9.1　公共衛(wèi)生管理概述

9.1.1　公共衛(wèi)生的基本概念

現(xiàn)實(shí)生活中，每個(gè)人對(duì)公共衛(wèi)生概念的理解是不一樣的。普通老百姓對(duì)“公共衛(wèi)生”這一術(shù)語有各種不同的理解。很多人把公共衛(wèi)生簡(jiǎn)單地理解為打掃環(huán)境衛(wèi)生，沒有垃圾就算衛(wèi)生了。也有人認(rèn)為，公共衛(wèi)生就是人人都講衛(wèi)生。美國疾病預(yù)防控制中心的一項(xiàng)公共調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使給出一系列明確的選擇，還有57%被調(diào)查的美國人不能理解公共衛(wèi)生定義。大多數(shù)人對(duì)公共衛(wèi)生的評(píng)價(jià)是負(fù)面的。大家最關(guān)注的公共衛(wèi)生問題是污染的飲水、廢物、空氣污染、殺蟲劑、被細(xì)菌污染的食品。不少人認(rèn)為公共衛(wèi)生主要還是政府公共衛(wèi)生管理部門的工作。在美國，不少人將公共衛(wèi)生等同于政府部門向貧困人群提供醫(yī)療服務(wù)。從歷史上看，公共衛(wèi)生觀分兩個(gè)階段，即19世紀(jì)以前和19世紀(jì)以后。下面具體介紹：

1.宗教和超自然的公共衛(wèi)生觀

最初的公共衛(wèi)生觀來自宗教典籍，把禁食豬肉的宗教信條看做是早期公共衛(wèi)生立法行為，在幾個(gè)世紀(jì)里一直是一種宗教和巫術(shù)的混合體。西方18世紀(jì)的啟蒙運(yùn)動(dòng)，使得人們開始懷疑病因和預(yù)防的超自然觀，并逐步用理性的科學(xué)方式向自然界中尋求病因。隨著自然病因觀被人們接受，并受益于維多利亞時(shí)代人們對(duì)秩序和清潔的重視，公共衛(wèi)生事業(yè)在19世紀(jì)得到了長足的發(fā)展。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)的公共衛(wèi)生觀

19世紀(jì)早期，公共衛(wèi)生措施主要還是集中在清除環(huán)境中有礙感觀的東西，到了19世紀(jì)后葉，經(jīng)驗(yàn)主義方法盛行，統(tǒng)計(jì)資料已開始在控制疾病中發(fā)揮作用，促進(jìn)了統(tǒng)計(jì)學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用，奠定了今天流行病學(xué)和循證公共衛(wèi)生學(xué)的基礎(chǔ)。

3.美國醫(yī)學(xué)研究所定義

1988年，美國醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medi—cine，IOM）在其里程碑式的美國公共衛(wèi)生研究報(bào)告《公共衛(wèi)生的未來》中提出公共衛(wèi)生的定義。美國醫(yī)學(xué)研究所報(bào)告把公共衛(wèi)生的使命歸納為“通過保障人人健康的環(huán)境來滿足社會(huì)的利益”。該定義強(qiáng)調(diào)各種影響健康的環(huán)境因素，明確公共衛(wèi)生領(lǐng)域的無所不包，以及公共衛(wèi)生與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治和醫(yī)療服務(wù)不可分割的關(guān)系。該定義的前提是確保每個(gè)成員的健康是整個(gè)社會(huì)的利益所在。這就意味著改善他人的健康環(huán)境和健康狀況是我們自己的切身利益。這種“人人為我健康，我為人人健康”的主張正是公共衛(wèi)生的核心價(jià)值。

美國醫(yī)學(xué)研究所定義中所反映的另外一個(gè)公共衛(wèi)生核心價(jià)值是“保障”。保障人人享有健康環(huán)境。這就意味著要持續(xù)不懈地促進(jìn)和保護(hù)每個(gè)人在健康和身心方面全面發(fā)展的利益。有一句非洲格言說：“養(yǎng)育一個(gè)孩子需要全村人的付出?！彪S著城市化的進(jìn)展，社會(huì)發(fā)生急劇變化，世界各地的時(shí)空距離在縮短，而人與人之間的隔膜卻在增大。哪里是人們健康成長發(fā)展的村莊?公共衛(wèi)生的作用就像是能為我們?nèi)w服務(wù)的一個(gè)村莊。無論是生活在西北地區(qū)的少年，還是生活在東南沿海開放城市的老人，無論是住在北京的白領(lǐng)經(jīng)理，還是住在芝加哥的藍(lán)領(lǐng)工人，公共衛(wèi)生應(yīng)該是保障每個(gè)人遠(yuǎn)離疾病、傷害和殘疾的銅墻鐵壁。

美國醫(yī)學(xué)研究所報(bào)告還界定了公共衛(wèi)生的范圍，確定了公共衛(wèi)生的3個(gè)核心功能：評(píng)價(jià)（Assessment）、政策研究制定（Policy Development）和保障（Assurance）。從某種意義來說，公共衛(wèi)生的三大核心功能與醫(yī)學(xué)中的診斷和治療功能相類似。如果將人群或社區(qū)看成一個(gè)人，評(píng)價(jià)就類似于診斷，保障就類似于治療。政策研究制定則是介于評(píng)價(jià)和保障之間的一個(gè)中間步驟，類似于診斷之后的治療計(jì)劃研究制訂過程。這三大核心功能全面地明確了公共衛(wèi)生該做什么。

20世紀(jì)以來，關(guān)于公共衛(wèi)生的定義很多。上面介紹的每一個(gè)定義對(duì)于我們認(rèn)識(shí)公共衛(wèi)生是什么、做什么提供了重要的視角。他們分別從不同的角度描述了公共衛(wèi)生這一社會(huì)事業(yè)的重要性和獨(dú)特性。

總而言之，公共衛(wèi)生就是以生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，面向社會(huì)與群體，綜合運(yùn)用法律、行政、預(yù)防醫(yī)學(xué)技術(shù)、宣傳教育等手段，調(diào)動(dòng)社會(huì)共同參與消除和控制威脅人類生存、環(huán)境質(zhì)量和生命質(zhì)量的危害因素，改善衛(wèi)生狀況，提高全民健康水平的社會(huì)衛(wèi)生活動(dòng)。

由此可見，公共衛(wèi)生具有社會(huì)性、系統(tǒng)性、政策法制性、多學(xué)科性和隨機(jī)性等特征。

9.1.2　對(duì)公共衛(wèi)生的理解和思考^[1]

1.公共衛(wèi)生是社會(huì)問題

從以上幾個(gè)有代表性的公共衛(wèi)生定義可以看出，雖然迄今為止公共衛(wèi)生一直被人們理解為醫(yī)學(xué)科學(xué)的分支之一，但是公共衛(wèi)生本身所具有的意義已超出了醫(yī)學(xué)科學(xué)范疇，而且有極為重要的社會(huì)學(xué)意義，是社會(huì)發(fā)展的一個(gè)重要方面。從嚴(yán)格意義上說，公共衛(wèi)生其實(shí)是政府的一個(gè)職能，它主要涉及的是與公眾有關(guān)的健康問題，如疾病預(yù)防、健康促進(jìn)、提高生命力，其主要目的是在政府的領(lǐng)導(dǎo)下組織社會(huì)共同努力，保護(hù)和增進(jìn)人民群眾健康。公共衛(wèi)生是社會(huì)公共服務(wù)的重要組成部分，公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展具有重要的作用。

2.公共衛(wèi)生的核心是公眾的健康

公共衛(wèi)生主要涉及的是與公眾有關(guān)的健康，如疾病預(yù)防、健康促進(jìn)、提高生命質(zhì)量。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，它的范圍也越來越廣，但是核心問題還是公眾的健康問題。健康是人世間最寶貴的財(cái)富，健康是人類最基本的權(quán)利，健康是生存最重要的前提。沒有健康，我們將一事無成。保護(hù)和促進(jìn)健康，不僅是衛(wèi)生事業(yè)的根本任務(wù)，也是國家和世界發(fā)展的重要社會(huì)指標(biāo)。公共衛(wèi)生工作的使命就是通過對(duì)疾病、傷害和殘疾等公共衛(wèi)生問題的預(yù)防控制，確保經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步及國家安全，促進(jìn)人類健康，提高生活質(zhì)量。

3.公共衛(wèi)生服務(wù)于社會(huì)全體成員

公共衛(wèi)生不同于個(gè)人衛(wèi)生，也不等同于個(gè)人衛(wèi)生總和。公共衛(wèi)生的最終目的是通過有組織的社會(huì)努力改善環(huán)境衛(wèi)生、控制疾病、開展健康教育，保障每個(gè)社會(huì)成員個(gè)人衛(wèi)生，它不像個(gè)人衛(wèi)生那樣只涉及某個(gè)人，而涉及社會(huì)全體成員。公共衛(wèi)生和醫(yī)療保健共同服務(wù)于人類的健康，但醫(yī)療保健服務(wù)的對(duì)象是個(gè)體（患者），公共衛(wèi)生則服務(wù)于全體社會(huì)成員。在實(shí)踐中，醫(yī)療保健更多的是針對(duì)疾病本身，而公共衛(wèi)生作用主要是為人們提供衛(wèi)生服務(wù)（如傳染病的防治），逐步促進(jìn)健康行為的改變，以及不斷完善健康環(huán)境，其范圍從傳染病防治到社區(qū)衛(wèi)生，幾乎覆蓋了我們生活中的每一個(gè)方面。

4.公共衛(wèi)生的實(shí)質(zhì)是公共政策

公共衛(wèi)生的實(shí)質(zhì)在于它的“公共性”，這就是根本上與具有公共權(quán)力和權(quán)威的“政府”直接相關(guān)，也需要由政府建立健全公共衛(wèi)生體系，制定公共衛(wèi)生政策，頒布公共衛(wèi)生法律。從以上代表性的公共衛(wèi)生定義也能夠看出，公共衛(wèi)生的實(shí)質(zhì)是公共政策。從歷史上來看，公共衛(wèi)生的發(fā)展自始至終離不開政府的介入，而政府之所以愿意介入公共衛(wèi)生，一方面是福利國家提高了公眾對(duì)健康的需求，政府為提高其合法性，必須對(duì)公共健康不斷供給；另一方面，也因?yàn)楣步】底鳛橐豁?xiàng)重大的公共政策提高了國家控制社會(huì)的能力。衛(wèi)生政策實(shí)質(zhì)是一項(xiàng)公共政策，涉及全體社會(huì)成員。在有限的資源條件下，公共政策的趨向和政府作用就是改善公平、提高效率、促進(jìn)發(fā)展。具體就公共政策而言，是要通過制定和實(shí)施旨在投資于人民健康的基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策，使有限的衛(wèi)生資源得到充分利用，促進(jìn)人類健康發(fā)展，保障人類健康安全，縮小健康差距，消除健康貧窮。

5.公共衛(wèi)生實(shí)踐需要“循證”

近些年來，公共衛(wèi)生工作者也逐漸意識(shí)到利用循證醫(yī)學(xué)的思想解決工作中存在的問題的必要性。人類的健康受到眾多因素的影響。從宏觀的自然生態(tài)系統(tǒng)和復(fù)雜的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境，到個(gè)體微觀的龐大的基因體系，復(fù)雜的病因網(wǎng)絡(luò)使公共衛(wèi)生干預(yù)活動(dòng)幾乎無從下手。在衛(wèi)生資源越來越緊張的情況下，如何利用有限的資源提供最佳的服務(wù)，是決策者必須考慮的問題。只有在以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)、綜合考慮資源和價(jià)值的情況下進(jìn)行的決策才能達(dá)到這樣的目的。為此，越來越多的人意識(shí)到，公共衛(wèi)生實(shí)踐同樣需要“循證”。當(dāng)然，公共衛(wèi)生領(lǐng)域中的循證實(shí)踐過程不能完全套用循證醫(yī)學(xué)的那一套理論。與針對(duì)患者個(gè)體的臨床干預(yù)相比，公共衛(wèi)生干預(yù)傾向更加復(fù)雜和有計(jì)劃性，并且受干預(yù)實(shí)施的具體環(huán)境、背景的影響。用來評(píng)價(jià)其干預(yù)效果的證據(jù)必須足夠全面，能夠涵蓋這些復(fù)雜性。