【定義】　限制型心肌病(Restrictive cardiomyopathy,RCM)以一側(cè)或雙側(cè)心室充盈受限、舒張容積正?；蚪档?但收縮功能及室壁厚度正?；蚪咏樘卣?發(fā)生這種改變的原因通常是:心肌順應(yīng)性降低導(dǎo)致室內(nèi)壓急劇上升,而心室容積僅輕度增加. RCM可累及單側(cè)或雙側(cè)心室,因此會表現(xiàn)出左心室或右心室功能衰竭的癥狀或體征.右心室受累的體征通常較為常見,表現(xiàn)為中心靜脈壓升高、外周水腫及腹水.左心室受累時,常表現(xiàn)為氣短、肺水腫,而心臟大小一般正常.患者出現(xiàn)心力衰竭但沒有心臟擴大或收縮功能不全的證據(jù)時,應(yīng)考慮RCM的可能.RCM需要與縮窄性心包炎進行鑒別,因為縮窄性心包炎與RCM有相同的臨床表現(xiàn),但它可以通過外科手術(shù)治愈.

【病因?qū)W】　RCM是心肌病中最少見的一種類型.關(guān)于病因?qū)W方面,在非熱帶地區(qū),心肌淀粉樣變性是研究得較深入的一種病因.在非洲部分地區(qū),心內(nèi)膜心肌纖維化呈地方性流行,在美國中部和亞洲則呈現(xiàn)出散發(fā)的特點.有很多局部或全身性疾病能導(dǎo)致RCM,有些疾病在臨床上非常罕見.一些比較常見的疾病,如心肌淀粉樣變性可以有心力衰竭的表現(xiàn).特發(fā)性RCM出現(xiàn)血流動力學(xué)異常時卻很難發(fā)現(xiàn)組織病理學(xué)的改變.

1.特發(fā)性RCM 特發(fā)性RCM可能是家族性的,可伴有肢體骨骼肌病和房室傳導(dǎo)阻滯.在兒童中,特發(fā)性RCM更多見于女孩,且預(yù)后更差,平均存活期約為1年.對于成年人,特發(fā)性RCM的病程長短不一,一部分心臟重量輕中度增加的患者臨床病程似乎更長.特發(fā)性RCM中,雙心房擴大很常見,通常伴心耳內(nèi)血栓形成.心室大小一般不變,收縮功能正常或輕度減低.如存在肺動脈高壓,右心室可有擴大.如果纖維化影響到了傳導(dǎo)系統(tǒng),可能會導(dǎo)致完全性傳導(dǎo)阻滯而需要起搏治療.

2.淀粉樣變性 在原發(fā)性淀粉樣變性中心肌受累更加常見,主要由漿細胞產(chǎn)生的免疫球蛋白輕鏈造成,這種情況多見于多發(fā)性骨髓瘤.家族性淀粉樣變性也可出現(xiàn)心肌受累.其發(fā)病機制是:損傷后正常心肌被浸潤性間質(zhì)所替代.舒張期充盈受限可見于無癥狀的RCM患者.心肌淀粉樣變性的患者也可出現(xiàn)心絞痛.心肌淀粉樣變性的患者出現(xiàn)RCM提示預(yù)后不良,約55%患者死于心律失?；蛐牧λソ?淀粉樣物質(zhì)的心肌浸潤多見于老年患者和一些有慢性心臟病的患者,如風(fēng)濕性心臟病、某些先天性心臟病.通過心內(nèi)膜下心肌活檢和免疫組織化學(xué)染色的方法能幫助我們區(qū)分不同種類的心肌淀粉樣變性.

心肌淀粉樣變性患者的心肌組織較僵硬、順應(yīng)性差,心室腔縮小或擴大,心耳常伴血栓形成.該病的典型表現(xiàn)是:不溶性的淀粉樣纖維組織沉積于4個心腔,導(dǎo)致心腔壁增厚,不伴有心腔的擴大.有時心包、瓣膜和冠狀動脈可受累.左心室壁厚度可作為預(yù)后判斷因素,室壁厚度正常者平均可存活2.4年,而室壁明顯增厚者僅為數(shù)月.增厚的心腔壁在二維超聲心動圖上有特征性的顆粒狀閃爍表現(xiàn).心臟舒張期充盈受限也可作為存活率下降的一個預(yù)測因素.

淀粉樣物質(zhì)沉積在心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)后,可導(dǎo)致包括復(fù)雜性室性心律失常在內(nèi)的各種心律失常.心電圖多表現(xiàn)為低電壓心房顫動、心室率較慢.具有低電壓心房顫動等典型心電圖表現(xiàn)的心肌淀粉樣變性患者,在接受起搏器治療時,很難在右心室找到一個起搏閾值合適的位置來固定電極.心律失常的嚴重程度與心力衰竭的程度及超聲心動圖的異常表現(xiàn)有關(guān).根據(jù)病程階段的不同,患者可出現(xiàn)包括不對稱的室間隔肥厚、心力衰竭、舒張功能不全、射血分數(shù)降低等表現(xiàn).

3.其他浸潤性和貯積性疾病 很多浸潤性疾病可導(dǎo)致RCM.Gaucher病及其相關(guān)綜合征能造成包括心臟在內(nèi)的多器官的腦苷脂沉積.在Hurler綜合征患者中,黏多糖可在心肌、心臟瓣膜及冠狀動脈沉積,進而導(dǎo)致RCM.Fabry病患者也可表現(xiàn)出RCM的癥狀.

心臟肉瘤樣病最初可表現(xiàn)為舒張功能不全而收縮功能正常,隨后損傷和纖維化進展可導(dǎo)致收縮功能不全,彌散性收縮乏力及節(jié)段性室壁運動異常.系統(tǒng)性肉瘤樣病的患者可出現(xiàn)心肌受累,導(dǎo)致亞臨床的心功能不全.心臟肉瘤樣病因傳導(dǎo)系統(tǒng)受累可表現(xiàn)為猝死或高度房室傳導(dǎo)阻滯.心內(nèi)膜活檢有助于診斷心臟肉瘤樣病,但活檢陰性并不能排除該疾病.

心內(nèi)膜心肌纖維化和L?ffler心肌炎(嗜酸性粒細胞性心肌病)是RCM的不同表現(xiàn)形式,但都與嗜酸性粒細胞增多癥有關(guān).任何原因造成嚴重的長期嗜酸性粒細胞增多(過敏性、自身免疫性、寄生蟲感染、白血病或特發(fā)性)都可導(dǎo)致嗜酸性粒細胞在心肌組織的浸潤,使心肌順應(yīng)性降低.雖然有堿性及陽離子蛋白的保護作用,但嗜酸性粒細胞脫顆粒產(chǎn)生的酸性及陰離子蛋白仍會造成心肌細胞的損傷.L?ffler綜合征晚期將出現(xiàn)密集的心內(nèi)膜下心肌纖維化、室內(nèi)血栓形成、心室腔填充.有時,纖維化較局限,導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全或狹窄,可以通過瓣膜置換進行治療.

心內(nèi)膜心肌纖維化患者預(yù)后不良,手術(shù)切除纖維化部分聯(lián)合瓣膜修補(或置換)可能會改善預(yù)后.該病的潛在隱患是會導(dǎo)致左心室或右心室衰竭.與其他原因?qū)е碌腞CM相比,心內(nèi)膜心肌纖維化很少引起猝死和暈厥發(fā)作.心電圖可見心房顫動、QRS波低電壓、一度房室傳導(dǎo)阻滯及左心房擴大.超聲心動圖可見二尖瓣反流及心尖部血栓形成,體循環(huán)栓塞和肺栓塞很少見.

【臨床表現(xiàn)】　隱匿型RCM沒有明顯臨床表現(xiàn).主要癥狀包括氣促、陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、外周水腫、腹水及乏力.心肌淀粉樣變性引起RCM時,心絞痛可以是首發(fā)癥狀,其他類型的RCM沒有心絞痛.在一些進展期病例中,可見除心臟擴大以外所有的心力衰竭癥狀,其臨床表現(xiàn)很像縮窄性心包炎.1/3以上的特發(fā)性RCM患者可能會出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥.心肌淀粉樣變性和肉瘤樣病所致RCM病例中,傳導(dǎo)阻滯比較常見.心房顫動多見于特發(fā)性及心肌淀粉樣變性RCM.在老年人群中,應(yīng)鑒別RCM與年齡相關(guān)性心肌順應(yīng)性減低.

RCM體檢的特征性表現(xiàn)包括:靜脈壓力升高,吸氣時頸靜脈搏動無減弱,可能還會上升(Kussmaul征).進展期患者常發(fā)生外周水腫和腹水,還可能出現(xiàn)肝大、肝震顫.左心室收縮功能一般正常.第一心音和第二心音正常,伴有生理性第二心音分裂.第二心音的肺動脈瓣成分并無增強.可聞及右心室或左心室起源的第三心音,第四心音少見.心前區(qū)體征多正常,可出現(xiàn)二尖瓣和(或)三尖瓣反流性雜音.

X線胸片檢查時,心臟通常大小正常.存在房室瓣關(guān)閉不全時,可見心房擴大.可出現(xiàn)肺淤血和肺間質(zhì)水腫,肺間質(zhì)水腫的患者可見Kerly B線.胸腔積液也比較常見.心電圖可見非特異性ST段和T波異常、束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、心室肥厚的表現(xiàn).

如果臨床上有可疑的指征,可進行血清蛋白電泳、電解質(zhì)分析、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶水平分析及適當(dāng)?shù)募纳x檢查.

【輔助檢查及診斷】

1.超聲心動圖檢查 超聲心動圖對RCM具有診斷意義.多數(shù)情況下,二維超聲心動圖可見左心室大小和功能正常,雙側(cè)心房均擴大.特發(fā)性RCM室壁厚度多正常.而一些浸潤性疾病導(dǎo)致的RCM(如心肌淀粉樣變性)則表現(xiàn)出室壁增厚.多普勒超聲心動圖顯示充盈受限,提示心腔順應(yīng)性明顯下降.可見舒張早期充盈速率增快(≥1.0m/s),心房充盈速率減慢(≤0.5m/s),舒張早期充盈與心房充盈比值增大(≥2),減速時間縮短(≤150ms),等容舒張期縮短(≤70ms).E/A比值增高,二尖瓣流入速率減速時間縮短,提示心室充盈的突然終止;還可見到肺靜脈收縮、舒張血流速率比值下降,常提示存在中度肺動脈高壓.

2.心導(dǎo)管檢查 RCM的血流動力學(xué)特征是:舒張期開始時,心室壓力曲線出現(xiàn)深大、快速的下降;而后,在舒張早期,迅速上升直達平臺期.這一現(xiàn)象被稱為"平方根"征,雖然RCM右心室壓力也會升高,但右心房舒張期高壓更為明顯,平均達15～ 20mmHg.左心室舒張期壓力曲線與右心室相一致,但比右心室高5mmHg左右,兩者的數(shù)值也可能相同.運動后,左、右心室的壓差會變得更加明顯.

【鑒別診斷】　縮窄性心包炎的臨床病程與普通心包炎很相似.有結(jié)核感染病史時應(yīng)考慮有無縮窄性心包炎,在某些非工業(yè)化國家更是如此.縮窄性心包炎也常繼發(fā)于創(chuàng)傷、心臟外科手術(shù)、放療以及急性心包炎(數(shù)年后可發(fā)生縮窄性心包炎)后.某些RCM也能導(dǎo)致縮窄性心包炎,如心肌淀粉樣變性和心臟肉瘤樣病,但這種情況十分罕見.沒有什么方法能完全而可靠地將這兩種疾病區(qū)別開來,有時只能依賴于心包活檢.

【治療】

1.對癥治療 利尿藥可用于治療肺部及全身靜脈淤血,但要注意用量,大量的利尿藥能降低心室充盈壓,降低心排血量而導(dǎo)致低血壓、低灌注的癥狀.地高辛因其潛在的致心律失常作用而不推薦使用,尤其是對于心肌淀粉樣變性的患者.對RCM患者而言,維持竇性心律是十分重要的.心房顫動可抵消心房對心室充盈的作用,使早已存在的舒張功能不全更加惡化,進而引起心室率代償性增快.如嚴重的傳導(dǎo)系統(tǒng)病變,則應(yīng)置入起搏器進行治療.由于RCM患者心臟每次排血量近乎固定,因此,緩慢性心律失常可能會加劇心力衰竭,所以,維持心率是十分重要的.正因為如此,鈣通道阻滯藥和β受體阻滯藥這些影響心率的藥物對RCM的治療并無益處.心臟肉瘤樣病常出現(xiàn)惡性室性心律失常,應(yīng)置入自動復(fù)律除顫裝置.RCM患者心耳處常有血栓形成,因而有栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險,因此,大部分患者都應(yīng)采用華法林進行抗凝治療.

2.特殊治療

(1)心肌淀粉樣變性的治療:在某些有全身癥狀的心肌淀粉樣變性RCM患者中,雖然藥物治療有一定的益處,但是,該類患者總體預(yù)后不良.在某些經(jīng)驗豐富的中心,心臟移植治療已獲得成功.但是,如果特發(fā)性心肌淀粉樣變性患者術(shù)后未進行干細胞移植治療,或者家族性淀粉樣變性患者術(shù)后未進行肝移植,那么,淀粉樣變性所致心臟病變在移植術(shù)后仍可能復(fù)發(fā).

(2)心內(nèi)膜心肌纖維化和嗜酸性粒細胞增多性心肌病的治療:L?ffler心內(nèi)膜炎患者早期應(yīng)用皮質(zhì)醇和細胞毒性藥物能改善癥狀和存活率.在心內(nèi)膜心肌纖維化的晚期,手術(shù)切除纖維化的心肌及瓣膜置換能緩解患者癥狀.

(3)其他類型心肌病的治療:血色素沉著癥的并發(fā)癥和預(yù)后取決于鐵離子沉積的程度,早期靜脈切開放血或鐵螯合劑療法可能會對某些存在心力衰竭相關(guān)性血流動力學(xué)異常的患者有益.心臟及肝聯(lián)合移植治療已獲得成功.

對于原發(fā)性及家族性RCM應(yīng)考慮心臟移植治療.雖然心肌肉瘤樣病患者也可以進行心臟移植,但是移植后的心臟容易復(fù)發(fā)肉瘤樣變.