門靜脈高壓癥是臨床常見的綜合征。由于病因、病情、病理生理和血流動力學(xué)變化復(fù)雜，門靜脈高壓癥的外科治療存在著許多需要解決的問題。

1．手術(shù)目的　門靜脈高壓癥的外科手術(shù)治療旨在緊急制止食管靜脈曲張破裂大出血和有出血史患者的再出血，手術(shù)對于肝臟的病變本身沒有幫助。多數(shù)醫(yī)師并沒有完全放棄門靜脈高壓癥的預(yù)防性手術(shù)，只是對手術(shù)的適應(yīng)證的掌握更為嚴(yán)格。從文獻(xiàn)顯示疾病的預(yù)后分析表明，接受預(yù)防性分流或斷流的門靜脈高壓癥患者較單純內(nèi)科治療者為佳。因此，對于那些肝功能尚好，且有很大出血風(fēng)險的患者應(yīng)該實施預(yù)防性手術(shù)治療。至于預(yù)防性手術(shù)術(shù)式的選擇，一般講，如果肝功能為Child A級可選擇肝門-體靜脈分流手術(shù)或賁門周圍血管離斷術(shù)，如果患者為肝功能Child B級，以賁門周圍血管離斷術(shù)為好，如果患者為Child C級最好采用內(nèi)科治療，使之肝功能恢復(fù)后，再考慮預(yù)防性手術(shù)，或直接采用肝移植治療。

2．急診手術(shù)問題　循證醫(yī)學(xué)的研究提示，門靜脈高壓癥食管靜脈曲張出血治療的首選方法是非手術(shù)的內(nèi)科非手術(shù)治療，包括硬化劑注射或內(nèi)鏡套扎治療。除非經(jīng)過嚴(yán)格的上述治療仍不能制止出血者，才考慮急診手術(shù)治療，這是當(dāng)前門靜脈高壓癥食管靜脈曲張破裂出血治療應(yīng)該遵循的原則。

鑒于食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者一般狀況多較差，難以耐受較長時間的手術(shù)，急診手術(shù)術(shù)式選擇以簡單、快捷為原則，常常選用的手術(shù)方式是賁門周圍血管離斷術(shù)，而急診肝門-體靜脈分流手術(shù)較少采用。

即使是急診手術(shù)，術(shù)前也要首先做好必需的準(zhǔn)備。血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)、尿量、動脈血?dú)夥治?、心電圖、肝腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能等在術(shù)前應(yīng)盡量細(xì)致了解。診斷不明確的應(yīng)行急診內(nèi)鏡檢查。由于是急性出血，補(bǔ)充血容量、糾正休克，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂是術(shù)前重要的方面。凝血功能障礙是出血患者存在的問題，應(yīng)該特別注意。給予新鮮全血、血漿、纖維蛋白原和凝血酶原復(fù)合物有助于改善患者的凝血功能。

3．手術(shù)方式的選擇　門靜脈高壓癥手術(shù)術(shù)式繁多，在傳統(tǒng)手術(shù)上可以分為斷流術(shù)、分流術(shù)和分?jǐn)嗔髀?lián)合手術(shù)。近20年來，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)肝門-體靜脈分流術(shù)（TIPS）的應(yīng)用取得一定的經(jīng)驗，肝移植的技術(shù)在國內(nèi)也日臻成熟。上述方法在門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療中均可以選擇，各類手術(shù)術(shù)式有其長處和不足，均有其一定程度的治療作用。在實際應(yīng)用中，應(yīng)該綜合分析患者的病因、病情、門脈血流動力學(xué)資料、年齡、肝臟功能、肝硬化程度、上消化道出血病史、脾臟大小和脾功能亢進(jìn)，并結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗，綜合分析、審慎選擇術(shù)式。

4．傳統(tǒng)手術(shù)與肝移植　肝移植治療門靜脈高壓癥主要是針對終末期肝病，而不是治療門靜脈高壓癥本身，不能一味地放棄傳統(tǒng)的分?jǐn)嗔魇中g(shù)，片面地追求肝移植治療。目前，在國內(nèi)，為大家共識的是存在危及生命和影響生活質(zhì)量的并發(fā)癥的Child-Pugh C級的肝病患者是肝移植治療的指征。肝病并發(fā)癥包括肝性腦病、食管靜脈曲張出血、頑固性腹水和嚴(yán)重的營養(yǎng)不良等。

肝性腦病的生存質(zhì)量很差，分?jǐn)嗔髀?lián)合手術(shù)或食管胃底靜脈曲張靜脈硬化劑注射治療出血，不能改善患者的其他情況，甚至加重腦病的發(fā)生；腹水是晚期肝病伴門靜脈高壓癥患者的表現(xiàn)，頑固性腹水、反復(fù)的自發(fā)性腹膜炎的患者壽命很少超過1年，患者需要反復(fù)放腹水緩解癥狀。除可能損傷腹部器官、造成腹腔感染外，還不能從根本上改善生活質(zhì)量。因此，對于上述的患者，采用肝移植是唯一的治療選擇。

肝移植手術(shù)治療終末期肝病和食管胃底靜脈曲張出血的臨床指征具體包括：嚴(yán)重的肝性腦病，血氨升高，超過800mg/L；嚴(yán)重的凝血功能障礙，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1．4；營養(yǎng)不良，白蛋白＜30g/L；黃疸，膽紅素＞30mg/L；肝（腎）衰竭；出血伴肝功能進(jìn)行性衰竭；肝病內(nèi)科治療失??；與肝病有關(guān)的嚴(yán)重衰弱及頑固性腹水等。

肝移植的禁忌證包括：門靜脈高壓癥合并有晚期播散的惡性腫瘤；伴有嚴(yán)重的心肺疾??；肝膽系統(tǒng)以外的活動性感染；年齡較大；多系統(tǒng)功能衰竭及難以戒斷酗酒和吸毒等。