可以增加溶栓效果，血栓溶解后，將導(dǎo)管進(jìn)一步深入到殘留的血栓中，連續(xù)進(jìn)行灌注。術(shù)中適時(shí)造影了解血管通暢情況及必要的繼續(xù)溶栓，直至造影見遠(yuǎn)端血管顯影。一般尿激酶總量范圍為150萬(wàn)～1 500萬(wàn)U。灌注時(shí)間為4小時(shí)至7天。

文獻(xiàn)報(bào)道，尿激酶灌注方案有三種:高劑量，即導(dǎo)管到位后先行團(tuán)注量灌注，25萬(wàn)U/15min，然后25萬(wàn)U/h速度，連續(xù)灌注4小時(shí)，12．5萬(wàn)U/h。中劑量，導(dǎo)管到位后團(tuán)注10萬(wàn)U/15min，然后10萬(wàn)U/h速度。小劑量，導(dǎo)管到位后，團(tuán)注5萬(wàn)U/15min，然后5萬(wàn)U/h速度灌注。連續(xù)溶栓24～48小時(shí)，仍無(wú)血栓部分溶解，認(rèn)為血栓難以溶解。只要血栓部分溶解，就有再通的可能性，有時(shí)需溶栓1周。溶栓同時(shí)應(yīng)予全身肝素化，過程中，應(yīng)隨時(shí)血管造影進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間，以調(diào)整尿激酶和肝素用量，以防出血。為防止導(dǎo)管污染，連續(xù)灌注48小時(shí)后，需更換灌注導(dǎo)管。溶栓結(jié)束后，應(yīng)皮下給予低分子肝素，1～3天，靜脈給予低分子右旋糖酐500m l，復(fù)方丹參注射液20ml，10～14天。局部血管狹窄，應(yīng)結(jié)合球囊或內(nèi)支架血管成形術(shù)，術(shù)后囑病人口服腸溶阿司匹林100mg/d，3～6個(gè)月(圖11－3)。

圖11－3　左股動(dòng)脈急性血栓溶栓治療

(1)左股動(dòng)脈急性血栓，導(dǎo)致管腔閉塞　(2)局部接觸性溶栓術(shù)后，股動(dòng)脈開通，其管腔內(nèi)可見不規(guī)整殘留狹窄　(3)管腔開通至腘動(dòng)脈

五、溶栓治療常見并發(fā)癥及其防治

1．出血　溶栓期間最易發(fā)生的并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察與監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周圍滲血，需局部壓迫15分鐘，并減少肝素和尿激酶用量，測(cè)定出、凝血時(shí)間。若局部發(fā)生血腫，應(yīng)停止用藥，更換和增大灌注導(dǎo)管或?qū)Ч芮实目趶?。?dǎo)管拔除應(yīng)在停用肝素6小時(shí)后，而且12小時(shí)內(nèi)避免使用尿激酶，穿刺部位局部加壓制動(dòng)12小時(shí)。

2．感染及發(fā)熱　嚴(yán)格無(wú)菌操作，期間應(yīng)保持局部導(dǎo)管的清潔，如連續(xù)灌注48小時(shí)后，需更換灌注導(dǎo)管，防止導(dǎo)管污染。酌情使用抗生素。

3．肢體遠(yuǎn)端栓塞及血栓再形成　溶栓應(yīng)從近端向遠(yuǎn)端逐漸進(jìn)行，避免過早進(jìn)行血管成形，溶栓期間給予肝素化，控制出、凝血時(shí)間在正常的2～3倍。

4．腎功能衰竭　如發(fā)現(xiàn)缺血的肢體完全壞死，應(yīng)避免溶栓。溶栓術(shù)中使用DSA及非離子型對(duì)比劑監(jiān)視與觀察，盡量減少對(duì)比劑用量。治療的同時(shí)，注意維持病人的水和電解質(zhì)平衡，適當(dāng)水化利尿。注意監(jiān)測(cè)肝、腎功能，及時(shí)對(duì)癥處理。

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