第三節(jié)　建立城鄉(xiāng)一體的社會(huì)保障制度意義重大

我國(guó)農(nóng)村勞動(dòng)力數(shù)量眾多，改革開放30多年來(lái)，通過發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工，已經(jīng)轉(zhuǎn)移了約2億多農(nóng)村富余勞動(dòng)力。在我國(guó)工業(yè)化、城鎮(zhèn)化加速發(fā)展階段，大量農(nóng)民工在城鄉(xiāng)之間流動(dòng)就業(yè)的現(xiàn)象將長(zhǎng)期存在。為了很好地解決農(nóng)民工的社會(huì)保險(xiǎn)問題，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體的社會(huì)保障制度應(yīng)是我們努力的目標(biāo)和有效的選擇。從重慶市建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，我們可得到不少啟示和借鑒經(jīng)驗(yàn)。

一、探索建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度意義重大

一是統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效地維護(hù)了社會(huì)的公平性。制度的不公平是最大的不公平。我國(guó)城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法和標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一樣，都存在著制度上的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。從農(nóng)民的養(yǎng)老保險(xiǎn)看，除了新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)外，還有失地農(nóng)民的養(yǎng)老保險(xiǎn)、農(nóng)民工的養(yǎng)老保險(xiǎn)、農(nóng)村五保供養(yǎng)制度，以及專門針對(duì)計(jì)劃生育對(duì)象的養(yǎng)老保險(xiǎn)等。重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的探索最突出的成效是在制度上突破了原有的城鄉(xiāng)居民二元結(jié)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)，打破城鄉(xiāng)居民的身份界限。這就從制度上消除了城鎮(zhèn)和農(nóng)村的差異，克服了制度的“碎片化”和參保人群的“身份化”，體現(xiàn)了公共服務(wù)的均衡性，促進(jìn)了社會(huì)公平的實(shí)現(xiàn)。

二是“兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”的設(shè)計(jì)滿足了城鄉(xiāng)居民的不同需求?？紤]到不同群體在經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療消費(fèi)上的差異，繳費(fèi)和報(bào)銷待遇的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，使得城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)自己的情況酌情選擇。這不僅滿足了城鄉(xiāng)居民的不同需求，也滿足了城鄉(xiāng)流動(dòng)人口對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的需求。富裕的農(nóng)民可以選擇二、三檔繳費(fèi)水平，相對(duì)困難的城鎮(zhèn)居民可以選擇一檔繳費(fèi)水平；在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇上，只有檔次的差異，沒有城鄉(xiāng)居民之間的差異，從制度上克服了農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇低、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇高的弊端。

三是實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一是可行的?，F(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策體系具有較多的共同點(diǎn)和類似性。首先，政府財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)基本統(tǒng)一。其次，參保辦法基本統(tǒng)一。城鄉(xiāng)居民均以家庭為單位參保，在校學(xué)生以學(xué)校為單位參保，都實(shí)行按年度繳費(fèi)。再次，籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療待遇水平可逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。對(duì)于城鄉(xiāng)成年居民，可根據(jù)各自的收入水平和醫(yī)療消費(fèi)需求，實(shí)行不同的繳費(fèi)檔次，逐步統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)；而對(duì)于城鄉(xiāng)在校學(xué)生的個(gè)人繳費(fèi)，可率先實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

二、關(guān)于城鄉(xiāng)一體化社會(huì)保障制度建設(shè)的建議

第一，需要制定城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)保障管理制度。我國(guó)現(xiàn)有的養(yǎng)老、醫(yī)療保障制度屬多頭管理，產(chǎn)生了許多弊端。這需要國(guó)家從城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大局出發(fā)，整合現(xiàn)有的管理模式，盡快建立城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老、醫(yī)療保障統(tǒng)一管理體制。它是有效保障農(nóng)民工權(quán)益的重要條件。筆者認(rèn)為，行政體制改革要進(jìn)一步明確政府部門的職能定位和各部門之間的協(xié)調(diào)機(jī)制，整合現(xiàn)有養(yǎng)老、醫(yī)療保障管理資源。理順了管理體制，可以整合現(xiàn)有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，建立城鄉(xiāng)一體的經(jīng)辦隊(duì)伍。

第二，需要把職工醫(yī)療保險(xiǎn)整合進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在短短三年多時(shí)間里，重慶市進(jìn)行了制度創(chuàng)新，在解決當(dāng)前醫(yī)療保障城鄉(xiāng)分割、條塊分割、資源整合問題上有了重大的突破，取得了初步的成效，具有推廣的價(jià)值。但重慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度還不是一個(gè)十分完善的城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險(xiǎn)方案和最終制度，因?yàn)樗鼪]有將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入進(jìn)來(lái)。要建立真正意義上的城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，必須進(jìn)行制度的整合，這需要進(jìn)一步的探索。國(guó)務(wù)院制定的醫(yī)改方案為醫(yī)保體系給出了政策目標(biāo)：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)領(lǐng)域繼續(xù)擴(kuò)大各自的覆蓋面，最終實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。

第三，要提高統(tǒng)籌層次。重慶市已經(jīng)計(jì)劃于2012年在全市實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的市級(jí)統(tǒng)籌。但從全國(guó)范圍來(lái)看，目前僅有縣級(jí)（區(qū)級(jí)）統(tǒng)籌，范圍比較小，不能滿足城鄉(xiāng)居民特別是流動(dòng)農(nóng)民工異地看病就醫(yī)的需求。提高全國(guó)醫(yī)保的統(tǒng)籌層次有很多好處，最基本的就是能滿足城鄉(xiāng)居民異地看病、跨區(qū)流動(dòng)的需求，在管理方面也能節(jié)省成本。同時(shí)，根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)的“大數(shù)原則”，提高統(tǒng)籌層次能夠增加統(tǒng)籌基金的基數(shù)，更大程度地發(fā)揮保險(xiǎn)基金的共濟(jì)作用，提高基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

除重慶市以外，四川的成都，廣東的東莞、湛江，福建的廈門，安徽的馬鞍山等地也已經(jīng)建立起城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2009年2月，天津市政府常務(wù)會(huì)議原則通過了《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，并于2010年1月1日正式實(shí)施。此外，湖北省、陜西省、山西省、山東省、吉林省等的一些市（縣）也開始進(jìn)行城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的探索。由此可見，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌和城鄉(xiāng)醫(yī)療保障資源的整合是大勢(shì)所趨。這說(shuō)明，要真正實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工的權(quán)益，保障城鎮(zhèn)化的健康發(fā)展，必須盡快破除“城鄉(xiāng)二元”的社會(huì)保障制度，建立城鄉(xiāng)一體的社會(huì)保障制度。中央政府應(yīng)該鼓勵(lì)那些有條件的地區(qū)進(jìn)行這方面的改革；并從全局出發(fā)，在不斷總結(jié)試點(diǎn)區(qū)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，打破部門利益，盡快制定一個(gè)全國(guó)性城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會(huì)保障制度框架，以指導(dǎo)各地城鄉(xiāng)一體社會(huì)保障制度改革的實(shí)踐。

【注釋】

[1]趙大海：《我國(guó)城市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展方向與路徑選擇》，《學(xué)術(shù)交流》，2010年第2期。

[2]黎軍、肖莉麗：《重慶居民醫(yī)保明年市級(jí)統(tǒng)籌》，《健康報(bào)》，2011年11月14日。