第1章　動脈粥樣硬化

一、基礎(chǔ)知識

1.人體的動脈血管可分為哪幾類？分別有什么功能？

人體的動脈血管主要分為彈性貯器動脈、肌性分配動脈、小動脈和微動脈。

彈性貯器動脈一般指大動脈，包括主動脈主干及其大分支，如頸總動脈等。這些血管富含彈性纖維，有明顯的彈性和可擴張性。左心室射血時，主動脈壓升高，一方面推動動脈內(nèi)血液向前流動；另一方面使主動脈擴張，容積增大，心臟射出的一部分血液貯存在擴張的大動脈內(nèi)。當(dāng)主動脈瓣關(guān)閉心臟停止射血時，擴張的動脈壁彈性回縮，將貯存的血液繼續(xù)推向外周。大動脈的這種功能既緩沖了收縮壓，又維持了舒張壓。心臟雖然間斷射血，但外周血管內(nèi)的血液是連續(xù)流動的。

肌性分配動脈主要指中動脈，如肱動脈、股動脈等。其管壁中膜主要由平滑肌組成，收縮性較強。動脈收縮時，流入某部位的血量減少；舒張時，流入的血量增多，故稱分配血管。

小動脈和微動脈的管壁富含平滑肌。在神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)下，通過平滑肌的收縮與舒張調(diào)節(jié)血管直徑，改變血管阻力。由于小動脈和微動脈的直徑小，血流速度快，因此，血流阻力大，占體循環(huán)總外周阻力的47%左右，是形成外周阻力的主要部位，稱之為阻力血管。

2.什么是動脈硬化？

動脈硬化是發(fā)生于動脈的一種非炎癥性、退行性和增生性病變，可使動脈管壁增厚、變硬，失去彈性和管腔狹小。動脈硬化多見于老年人，大、中、小動脈均可受累。

3.動脈硬化可分為哪些類型？

根據(jù)病理變化的不同，動脈硬化可分為3種類型。

（1）細(xì)小動脈硬化：發(fā)生于小型動脈的彌漫性增生性病變，主要見于高血壓患者。

（2）動脈中層硬化（鈣化）：動脈中層硬化好發(fā)于老年人的中型動脈，常見于四肢動脈，尤其是下肢動脈。管壁中層變質(zhì)和鈣鹽沉積，一般只表現(xiàn)為動脈血管彈性降低或消失，但血管內(nèi)腔并不縮小。因此，一般情況下不會引起供血障礙，臨床多無明顯癥狀，行X線檢查可發(fā)現(xiàn)。

（3）動脈粥樣硬化：是最重要、最具危害性的一類動脈硬化，多發(fā)生在人體重要部位的大動脈，包括主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈等。

4.什么是動脈粥樣硬化？

動脈粥樣硬化（atherosclerosis）是動脈內(nèi)膜的慢性炎癥性增生病變，導(dǎo)致大、中型動脈管腔狹窄或閉塞，引起相應(yīng)器官組織缺血和壞死。由于在動脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化的大體觀見圖1-1。

圖1-1　輕度、中度和重度動脈粥樣硬化的大體觀

最下面最輕的動脈粥樣硬化僅顯示散在的脂質(zhì)斑塊；中間的顯示許多大的斑塊；最上面嚴(yán)重的動脈粥樣硬化病變顯示粥樣硬化上廣泛的潰瘍出現(xiàn)

5.動脈粥樣硬化可導(dǎo)致哪些危害？

以動脈粥樣硬化為典型特征的動脈血管結(jié)構(gòu)與功能病變是心肌梗死、腦卒中等心腦血管疾病的共同病理學(xué)基礎(chǔ)。動脈粥樣硬化的危害主要體現(xiàn)在兩大方面：一是由于管壁增厚、管腔狹窄，阻礙血流所致供血不足；二是一旦粥樣斑塊脫落，隨血液流動，容易發(fā)生某些部位的動脈血管堵塞，如心、腦、腎、四肢，引起嚴(yán)重的疾病。如冠狀動脈粥樣硬化可引起心絞痛、心肌梗死；腦動脈粥樣硬化可引起缺血性腦卒中、腦萎縮；腎動脈粥樣硬化可引起頑固性高血壓；下肢動脈粥樣硬化可發(fā)生間歇性跛行或肢體壞死。

6.動脈粥樣硬化的流行病學(xué)現(xiàn)狀如何？

動脈粥樣硬化性心血管疾?。ㄖ饕ü谛牟?、腦卒中和外周動脈疾?。┦俏鞣桨l(fā)達國家的“頭號殺手”。近年來，隨著我國人民生活水平不斷提高和飲食習(xí)慣逐漸西化，該病也成為我國的主要死亡原因之一。據(jù)統(tǒng)計，我國60歲以上人群中動脈粥樣硬化的發(fā)病率高達79. 9%。尸檢結(jié)果顯示，在40～49歲的人群中，冠狀動脈和主動脈粥樣硬化病變的檢出率分別為58. 36%和88. 31%，并隨著年齡的增長而逐漸增加。武陽豐教授等近年來相繼調(diào)查了北京、上海和武漢等地年齡小于40歲的人群的動脈粥樣硬化發(fā)病情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國年輕人的動脈粥樣硬化發(fā)病率越來越高，發(fā)病年齡最小的為16歲，高分布人群在20～30歲，其中男性比女性高4. 9倍。年輕人冠心病占總發(fā)病率的4. 3%，且有北高南低的趨勢，預(yù)示著我國冠心病的發(fā)病率將越來越高。

國外的流行病學(xué)資料表明，下肢動脈粥樣硬化性疾病的患病率為3. 6%～29. 0%，我國的患病率為2. 1%～34. 3%，其差別主要取決于研究對象的年齡、危險因素及基礎(chǔ)疾病。

二、病　　因

7.動脈粥樣硬化的危險因素有哪些？

動脈粥樣硬化的確切病因尚不十分清楚，大量的研究表明本病是由多種不同因素共同作用的結(jié)果，這些因素稱為危險因素（risk factor）或易感因素。流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，與本病相關(guān)的危險因素主要有：①不可改變的危險因素，包括年齡、性別、家族史。②可以調(diào)控的危險因素，包括吸煙、致動脈粥樣硬化飲食、酒精攝入、缺乏體力活動、脂質(zhì)代謝紊亂、高血壓、肥胖、糖尿病、代謝綜合征。

8.年齡與動脈粥樣硬化的關(guān)系如何？

本病臨床上多見于40歲以上的中、老年人，中年以后，本病的患病率、發(fā)病率、病死率都隨年齡的增長而增加。但是在一些青壯年人甚至兒童的尸檢中，也曾發(fā)現(xiàn)其動脈有早期粥樣硬化病變，提示粥樣硬化病變可以從兒童開始。

9.性別與動脈粥樣硬化的關(guān)系如何？

冠心病的患病率、發(fā)病率和病死率在性別方面均有很大的差異，均為男性高于女性。在成年男性中，動脈粥樣硬化的發(fā)病率隨年齡的增長而顯著增加；而女性在絕經(jīng)前，其動脈粥樣硬化病變明顯較男性輕；絕經(jīng)后，女性患動脈粥樣硬化的危險顯著增加。

10.家族史與動脈粥樣硬化的關(guān)系如何？

本病在家族中有聚集發(fā)生的傾向，在控制其他危險因素后，家族史是較強的獨立危險因素。有早發(fā)動脈粥樣硬化（＜60歲）家族史的個體，其發(fā)病的危險增加，并且發(fā)病越早、親緣關(guān)系越近、患病親屬越多，其發(fā)病的危險就越大。有研究表明，陽性家族史伴隨本病發(fā)病危險的增加可能是基因?qū)ζ渌绶逝?、高血壓、血脂紊亂及糖尿病等易患因素介導(dǎo)而起作用的。

11.吸煙與動脈粥樣硬化的關(guān)系如何？

吸煙是最早提出的本病的三大危險因素（高膽固醇血癥、高血壓、吸煙）之一。大量流行病學(xué)研究表明吸煙不僅是動脈粥樣硬化性心血管疾病的獨立危險因素，而且與其他危險因素有協(xié)同作用。吸煙者與不吸煙者比較，冠心病的發(fā)病率和病死率都增高2～6倍，并且與每日的吸煙量呈正比。女性吸煙同樣也是冠心病的危險因素，且女性絕經(jīng)后，吸煙的危害比男性更大。吸煙是冠心病可以調(diào)控的危險因素，吸煙者戒煙后，吸煙本身造成的危害減小，同時戒煙也能改善冠心病的其他易患因素。

12.飲食在動脈粥樣硬化的發(fā)病中起到了什么作用？

飲食在動脈粥樣硬化的發(fā)病中也起不可忽視的重要作用。所謂“致動脈粥樣硬化飲食”是指能夠使動脈粥樣硬化及冠心病的發(fā)病危險增加的一些不良飲食習(xí)慣，主要指飲食中總熱量、飽和脂肪酸及膽固醇等攝入過多，而一些具有抗動脈粥樣硬化作用的成分如纖維素、抗氧化維生素等攝入過少。隨著人們生活習(xí)慣的改變，體力活動減少，過高的總熱量、飽和脂肪酸和膽固醇將轉(zhuǎn)化為脂肪在體內(nèi)蓄積，從而造成了肥胖，這些也都是動脈粥樣硬化的危險因素。這些危險因素的增加，導(dǎo)致本病的發(fā)病率和病死率增加。

13.飲酒與動脈粥樣硬化的關(guān)系如何？

酒精攝入與動脈粥樣硬化的發(fā)病具有雙重關(guān)系。研究表明，大量的酒精攝入可以增加纖維蛋白原的濃度及降低纖溶活性，從而明顯增加冠心病等心血管疾病的發(fā)病率和病死率。同時也有不少研究表明，適度的飲酒可以使冠心病的發(fā)病危險減少，因為適度飲酒可以升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平，減少血小板的聚集和C反應(yīng)蛋白的生成，從而使心血管病的危險降低20%～45%。

14.運動與動脈粥樣硬化的關(guān)系如何？

體力活動或運動對控制其他心血管疾病危險因素有重要作用，增加體力活動可以增高HDL-C、減輕胰島素抵抗、減輕體重和降低血壓，同時運動也能提高心臟的最大輸出量、增加從血液攝取氧的量。大量的流行病學(xué)資料表明，定期的體力活動可以降低冠心病的危險。MRFIT研究的10年隨訪發(fā)現(xiàn)，從事中度體力活動的人冠心病的病死率降低，比活動少的人降低了27%。

15.脂質(zhì)代謝紊亂在動脈粥樣硬化的發(fā)病中起到了什么作用？

脂質(zhì)代謝紊亂是動脈粥樣硬化最重要的危險因素之一。研究表明，血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）和載脂蛋白B（apoprotein B，ApoB）增高均被認(rèn)為是冠心病的危險因素，隨著其水平的升高，冠心病的發(fā)病率和病死率也升高；而高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、載脂蛋白A（apoprotein A，Apo A）則被認(rèn)為具有防止動脈粥樣硬化的作用，血清HDL-C每升高0. 4mmol/L（15mg/dl），冠心病的危險性就降低2%～3%。家族性低高密度脂蛋白血癥家系，其成員冠心病的發(fā)病率較高。而最近研究又發(fā)現(xiàn)脂蛋白（α）[lipoprotein a，LP（α）]與冠心病相關(guān)，LP（α）水平增高，冠心病的發(fā)病危險增加。

16.為什么高血壓是動脈粥樣硬化性心血管疾病的獨立危險因素？

高血壓是冠心病、腦卒中和其他心血管疾病的獨立危險因素。60%～70%的冠狀動脈粥樣硬化患者都有高血壓。世界衛(wèi)生組織的一項研究資料表明，冠心病的發(fā)生與舒張壓之間呈連續(xù)性的定量關(guān)系，隨著舒張壓的升高，冠心病的發(fā)病率與病死率增加，同時發(fā)現(xiàn)，單純收縮壓的升高，也能增加冠心病的發(fā)病危險。因此，收縮壓和舒張壓升高與冠心病密切相關(guān)。來自9個前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)，在超過正常血壓后，收縮壓每增加7mm Hg，冠心病的發(fā)病危險增加27%，腦卒中的發(fā)病危險增加42%；在血壓從115/75～185/115mm Hg的40～70歲的個體中，收縮壓每增加20mm Hg或舒張壓每增加10mm Hg，心血管疾病的發(fā)病危險增加一倍。

17.肥胖與動脈粥樣硬化的關(guān)系如何？

1997年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布肥胖為一種疾病。超重與肥胖不僅自身是動脈粥樣硬化和冠心病的直接危險因素，同時也是冠心病許多其他危險因素的原因。肥胖可以導(dǎo)致血脂異常、胰島素抵抗或2型糖尿病和高血壓，這些因素都能使動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)病危險增加。另外，肥胖對健康的影響不僅反映在體重超重的程度，還受脂質(zhì)身體分布的影響，以腹部脂肪過多為特征的腹型肥胖產(chǎn)生的冠心病危險較大。

18.糖尿病與動脈粥樣硬化的關(guān)系如何？

糖尿病易引起心血管病這一事實已被大量流行病學(xué)研究結(jié)果證明。Framingham研究證實，在1型或2型糖尿病患者中，無論男女及不同年齡組，其心血管病的發(fā)病率、病死率均為非糖尿病的2～3倍，發(fā)生冠心病、腦血管病變的危險顯著增加，且發(fā)病早、病變進展迅速，是其常見的死亡原因。糖尿病導(dǎo)致動脈粥樣硬化和冠心病危險增加由多種因素造成，包括血脂異常、高血壓、腎病綜合征、胰島素抵抗、凝血和纖溶系統(tǒng)異常等。近年的研究還發(fā)現(xiàn)，即使餐后血糖升高也增加心血管病的危險。

19.代謝綜合征與動脈粥樣硬化的關(guān)系如何？

代謝綜合征是指一組易形成動脈粥樣硬化的代謝紊亂綜合征，包括胰島素抵抗、中心性肥胖、高胰島素血癥、糖耐量異常、脂質(zhì)異常、高血壓及高尿酸、痛風(fēng)、高凝狀態(tài)和脂肪肝等。研究發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征能顯著增加動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)病危險，且這種關(guān)系與LDL水平無關(guān)，是心血管疾病的一個重要預(yù)測因子。

三、發(fā)病機制與病理生理

20.關(guān)于動脈粥樣硬化發(fā)病機制的學(xué)說有哪些？

動脈粥樣硬化是血管壁內(nèi)皮細(xì)胞、脂質(zhì)、單核巨噬細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞及血小板相互作用而導(dǎo)致的慢性炎性反應(yīng)。動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展包括脂質(zhì)入侵、血小板活化、血栓形成、內(nèi)膜損傷、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）激活、選擇性基質(zhì)代謝及血管重建等。動脈粥樣硬化的發(fā)展過程見圖1-2。

經(jīng)過近一個世紀(jì)的研究，很多學(xué)者提出了關(guān)于動脈粥樣硬化發(fā)病機制的不同學(xué)說，主要包括脂質(zhì)浸潤學(xué)說、血栓形成學(xué)說、平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說、損傷反應(yīng)學(xué)說、剪切應(yīng)力學(xué)說、同型半胱氨酸學(xué)說、精氨酸學(xué)說、感染學(xué)說、內(nèi)皮功能紊亂學(xué)說、氧化應(yīng)激學(xué)說、炎性反應(yīng)學(xué)說、免疫學(xué)說等。但迄今為止，沒有任何一種學(xué)說能單獨全面地解釋動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。

經(jīng)典的三大學(xué)說為脂質(zhì)浸潤學(xué)說、炎癥學(xué)說和感染學(xué)說，其中感染學(xué)說已被否定。脂質(zhì)浸潤學(xué)說和炎癥學(xué)說的研究正日趨深入，而涵蓋了脂質(zhì)浸潤學(xué)說、血栓形成學(xué)說和平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說的損傷反應(yīng)學(xué)說是目前較為公認(rèn)的動脈粥樣硬化發(fā)病機制學(xué)說。

圖1-2　動脈粥樣硬化的發(fā)展過程

21.損傷反應(yīng)學(xué)說的主要內(nèi)容是什么？

損傷反應(yīng)學(xué)說認(rèn)為，動脈粥樣硬化的各種危險因子最終都損傷動脈內(nèi)膜，而粥樣硬化的形成是動脈對內(nèi)膜損傷反應(yīng)的結(jié)果。其病變的主要過程如下。

（1）內(nèi)膜平滑肌的堆積及各種巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的聚集；

（2）堆積的平滑肌在各種生長調(diào)節(jié)因子的作用下合成大量的細(xì)胞外基質(zhì)；

（3）巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)中膽固醇酯和游離膽固醇堆積，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚；

（4）血小板黏附、聚集到損傷的內(nèi)皮表面使內(nèi)皮細(xì)胞的損傷進一步加重，并可激活凝血過程形成血栓。

22.脂質(zhì)浸潤學(xué)說的主要內(nèi)容是什么？

脂質(zhì)浸潤學(xué)說（脂蛋白滯留-應(yīng)答學(xué)說）認(rèn)為，動脈粥樣硬化的發(fā)生始于含Apo B的脂蛋白（主要是LDL）滯留黏附于血管內(nèi)皮下層，在細(xì)胞外基質(zhì)分子的作用下發(fā)生氧化修飾，刺激來源于循環(huán)血中的單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，后者吞噬修飾后的LDL轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞。以非適應(yīng)性炎癥為主的局部生物學(xué)反應(yīng)繼發(fā)于LDL滯留之后，進一步促進了脂蛋白的滯留和病變進展。

23.炎癥學(xué)說的主要內(nèi)容是什么？

該學(xué)說認(rèn)為，炎癥在動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展和演變過程中起著十分重要的作用。從動脈粥樣硬化性疾病的起始即脂紋形成到粥樣斑塊形成乃至臨床事件的各個階段，都可以看作是血管對損傷的炎癥反應(yīng)。同時，在動脈粥樣硬化性疾病的不同臨床表現(xiàn)形式中，炎癥與其發(fā)生和發(fā)展的所有環(huán)節(jié)有關(guān)。

首先，炎癥是動脈粥樣硬化性疾病的始動反應(yīng)。致動脈粥樣硬化的主要危險因素均是通過激發(fā)血管的炎癥反應(yīng)，從而促進動脈粥樣硬化的形成與發(fā)展。

其次，炎癥亦是易損斑塊的顯著特征，其反應(yīng)可見于其纖維帽和外膜之中，涉及單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞。

此外，炎癥在再狹窄過程中也起著重要作用。血管損傷后炎癥細(xì)胞立即活化并聚集到損傷部位。這些細(xì)胞可釋放促進血管平滑肌遷移和增生的炎癥反應(yīng)介質(zhì)。

24.內(nèi)皮細(xì)胞損傷是如何導(dǎo)致動脈粥樣硬化的？

內(nèi)皮是所有心血管危險因素的共同作用靶點，在動脈粥樣硬化可見斑塊出現(xiàn)前很長時間，血管內(nèi)皮功能損傷就早已形成。內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙、活化及形態(tài)學(xué)損傷，可引發(fā)單核細(xì)胞、血小板及血管壁中膜VSMC的變化而最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化。其具體機制如下。

（1）內(nèi)皮細(xì)胞的通透性增加是動脈粥樣硬化的主要起始環(huán)節(jié)，是脂質(zhì)進入動脈壁內(nèi)皮下的最早病理變化。

（2）血小板和單核細(xì)胞的黏附增加。功能失調(diào)的內(nèi)皮細(xì)胞由于其表面細(xì)胞黏附分子表達增加可能會促進單核細(xì)胞的黏附，從而使單核細(xì)胞從循環(huán)血滲入到動脈粥樣硬化斑塊中。

（3）分泌多種生長因子，如單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MPC-1）、成纖維細(xì)胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）和血小板源性生長因子（PDGF）等，從而吸引單核細(xì)胞聚集并黏附于內(nèi)皮，并遷入內(nèi)皮下的間隙，經(jīng)其表面的清道夫受體、CD36受體和Fc受體介導(dǎo)，大量攝取進入內(nèi)膜下被氧化的脂質(zhì)，形成單核細(xì)胞源性的泡沫細(xì)胞。

25.脂質(zhì)代謝紊亂是如何引起動脈粥樣硬化的？

動脈粥樣硬化的病理改變始于兒童青少年時期，且與血脂水平特別是血漿膽固醇及三酰甘油水平密切相關(guān)?，F(xiàn)已得到公認(rèn)的是，高脂血癥在動脈粥樣硬化發(fā)病中的作用機制除直接引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷外，主要使內(nèi)皮細(xì)胞的通透性增加，這與低密度脂蛋白（LDL）的氧化修飾成為氧化性低密度脂蛋白（ox-LDL）有關(guān)。當(dāng)ox-LDL穿過未受損的內(nèi)皮時，血漿LDL被運輸?shù)絻?nèi)皮下間隙進行氧化修飾。LDL被氧化可使血液中的脂質(zhì)易于沉積在內(nèi)膜，引起巨噬細(xì)胞的清除反應(yīng)和中膜VSMC的增生形成粥樣斑塊。以上變化可最終導(dǎo)致動脈內(nèi)膜脂紋、纖維斑塊和（或）粥樣斑塊的形成。在脂質(zhì)代謝方面，Mount等提出AMP活化的蛋白激酶（AMPK）是內(nèi)皮細(xì)胞脂質(zhì)代謝關(guān)鍵的調(diào)節(jié)因子。AMPK的活化是通過乙酰輔酶A羧化酶磷酸化來抑制脂肪酸氧化的。而緩激肽能夠通過鈣調(diào)節(jié)蛋白依賴性激酶（Ca MKK）依賴的AMPK活化的方式抑制脂肪酸的氧化反應(yīng)。

26.單核巨噬細(xì)胞在動脈粥樣硬化中的作用如何？

動脈粥樣硬化斑塊中含有包括單核細(xì)胞、單核細(xì)胞來源的巨噬細(xì)胞、巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等炎性反應(yīng)細(xì)胞浸潤。單核巨噬細(xì)胞在動脈粥樣硬化中的作用可以概括為以下幾點。

（1）吞噬作用：病變早期的泡沫細(xì)胞多來源于血中的單核細(xì)胞，后者進入內(nèi)皮下轉(zhuǎn)變?yōu)榫奘杉?xì)胞，其表面的特異性受體可與ox-LDL結(jié)合，從而攝入大量膽固醇，成為泡沫細(xì)胞。

（2）參與炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)：上述吞噬過程通過向細(xì)胞外基質(zhì)釋放炎性因子而誘發(fā)特有的炎性反應(yīng)。在動脈粥樣硬化病灶內(nèi)可見T淋巴細(xì)胞的浸潤，與非破裂的斑塊相比，破裂斑塊的纖維帽中含有更多的巨噬細(xì)胞。同時，T細(xì)胞是天然免疫細(xì)胞，可不依賴抗原特異性而得以活化。

（3）參與增殖反應(yīng)：巨噬細(xì)胞被激活后可釋放多種細(xì)胞因子和生長因子，促進中膜VSMC的遷移和增生。同時，巨噬細(xì)胞表達多種金屬蛋白酶和絲氨酸蛋白酶類，使細(xì)胞外基質(zhì)退化，斑塊不穩(wěn)定甚至破裂。

27.血管平滑肌細(xì)胞在動脈粥樣硬化中的作用如何？

研究發(fā)現(xiàn)，中膜VSMC增殖、游走進入內(nèi)膜及基質(zhì)蛋白的合成，是動脈粥樣硬化進展期病變形成的主要環(huán)節(jié)，并在動脈粥樣硬化和再狹窄中發(fā)揮重要作用，同時也影響靜脈移植術(shù)的長期開放性。

28.血小板在動脈粥樣硬化中的作用如何？

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，可促進血小板黏附到受損的內(nèi)皮細(xì)胞上，從而促進PDGF的釋放，導(dǎo)致肌內(nèi)膜細(xì)胞不斷增生，最終形成動脈粥樣硬化斑塊。在動脈粥樣硬化血栓形成的最終階段，血小板的黏附、活化和聚集可導(dǎo)致動脈閉塞和繼發(fā)性缺血。血小板在動脈粥樣硬化中的作用主要表現(xiàn)在：①內(nèi)皮損傷使血小板大量黏附聚集于受損內(nèi)皮局部，激活凝血系統(tǒng)，引起血栓形成。②分泌和釋放多種活性物質(zhì)，如PDGF、血小板第4因子、β血栓球蛋白等，對VSMC及單核細(xì)胞均具有強烈的趨化作用，參與VSMC游出、增殖、吸引單核細(xì)胞黏附內(nèi)皮。③靜脈內(nèi)皮細(xì)胞能產(chǎn)生NO和前列環(huán)素，并不斷在肺內(nèi)釋放，調(diào)節(jié)血小板的功能。

29.何謂“易損斑塊”？易損斑塊有哪些特點？

易損斑塊是指所有易發(fā)生血栓，以及可能快速進展從而成為罪惡斑塊的那些粥樣病變。可接受但不推薦的名稱為：高危斑塊、危險斑塊、不穩(wěn)定斑塊。不可接受的名稱為：軟斑塊、非鈣化斑塊、AHAⅥ型斑塊。易損斑塊的典型特征是：①薄纖維帽伴大的脂質(zhì)核心。斑塊的厚度＜100μm，脂質(zhì)核心占＞40%。②急性炎癥反應(yīng)。單核/巨噬細(xì)胞以及有時伴T細(xì)胞浸潤。③內(nèi)皮剝脫伴表面血小板聚集。斑塊以表面糜爛、血小板聚集或纖維素沉積為特征。

30.動脈粥樣硬化的病理分型、分期有哪些？

（1）美國心臟病學(xué)會根據(jù)動脈粥樣硬化的病理特點及發(fā)展過程將其分為六型。

Ⅰ型---初始病變：動脈內(nèi)膜出現(xiàn)小黃點（脂質(zhì)點），為內(nèi)膜中的巨噬細(xì)胞吞飲脂質(zhì)形成的泡沫細(xì)胞。

Ⅱ型---脂質(zhì)條紋：主要由含脂質(zhì)的單核/巨噬細(xì)胞（泡沫細(xì)胞）在內(nèi)皮細(xì)胞下聚集而成。

Ⅲ型---粥樣斑塊前期：細(xì)胞外出現(xiàn)較多的脂滴，可見平滑肌細(xì)胞被大量的細(xì)胞外基質(zhì)包繞分割。

Ⅳ型---粥樣斑塊：細(xì)胞外脂質(zhì)融合形成脂核，內(nèi)皮細(xì)胞下出現(xiàn)平滑肌細(xì)胞。

Ⅴ型---纖維斑塊：為動脈粥樣硬化最具特征性的病變，在病變處脂核表面有明顯的結(jié)締組織沉著形成的斑塊帽。其中有明顯脂核和纖維帽的斑塊為Ⅴa型病變；有明顯鈣鹽沉著的斑塊為Ⅴb型病變；斑塊成分主要由膠原和平滑肌細(xì)胞組成的為Ⅴc型病變。

Ⅵ型---復(fù)合病變：為嚴(yán)重病變，由纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓形成。

（2）另外美國心臟病協(xié)會根據(jù)動脈粥樣硬化發(fā)展的不同階段及嚴(yán)重程度分為以下5期。

1期：為早期，主要是脂質(zhì)條紋，包括Ⅰ～Ⅲ型，一般沒有臨床癥狀。通常在青少年期就已經(jīng)開始發(fā)生。

2期：為斑塊發(fā)展期，包括Ⅳ～Ⅴa型，斑塊明顯，可致血管狹窄，對血流有不同程度的限制。

3、4期：破裂性斑塊和血栓形成期，主要指Ⅵ型，即復(fù)合病變。

5期：纖維斑塊形成期，包括Ⅴb～Ⅴc型，本期脂核被鈣鹽沉積或斑塊已經(jīng)纖維化。

動脈粥樣硬化的病理變化進展見圖1-3。

圖1-3　動脈粥樣硬化的病理變化過程

四、臨床表現(xiàn)

31.動脈粥樣硬化的一般表現(xiàn)有哪些？

動脈粥樣硬化的一般表現(xiàn)有腦力與體力衰退，觸診體表動脈如顳動脈、橈動脈、肱動脈等可發(fā)現(xiàn)變粗、變長、紆曲和變硬。其主要表現(xiàn)是相關(guān)器官受累后出現(xiàn)的征象。

32.腦動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)有哪些？

腦動脈粥樣硬化可致腦缺血，引起眩暈、頭痛與暈厥等癥狀。腦動脈血栓形成或破裂出血時引起腦血管意外，有頭痛、眩暈、嘔吐、意識突然喪失、肢體癱瘓、偏盲或失語等表現(xiàn)。腦萎縮時引起癡呆，有精神變態(tài)、行動失常、智力及記憶力減退以至性格完全變化等癥狀。

33.主動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)有哪些？

主動脈粥樣硬化大多無特異性癥狀。叩診時可發(fā)現(xiàn)胸骨柄后主動脈濁音區(qū)增寬；主動脈瓣區(qū)第二心音亢進而帶金屬音調(diào)，并有收縮期雜音。收縮期血壓升高，脈壓增寬，橈動脈觸診可類似促脈。X線檢查可見主動脈結(jié)向左上方凸出，主動脈擴張與扭曲，有時可見片狀或弧狀的斑塊內(nèi)鈣質(zhì)沉著影。

主動脈粥樣硬化還可形成主動脈瘤，以發(fā)生在腎動脈開口以下的腹主動脈處最多見，其次是主動脈弓和降主動脈。腹主動脈瘤多因體檢時查見腹部有搏動性腫塊而發(fā)現(xiàn)，腹壁上相應(yīng)部位可聽到雜音，股動脈搏動可減弱。胸主動脈瘤可引起胸痛、氣急、吞咽困難、咯血、聲帶因喉返神經(jīng)受壓而麻痹引起聲音嘶啞、氣管移位或阻塞、上腔靜脈或肺動脈受壓等表現(xiàn)。X線檢查可見主動脈的相應(yīng)部位增大；主動脈造影可顯示出梭形或囊樣動脈瘤。二維超聲顯像、CT斷層顯像、磁共振斷層顯像可顯示瘤樣主動脈擴張。主動脈瘤一旦破裂，可迅速休克而致命。主動脈粥樣硬化也可形成動脈夾層分離，但較少見。

34.冠狀動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)有哪些？

冠狀動脈粥樣硬化可引起心絞痛、心肌梗死以及心肌纖維化等。

35.腎動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)有哪些？

腎動脈粥樣硬化臨床上并不多見，可引起腎臟萎縮或頑固性高血壓，年齡在55歲以上而突然發(fā)生高血壓者，應(yīng)考慮本病的可能。如有腎動脈血栓形成，可引起腎區(qū)疼痛、尿閉以及發(fā)熱等。

36.腸系膜動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)有哪些？

腸系膜動脈粥樣硬化可引起消化不良、腸道張力減低、便秘與腹痛等癥狀。血栓形成時，有劇烈腹痛、腹脹和發(fā)熱。腸壁壞死時，可引起便血、麻痹性腸梗阻以及休克等癥狀。

37.四肢動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)有哪些？

四肢動脈粥樣硬化以下肢較多見，尤其是腿部動脈，由于血供障礙而引起下肢發(fā)涼、麻木和間歇性跛行，即行走時發(fā)生腓腸肌麻木、疼痛以至痙攣，休息后消失，再走時又出現(xiàn)；嚴(yán)重者可有持續(xù)性疼痛，下肢動脈尤其是足背動脈搏動減弱或消失。動脈管腔如完全閉塞時可產(chǎn)生壞疽。

五、動脈粥樣硬化的檢測

38.評價動脈結(jié)構(gòu)和功能的方法有哪些？

目前，評價動脈結(jié)構(gòu)和功能病變的方法，除了直觀的影像學(xué)手段外，還可以進行在脈搏波（波形和傳導(dǎo)速度）基礎(chǔ)上的彈性功能檢測。此外，各種生物標(biāo)記物和內(nèi)皮功能的檢測，也有助于診斷動脈血管的結(jié)構(gòu)和功能病變。

動脈結(jié)構(gòu)檢測主要有兩種方法：①使用超聲成像、CT、磁共振成像等影像學(xué)手段，檢測某個動脈的管壁內(nèi)中膜厚度（intima-media thickness，IMT）和粥樣斑塊形成情況；②通過測量上臂與踝部血壓，計算踝臂血壓比值，即Ankle-Brachial Index（ABI），評估下肢動脈血管的開放情況。

動脈功能檢測的方法主要有三種：①測量動脈的脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity，PWV）；②通過進行脈搏波波形分析，計算反射波增強指數(shù)（augumentation index，AI）；③使用超聲成像手段，直接檢測某個特定動脈管壁的可擴張性和順應(yīng)性。

39.什么是動脈IMT？

動脈IMT是指動脈腔-內(nèi)膜界面與中膜-外膜界面之間的距離。采用高頻B超探頭（7. 5～10MHz）測定。超聲波難以分辨內(nèi)膜與中膜之間的界面，只能測得內(nèi)膜和中層的總厚度。頸總動脈IMT≥0. 9mm被定為內(nèi)中膜增厚。一般在測量IMT之前，應(yīng)先在較大范圍內(nèi)檢測粥樣斑塊形成情況。選擇沒有斑塊處測量IMT。

40.動脈IMT的檢測意義何在？

研究證實，頸動脈IMT能夠獨立預(yù)測心腦血管病事件。還有研究顯示股動脈IMT可能有獨立于頸動脈IMT的預(yù)測能力。發(fā)現(xiàn)和測量斑塊不能替代IMT的測量，前者反映動脈粥樣硬化的程度；而后者則主要反映動脈硬化的情況，特別是中膜的增厚情況。因此，隨著年齡的增長，未必有動脈斑塊形成，但所有大動脈的IMT均呈線性增厚。如自然人群中，頸總動脈增厚的速度平均為每年6～8μm。

頸動脈IMT還可用于評價各種治療方法對動脈硬化的消退或逆轉(zhuǎn)作用，如高膽固醇血癥患者應(yīng)用他汀類降脂藥物可減小最大IMT。

41.如何進行動脈IMT檢測？

理論上，所有表淺大動脈的IMT均可測量，頸總動脈相對比較容易，頸動脈分叉處、頸內(nèi)動脈、股動脈雖可測量，但較困難。此外，遠(yuǎn)側(cè)壁通常成像清晰，可以較準(zhǔn)確測量；近側(cè)壁成像則常欠清晰，測量較困難。多種因素可影響IMT測量的準(zhǔn)確性，如超聲波的分辨率、病人血管位置（深且彎曲）以及測量人員的操作技術(shù)等。

以頸總動脈為例，一般取頸總動脈分叉處近端遠(yuǎn)側(cè)壁1～1. 5cm處測量IMT，若該處存在斑塊，則取病變近端1～1. 5cm處進行測量。正常值：20～29歲＜0. 5mm；30～39歲＜0. 6mm；40～49歲＜0. 7mm；50～59歲＜0. 8mm；60歲以上＜0. 9mm。動脈硬化斑塊的判定標(biāo)準(zhǔn)：血管縱行掃描及橫斷面掃描時，均可見該位置存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)，或突入管腔的血流異常缺損，或局部IMT≥1. 3mm。斑塊可進行分類，包括①纖維斑塊：突入管腔內(nèi)、邊界清晰的均勻回聲，或局部IMT≥1. 3mm；②復(fù)雜斑塊：斑塊鈣化（強回聲，常伴后方聲影）、潰瘍（帶有明顯壁龕的不規(guī)則表面）或斑塊內(nèi)出血（斑塊內(nèi)含無回聲區(qū)）。

42.什么是踝臂血壓指數(shù)（ABI）？其意義何在？

ABI是指脛后動脈或足背動脈的收縮壓與肱動脈收縮壓的比值。測量ABI的目的是評估下肢動脈血管的開放情況。當(dāng)將ABI閾值定義在0. 90時，與血管造影相比，ABI診斷下肢動脈疾病的敏感性為95%，特異性接近100%。

ABI＜0. 90為異常。ABI值在0. 41～0. 90時表示血流輕到中度減少；ABI值≤0. 40時，血流嚴(yán)重減少。ABI值明顯減低表明患者發(fā)生靜息痛、缺血性潰瘍或壞疽的風(fēng)險很高。ABI有助于預(yù)測肢體存活、傷口愈合和心血管事件等。下肢動脈疾病患者由于常合并冠狀動脈病變與腦血管病而使心血管缺血事件增加。下肢動脈疾病患者因冠心病事件導(dǎo)致死亡的危險增加2～6倍，心肌梗死的危險增加20%～60%，卒中的危險約增加40%。ABI還可用于監(jiān)測治療措施的療效。

43.如何檢測ABI？

患者仰臥休息10min后，通過測量雙上肢動脈及雙側(cè)脛后動脈和（或）足背動脈的收縮壓，計算出ABI。使用特制聽診器或使用多普勒輔助聽診，可以聽診測量脛后動脈和足背動脈血壓。在自然人群中，單純使用聽診器測量踝部血壓的成功率僅為80%左右。借助多普勒聽診，成功率可接近100%。但人工測量方法非常耗費人力，而且上、下肢血壓之間有一定時間間隔。歐姆龍PWV/ABI大動脈儀采用示波測量技術(shù)，可以快速同步測量四肢血壓，計算出雙側(cè)ABI，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。

44.什么是脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）？

心臟將血液搏動性地射入主動脈，主動脈壁產(chǎn)生脈搏壓力波，并以一定的速度沿血管壁向外周血管傳導(dǎo)。通過測量兩個動脈記錄部位之間的脈搏波傳導(dǎo)時間和距離，可以計算出PWV。無創(chuàng)測定PWV需要選擇兩個在體表能夠觸到的動脈搏動點，如選擇頸動脈和股動脈測定頸動脈-股動脈PWV（cf PWV）、肱動脈和踝部動脈測定臂踝PWV（baPWV）、頸動脈和肱動脈測定上臂PWV（cbPWV）、頸動脈和橈動脈測定臂PWV（cr PWV）等。

45. PWV的檢測有何臨床意義？

PWV能很好地反映大動脈僵硬度，是評價主動脈硬度的經(jīng)典指標(biāo)。年齡和血壓水平是影響PWV的重要因素。但PWV不受反射波影響。cf PWV的正常值＜9m/s，baPWV的正常參考值＜14m/s，大于該值提示全身動脈僵硬度升高。

不論在終末期腎病患者中，還是在自然人群中，PWV均可獨立預(yù)測心腦血管事件的發(fā)生和死亡。但PWV是主動脈僵硬較晚期病變的一個標(biāo)志，而且是血壓依賴性的，易受到長時間結(jié)構(gòu)改變的影響，因此，PWV的敏感性較差，不易發(fā)現(xiàn)輕微的動脈彈性改變。而且傳統(tǒng)PWV測量時，體表距離測量有誤差，可明顯影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

46.如何檢測PWV？

平面張力法是無創(chuàng)測量PWV的傳統(tǒng)方法。該方法主要適用于淺表動脈，如頸動脈、股動脈和橈動脈等。選定測量部位后，測量兩點間的體表距離輸入計算機，將壓力感受器置于測量部位搏動最明顯處，啟動PWV測定裝置。測量時需注意以下幾點：①傳感器放置在動脈上的位置至關(guān)重要，因為操作者的手的活動和受檢者的活動可能產(chǎn)生假象；②向下按的力量要剛好能將動脈壓平；③探頭要盡量與血管軸線垂直。因此，要準(zhǔn)確檢測頸-股PWV，需要適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和一定的技巧。

近年來，隨著測量技術(shù)的進步，歐姆龍公司使用先進的示波測量技術(shù)，通過測量baPWV，實現(xiàn)了PWV測量的自動化，不僅提高了測量效率，也提高了測量的準(zhǔn)確性。這種方法的優(yōu)點是：方法簡便，重復(fù)性好，與傳統(tǒng)的平面張力法測定的cf PWV相關(guān)性良好。baPWV的測得值略高于cf PWV，主要因為周圍肌性動脈的PWV顯著高于主動脈。示波法baPWV作為篩查和判斷預(yù)后的工具，用途更加廣泛。

47.什么是反射波增強指數(shù)（AI）？

血液從中心動脈流向外周的過程中，形成反射波，該反射波在收縮晚期形成增強壓。通過對外周或頸動脈收縮晚期的波形進行分析，可以計算出能夠反映動脈彈性的AI。AI通常指反射波高度（增強壓）除以整個收縮期壓力波高度（即脈搏壓）。但也有學(xué)者認(rèn)為，收縮晚期反射波所達到的壓力除以收縮早期（即反射波發(fā)生前）壓力更能反映動脈硬化情況。

48. AI的檢測有何臨床意義？

AI能定量反映整個動脈系統(tǒng)的總體彈性，較敏感地顯示因大小動脈彈性改變引起的壓力波反射狀況。但AI所直接反映的是壓力波反射情況，因此，明顯受到身高和心率等與壓力反射有關(guān)因素的影響。身材矮小或心率減慢者，AI均顯著增加。在解釋AI檢查結(jié)果時，應(yīng)注意考慮這些因素，因此，難以提供統(tǒng)一的正常值。現(xiàn)有關(guān)于根據(jù)性別、年齡甚至人種提供正常值的研究正在進行。

有研究顯示，AI可以獨立于心血管危險因素，預(yù)測心腦血管事件的發(fā)生和死亡。但目前尚無證據(jù)顯示，AI是否可以替代PWV，或具有獨立于PWV的預(yù)測作用。AI檢測方便，對藥物的作用反應(yīng)敏感，適合對比觀察藥物特別是降壓藥物的療效。此外，通過檢測脈搏波，根據(jù)肱動脈血壓，可以使用轉(zhuǎn)換方程計算出中心動脈血壓。與肱動脈血壓相比，中心動脈血壓更能預(yù)測心腦血管事件的發(fā)生。

49.如何檢測AI？

目前常用的測量儀器為澳大利亞At Cor公司生產(chǎn)的SphygmoCor大動脈儀。用高品質(zhì)壓力傳感器的筆形探頭，在很小的壓力敏感區(qū)域范圍內(nèi)，從體表動脈（通常在橈動脈）處獲得連續(xù)的高保真動脈壓力波形，稱為平面壓力波測定（applanation tonometry）。通過記錄橈動脈脈搏壓力波形，電腦軟件可以計算出外周動脈的AI。使用轉(zhuǎn)換方程可以將橈動脈壓力波形轉(zhuǎn)換成中心動脈壓力波形，計算出中心動脈的AI。如將肱動脈的血壓值輸入電腦，就可計算出中心動脈的收縮壓、舒張壓和脈壓。

最近，通過使用先進的多點壓力傳感技術(shù)，歐姆龍公司基本實現(xiàn)了AI測量的自動化。將多點壓力傳感探頭固定在手腕橈動脈處，探頭自動尋找最強的橈動脈搏動點，采集壓力波信號，計算出AI值。

50.動脈粥樣硬化的實驗室檢查有哪些？

本病尚缺乏敏感而又特異的早期實驗室診斷方法。部分病人有脂質(zhì)代謝失常，主要為Ⅱ或Ⅳ型高脂蛋白血癥，表現(xiàn)為血TC增高、LDL膽固醇（LDL-C）增高、HDL膽固醇（HDL-C）降低、血TG增高、Apo A降低、ApoB增高、LP（a）增高。血液流變學(xué)檢查往往示血黏滯度增高。血小板活性可增高。X線檢查除前述主動脈粥樣硬化的表現(xiàn)外，選擇性或數(shù)字減影法動脈造影可顯示冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、腸系膜動脈和四肢動脈粥樣硬化所造成的管腔狹窄或動脈瘤病變，以及病變的所在部位、范圍和程度，有助于確定介入或外科治療的適應(yīng)證和選擇施行手術(shù)的方式。多普勒超聲檢查有助于判斷頸動脈、四肢動脈和腎動脈的血流情況和血管病變。肢體電阻抗圖、腦電阻抗圖以及腦電圖、X線、CT或磁共振斷層顯像有助于判斷四肢和腦動脈的功能情況以及腦組織的病變情況。心臟超速CT能顯示冠狀動脈鈣化情況。放射性核素檢查有助于了解腦、心、腎組織的血供情況，超聲心動圖檢查、心電圖檢查及其負(fù)荷試驗所示的特征性變化有助于診斷冠狀動脈粥樣硬化。血管內(nèi)超聲顯像和血管鏡檢查則是直接從動脈腔內(nèi)觀察粥樣硬化病變的方法。其中侵入性的血管內(nèi)超聲顯像可從管腔內(nèi)顯示血管的橫截面，直接觀察粥樣硬化病變本身，并根據(jù)病變的回聲特性，了解病變的性質(zhì)、組成，因而在診斷動脈粥樣硬化方面較造影更敏感和準(zhǔn)確。血管鏡在識別粥樣病變基礎(chǔ)上的血栓形成方面有獨特的作用。炎癥標(biāo)志如血C反應(yīng)蛋白水平增高，血同型半胱氨酸水平增高也被認(rèn)為有助于診斷。

六、非藥物治療

51.動脈粥樣硬化的防治原則是什么？

（1）控制危險因素，預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生。

（2）緩解因動脈粥樣硬化導(dǎo)致各臟器供血不足的癥狀，延緩動脈粥樣硬化病變的進展。

（3）減少動脈粥樣硬化急性事件的發(fā)生（如急性冠脈綜合征、腦卒中、腎動脈血栓形成等）。

52.動脈粥樣硬化的非藥物治療措施主要有哪些？

（1）合理膳食：①控制膳食中的總熱量，以維持正常體重為度，40歲以上者尤應(yīng)預(yù)防發(fā)胖。體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高的平方（m2），國人的體重指數(shù)一般以20～24為正常范圍。②超過正常標(biāo)準(zhǔn)體重者，應(yīng)減少每日進食的總熱量，食用低脂（脂肪攝入量不超過總熱量的30%，其中動物脂肪不超過10%）、低膽固醇（每日不超過200～300mg）膳食，并限制酒和蔗糖用含糖食物的攝入。③年過40歲者即使血脂無異常，也應(yīng)避免經(jīng)常食用過多的動物性脂肪和含膽固醇過高的食物，如肥肉、肝、腦、腎、肺、魷魚、墨魚、牡蠣、蟹黃、蛋黃、豬油、骨髓、奶油及其制品、椰子油、可可油等。以食用低膽固醇、低動物性脂肪食物，如魚肉、雞肉、各種瘦肉、蛋白、豆制品為宜。④已確診有冠狀動脈粥樣硬化者，嚴(yán)禁暴飲暴食，以免誘發(fā)心絞痛或心肌梗死。合并高血壓或心力衰竭者，應(yīng)同時限制食鹽。⑤提倡清淡飲食，多食富含維生素C（如新鮮蔬菜、水果）和植物蛋白（如豆類及其制品）的食物。盡量以豆油、菜油、麻油、玉米油、花生油等富含不飽和脂肪酸的油類為食用油。

（2）運動鍛煉：運動鍛煉時間為每周7d（至少每周5d），每天30min。建議：①所有患者，根據(jù)既往體力活動的情況和（或）運動試驗來確定風(fēng)險，指導(dǎo)制訂運動鍛煉計劃；②鼓勵所有患者最好每天進行30～60min中等強度的有氧運動，例如快走，同時增加日常生活的運動量，如工間散步、鋤地和家務(wù)勞動；③鼓勵進行兩天抵抗性鍛煉；④對高?；颊撸ㄈ缧陆毙怨跔顒用}綜合征、血管重建治療、心力衰竭等患者），應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行鍛煉。

（3）合理安排工作和生活：生活要有規(guī)律，保持樂觀、愉快的情緒，避免過度勞累和情緒激動，注意勞逸結(jié)合，保證充分睡眠。

（4）戒煙限酒：煙應(yīng)絕對戒除。適度飲酒雖然可升高HDL水平、減少血小板聚集和CRP的生成，但長期飲酒會引起其他問題，因此不宜提倡。

（5）積極治療與本病相關(guān)的一些疾病：包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖癥等。

此外，不少學(xué)者認(rèn)為本病的預(yù)防措施應(yīng)從兒童開始，即兒童也不宜進食高膽固醇、高動物脂肪的飲食，亦宜避免攝食過量，并鼓勵多做戶外活動，避免肥胖。

七、藥物治療

53.治療動脈粥樣硬化的藥物主要有哪些？

（1）抗血小板藥物：通過抑制血小板的黏附、聚集和釋放功能，阻止血栓形成。

（2）溶血栓藥和抗凝血藥：對動脈內(nèi)形成血栓導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞者，可用溶解血栓制劑繼而用抗凝血藥物治療。

（3）血管擴張藥：應(yīng)用血管擴張藥可以解除血管運動障礙，改善局部缺血表現(xiàn)。

（4）β腎上腺素受體阻滯藥：β腎上腺素受體阻滯藥主要通過阻斷心臟β受體來抑制兒茶酚胺類的心臟興奮作用。

（5）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯藥：包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素受體阻滯藥（ARB）和醛固酮阻滯藥。

（6）調(diào)脂類藥物：能夠降低過高的血清總膽固醇（TC）或三酰甘油（TG）及升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），以改善血脂狀況。

（7）抗氧化劑：能阻斷脂質(zhì)過氧化，減少脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生，從而抑制動脈粥樣硬化的形成。

（8）中藥：經(jīng)過大量研究發(fā)現(xiàn)，柴胡、大黃、澤瀉、姜黃、決明子、靈芝、山楂、首烏、人參、冬蟲夏草、銀杏葉、絞股藍等均具有較強的降脂作用。

54.抗血小板藥物可分為哪幾類？

（1）阿司匹林：廣泛應(yīng)用于動脈硬化性心血管疾病的預(yù)防和治療，被譽為是心血管疾病現(xiàn)代治療的“基石”。其作用機制是通過抑制花生四烯酸代謝，使血小板合成血栓素A 2（TXA 2）減少，抑制血小板激活和聚集。同時還有抗炎、抗動脈粥樣硬化、抗氧化和保護內(nèi)皮的作用。不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、消化不良和便秘等胃腸道癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)消化道出血。規(guī)范使用阿司匹林應(yīng)做到：所有有適應(yīng)證的人群應(yīng)積極應(yīng)用阿司匹林；采用最佳劑量與劑型（腸溶片，75～150mg/d）；堅持長期應(yīng)用。

（2）氯吡格雷：通過抑制二磷酸腺苷（ADP）活化血小板，降低血小板黏附性，延長出血時間，稍降低血液黏稠度，對血液凝固和纖溶活性沒有影響。用量為75mg/d，起效快而不良反應(yīng)少。

（3）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯藥：通過阻斷纖維蛋白原、v WF與血小板GPⅡb/ Ⅲa受體的結(jié)合，從而抑制血小板的聚集及其他功能。臨床上常用的有靜脈制劑阿昔單抗、埃替巴肽、替羅非班等。這類藥物主要用于冠心病介入治療前，埃替巴肽和替羅非班尚可用于不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高的急性心肌梗死。不良反應(yīng)主要為出血。口服制劑的療效差且出血發(fā)生率高。

55.溶血栓藥和抗凝血藥可分為哪幾類？代表藥物有哪些？

（1）溶血栓藥：溶血栓藥為內(nèi)源性或外源性纖溶酶原激活劑，直接或間接激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，降解血栓中的成分纖維蛋白，從而溶解血栓。常用的溶血栓藥有：鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑（alteplase，rt-PA）等。

（2）抗凝血藥：凝血酶是血液凝固過程中的關(guān)鍵物質(zhì)，具有很強的誘導(dǎo)血小板聚集和黏附作用，在血栓形成中起重要的核心作用。冠心病患者應(yīng)用抗凝血藥可以抑制血栓形成，防止冠脈事件的發(fā)生。常用的抗凝血藥包括：凝血酶間接抑制藥，如肝素、低分子肝素；凝血酶直接抑制藥，如水蛭素、阿加曲班；維生素K拮抗藥，如華法林。

56.血管擴張藥可分為哪幾類？代表藥物有哪些？

（1）硝酸酯類：是最常用的抗心肌缺血藥，對各種平滑肌均有舒張作用，但對血管平滑肌作用更強。硝酸酯類對心率與心肌收縮力無直接作用，其不良反應(yīng)多為繼發(fā)于其舒張血管的作用，常見顏面潮紅、血壓下降、反射性心率加快和舒張腦血管引起的搏動性頭痛。常用的硝酸酯類制劑有硝酸甘油、硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯等。

（2）鈣通道阻滯藥：鈣通道阻滯藥也是抗改善缺血的基本藥物。這類藥物通過抑制Ca2+ 經(jīng)L-型鈣通道進入心血管細(xì)胞發(fā)揮作用；同時還具有擴張冠脈增加供血、負(fù)性肌力減少做功從而降低氧耗，防止或減輕心肌缺血再灌注性心律失常，抗血小板聚集，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚等。常用于抗心肌缺血的鈣通道阻滯藥有三類：第一代的代表為二氫吡啶類的硝苯地平、苯烷胺類的維拉帕米與硫氮 酮類的地爾硫 ；第二代有二氫吡啶類的尼卡地平、尼索地平、尼群地平；第三代有氨氯地平等。

57.β腎上腺素受體阻滯藥可分為哪幾類？代表藥物有哪些？

β腎上腺素受體阻滯藥的主要作用為減慢心率、降低血壓、減少心肌耗氧量，從而改善心肌缺血狀況。由于β受體阻斷后，冠脈血管的α受體收縮血管的作用表現(xiàn)出來，而硝酸酯類的擴血管作用可以抵消這一作用，而β腎上腺素受體阻滯藥的減慢心率作用又可以對抗硝酸酯類藥物引起的反射性心率加快及硝酸酯類作用間歇期的“反跳”性缺血，因此β腎上腺素受體阻滯藥常與硝酸酯類合用，互相抵消不利作用，增強抗心肌缺血作用。β腎上腺素受體阻滯藥可分為：①非選擇性（β1、β2），如普萘洛爾、索他洛爾等；②選擇性（β1），如比索洛爾、阿替洛爾、美托洛爾；③α1、β雙重阻斷，如拉貝洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾。不良反應(yīng)主要有房室傳導(dǎo)阻滯和竇房結(jié)功能障礙、支氣管痙攣、低血壓、低血糖等。

58.目前對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯藥的應(yīng)用作何推薦？

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯藥包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素受體阻滯藥（ARB）和醛固酮阻滯藥。目前推薦：

（1）若無禁忌證，所有左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%的患者，所有高血壓、糖尿病或慢性腎臟疾病患者，均應(yīng)開始并長期應(yīng)用ACEI。

（2）所有其他患者，可以考慮應(yīng)用ACEI。

（3）左心室射血分?jǐn)?shù)正常的低危、心血管危險因素控制良好和已經(jīng)施行了血管重建治療的患者，可以考慮應(yīng)用ACEI。

（4）不能耐受ACEI并且有心力衰竭或有心肌梗死伴左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%的患者，應(yīng)用ARB。

（5）其他不能耐受ACEI的患者，可以考慮應(yīng)用ARB。

（6）有收縮功能障礙心力衰竭的患者，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用ARB和ACEI。

（7）心肌梗死后，若沒有嚴(yán)重腎功能不全（男性肌酐＜2. 5mg/dl、女性肌酐＜2. 0mg/dl）或高鉀血癥（血清鉀＜5. 0mmol/L）、已經(jīng)在應(yīng)用ACEI和β受體阻滯藥治療、左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%以及有糖尿病或心力衰竭者，應(yīng)用醛固酮阻滯藥。

59.調(diào)脂類藥物可分為哪幾類？代表藥物有哪些？

（1）他汀類：主要降低膽固醇，也降低三酰甘油。

他汀類藥物為3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-Co A）還原酶抑制藥，能與HMG-Co A競爭，與該酶的活性部位相結(jié)合，從而阻礙HMG-Co A還原酶的作用，后者是膽固醇合成過程中的限速酶，因而膽固醇的合成受抑制，血膽固醇水平降低。代表藥物有阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等。

（2）貝特類：主要降低三酰甘油，也降低血膽固醇。

貝特類藥物主要是通過激活核膜的過氧化物酶體增殖激活受體α（PPARα），調(diào)節(jié)脂蛋白酯酶的活性，降低血TG和LDL水平，同時增加血HDL和Apo A水平。在非調(diào)脂方面，貝特類尚有抗凝血、抗血栓和抗炎性反應(yīng)等作用。常用的貝特類藥物有非諾貝特、吉非貝齊和苯扎貝特。

（3）煙酸類：主要降低三酰甘油，也降低血膽固醇。

煙酸類為B族維生素。主要通過抑制肝臟VLDL的合成與釋放，抑制脂肪細(xì)胞釋放出游離脂肪酸，從而降低血TG、TC和LDL水平，同時還能增高HDL水平，最近認(rèn)為煙酸還具有降低LP（a）的作用。煙酸有速釋劑和緩釋劑兩種劑型。速釋劑不良反應(yīng)明顯，現(xiàn)多已不用。緩釋型煙酸片不良反應(yīng)明顯減輕，較易耐受。

（4）多不飽和脂肪酸類：主要降低三酰甘油，也降低血膽固醇。

多不飽和脂肪酸類一般根據(jù)其不飽和鍵在脂肪酸鏈中開始出現(xiàn)的位置不同，分為n-3（或ω-3）型及n-6（或ω-6）型。n-3型多不飽和脂肪酸主要為從魚油中提取的廿碳五烯酸（EPA）、廿二碳六烯酸（DHA）及α-亞麻酸。n-6型多不飽和脂肪酸主要包括從植物油中提取的亞油酸和γ-亞麻酸等。

60.他汀類藥物抗動脈粥樣硬化的機制有哪些？

動脈粥樣硬化是一個系統(tǒng)性疾病。LDL-C是斑塊形成的始動因子，不穩(wěn)定斑塊的破裂導(dǎo)致臨床事件。在動脈粥樣硬化性心血管疾病的治療方面，他汀類藥物減少主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中的療效已超越所有其他類藥物。

許多大規(guī)模的臨床試驗均證實，無論是在冠心病一級預(yù)防還是在二級預(yù)防中，他汀類均可明顯降低心血管事件的發(fā)生率和病死率。對不同膽固醇水平的人群，他汀類都能產(chǎn)生良好的益處，在血漿LDL-C水平較低的心血管高危人群中，他汀類治療同樣也能獲益。

目前認(rèn)為，他汀類藥物尚有許多調(diào)脂以外的多效性作用，歸納起來，主要有以下幾點：

（1）改善血管內(nèi)皮功能：他汀類藥物能改善一氧化氮合酶（eNOS）mRNA的穩(wěn)定性及增加內(nèi)皮合成NO。同時還可減少內(nèi)皮細(xì)胞攝取ox-LDL。

（2）抗炎和穩(wěn)定斑塊作用：他汀類藥物可顯著降低血清CRP，影響白細(xì)胞的黏附性，降低黏附因子和細(xì)胞因子水平，降低IL-6水平，顯著下調(diào)體內(nèi)MMPs的表達，并通過降低巨噬細(xì)胞的活性穩(wěn)定斑塊，降低斑塊中T淋巴細(xì)胞的活性，干擾TNF-α的轉(zhuǎn)錄途徑，并下調(diào)其在斑塊中的含量。

（3）抗氧化作用：他汀類藥物可有效提高抗氧化物超氧化物歧化酶（SOD）和谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）的含量，同時降低過氧化產(chǎn)物丙二醛（MDA）的含量，具有明顯的抗氧化應(yīng)激作用。

（4）抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖及促進其凋亡。

（5）抑制血小板的聚集和提高纖溶活性，防止血栓形成。

61.他汀類藥物抗動脈粥樣硬化的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)主要有哪些？

自1994年以來，有5個里程碑意義的大規(guī)模臨床試驗結(jié)果相繼發(fā)表，證明了他汀類藥物降低血漿膽固醇水平對4類人群都能產(chǎn)生明顯的臨床益處。①西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究（WOSCOPS）對無冠心病的高膽固醇血癥患者的作用；②空軍/得州冠狀動脈粥樣硬化研究（AFCAPS/TexCAPS）對無冠心病而血漿膽固醇水平正?；蜉p度升高者的作用；③北歐辛伐他汀生存研究（4S）對合并高膽固醇血癥的冠心病患者的作用；④冠心病事件復(fù)發(fā)研究（CARE）和普伐他汀對冠心病的長期干預(yù)（LIPID）對血脂正常的冠心病患者的作用。

此后在不同患者人群中進行的一系列大型臨床研究均表明：他汀類藥物有獨立于降脂作用之外的抗動脈粥樣硬化作用。HPS研究中，有超過一半的受試者LDL水平不高，但所有LDL水平組的患者均可獲益。ASCOT-LLA研究證實，高血壓組血脂水平中等的高危人群中，阿托伐他汀組臨床事件顯著減少，獲益可能源于他汀降脂以外的效應(yīng)。PRINCE研究結(jié)果表明：一級預(yù)防隊列中試驗組與對照組相比可減少CRP中位數(shù)水平達16.9%（＜0. 001）。其基線LDL-C水平與CRP水平無關(guān)，再次展示了他汀類獨立于降脂的抗炎效應(yīng)。MIRACLE試驗顯示，在LDL-C中位數(shù)＜125mg/dl的患者，治療16周后與安慰劑組相比，阿托伐他汀顯著降低CRP達34%（＜0. 01），血清淀粉樣蛋白A（SAA）達13%（= 0. 0006）。ASAP研究顯示，阿托伐他汀逆轉(zhuǎn)了頸動脈IMT。REVERSAL研究顯示，阿托伐他汀可阻斷斑塊進展，其原因可能在于阿托伐他汀可更強降低CRP。2008年公布的瑞舒伐他汀預(yù)防C反應(yīng)蛋白升高的男性和女性血管事件（JUPITER）是一項大規(guī)模的多中心、雙盲、安慰劑對照的隨機臨床試驗，共入選17802例高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）＞2. 0mg/L、LDL-C＜130mg/dl （3. 4mmol/L）的“健康人”，觀察瑞舒伐他汀20mg/d對長期心血管轉(zhuǎn)歸的影響。瑞舒伐他汀組治療12個月時LDL-C水平從108mg/dl降至55mg/dl（- 50%），hsCRP從基線時的4. 2mg/L降至2. 2mg/L（- 37%），并一直持續(xù)至試驗結(jié)束。至1. 9年隨訪時，瑞舒伐他汀組復(fù)合終點（非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不穩(wěn)定性心絞痛住院、血運重建和心血管死亡）較安慰劑組降低44%，研究提前終止，再次顯示了他汀類顯著的抗動脈粥樣硬化作用。

62.何時開始調(diào)脂治療？

血脂增高的病人，經(jīng)過飲食調(diào)節(jié)和體力鍛煉后，仍高于正常，TC＞5. 20mmol/L（200mg/ dl），LDL-C＞3. 12mmol/L（120mg/dl），TG＞1. 7mmol/L（150mg/dl）者，須用調(diào)脂藥物治療。HDL-C＜1mmol/L（40mg/dl）為異常低下，可作為已有心血管疾病的患者及雖無心血管疾病的臨床表現(xiàn)但已屬高?；颊叩闹委熤笜?biāo)。戒煙、減輕體重、增加不飽和脂肪酸的攝入、規(guī)律運動，以及少量飲低度酒可以升高HDL-C。我國推薦的血脂異常開始治療的標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)見表1-1。

表1-1　開始調(diào)脂治療的標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值（mg/dl）

63.抗氧化劑的代表藥物是什么？它有哪些作用？

抗氧化劑的代表藥物是普羅布考（probucol，丙丁酚），化學(xué)名4，4′-[（1-甲基亞乙基）二雙] 2，6-二（1，1-二甲基乙基）苯酚。普羅布考是一種抗氧化血脂調(diào)節(jié)藥并具有抗動脈粥樣硬化作用。本品有顯著的抗氧化作用，能抑制泡沫細(xì)胞的形成，延緩動脈粥樣硬化斑塊的形成，消退已形成的動脈粥樣硬化斑塊。其降脂作用是通過降低膽固醇合成與促進膽固醇分解使血膽固醇和低密度脂蛋白降低，還改變高密度脂蛋白亞型的性質(zhì)和功能，使血高密度脂蛋白膽固醇減低。本品對血三酰甘油的影響小。常用劑量為0. 5g，2/d，主要副作用為胃腸道反應(yīng)，偶有嗜酸性粒細(xì)胞增多、肝功能異常、血小板減少及引起Q-T間期延長等。

64.抗動脈粥樣硬化的藥物治療有哪些新進展？

（1）新近研究發(fā)現(xiàn)，鈣拮抗藥除用于抗高血壓、抗心律失常和抗心絞痛外，還具有抑制脂質(zhì)過氧化、抗血小板聚集、抑制VSMC增殖、抑制白細(xì)胞與血管內(nèi)皮的黏附等作用。其中最有代表性的藥物是苯磺酸氨氯地平。PREVENT研究中，采用二維超聲技術(shù)，觀察苯磺酸氨氯地平與安慰劑治療冠心病患者的頸總動脈內(nèi)膜中層厚度（CCA-IMT）變化，發(fā)現(xiàn)苯磺酸氨氯地平組頸動脈CCA-IMT平均減少0. 013mm，安慰劑組平均增加0. 033mm，兩組之間差異顯著（= 0. 007）。在CAMELOT/NORMALISE研究中，苯磺酸氨氯地平組未見粥樣斑塊體積有統(tǒng)計學(xué)意義的增加，與安慰劑組粥樣斑塊體積明顯增加之間有顯著性差異。NORMALISE研究的亞組分析進一步顯示，整個治療過程中收縮壓嚴(yán)格控制在120mm Hg以下的患者，冠狀動脈粥樣斑塊體積發(fā)生顯著性消退（- 4. 6±2. 6mm3，＜0. 001）。

（2）RAS（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）抑制劑具有抗動脈粥樣硬化作用：已經(jīng)證實，RAS系統(tǒng)在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，AngⅡ可通過脂質(zhì)代謝、促炎癥作用、SMC增生、促凝作用等多種機制誘發(fā)動脈粥樣硬化。因而阻滯RAS系統(tǒng)成為防治動脈粥樣硬化的重要靶點。ACEI抗動脈粥樣硬化的作用機制包括降低血壓；減少VSMC增生、遷移，促進細(xì)胞凋亡，保護內(nèi)彈力板；減少炎性細(xì)胞浸潤，穩(wěn)定脂質(zhì)斑塊；改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定纖溶系統(tǒng)。ARB通過兩種途徑發(fā)揮抗動脈粥樣硬化炎癥的作用：一是通過阻斷血管緊張素系統(tǒng)，發(fā)揮抗氧化應(yīng)激、抗高血壓、抗細(xì)胞增殖和細(xì)胞炎癥作用；二是通過增強胰島素敏感性，干預(yù)動脈粥樣硬化形成。Val-MARC研究結(jié)果顯示，ARB類藥物纈沙坦在降壓的同時還可以降低高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）水平，且這種作用不依賴于血壓的降低。

八、其他治療

65.動脈粥樣硬化的其他治療措施有哪些？

（1）介入治療：冠心病的介入治療是采用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的方法。它屬血管再通術(shù)的范疇，是心肌血流重建術(shù)中創(chuàng)傷性最小的一種。臨床最早應(yīng)用的是經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA，1997年），其后還發(fā)展了冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)等，1987年又開發(fā)了冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)。這些技術(shù)統(tǒng)稱為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。目前PTCA和支架置入術(shù)已成為治療本病的重要手段。

（2）外科手術(shù)治療：包括對狹窄或閉塞的血管，特別是冠狀動脈、腎動脈和四肢動脈施行再通或旁路移植等外科手術(shù)。冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是冠心病治療中重要和基本手段之一，通常選取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植的材料，一端吻合在有病變的冠狀動脈段的遠(yuǎn)端，另一端吻合在主動脈或其他動脈如胸廓內(nèi)動脈等，引主動脈或其他動脈的血流以改善缺血心肌的血流供應(yīng)。近年來發(fā)展的不停跳、非體外循環(huán)搭橋技術(shù)（OPCAB）及微創(chuàng)CAGB技術(shù)，具有并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快、住院費用低等優(yōu)點，正成為冠心病外科治療的重要方法。

（3）基因治療：隨著醫(yī)學(xué)與生物工程技術(shù)的不斷發(fā)展，基因治療在心血管領(lǐng)域也有所應(yīng)用。如家族性高膽固醇血癥是由于低密度脂蛋白受體（LDL-R）基因異常，導(dǎo)致LDL-R異?；蛉笔DL在血管壁中存積，加速動脈粥樣硬化的形成。而有臨床試驗針對這類患者用含有LDL受體基因的反轉(zhuǎn)錄病毒轉(zhuǎn)染自體肝細(xì)胞，然后輸回患者體內(nèi)，在接受治療的5例患者中，有3例血漿LDL水平減低3%～6%。

九、風(fēng)險評估與預(yù)防

66.哪些人群需要進行動脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險評估？

（1）中年吸煙者，有一種或多種心血管危險因素如高血壓。

（2）有早發(fā)心血管病家族史或重要心血管危險因素（如高血脂、肥胖、不健康膳食）。

（3）已提示有心血管病癥狀者。

67.醫(yī)生應(yīng)如何對上述人群進行風(fēng)險評估？

醫(yī)生應(yīng)對重點人群進行以下檢查，根據(jù)性別、年齡、收縮壓、血總膽固醇、吸煙狀況和有無糖尿病評估發(fā)生致死性或非致死性心血管事件的10年風(fēng)險。

（1）過去史：心血管病早發(fā)家族史、疾病史、吸煙、運動及飲食習(xí)慣。

（2）體檢：血壓、心率、足背動脈、心肺聽診、身高、體重、腰圍、BMI。

（3）實驗室檢驗：尿糖、尿蛋白、空腹血糖、血脂、肌酐、同型半胱氨酸。

（4）心電圖，有胸痛時做運動心電圖。

（5）年輕或嚴(yán)重高血壓者檢查心電圖、超聲心動圖。

（6）早發(fā)心血管疾病或早發(fā)家族史者檢查hsCRP、脂蛋白、纖維蛋白原。

68.如何進行國人發(fā)生致死性或非致死性心血管事件的10年風(fēng)險評估？

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的推薦，圖1-4適用于評估中國人發(fā)生致死性或非致死性心血管事件的10年風(fēng)險，評估結(jié)果分為＜10%、10%～20%、20%～30%、30%～40%、≥40%。

圖1-4　國人10年心血管事件風(fēng)險評估圖

69.評估心血管事件10年風(fēng)險有何意義？

根據(jù)圖1-4，心血管事件10年風(fēng)險可分為＜10%、10%～20%、20%～30%、≥30%。

（1）心血管事件10年風(fēng)險＜10%：屬本類者風(fēng)險低，但并不意味著沒有風(fēng)險。建議采取穩(wěn)妥的管理方式，重點是生活方式的干預(yù)。

（2）心血管事件10年風(fēng)險10%～20%：屬本類者有中度發(fā)生致死性或非致死性心血管事件的風(fēng)險。建議每6～12個月監(jiān)測一次風(fēng)險狀況。

（3）心血管事件10年風(fēng)險20%～30%：屬本類者發(fā)生致死性或非致死性心血管事件的風(fēng)險高。應(yīng)每隔3～6個月監(jiān)測一次風(fēng)險狀況。

（4）心血管事件10年風(fēng)險≥30%：屬本類者發(fā)生致死性或非致死性心血管事件的風(fēng)險很高。應(yīng)每隔3～6個月監(jiān)測一次風(fēng)險狀況。

70.高危人群應(yīng)著重從哪些方面進行動脈粥樣硬化性心血管疾病的一級預(yù)防？

（1）戒煙限酒；

（2）選擇健康食品；

（3）積極進行身體活動鍛煉；

（4）降低體重指數(shù)、腰臀比和腰圍；

（5）降低血壓；

（6）降低TC和LDL-C；

（7）控制血糖；

（8）必要時進行抗血小板治療。

71.如何進行飲食、運動和減肥方面的一級預(yù)防？

應(yīng)鼓勵所有人減少總脂肪和飽和脂肪的攝入量?？傊緮z入量應(yīng)降至總熱量的30%左右，飽和脂肪攝入量應(yīng)降至總熱量的10%以下；應(yīng)盡量減少甚至停止反式脂肪酸的攝入，多數(shù)膳食脂肪應(yīng)為多不飽和脂肪酸（占總熱量的10%）或單不飽和脂肪酸（占總熱量的10%～15%）。

應(yīng)鼓勵所有人日常鹽的攝入量減少1/3以上，如有可能，應(yīng)限制在每日＜5g或＜90mmol。

應(yīng)鼓勵所有人員每日至少食用400g水果蔬菜以及全谷食品和豆類食品。

應(yīng)鼓勵所有人每天至少進行中度身體活動（如快步走）30min，可利用閑暇時間和通過日常工作以及與工作相關(guān)的體力活動進行。

應(yīng)鼓勵所有超重或肥胖者，通過低能量膳食結(jié)合增加身體活動來降低體重。

72.如何根據(jù)血壓水平和心血管事件10年風(fēng)險評估結(jié)果進行降壓的一級預(yù)防？

所有血壓在160/100mm Hg以上或較低程度的血壓升高伴靶器官損傷者應(yīng)接受藥物治療，并向其提供專門的生活方式建議，以降低血壓和心血管病風(fēng)險。

所有血壓低于160/100mm Hg或無靶器官損傷者根據(jù)心血管風(fēng)險進行以下管理。

（1）心血管事件10年風(fēng)險＜10%：血壓持續(xù)≥140/90mm Hg者，應(yīng)繼續(xù)實施生活方式干預(yù)以降低血壓，并根據(jù)臨床情況每2～5年評估一次血壓和總的心血管風(fēng)險。

（2）心血管事件10年風(fēng)險10%～20%：血壓持續(xù)≥140/90mm Hg者，應(yīng)繼續(xù)實施生活方式干預(yù)策略以降低血壓，并根據(jù)臨床情況每年評估一次血壓和總的心血管風(fēng)險。

（3）心血管事件10年風(fēng)險20%～30%：血壓持續(xù)≥140/90mm Hg又未能在專業(yè)人員的指導(dǎo)下通過生活方式策略在4～6個月降低血壓者，可考慮給予下列藥物之一以降低血壓和心血管病風(fēng)險：噻嗪類利尿藥、ACEI、鈣通道阻滯藥、β受體阻滯藥。推薦以小劑量噻嗪類利尿藥、ACEI或鈣通道阻滯藥作為一線治療藥物。

（4）心血管事件10年風(fēng)險≥30%：血壓持續(xù)≥130/80mm Hg者，應(yīng)給予下列藥物之一以降低血壓和心血管病風(fēng)險：噻嗪類利尿藥、ACEI、鈣通道阻滯藥、β受體阻滯藥。推薦以小劑量噻嗪類利尿藥、ACEI或鈣通道阻滯藥作為一線治療藥物。

73.如何根據(jù)心血管事件10年風(fēng)險評估結(jié)果進行調(diào)脂的一級預(yù)防？

所有總膽固醇≥8mmol/L（320mg/dl）者，攝入低脂膳食并服用他汀類藥物以降低心血管病的風(fēng)險。

其他人須根據(jù)以下心血管風(fēng)險進行管理。

（1）心血管事件10年風(fēng)險＜10%：建議堅持?jǐn)z入低脂膳食。

（2）心血管事件10年風(fēng)險10%～20%：建議堅持?jǐn)z入低脂膳食。

（3）心血管事件10年風(fēng)險20%～30%：年齡在40歲以上的成人，如采用低脂膳食后仍有持續(xù)的高血清膽固醇（＞5. 0mmol/L）和（或）LDL-C＞3. 0mmol/L，則應(yīng)給予他汀類藥物。

（4）心血管事件10年風(fēng)險≥30%：建議屬于本類風(fēng)險者攝入低脂膳食并服用他汀類藥物。血清膽固醇應(yīng)降至5. 0mmol/L以下（LDL-C＜3. 0mmol/L），或減少25%及更多（LDL-C降低30%）。

74.如何根據(jù)心血管事件10年風(fēng)險評估結(jié)果進行抗血小板治療的一級預(yù)防？

（1）心血管事件10年風(fēng)險＜10%：對于本類風(fēng)險者來說，阿司匹林治療的危害超過了所能產(chǎn)生的效益。阿司匹林不應(yīng)給予這一低風(fēng)險人群。

（2）心血管事件10年風(fēng)險10%～20%：對于本類風(fēng)險者來說，阿司匹林治療的效益可能會被由此導(dǎo)致的危害所抵消。不應(yīng)給予阿司匹林。

（3）心血管事件10年風(fēng)險20%～30%：對于本類心血管風(fēng)險者來說，阿司匹林治療的利弊尚不清楚。阿司匹林可能不應(yīng)給予屬本類風(fēng)險的患者。

（4）心血管事件10年風(fēng)險≥30%：屬于本類風(fēng)險者應(yīng)給予小劑量阿司匹林。

（廖　華　郭小梅）

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