【概要】　腰椎管狹窄癥是導致腰痛及腰腿痛等常見腰椎病的病因之一，是由原發(fā)因素或繼發(fā)因素所產(chǎn)生的椎管腔比正常狹小，以馬尾神經(jīng)受壓，出現(xiàn)間歇性跛行和間歇性疼痛為特征的一種腰腿痛疾病。多發(fā)生于40歲左右的男性體力勞動者。按部位可分為中央型（主椎管）狹窄癥、側方型（側隱窩）狹窄癥及神經(jīng)根管狹窄癥三大類，按病因可分為先天發(fā)育性及后天繼發(fā)性兩種。間歇性跛行是本癥的臨床特征，男、女發(fā)病率因不同類型的椎管狹窄而有差異。發(fā)育性椎管狹窄男與女發(fā)病之比為8∶1；退行性椎管狹窄男與女發(fā)病之比為2．1∶1；發(fā)育性與退行性并存椎管狹窄男與女發(fā)病之比為2．5∶1。

【發(fā)病病因】　腰椎管狹窄癥是指腰椎管由于某些因素發(fā)生骨性纖維結構的異常，腰椎椎管、神經(jīng)根管及椎間孔變形或狹窄，壓迫硬脊膜和神經(jīng)根引起一系列癥狀。病因可分為先天發(fā)育性及后天退行性椎管狹窄兩種。正常腰椎管矢狀徑均為15mm以上，橫徑在20mm以上。腰椎管狹窄癥根據(jù)臨床分類可分為：①中央型椎管狹窄，②側隱窩管狹窄，③神經(jīng)根管狹窄3種。

發(fā)育性腰椎管狹窄是由于軟骨發(fā)育不全造成的腰椎管狹窄，尤其是前后徑的狹窄。多數(shù)的腰椎管狹窄是由脊柱退行性改變所致，由于椎板和黃韌帶增生肥厚，椎間盤退變伴有椎間盤突出及小關節(jié)增生肥大等，使側隱窩狹窄，椎管呈三葉形改變。這些病理改變還可使椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根。退行性腰椎管狹窄患者，椎管管徑減小的發(fā)生十分緩慢，神經(jīng)組織能逐漸適應這種改變，因此，多數(shù)病人僅有輕微的神經(jīng)癥狀。椎管進行性狹窄，致狹窄的椎管內(nèi)壓力增加，椎管內(nèi)出現(xiàn)炎性水腫，發(fā)生粘連，馬尾神經(jīng)缺血及神經(jīng)炎癥出現(xiàn)是產(chǎn)生臨床癥狀的重要原因。

1．原發(fā)因素　由于先天發(fā)育因素所致的椎管腔狹小，稱為原發(fā)性椎管狹窄，臨床比較少見。如全腰椎椎板增厚、腰椎椎弓崩裂、隱性脊椎裂等。椎管與椎體的比例，在X線片上的測量不夠精確，故多在椎管造影時進行測量。

2．繼發(fā)因素　為后天多種因素引起的椎管狹小，多數(shù)繼發(fā)性椎管狹窄的病例，原來就有發(fā)育性狹窄。如椎弓根過短、椎板肥厚、關節(jié)突肥大等。在發(fā)育過程中，這些結構繼發(fā)增生性改變，易出現(xiàn)椎管狹窄的癥狀與體征。

（1）黃韌帶肥厚：是引起椎管狹窄的多見原因，腰部黃韌帶的正常厚度為4mm，若其厚度超過4mm，則為增厚（黃韌帶是一種彈性很強的組織，纖維方向近于垂直，起始于上一椎弓的下緣，抵止于下一椎弓的上緣，與兩側小關節(jié)和棘間韌帶前部互相融合）。當脊柱前屈時，黃韌帶上下伸展，脊柱伸直時，黃韌帶收縮，正常情況下，不形成皺褶。在反復的間接外傷、慢性勞損的基礎上，可引起黃韌帶退變、增生、肥厚。當脊柱過伸運動時，該韌帶發(fā)生皺褶，擠壓脊髓或馬尾神經(jīng)，并可引起循環(huán)障礙。

（2）椎間隙狹窄及小關節(jié)肥大：由于椎間盤的退變，引起椎間隙狹窄、椎間韌帶松弛、椎體相對位置改變，甚者可發(fā)生假性滑脫。關節(jié)突由于增加了額外負擔，而繼發(fā)退行性變、增生肥大，產(chǎn)生椎間孔的狹小，壓迫脊神經(jīng)根。

（3）椎板肥厚：椎板的增生、肥厚亦可造成椎管腔狹小。椎板厚度超過7mm者，即為肥厚的表現(xiàn)。

3．醫(yī)源性因素　由于手術治療不當所致的椎管腔狹小，稱為醫(yī)源性椎管狹窄。如椎弓峽部裂伴脊椎滑脫的病例，施行植骨手術后，骨塊壓迫或因手術后創(chuàng)傷組織形成的瘢痕、增生過多等所引起椎管狹窄。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀與體征

（1）起病緩慢，常先有慢性腰痛史。常在慢性癥狀基礎上急性發(fā)作。

（2）腰骶部疼痛或臀部疼痛，可有下肢放射痛和麻木，單側或雙側，部分患者主訴夜間疼痛甚重，小腿“抽筋”或燒灼感，特別是仰臥腰椎前凸時癥狀加重。患者為減輕疼痛，常取腰前屈位。

（3）間歇性跛行，即安靜或休息時常無癥狀，步行一段距離后下肢出現(xiàn)疼痛或麻木、乏力，當蹲下休息一會后癥狀緩解，又可繼續(xù)行走。但行不遠癥狀又出現(xiàn)，如此反復發(fā)生。隨病情加重，行走的距離越來越短，需休息的時間越來越長。但長時間騎自行車時，卻無上述表現(xiàn)。

（4）腰椎外觀多無明顯畸形，腰椎前屈一般不受影響。當過伸位及側屈位0．5min可誘發(fā)癥狀，而前屈時癥狀消失。可有椎旁壓痛。直腿抬高試驗陰性或陽性，加強試驗多為陰性。可有下肢肌力、感覺、腱反射改變。

（5）常合并有椎間盤突出的癥狀。腹部可出現(xiàn)束帶感，嚴重時出現(xiàn)大小便異常，截癱、四肢癱或偏癱等。下肢痛或麻木癥狀區(qū)域，依受壓神經(jīng)而定。男性多出現(xiàn)在大腿前內(nèi)方或小腿外側；女性常達踝部，此因男性腰椎椎管最窄部位在腰3～5節(jié)段，而女性在腰5骶1節(jié)段。

中央型椎管狹窄癥的癥狀主要為腰骶部痛或臀部痛，很少有下肢放射痛?；颊邽榱藴p輕腰痛，常取腰部前屈位而不愿直腰。

另外，腰椎管狹窄檢查時可發(fā)現(xiàn)腰椎外觀無明顯畸形，腰椎前屈不受影響。取過伸位及側屈位0．5min左右可誘發(fā)癥狀，腰椎前屈時癥狀消失?？人浴娞?，大笑等腹壓增加時，并不引起腰腿痛癥狀的加重，這是因為狹窄部位?？砂l(fā)生脊髓腔梗阻，腦脊液的循環(huán)已不受腹壓變化的影響。伴有腰椎間盤突出時則腹壓增高可使癥狀加重。由于腰椎管狹窄多發(fā)生于腰3、腰4、腰5和骶1節(jié)段，因而常出現(xiàn)膝反射減弱，踝反射消失，但很少出現(xiàn)括約肌功能障礙，這點與中央型腰椎間盤突出癥不同。神經(jīng)根管嵌壓神經(jīng)嚴重的患者，可出現(xiàn)下腰感覺障礙，肌力減弱，腱反射減弱或消失，直腿抬高試驗可陽性。此體征在患者行走10～20min后重新檢查，更易發(fā)現(xiàn)。

2．輔助檢查

（1）X線檢查：患者X線檢查常提示多平面骨質(zhì)增生，但有骨質(zhì)增生不一定就患腰椎管狹窄。X線檢查可提示椎管狹窄，包括退行性椎體滑脫和退行性腰椎側凸。對椎體滑脫者應行平臥位過屈、過伸側位X線檢查，以確定該平面有無異?；顒?。對退行性腰椎側凸者應行正、側位X線檢查，片應長一些，患者應站直，有助于分析彎屈的程度和冠狀和矢狀脊柱的平衡情況?？娠@示腰椎管矢徑和橫徑變小以及椎體退行性變。

（2）CT或核磁共振（MRI）掃描：CT對椎管狹窄的診斷有很大價值，可顯示詳細的骨結構圖像，特別是側隱窩區(qū)、椎間盤和黃韌帶可與硬膜囊相分辨，有利于診斷極外側椎間盤突出，后者有時可能同時合并椎管狹窄。

MRI有利于觀察椎管軟組織結構，特別適宜觀察椎間盤的異常情況。MRI軸位和矢狀位圖像可分析中央性椎管和神經(jīng)孔的情況，但對側隱窩的觀察不及CT清楚。局部骨刺造成T2加權像信號太低，可能導致對真正骨性椎管容積估計過高。MRI對腰椎側凸在軸位像上觀察不佳，因不能與累及的椎間隙相平行。高質(zhì)量MRI和CT能對腰椎做出充分的評估，常可免去術前再行脊髓造影。臨床上，MRI常選擇性用于需要手術治療的患者，以確定手術方案，評估受累平面，以及需要排除感染或腫瘤的患者。

（3）椎管造影：腰椎脊髓造影后即行CT檢查近年來應用較多，可有效地分析腰椎神經(jīng)受壓的情況或神經(jīng)孔與極外側椎間盤異?，F(xiàn)象。對平面以上狹窄者很適用。可觀察整個脊髓情況，若不用造影劑，CT難以觀察出椎管內(nèi)腫瘤情況。很適宜觀察側隱窩、關節(jié)突肥大與骨刺增生的情況。對有內(nèi)固定和側彎患者很適用。脊柱伸、屈側位脊髓造影，可顯示椎管動力性狹窄部位伴有脊椎節(jié)段性不穩(wěn)定的情況（屈曲位常見），有時能見到因椎間盤膨隆或黃韌帶肥厚致椎管縮窄的情況（伸展位常見）。

【治療】　腰椎管狹窄癥大多數(shù)可用非手術方法治療，少數(shù)嚴重者需手術治療。

1．非手術治療

（1）臥床休息：休息時注意睡床的軟硬度要適中，以便緩解腰肌痙攣。

（2）手法治療：手法可活血化瘀，疏通經(jīng)脈，緩解癥狀。手法治療對本病的作用在于消除椎管壁軟組織的扭曲和腫脹，以疏通脈絡。腰椎間盤突出、脊椎滑脫的部分病例，及原來就有椎管腔狹小，加之損傷引起的水腫等病理改變所造成的繼發(fā)性椎管狹窄，均可參照以下的治療手法進行施術。

①拇指推揉法：患者取坐勢，術者低坐于患者背后小凳上，用拇指指端部分在患者骶棘肌處有節(jié)奏地由里向外回旋運動，手指必須緊貼皮膚，使皮膚隨手法而動。手指切不可在皮膚上移動摩擦（即正骨手法原則之一：內(nèi)動外不動）。用力方向必須與肌纖維呈垂直方向進行。有時患者背部可靠于術者頭部，使腰部骶棘肌放松，便于手法力量滲透至內(nèi)，增加手法效果。

②絞腰法：患者取坐勢，兩手交叉抱肩，助手1人，以雙膝挾住患者兩膝，兩手按住患者兩側髂前上棘，固定骨盆令勿轉動，術者立于患者背后，左手拉住患者右手腕，右手推住右肩后部，囑其后仰30°～40°，腰部盡量放松，并向左旋轉至最大限度，術者用力使患者上身迅速向左旋轉，這時可聽到小關節(jié)轉動的彈響聲，然后用同樣方法向反方向再做1次。

③屈肘壓膝法：患者仰臥于硬板床上，令患者做雙側屈髖屈膝動作，臀部稍離床面，使腰椎處于屈曲位。醫(yī)者屈曲左肘關節(jié)，以前臂按于患者雙膝脛骨結節(jié)下緣，右手托起患者臀部，然后左前臂用力按壓，右手托起，使患者腰部在床上做滾動樣運動，反復多次，至少10次。如醫(yī)者力量較小時，可用胸部靠近左前臂，借胸部之力進行按壓，有時也可聽到彈響聲。

④拇指彈撥法：筆者通過多年觀察，腰椎椎管狹窄癥患者常在病變節(jié)段棘突邊，骶尾關節(jié)旁開1cm處，膝關節(jié)外側腓骨小頭后下緣三處壓痛最敏感。為此，在該三處壓痛點上用拇指指端用力彈撥，能起到很好的止痛效果。手法隔日1次，每周3次，10次為1個療程。

（3）藥物治療：早期可應用消炎鎮(zhèn)痛藥物治療，如索米痛片、吲哚美辛等。但治療該病應用中醫(yī)藥進行治療，多能收到較好的效果?？诜蛲庥弥兴幫ㄟ^改善病變部位微循環(huán)，清除導致痙攣的致痛因子，可達到一定的治療效果。

內(nèi)服中藥：通督活血湯（經(jīng)驗方），當歸9g、赤芍9g、丹參9g、黃芪15g、杜仲9g、狗脊9g、蘇木9g、地龍9g、鹿角9g，煎服。

（4）牽引理療：牽引理療治療該病可起到一定的輔助作用，可根據(jù)病情酌情選擇應用。

2．手術治療　對癥狀較重，影響日常生活與工作，且經(jīng)非手術療法無效者，可行手術治療。以下幾種情況可考慮手術治療：①首次劇烈發(fā)作，尤以下肢癥狀明顯，患者因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈髖屈膝側臥位，甚至跪位；②經(jīng)非手術治療無效或癥狀繼續(xù)加重的患者；③出現(xiàn)單側神經(jīng)麻痹、肌肉癱瘓或有直腸、膀胱癥狀者；④中年患者、病史較長、影響工作或生活者；⑤病史呈不典型，經(jīng)CT、MRI檢查示全盤退變或較大突出者；⑥并有其他原因所致的腰椎椎管狹窄者，手術治療的原則是擴大椎管、解除壓迫、緩解癥狀。

臨床常用的手術方法：術前考慮患者病情，是否為軟組織性椎管狹窄，結合椎間盤膨出影像學檢查，常需椎間盤切除，并切除椎間孔處膨出壓迫神經(jīng)根的纖維環(huán)。根據(jù)不同的病情和患者的具體情況，可選擇及設計不同的手術方式，如果腰椎間盤突出合并一側或雙側的側隱窩狹窄則行單側或雙側的開窗法椎間盤摘除、側隱窩擴大、上關節(jié)突前內(nèi)1／3切除術；如果合并單側的側隱窩、椎間孔狹窄、關節(jié)突肥大內(nèi)聚則行半側椎弓成形術或半側棘突和椎板截骨再植成形術；如果中央椎管狹窄和（或）合并神經(jīng)根通道狹窄，則行全椎弓成形術、全椎板截骨后移再植、側方旋轉再植成形術或多個棘突聯(lián)合截骨再植成形術等。