“復合式”方式結算工傷醫(yī)療費用的實踐與思考

淳　平　楊入凡　王振峰　廣元市醫(yī)療保險管理局

【摘　要】　工傷保險起步較晚，工傷醫(yī)療費作為工傷一次性待遇、定期待遇和醫(yī)療費三大主要待遇支付項目之一，在不同統(tǒng)籌地區(qū)所占比重不盡相同，其支付方式研究也較少。由于實行的是政策范圍內實報實銷，工傷醫(yī)療費控制難度也遠大于基本醫(yī)療保險。我市自2007年實行醫(yī)療、工傷、生育保險一體化管理以來，在定點醫(yī)院招標準入的基礎上，摒棄傳統(tǒng)的按項目付費方式，而采用按人頭付費、按病種付費、按床日和均次住院標準、按總額、招標等方式相結合的“復合式”結算方式，對工傷醫(yī)療費用進行有效控制，提高了工傷基金的使用效率，保障了工傷病員的醫(yī)療需求，同時也發(fā)現(xiàn)了一些需要思考和完善的問題。

【關鍵詞】　工傷醫(yī)療費　結算方式

Abstract The industrial injury insurance system started late in our country.As the main payment item，work－related injury medical expenses have been few studied.Treatment of the injury insurance includes three items，such as a one－time treatment，regular treatment and work－related injury medical expenses.The level of treatment is not the same in different regions.Because the system is accountable within the scope of the payment policy，work injury medical expense control is far more difficult than the basic medical insurance.In our city，since the implementation of the integrated management of medical，maternity insurance，industrial injury in 2007，the payment of medical expenses have abandoned the traditional mode of payment.We use the combined type settlement way to control industrial injury medical expenses，improve the utilization efficiency of industrial injury insurance fund，meet industrial injury patient medical needs.We also found some problems need to consider and to improve as the same time.

Key Words Work－related Injury Medical Expenses Settlement Way

一、我市工傷保險基本情況

（一）工傷保險環(huán)境差

我市地處川北大門，轄四縣三區(qū)，以農業(yè)為主，以廣旺礦務局采煤為主的工業(yè)已改制破產，全市總人口312.7萬人，其中農業(yè)人口245.9萬人，占總人口的78.6%，非農業(yè)人口66.8萬人，占總人口的21.4%。2009年職工平均工資為21754元。1991年建立企業(yè)職工工傷保險制度，2008年，工傷保險實行市級統(tǒng)籌，目前參保人數(shù)145195人。其中:在職87155人，退休58040人（含企業(yè)關閉破產時移交的老工傷病員），工傷保險在職退休供養(yǎng)比為1.5∶1。在58040名退休人員中，在本地登記備案的矽肺病員1441人，占退休人員總數(shù)的2.5%，矽肺病患者年度住院率達239%。

（二）工傷醫(yī)療費比重大

我市近三年工傷醫(yī)療費占比相對恒定，2010年支付工傷保險待遇合計約3460萬元，其中工傷醫(yī)療費支出占2460萬元，一次性及定期待遇、輔助器具1000萬元，分別占年度工傷保險基金支出的71%、29%（詳見圖1）。

圖1　工傷醫(yī)療費用所占比重

二、工傷醫(yī)療費用結算方式

（一）按人頭付費

主要以病情較穩(wěn)定、診療過程較明確、居住和選擇定點醫(yī)療機構較集中的矽肺病員為主要對象。具體辦法是:年初由參保矽肺病員自愿選擇當年度定點醫(yī)院（年度間可以更換）；經辦機構根據(jù)定點醫(yī)院前三年矽肺病員人均醫(yī)療費用支付標準輔以一定的增長比例、當年度選擇該院的矽肺病員人數(shù)和工傷基金的承受能力、定點醫(yī)院級別等確定年度人均支付標準，按月按進度撥付給定點醫(yī)院，定點醫(yī)院盈虧自負（含轉診轉院費用），但需建立和保存好矽肺病員的病歷檔案。計算公式:

年度人頭付費總額＝支付標準×選擇人數(shù)

矽肺病員人數(shù)和均次費用趨勢見圖2。

圖2　矽肺病員人數(shù)和均次費用趨勢

（二）按病種付費

主要以病情相對單一、臨床路徑相對明確的外傷病員為主要對象。具體方法是:匯總分析前三年定點醫(yī)院71種外傷病員的平均醫(yī)療費用支付標準，采取限額的辦法支付，限額內按實際支付，超限額的由定點醫(yī)院支付。以下列舉18種病種的限額標準（詳見表1，單位:元）

表1　部分病種付費標準

備注:控制指標不含醫(yī)療固定材料費用，血液制品及單價在1000元以上的材料須履行審批手續(xù)。控制指標為單側、單只部位控制費用，同時發(fā)生雙側（只）增加費用不超過50%。

（三）按床單元和均次住院標準付費

主要以異地居住和不確定的舊傷復發(fā)病員（不含本地矽肺病員）為主要對象。對這部分病員采取按住院床日標準和均次住院費用和醫(yī)院級別控制。限額內按實際支付，超限額的由定點醫(yī)院支付。2010年控制指標見表2。

表2　2010年床日和均次住院控制標準

（四）按總額預付控制付費

主要以當年不可預見的突發(fā)工傷病員為主要對象。根據(jù)前三年突發(fā)工傷醫(yī)療費所占比重預留一定額度的基金總額，定點醫(yī)院在接診突發(fā)工傷病員時按發(fā)生額的50%預付，年底實行決算。結算時根據(jù)實際發(fā)生和預留的總額求出支付系數(shù)，按不超過預留額支付。計算公式為:

實際支付額＝定點醫(yī)院突發(fā)工傷醫(yī)療費總額×（突發(fā)工傷醫(yī)療費預留額÷定點醫(yī)院突發(fā)工傷醫(yī)療費總額）×100%

實際支付額不得大于定點醫(yī)院突發(fā)工傷醫(yī)療費用總額。

（五）招標確定工傷病員輔助性器具支付標準

集中招標采購工傷病員的輔助性器具，對輔助性器具供應商發(fā)出書面邀請，通過招標確定同種輔助性器具的支付標準，在相同條件下，以價格最低者為中標對象，兩年重新采購一次。目前執(zhí)行標準見表3。

表3　輔助器具安裝配置限價表

三、不同付費方式的運行情況及優(yōu)缺點分析

（一）2010年按人頭付費

因我市原廣旺礦務局以采煤為主，破產后矽肺病員多分布在原礦區(qū)，故所選擇的定點醫(yī)院多為原礦務局職工醫(yī)院。隨著工傷參保人員的增加，矽肺病員逐年增加，均次和住院費用逐年增加。矽肺病員年住院率因地區(qū)、矽肺等級和年齡有所不同，年平均住院達到2.4次（詳見表4）。

表4　2010年矽肺病員按人頭核定值和實際住院率

從實際發(fā)生總額來看，都控制在包干范圍內。從管理的角度來看，該辦法易控制費用，易操作，可增加醫(yī)院的自我節(jié)約意識，如:醫(yī)院盡可能在門診治療；或住院首選價格較低、療效確切的藥物；部分醫(yī)院還主動預防性地給患者使用調節(jié)免疫藥物，以減少發(fā)病，也融洽了醫(yī)患關系。而我們擔心的可能出現(xiàn)減少病員服務項目的現(xiàn)象目前還沒有發(fā)現(xiàn)。

（二）按病種付費

雖然我們設置了70多種局限性、單純性外傷病例付費限額，但在實際運行中發(fā)生的并不多。結算難度大，主要是醫(yī)院在診治時出現(xiàn)的不只是一個單一病種，多數(shù)都是兩個以上，而診療項目又不能截然分開。

（三）按床日或均次住院標準付費

該方法適應性較廣，具有一定的彈性，凡是不能實行總額預付、人頭付費、病種付費的均可實行按床日和均次和住院費用結算。但費用控制難度相對較大，易出現(xiàn)分解住院次數(shù)和掛床、壓床現(xiàn)象。對異地就醫(yī)人員由于實行的是后付制，病員先自行全額墊付，由于經辦機構缺乏對異地定點醫(yī)院的管理手段，故對異地工傷病員須提前履行告知義務。

（四）按總額預付

該方法可確?；鹗罩胶?，減輕監(jiān)管壓力，同時可增加醫(yī)院的自我責任意識。缺點是有不可預知性，存在超多得多的弊端。近三年來我市的工傷費用總額預付結算率在98%左右。

（五）招標確定輔助性器具支付標準

市場配置引入了競爭機制，降低了費用，提高了行政效能。但是低價中標原則導致了部分產品質量不高。我市對工傷輔助器具的配置原則是“經濟、人性、定額、超支自補”，供應商所供產品必須符合國家有關技術標準和質保年限。

（六）2010年我市五種費用付費方式對比

2010年，我市五種費用付費方式中:按人頭付費1597萬元，占總費用的65%；按病種付費166萬元，占總費用的7%；按床日或均次住院標準付費325萬元，占總費用的13%；按總額預付351萬元，占總費用的14%；輔助性器具支付21萬元，占總費用的1%（詳見圖3）。五種付費方式利弊分析詳見表5。

圖3　五種費用付費方式所占比重（單位:萬元）

表5　五種付費方式優(yōu)缺點對比分析

四、工傷醫(yī)療費支付方式及相關問題的思考和建議

（一）“復合式”的付費方式是控制工傷醫(yī)療費用的有效手段

面對職業(yè)病員、舊傷復發(fā)病員、突發(fā)新傷等不同的工傷群體，選擇性地確定工傷醫(yī)療費付費方式可以有效控制工傷醫(yī)療費用支出。付費方式的改變同時也調動了醫(yī)療機構主動參與費用管理的意識。但任何一種付費方式都有其弊端和局限性，必須同步跟進相關控制指標，如自費率、均次費用、日均費用等。

（二）注重數(shù)據(jù)收集，兼顧醫(yī)院級別和專科性質，合理確定標準

管理策略來源于數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)為管理提供決策支撐。由于目前缺乏法定的支付標準，經驗性的數(shù)據(jù)就顯得很重要，求得前幾年的平均數(shù)，確定下年度控制指標，就不會出現(xiàn)大的偏差。醫(yī)院收費方面，由于目前我們醫(yī)院執(zhí)行的是級別差別收費標準，所以在確定支付標準時侯要考慮到醫(yī)院級別和?？菩再|，但級差不應過大，應控制在一定的比例以內。在確定指標方面更加考慮科學合理，比如說在確定矽肺按人頭付費標準時，還可以考慮年齡、矽肺等級、居住地等綜合因素。

（三）建立關閉破產企業(yè)工傷醫(yī)療費的清償機制的建議

目前，國家建立有企業(yè)關閉破產時的基本醫(yī)療保險費清償機制，特別是退休人員，一般是按照當?shù)厣夏甓韧诵萑藛T平均醫(yī)療費10年的標準一次性清償。但對于破產改制后人員因未來傷殘等級提高而增加的醫(yī)療費用尚沒有清償機制，所需費用無列支渠道。據(jù)我市統(tǒng)計，破產改制后的矽肺病員傷殘等級逐年提高，提高比例約為（年度×1%），如:2008年鑒定的100個矽肺病員中，在下一年內就有1人要提高傷殘等級，第二年內就有2人要提高傷殘等級，第三年就有3人要提高傷殘等級……第十年就有10人要提高傷殘等級，即10%，依此類推。再加之像塵肺類患者住院率非常高，我市已經達到239%，治療又極容易產生耐藥性，故建議按照當?shù)厣夏甓裙诵萑藛T平均醫(yī)療費20年的標準一次性清償，以解決傷殘等級提高造成的費用缺口。

（四）建立參保人員違反工傷保險規(guī)定處理辦法和定點醫(yī)院費用控制激勵機制的現(xiàn)實意義

工傷患者在診療過程中不僅涉及醫(yī)院利益，還涉及患者本人利益，要較好地控制工傷醫(yī)療費用，管理部門往往側重于對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，而放松了對參保本人的約束。我們認為，除加強對定點醫(yī)院監(jiān)管、完善付費方式外，亦需要建立對參保人員違規(guī)行為的處理辦法，以防止諸如冒名頂替、向定點醫(yī)院提出違規(guī)要求等等；還應建立激勵機制，允許經考核扣除的定點醫(yī)院保證金或違約金用于違規(guī)舉報、工傷保險管理先進單位和個人的獎勵，可以達到事半功倍的效果。

（五）以支定收原則的局限性，省級統(tǒng)籌的必要性

在我市未實行工傷保險市級統(tǒng)籌以前實行的是縣區(qū)級統(tǒng)籌，廣旺礦務局實行的是部門內部統(tǒng)籌，我市各縣區(qū)工傷保險完全能夠實現(xiàn)“以支定收、收支平衡”目標。2001年總部位于我市旺蒼縣的廣旺礦務局白水煤礦破產，本應將社會保險關系移交到旺蒼縣，但考慮到縣級財政的承受能力，經研究后移交到市本級，現(xiàn)在雖然實行了市級統(tǒng)籌，但市本級仍難以承受。我市目前第三類行業(yè)的工傷保險征繳比例已達高到11.25%，乃全國之最，仍難以維系，迫切需要通過省級統(tǒng)籌提供幫助。

參考文獻

［1］四川省勞動和社會保障廳.工傷保險工作文件選編（1951.2—2004.10）［G］.2005.

［2］張涵.醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務規(guī)范化及監(jiān)督管理實用手冊［M］.北京:金版電子出版公司，2005.

（該文榮獲2010—2011年四川省醫(yī)療保險論文評選優(yōu)秀獎）