（一）總熱量

1．熱量攝入原則　總熱量是人體攝入的三大營養(yǎng)物質(zhì)，包含糖、脂肪、蛋白質(zhì)等所有食物氧化分解所產(chǎn)生的總熱能。攝取足夠熱量可以防止機體消耗自身的脂肪和蛋白質(zhì)而引起的負氮平衡，人如果不吃飯會很快消瘦下來就是這個道理。沒有足夠熱量的供給，機體將代謝蛋白質(zhì)作為熱量來源，蛋白質(zhì)的消耗又會使血中尿素氮等代謝產(chǎn)物增高，從而加重腎負擔，加重腎衰竭患者代謝毒素在體內(nèi)的滯留。代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積蓄多了，不僅對各個臟器造成損害，最終導致營養(yǎng)不良。血液透析患者攝取足夠熱量，是為了避免機體消耗蛋白質(zhì)，防止引起的負氮平衡。

國內(nèi)學者認為血透析患者基本總熱量是146．44kJ／（kg·d）［35kcal／（kg·d）］，輕度體力活動下146．44～167．36kJ（35～40kcal）／（kg·d），對高分解代謝亢進的感染患者熱量應達到188．28kJ（45kcal）／（kg·d）。日本腎臟學會營養(yǎng)委員會對透析5年以上穩(wěn)定的慢性透析患者52人進行調(diào)查，這種調(diào)查是以透析日為中心，含前后各1d的3d平均量。攝取熱量的調(diào)查結(jié)果是：男性8　893．5±1　679．0kJ（2　125．6±401．3kcal）／d，女性8　349．59±2　445．96kJ（1　995．6± 584．6kcal）／d，總結(jié)為146．44～167．36kJ（35～40kcal）／（kg·d）。

總熱量中三大營養(yǎng)素糖類占總熱量的55%～60%。蛋白質(zhì)占總熱量的15%～20%。脂肪占總熱量的25%～30%，這樣的比例對透析患者才更為合理（圖10－1）。

圖10－1　日本富田病院為患者準備的透析飲食

有些血液透析患者在治療一段時間后逐漸消瘦，體重減輕，都是因為熱量攝取不足造成的脂肪與蛋白質(zhì)的消耗。補充足夠的熱量對保持體重，維持體力，防止蛋白質(zhì)的消耗，維持組織的修復非常重要。對于消瘦低營養(yǎng)狀態(tài)的透析患者，在保證充分透析的前提下，熱量的攝入應當保證每日146．44kJ（35kcal）／kg體重。肥胖患者以及糖尿病患者在使用藥物胰島素配合下，也應達到每日125．52kJ（30kcal）／kg體重，才能維持患者營養(yǎng)狀態(tài)。

老年透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)堪憂，營養(yǎng)不良的發(fā)生與熱量攝入不足有關(guān)。長年養(yǎng)成的生活習慣難以適應從透析生活中飲食管理原則，并且牙齒缺如、消化功能差等多種原因?qū)е聼崃繑z取不足，成為老年患者營養(yǎng)管理中的最大問題。在老年透析患者和糖尿病患者中，營養(yǎng)管理不到位，患者處于低營養(yǎng)狀態(tài)長久下去，生存年限往往低于5年。筆者曾做過透析患者5年內(nèi)死亡原因分析，高血壓腎損害病例中死于全身衰竭［營養(yǎng)不良－炎癥－動脈粥樣硬化綜合征（MIA）］占25%；糖尿病腎病患者死于MIA占36．84%、感染占15．79%，均顯示與營養(yǎng)不良相關(guān)。透析患者攝入足夠的營養(yǎng)，是邁入健康的第一步。

2．攝入熱量的計算方法

（1）不參加工作患者1日所需熱量，見圖10－2。

圖10－2　不參加工作血液透析患者1日所需熱量

（2）參加工作的透析患者1日所需熱量：見圖10－3。

圖10－3　參加工作血液透析患者1日所需熱量

得出每日實際總熱量后，先按糖、脂肪、蛋白質(zhì)的比例進行計算分配，然后按患者的飲食習慣在三餐中進行分配。

（3）血液透析患者1日基本熱量表：為方便工作，制作的最低標準熱量表（表10－2），供參考。

表10－2　血液透析患者1日基本熱量表

按每天每千克體重125．52kJ（30kcal）計算

（4）舉例：一患者體重50kg，查表得6　276kJ（1　500kcal）。

①先將6　276kJ（1　500kcal）按糖類、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)素比例分配。

糖類：55%＝3451．8kJ（825kcal）＝206．21g（1g≈4kcal≈16．74kJ）。

脂肪：25%＝1　569kJ（375kcal）＝41．66g（1g≈9kcal≈37．66kJ）。

蛋白質(zhì)：20%＝1　255．2kJ（300kcal）＝74．98g（1g≈4kcal≈16．74kJ）。

②再將各個營養(yǎng)量按三餐（包括加餐）具體食物進行分配。

（二）蛋白質(zhì)

1．蛋白質(zhì)攝入原則　對于透析患者蛋白質(zhì)攝入量的管理非常重要，蛋白質(zhì)是組成人體組織細胞最基本的物質(zhì)，蛋白質(zhì)由氨基酸組成。其中8種必需氨基酸是人體所不能合成，必須由向外界攝取來獲得，因此蛋白質(zhì)的過分限制會出現(xiàn)必需氨基酸的缺乏，使患者處于低營養(yǎng)狀態(tài)，并使血漿蛋白低下，加重患者外周水腫。蛋白質(zhì)攝入過多也會使血磷濃度增高，加重患者的氮質(zhì)血癥。由于血液透析治療存在氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，營養(yǎng)不良患者血漿蛋白濃度低下時還會降低在透析治療中對除水的耐受性。

在國內(nèi)學者認為適當?shù)牡鞍踪|(zhì)攝入量是1．2～1．5g／（kg·d），并且應當占總熱量的15%～20%，還應根據(jù)血磷濃度適當進行調(diào)整。日本透析協(xié)會營養(yǎng)委員會所作的調(diào)查，以透析日為中心含前后各1d的3d合算，透析患者平均1天的蛋白質(zhì)攝取量顯示：男性（74．9±17．9）g／d，女性（67．6±20．9）g／d，實際蛋白質(zhì)攝取量是1．2～1．4g／（kg·d）。

在蛋白質(zhì)的攝取中應當注意蛋白價的問題，食品中的蛋白質(zhì)種類不同其蛋白生物價也不相同。血液透析患者在使用普通透析器進行治療中，由于治療本身對患者體內(nèi)中分子物質(zhì)的清除率較低，使中分子代謝毒素在體內(nèi)蓄積引發(fā)一系列臨床癥狀。為了從源頭上控制含非必需氨基酸的植物性蛋白質(zhì)的攝入，應選擇攝取食物中富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)動物蛋白質(zhì)，如肉、蛋、魚、禽、奶類，從而減少植物性蛋白質(zhì)在體內(nèi)代謝后中分子物質(zhì)的生成。植物性蛋白質(zhì)來源于豆類、谷物，應盡量減少豆類食品的攝入。

2．攝取蛋白質(zhì)量的計算方法　總蛋白質(zhì)量＝標準［1．0～1．2g／（kg·d）］×標準體重

按得出的總蛋白質(zhì)量進行飲食選擇和三餐分配。

3．血液透析患者1日基本蛋白質(zhì)需要量　見表10－3（蛋白質(zhì)基本量表供參考）。

表10－3　血液透析患者1日基本蛋白質(zhì)需要量表

按每天每千克體重1．0～1．2g計算

4．對患者蛋白質(zhì)攝入量的評價　評價患者蛋白質(zhì)的攝入量是否合適，是從攝入食物中統(tǒng)計出蛋白質(zhì)含量，并計算出蛋白質(zhì)中的含氮量（蛋白質(zhì)的含氮量16%），從尿素氮的出現(xiàn)率計算氮排出量，用攝入氮量減排出氮量看是否達到氮平衡。

（1）尿素氮的出現(xiàn)率（UNA）＝尿素氮／（g·d）＋體內(nèi)尿素氮變化／（g·d）

體內(nèi)尿素氮變化＝（BUNf×BWf－BUNi×BWi）×0．6

式中i．第1天測定結(jié)果；f．第2天測定結(jié)果；BUN．血尿素氮g／L；BW．體重／kg；0．6．人體水分占體重比。

UNA高：多顯示攝入增加，分解增加；UNA低：多顯示攝入減少，合成增多。

（2）氮平衡（NB）計算公式：NB＝氮入量－（UNA＋糞氮）

式中糞氮＝2g／d；NB的絕對值：＜－1為負氮平衡，＞＋1為正氮平衡，在－1～＋1為氮平衡。

最簡便的比較方法是教會患者記錄包括透析日在內(nèi)的3d飲食流水賬，根據(jù)實際記錄內(nèi)容再對照飲食量表，統(tǒng)計出蛋白質(zhì)含量后計算出平均每日攝入的蛋白量。

（三）糖類

1．糖類攝取原則　糖類是淀粉以類物質(zhì)，由淀粉分解而來的，存在于米、面、谷物、薯、土豆……當中。糖類在體內(nèi)分解代謝的最終產(chǎn)物是二氧化碳和水，因此亦稱為“碳水化合物（糖類）”。糖類是人體燃燒獲能的主要來源，過多的攝入會增加體內(nèi)脂肪儲量引起動脈硬化，過少的攝入會造成蛋白質(zhì)的消耗引起負氮平衡加重氮質(zhì)血癥，因而要指導患者適當攝取。

糖類作為熱量的主要來源在攝取量上男女間的差別不是很大，據(jù)上述日本調(diào)查：糖類攝入量3d平均為275g／d，占總熱量的50%～55%。國內(nèi)學者認為應占總熱量的55%～60%。

糖尿病腎病患者的糖類攝取量應在?？漆t(yī)師的指導下進行，即使已經(jīng)處在護理飲食管理之中，也應定期檢查血糖指標和接受?？漆t(yī)師的建議，攝取熱量達到30kcal／（kg·d）最低標準以維持營養(yǎng)狀態(tài)。

2．患者攝取糖量的計算方法　最簡便的計算方法是根據(jù)患者身高得出標準體重，從標準體重計算出總熱量，從總熱量中獲取糖類需要量，再將糖類需要量按淀粉類食品量表分配到一日每餐中。

以60kg體重的人計算，1d需要總熱量8　786．4kJ（2　100kcal），其中糖類的攝入量不應超過288．68g。

3．對患者糖類攝入量的評價方法　對患者記錄的3d飲食流水賬進行統(tǒng)計分類，對淀粉類食物進行計算，根據(jù)實際記錄內(nèi)容再對照飲食量表，計算出淀粉含量后得出平均每日攝入的糖量及產(chǎn)生的熱卡。

（四）脂肪

1．攝取脂肪原則　脂肪在熱量中占有重要的地位，1g脂肪徹底氧化分解產(chǎn)生37．66kJ（9kcal）熱量，它在氧化供能中產(chǎn)生的熱量遠高于糖類與蛋白質(zhì)。上述日本調(diào)查脂肪攝取量：男性（75．0±29．7）g／d，女性（69．1±23．6）g／d，認為女性少于男性，脂肪攝取量應占總熱量的30%。國內(nèi)學者認為占20%～30%。

近年發(fā)現(xiàn)長期透析患者存在著的脂蛋白代謝異常引起多方關(guān)注，它促進了動脈硬化與心血管合并癥的發(fā)生。歐洲植物移植學會早在1987年就做過調(diào)查，維持透析患者的心梗死亡危險度35～50歲比同齡健康人高20倍，55歲以上高9倍，顯示了透析患者動脈硬化進展的高危性。我國透析患者心血管合并癥發(fā)生率高，已經(jīng)居死亡原因的第1位。因此應當積極控制脂肪的過量攝入，特別是長鏈脂肪酸的攝入。應當按照熱量中脂肪的比例原則攝取脂肪，攝取量占總熱量的25%更為合適。同時應避免高熱量飲食及限制糖類的過多攝入。

2．攝取脂肪中應注意的問題　脂肪在體內(nèi)代謝過程中分解成脂肪酸，脂肪酸由碳鏈組成。碳鏈的分解代謝過程稱為脂肪的β－氧化。脂肪β－氧化過程是逐步脫氫→水化→再脫氫→硫解的碳鏈降解過程。每次氧化過程僅消耗2個碳原子，因而脂肪鏈越長越不容易被利用，被稱為飽和脂肪酸或長鏈脂肪酸。長鏈脂肪酸來源于牛油、豬油及巧克力、冰激凌、奶油等食品；中、短鏈脂肪酸多為不飽和脂肪酸來自于鴨油、雞油、魚油、植物油等物質(zhì)。透析患者攝取脂肪中含飽和脂肪酸比不飽和脂肪酸比多價不飽和脂肪酸食物比例應為1∶1．5∶1。應當盡量攝取含中、短鏈脂肪酸的脂類食物，減少動物性脂肪的攝取。

3．患者攝取脂肪量計算　從總熱量中獲取脂肪需要量，再將脂肪需要量按脂肪類食品量表分配到一日的每餐中。如果患者血脂高，應適當減少脂肪攝入量。

以60kg體重的人計算為例，每天需要總熱量8　786．4kJ（2　100kcal）中，脂肪的攝入量不應超過58．32g。

（五）攝入水分量與體重控制

1．飲水量控制原則　近年疏水性透析膜的開發(fā)，使患者的除水比以前更容易些，因此對透析患者水分的攝入量有所放松。但從長期預后的觀點來考慮，過多的飲水量會造成患者體內(nèi)水分的潴留并引起心功能不全，控制透析患者的水分攝取量仍然是患者生活中的重要問題。

國內(nèi)學者認為理想的水分攝取量為每日1L＋1L／尿（L）。上述日本調(diào)查結(jié)果平均每日量：男性每日1　259．0±360．5ml，女性每日1　148．6±224．9ml。透析間期的體重增加間隔1d透析，患者的干體重應控制在3%以內(nèi)；間隔2d透析患者的干體重應不超過5%的范圍。無尿患者飲水量（包括湯、粥、飲料）為15ml／（kg·d），有尿患者飲水量在上述標準附加排出尿的量（詳見第8章血液透析患者體液平衡的管理）。

2．患者飲水量的計算方法　血液透析患者最簡便的水分攝入計算方法是量出為入，有尿患者與無尿患者對水的攝入量控制限度不同。為便于理解，將無尿患者與有尿患者在1d當中水分的出入及對飲入水限量進行比較，得出患者飲水的限量，見表10－4。

表10－4　1日無尿患者與有尿患者對飲入水限量的比較

（六）攝入食鹽量的管理

1．鹽分控制原則　限制透析患者水分攝入量的同時，應該限制食鹽（NaCl）的攝入量。鈉離子是細胞外的主要陽離子，吸引水分在血管與組織間液中，不僅加重外周組織水腫，并且增加血容量使血壓增高，導致心力衰竭的發(fā)生。一些透析患者體重增長并不高卻發(fā)生了心力衰竭，常與患者體內(nèi)本身有存水又食鹽過多有關(guān)。鹽與水共存相互作用，食用8g鹽會吸引1L水分在血液里，血容量增多給心血管增加了負荷，使血壓增高。過高的血壓使心排血吃力，引發(fā)心肌肥厚，心臟逐漸增大。同時患者鹽分食入過多，必然引起口渴，造成水分的大量飲入，使體重增加過多，使血液透析治療中除水量增加，除水速度加快，增加失衡的危險性，給治療帶來困難。因此，限鹽是控水的關(guān)鍵。

日本透析協(xié)會營養(yǎng)委員會調(diào)查鹽分攝入量：男性每日8．0±3．8g，女性每日6．7±2．0g，一般指導量是5～8g／d，如果血壓高對鹽的攝入量應取低值。國內(nèi)學者認為每日1g＋2g／尿（L）。應該為患者提供食物含鹽量表，勸其選用低鹽飲食，如改用無鹽醬油或改變烹調(diào)的制作方法，增添其他調(diào)味料減少食鹽的使用控制鈉的攝入。

2．鹽分換算方法　如透析患者體重增加2kg（2L水），換算如下：

（1）查透析前后血鈉濃度取平均值，如計算后為140mmol／L，則

140（mmol／L）×2（kg＝1L）＝280mmol（真正的Na含量）

（2）氯化鈉中1g相當于鈉17mmol，計算平均值中鈉量中的鹽是多少：

280mmol÷17mmol／g＝16．5g（真正2L水中食鹽的量）

（3）如果透析間隔為2d，計算1d的食鹽量：16．5÷2＝8．25g／d

通過這樣的計算可以大概知道患者1d所進食的食鹽量。

（七）攝入鉀量的管理

1．攝入鉀量原則　無尿的透析患者攝入過多含鉀（K）高的食物會發(fā)生心律失常，有生命危險。鉀離子（K）為細胞內(nèi)的主要陽離子，參與心肌的興奮性。正常血鉀濃度為3．5～5．5mmol／L。當患者不控制含鉀高的食物的攝入時，過多攝入的鉀會在體內(nèi)血液中滯留積累，在血鉀濃度＞6mmol／L時，心電圖可見T波高尖的改變，患者會出現(xiàn)心律失常、心動過緩；當血鉀濃度＞8mmol／L時，甚至會發(fā)生心臟停搏。

日本學者認為一般情況下，每周3次透析，透析液中鉀離子濃度為2mmol／L時，1次透析能除去約35mmol的鉀，控制鉀攝入量每日不應超過1．3g。國內(nèi)學者認為血液透析患者鉀的攝入量每天1．5g，不應超過2g，如果每日尿量＞1　500ml時，可以不必嚴格限制。

2．控制鉀過多攝入方法　為患者提供食物含鉀量表，提醒患者禁食或少食含鉀高的食物。在食物中干果、干蔬菜、動物內(nèi)臟、水產(chǎn)類含鉀量較高，如100g的食物中含鉀量：黃豆1　503mg，口蘑3　106mg，桂圓1　348mg；有些食品含鉀量不高但進食多了也很危險，如草莓131mg，棗375mg，香蕉256mg等。指導患者根據(jù)每日鉀需要量查飲食量表，尋找出自己喜歡的食物（或多種食物相加或相減后）其含鉀量符合每日鉀需要量的食品，再分配到一日三餐中去。

應當指導患者一些減少食物中含鉀量的方法，如在烹調(diào)制作時，可將生蔬菜切開洗滌、浸泡或沸水焯后再烹制，使鉀在一定程度上丟失一部分再食用更為安全。在有必要的情況下，患者可備降鉀藥物，指導其在食用蔬菜、水果較多時服用。

由于高血鉀對患者有很大的危險性，應指導患者了解高血鉀的臨床表現(xiàn)和發(fā)生高血鉀時的應對措施。如患者在食用較多的水果、蔬菜后，發(fā)生口唇或指尖麻木、四肢無力等癥狀時，應及時到醫(yī)院就診，以確定血鉀含量，避免發(fā)生危險。對于高血鉀最為有效的緊急處置辦法，就是依賴血液透析的清除治療。

（八）鈣（Ca）、磷（P）攝入量的管理

鈣與磷是體內(nèi)最多的無機鹽，主要存在于骨骼和牙齒中并構(gòu)成組織的原料。由于患者腎衰竭后，磷排除障礙滯留于血液中，引起一系列臨床癥狀，因此血液透析患者普遍存在鈣磷代謝紊亂的問題。血磷濃度的增高不僅引起皮膚瘙癢還刺激甲狀旁腺功能亢進使激素分泌增多，造成骨鈣游離出骨進入血液。血鈣濃度的增高不僅導致了動脈的硬化，并且鈣發(fā)生異位沉著，沉積在其他不該停留部位，如皮下、關(guān)節(jié)囊腔或組織里引起局部的疼痛。由此骨質(zhì)因鈣的流失變得疏松易發(fā)生骨折，心臟血管因鈣的沉著加速了心血管系統(tǒng)的損害。接受長期透析治療的患者，應當注意鈣與磷的攝入量，預防透析性骨病及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥等合并癥的發(fā)生。

1．鈣與磷的攝入原則　國內(nèi)學者認為透析患者鈣（Ca）的需要量為1．0～1．5g／d，磷（P）的需要量為0．6～1．2g／d。日本學者認為鈣的需要量為0．6g／d，磷的需要量為0．7g／d。

根據(jù)患者個體情況，鼓勵患者進食含鈣高的食品，應當注意的是一般含鈣高的食品中含磷量也高，活性維生素D3在腸道被吸收的同時，磷的吸收量也會增加。還應當注意在限制磷攝入的問題上，磷的限制又必然會導致蛋白質(zhì)攝入量的減少，方法不當會造成患者營養(yǎng)缺乏。透析患者每日蛋白需要量為1．0～1．2g／（kg·d），含磷920～1　120mg，使患者磷攝入量遠高于標準。因此，應注意到食品中的含鈣與磷物質(zhì)的比例，如雞蛋和牛奶中的鈣、磷比例比較低。

2．鈣、磷攝入方法　既要保證營養(yǎng)又要減少磷的攝入量，除了飲食上的控制以外。督促患者在醫(yī)師指導下遵醫(yī)囑服用磷結(jié)合劑非常重要。在我國目前使用含鈣的磷結(jié)合劑較多，在飲食上已有了為透析患者專用的低磷奶粉，并且已經(jīng)上市。

在鈣、磷的控制問題上，更為重要的是指導患者遵從治療計劃，并遵醫(yī)囑適時服用活性維生素D3制劑和降磷制劑。醫(yī)師會根據(jù)患者體內(nèi)甲狀旁腺激素水平的高低調(diào)節(jié)鈣劑及降磷藥物，維持鈣磷平衡為患者提供更適合個體狀況的建議。

（九）水溶性維生素的需要量

長期維持性血液透析患者因透析治療丟失水溶性維生素，特別是在血液濾過及高效透析時丟失的水溶性維生素更多。不及時補充維生素可以出現(xiàn)水溶性維生素的缺乏，降低患者機體抵抗力。同時透析患者由于食欲差和飲食限制造成維生素的攝入不足，再加之尿毒癥產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物的毒素作用，阻礙了維生素的吸收；因此透析患者普遍存在水溶性維生素缺乏的問題。

一般血液透析患者水溶性維生素的每日需要量，見表10－5。

表10－5　血液透析患者水溶性維生素日需要量

要指導患者遵醫(yī)囑服用維生素類藥物，適當?shù)匮a充水溶性維生素。