第六節(jié)　原發(fā)性高血壓病人的護理

(一)概要

原發(fā)性高血壓是指病因不明，以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，常伴有心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官改變的全身性疾病，是最常見的心血管疾病，又稱高血壓病。目前，我國采用國際上統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg即診斷為高血壓。

城市的患病率高于農(nóng)村，北方高于南方，并隨著年齡增大而呈增高趨勢。女性在絕經(jīng)期前低于男性，絕經(jīng)期后高于男性。

治療原則:①綜合性原則:中、重度高血壓應(yīng)盡早治療，輕度高血壓可先用非藥物治療，無效后再用降壓藥;非藥物治療在早期高血壓防治中很重要，不要單純地依賴藥物治療。高血壓病如能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，其預(yù)后較佳。如并發(fā)心腦腎功能衰竭者，則預(yù)后較差;②個體性原則:由于病因、病情、對藥物的敏感程度等存在個體差異，在治療過程中必須分別對待，選擇好藥物和劑量，以獲得最佳療效;③長期性原則:緩進型高血壓病程常達20～30年以上，必須堅持長期治療才能控制或延緩病程的進展，保持血壓正常或接近正常，使病人保持一定勞動力。

(二)護理評估

1.健康史

詢問病人第一次發(fā)現(xiàn)血壓升高的年齡;父母是否有高血壓病史;是否有腎病、心臟病、高血脂、糖尿病史;是否服用避孕藥;最近有無呼吸困難、疲倦、夜尿、下肢水腫等現(xiàn)象;飲食嗜好(如高鹽、高膽固醇、動物性脂肪等);體重超重;抽煙和飲酒史;工作職業(yè)、性質(zhì)及情緒緊張等。

2.身心狀況

(1)一般表現(xiàn):早期多無癥狀，或有頭昏、眩暈、疲乏、耳鳴、眼花等癥狀。體檢時可聽到主動脈瓣聽診區(qū)第2心音亢進、收縮期喀嚓音。

(2)并發(fā)癥:①心:高血壓心臟病、冠心病、心衰、心律失常;②腦:腦血栓、腦出血、高血壓腦病;③腎:腎硬化、腎功能衰竭。

(3)特殊類型:高血壓急癥是指在短期(數(shù)小時至數(shù)日)內(nèi)血壓急劇增高，并伴有心、腦、腎等損害的危急狀態(tài)。①惡性高血壓:發(fā)病急驟、多見于中青年、血壓顯著升高，舒張壓≥130mmHg，有頭痛、乏力、視力減退、眼底出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫，可在短期內(nèi)出現(xiàn)心腦腎的嚴(yán)重?fù)p害，死亡原因是腎衰竭;②高血壓危象:以收縮壓升高為主，出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁、氣急、胸悶、視力模糊等，并伴有交感神經(jīng)功能亢進狀，甚至有心絞痛、肺水腫等;③高血壓腦病:表現(xiàn)為血壓持續(xù)升高，常超過200/120mmHg，劇烈頭痛、惡心、嘔吐、眩暈、抽搐、視力模糊、意識障礙，直至昏迷;④老年人高血壓:指年齡超過60歲達高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.實驗室及其他檢查

(1)心電圖:可見左心室肥大、勞損。

(2)X線檢查:主動脈迂曲延長、左室增大。

(3)動態(tài)血壓監(jiān)測:記錄24小時動態(tài)血壓可測定白晝和夜間各時間段血壓的平均值，能較敏感、客觀地反映實際血壓的水平。目前采用以下參照標(biāo)準(zhǔn):正常24小時平均血壓值＜130/80mmHg，白晝均值＜135/85mmHg，夜間均值＜125/75mmHg，夜間血壓均值比白晝降低＞10%。

(三)護理診斷及合作性問題

1.疼痛:頭痛　與血壓升高及顱內(nèi)壓升高有關(guān)。

2.焦慮　與血壓高使日常生活受影響及治療效果不理想有關(guān)。

3.有受傷的危險　與血壓過高或降壓過度有關(guān)。

4.營養(yǎng)失調(diào):高于機體需要量　與攝入熱量過多、缺少運動有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥　心力衰竭、腦出血、腎功能衰竭。

(四)護理措施

1.一般護理

①減輕壓力，保持身心平穩(wěn)。針對病人的性格特征和社會心理問題進行心理疏導(dǎo)，消除緊張和壓抑的情緒;②選用太極拳、體操、慢跑等適當(dāng)運動。但中、重度高血壓病人須避免競爭性體育項目;③飲食護理原則為低鹽(食鹽量控制在6g/d左右)、低熱量、低脂肪、高鉀、高維生素的食物;④保持大便通暢;⑤除去促使血管痙攣的因素:冬天外出注意保暖;洗澡時水溫不宜太高;禁煙戒酒。

2.病情觀察

觀察血壓的變化:如測出血壓過高、過低或上升、下降幅度較大時，應(yīng)向醫(yī)生匯報。觀察癥狀的變化:如發(fā)現(xiàn)病人的血壓急劇升高，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并同時準(zhǔn)備好降壓藥及采取相應(yīng)的護理措施。注意觀察有無心、腦、腎等靶器官受損的征象。

3.用藥護理

(1)利尿劑:最常用有噻嗪類，適用于輕、中度高血壓，尤其適用于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。糖尿病及血脂代謝紊亂者慎用，痛風(fēng)病人忌用。保鉀利尿劑可致高血鉀，不宜與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，腎功能不全者禁用。

(2)β受體阻滯劑:適用于輕、中度高血壓尤其是心率較快的中青年或合并有心絞痛、心肌梗死后的高血壓病人。對有房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘、慢性肺部疾病以及周圍血管病者禁用。

(3)鈣通道阻滯劑:適用各種程度的高血壓病人，尤其適用于老年人收縮期高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時。其副作用有頭痛、臉紅、心動過速、下肢水腫等。

(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):對各種程度的高血壓均有一定的降壓作用，對伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥病人尤為適應(yīng)。其副作用為白細胞減少、蛋白尿、皮疹，部分病人可有干咳，但停藥后可消失。

(5)α受體阻滯劑:主要通過擴張外周血管而降低血壓。

(6)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑:適應(yīng)證與血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑相同，降壓作用平穩(wěn)，可與大多數(shù)降壓藥合用。并以不引起干咳為其特點。

4.高血壓急癥的護理

①絕對臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的活動，協(xié)助生活護理;②保持呼吸道通暢，吸氧45L/min;③迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用降壓藥，一般首選硝普鈉，需現(xiàn)配現(xiàn)用、避光靜脈滴注;④腦水腫需用甘露醇時，滴速要快，并防止外滲;⑤嚴(yán)密觀察病情變化;⑥對躁動病人進行護理約束，防止墜床。

(五)健康教育

①飲食護理:應(yīng)堅持低鹽、低脂、少量多餐，避免過飽及刺激性食物。適當(dāng)控制總熱量，多食蔬菜、水果、高纖維素食物，限煙酒，預(yù)防便秘;②控制體重:肥胖者血容量增加是高血壓的危險因素，應(yīng)減少每天攝入熱量;③指導(dǎo)病人堅持服藥:幫助病人認(rèn)識高血壓病需要長期治療，必須遵醫(yī)囑服藥，不可隨意增減或停服藥物，只有持之以恒堅持治療才能控制血壓，減少并發(fā)癥。提醒病人注意藥物的不良反應(yīng)，學(xué)會自我觀察及護理;④避免各種誘發(fā)因素:情緒激動、緊張、身心過勞、精神創(chuàng)傷等可使顱內(nèi)壓增高，發(fā)生腦出血，應(yīng)使病人懂得自我控制情緒。冬天外出注意保暖，室溫不宜太低;保持大便通暢，避免劇烈運動和用力咳嗽等，避免噪音刺激及過度緊張工作;⑤定期隨訪血壓:教會病人家屬測量血壓的方法，調(diào)整降壓藥時每天測血壓，血壓平穩(wěn)后可2～3天測1次或間隔更長，病情變化時立即就醫(yī)。