案例2.9　患者拒不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療，后果都是由患者承擔(dān)嗎?

?案例2.9案情簡(jiǎn)介

患者某甲，23歲，已知家族四代均有心臟病史，其本人亦患有心肌炎，當(dāng)時(shí)在福州工作時(shí)曾經(jīng)發(fā)作，入院治療至病情穩(wěn)定便返回浙江杭州家中。某甲男友利用出差之機(jī)到杭州相會(huì)。當(dāng)晚二人外出吃宵夜后，某甲病情發(fā)作，入院治療。由于男友在旁，某甲擔(dān)心男友知道自己有心臟病而中止戀愛關(guān)系，遂隱瞞胸痛和家族及其既往病史，謊稱是宵夜吃了幾個(gè)肉丸而消化不良引起腹痛。接診醫(yī)師為慎重起見，遂留院觀察并開出相應(yīng)的檢查單。某甲堅(jiān)持將胸部拍片延至次日凌晨男友離開時(shí)再拍，待兩個(gè)小時(shí)后胸片結(jié)果送至醫(yī)師手中時(shí)，某甲病情加劇，搶救無(wú)效死亡。某甲家屬與院方就死因展開爭(zhēng)執(zhí)，經(jīng)解剖后病理檢查確診死因?yàn)榧?xì)菌性心肌炎。而醫(yī)師的入院診斷根據(jù)某甲的自述是:腹痛待查，因此一場(chǎng)糾紛便開始了。

?案例分析

《侵權(quán)責(zé)任法》第三章規(guī)定了一般人身?yè)p害賠償?shù)拿庳?zé)和減責(zé)情形的內(nèi)容，例如因受害人故意造成的人身?yè)p害，行為人不承擔(dān)責(zé)任;因不可抗力造成的人身?yè)p害，行為人不承擔(dān)責(zé)任。以上規(guī)定當(dāng)然也適用于醫(yī)療損害責(zé)任。但是，立法者考慮到醫(yī)療損害責(zé)任的特殊性，遂在《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療損害中可以免責(zé)的具體情形。所以，除《侵權(quán)責(zé)任法》第三章規(guī)定外，患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦不承擔(dān)民事賠償責(zé)任:一是患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療;二是醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù);三是限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。這里需要注意的是:《條例》第三十三條規(guī)定了六種情形不屬于醫(yī)療事故:(1)在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的;(2)在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的;(3)在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的;(4)無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的;(5)因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的;(6)因不可抗力造成不良后果的。《條例》第三十三條規(guī)定的六種情況僅僅意味著不屬于醫(yī)療事故，即免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的行政責(zé)任，而非民事責(zé)任。

《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的幾項(xiàng)免責(zé)事由，并不是單純向醫(yī)方利益傾斜的表現(xiàn)，而是考慮到廣大患者利益以及整個(gè)醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展的需要在法律制度上所作的平衡。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，如果法律規(guī)定得過(guò)于嚴(yán)格，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中大量采取保守性甚至防御性治療措施，對(duì)于存在風(fēng)險(xiǎn)的治療方案畏首畏尾，最終犧牲的還是廣大患者的利益。法律在制度上為醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的探索和創(chuàng)新上提供保障，也是最終為廣大患者利益服務(wù)的需要。^[15]

一、患者或者其近親屬拒不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療

醫(yī)療行為被稱為“診療協(xié)力行為”，即醫(yī)患之間必須相互信任、相互配合，才能達(dá)到最佳的治療效果。如果患者或者其近親屬拒不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療活動(dòng)，因此導(dǎo)致?lián)p害的發(fā)生，患者要對(duì)自己的不配合行為承擔(dān)責(zé)任。例如由于自身原因患者沒(méi)有如實(shí)陳述自己的病情，不遵醫(yī)囑，患者依從性不好(例如不按醫(yī)囑服藥或違反醫(yī)生的建議私自服藥，術(shù)后過(guò)早運(yùn)動(dòng)，過(guò)早進(jìn)餐等)，拒絕接受醫(yī)護(hù)人員合理的治療措施(例如患者家屬拒絕在急?；颊邠尵韧鈺虾炞?等等，由于患者的這些原因而導(dǎo)致不良后果的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不承擔(dān)責(zé)任。但根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條第二款之規(guī)定，該種情形下醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全免責(zé)的前提，必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。如果患者或者其近親屬有不配合診療的行為，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)對(duì)患者的損害承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

在醫(yī)療活動(dòng)中，對(duì)患者的醫(yī)療診治護(hù)理一方面需要醫(yī)務(wù)人員的精心工作，另一方面也需要病患者及其家屬的積極配合。從一定意義上講，患者及其家屬的積極配合，是充分發(fā)揮特定治療措施取得良好療效的重要保證。但在醫(yī)療實(shí)踐中，有些患者及其家屬往往做不到這一點(diǎn)，例如:患者對(duì)醫(yī)療行為不理解，不按醫(yī)囑服藥或私自服藥，個(gè)別患者出于某種動(dòng)機(jī)和目的，不真實(shí)反映病狀;不接受醫(yī)護(hù)人員的合理治療措施，過(guò)早地增加活動(dòng);實(shí)行全麻手術(shù)前擅自進(jìn)食以致發(fā)生手術(shù)時(shí)或手術(shù)后嘔吐引起反流、誤食而致患者死亡;術(shù)后過(guò)早進(jìn)餐;就診時(shí)隱瞞呼吸道吸入異物的情節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)生將呼吸道異物誤診為呼吸道炎，從而延誤病情;私自外出，拖欠醫(yī)藥費(fèi);患者家屬不遵醫(yī)囑，擅自喂食患者禁忌藥物或食物，造成不良后果;患者家屬不遵醫(yī)院探望制度，擅自探望，引起心血管患者因過(guò)于激動(dòng)而猝死;患者家屬無(wú)故不在手術(shù)單上簽字，以致延誤最佳搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者衰竭死亡等等?；颊咭坏┮虼税l(fā)生意外情況或者延誤治療搶救時(shí)機(jī)而產(chǎn)生不良后果的，也可能會(huì)引起醫(yī)患之間的醫(yī)療爭(zhēng)議。對(duì)此類因延誤診療而導(dǎo)致的醫(yī)療爭(zhēng)議如何定性和處理，關(guān)鍵要分析延誤診治的原因和確定責(zé)任方。如果是因?yàn)獒t(yī)方的過(guò)失引起延誤診療造成患者人身?yè)p害，責(zé)任在醫(yī)方，屬于醫(yī)療事故。如果是因?yàn)榛颊咴蜓诱`診療導(dǎo)致不良后果的，不屬于醫(yī)療事故，所造成的損害后果由患者承擔(dān)。

案例2.9中的某甲違背了如實(shí)告知的診療協(xié)力義務(wù)。某甲沒(méi)有誠(chéng)實(shí)、全面地提供病史，使醫(yī)務(wù)人員不能全面、準(zhǔn)確地收集、了解某甲的疾病史以及與疾病發(fā)生發(fā)展有關(guān)的醫(yī)學(xué)信息，自然無(wú)法在這些醫(yī)學(xué)信息的基礎(chǔ)上，作出科學(xué)、客觀地分析。所以，某甲死亡的不良后果，不構(gòu)成醫(yī)療事故，責(zé)任在于某甲。醫(yī)務(wù)人員無(wú)法在較短的時(shí)間內(nèi)排除患者的虛假陳述而作出準(zhǔn)確的判斷。在本案中，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)合理盡到說(shuō)明告知義務(wù)，且采取的診療措施并無(wú)不當(dāng)，患者不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療，對(duì)此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。

但是，應(yīng)當(dāng)注意:因患者一方不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療而導(dǎo)致患者損害的，是否可以完全免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任，不能一概而論。醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則是過(guò)錯(cuò)責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員是否合理地履行了說(shuō)明義務(wù)及相應(yīng)的診療義務(wù)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終是否承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)。因此，盡管有患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療行為，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，如履行說(shuō)明告知義務(wù)不充分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)對(duì)患者的損害承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任;反之，若醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到相應(yīng)義務(wù)，患者的損害是因患者或者其近親屬不配合的行為所致，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。^[16]