【病歷摘要】 患者，男，37歲。

1．主訴 腰痛伴左下肢疼痛10d，加重3d。

2．病史 患者于10d前無明顯誘因地出現(xiàn)腰痛伴左下肢疼痛，于外院行封閉治療（具體藥物及用量不祥），癥狀有所好轉(zhuǎn)，3d前復(fù)發(fā)，自覺腰痛伴右下肢放射性疼痛，活動(dòng)明顯受限，不能平臥，納少，夜寐欠安，大小便可，經(jīng)門診以“腰痛待查”收入院。患者既往高血壓病10年（最高170／100mmHg），平時(shí)服用降壓避風(fēng)片，4片／次，2／d。否認(rèn)其他內(nèi)科疾病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。

3．入院查體 體溫：36．7℃，脈搏：76／min，呼吸：21／min，血壓：135／75mmHg。腰肌板滯，生理曲度變淺，脊柱稍側(cè)彎，凸面向右，L2－3左側(cè)旁開1．5cm處壓痛，放射至左側(cè)大腿前側(cè)，雙側(cè)梨狀肌無壓痛，鞍區(qū)及上下肢皮膚感覺無明顯減弱，膝腱反射右引出，左未引出，雙下肢跟腱反射對(duì)稱引出，雙巴賓斯基征（－），直腿抬高試驗(yàn)均10°。

4．輔助檢查 腰椎MRI（外院）示：生理曲度變淺，L4－5椎間盤膨出并左后脫出，L5S1椎間盤膨出并右后突出，相應(yīng)水平椎管及兩側(cè)椎間孔繼發(fā)性狹窄，L2－3至L5S1椎間盤退變，L2－3水平及左側(cè)椎間孔區(qū)域結(jié)節(jié)樣信號(hào)影，考慮其為極外側(cè)型腰椎間盤突出癥。

5．診斷 腰椎間盤突出癥（極外側(cè)型）。

6．治療方案

（1）給予病人中醫(yī)非手術(shù)治療：①骨傷推拿治療，2／d；②微波射頻治療，2／d；③針刺治療，1／d。

（2）經(jīng)過上述治療15d，患者自述其腰痛及左下肢放射痛癥狀沒有明顯緩解，查體示：L1－5棘突旁壓痛，以L2－3棘突左側(cè)旁開1．5cm處壓痛較明顯，放射至左側(cè)大腿前側(cè)，膝腱反射右側(cè)引出，左側(cè)未引出，雙下肢跟腱反射對(duì)稱引出，雙巴賓斯基征（－），直腿抬高試驗(yàn)均10°。復(fù)查腰椎MRI示：L2－3左側(cè)椎間孔外側(cè)圓形陰影（圖27－1），壓迫神經(jīng)根，考慮為突出髓核組織。認(rèn)為本例病例應(yīng)考慮為極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，結(jié)合目前患者癥狀、體征，進(jìn)行手術(shù)治療。

手術(shù)方法：硬膜外麻醉下行L2－3間盤突出腰椎間盤摘除術(shù)。

術(shù)中見：L2－3椎間孔前外側(cè)有1．5cm×2cm大小隆起，質(zhì)韌，阻于神經(jīng)根前方，使神經(jīng)根水腫變性。

7．復(fù)診及隨訪

圖27－1　腰椎MRI片

經(jīng)后期隨訪，患者癥狀未復(fù)發(fā)，療效滿意。

【病例分析】

1．診斷思路

（1）本案病例具有典型的臨床癥狀：腰痛伴左下肢疼痛，活動(dòng)明顯受限，不能平臥，納少，夜寐欠安。

（2）本案病例有典型的體征：腰肌板滯，脊柱左側(cè)彎，凸向右側(cè)，L2－3左側(cè)旁開1．5cm處壓痛，放射至左側(cè)大腿前側(cè)，膝腱反射右引出，左未引出，雙下肢跟腱反射對(duì)稱引出，雙巴賓斯基征（－），直腿抬高試驗(yàn)均10°。

（3）腰椎MRI提示：生理曲度變淺，L4－5椎間盤膨出并左后脫出，L5S1椎間盤膨出并右后突出，相應(yīng)水平椎管及兩側(cè)椎間孔繼發(fā)性狹窄，L2－3至L5S1椎間盤退變，L2－3水平及左側(cè)椎間孔區(qū)域結(jié)節(jié)樣信號(hào)影，考慮其為極外側(cè)型腰椎間盤突出物，可以明確診斷：腰椎間盤突出癥（極外側(cè)型）。

2．治療要點(diǎn)

（1）本案病例患者影像學(xué)檢查示神經(jīng)根壓迫癥狀嚴(yán)重，應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療。

（2）患者經(jīng)非手術(shù)治療無明顯效果，腰部及左下肢疼痛癥狀明顯，無其他系統(tǒng)疾病，為手術(shù)適應(yīng)證。

（3）“腰椎間盤突出”屬病理變化征象，腰椎間盤突出癥為臨床疾病。本案采用極外側(cè)間盤開放性手術(shù)為腰椎間盤突出癥的有效治療手段，故本案采取手術(shù)治療。

3．預(yù)后轉(zhuǎn)歸 術(shù)后1年隨訪，患者腰部有輕微不適感，給予理療，癥狀緩解。后繼續(xù)隨訪，患者癥狀未再復(fù)發(fā)，至今仍未再出現(xiàn)癥狀。

【專家點(diǎn)評(píng)】 腰椎間盤突出癥可分為四型，即中央型、后外側(cè)型、椎間孔型、椎間孔外型，其中椎間孔外側(cè)型較少見。自1974年，Lindblon等首次采用“極外側(cè)型腰椎間盤突出癥”概括這一病變，是腰椎間盤突出或脫出椎間孔外（椎弓根內(nèi)側(cè)以外）壓迫了來自同一椎間盤水平發(fā)出的神經(jīng)根而引起的一系列癥狀和體征，其病理類型多數(shù)為游離型或脫出型。由于突出位置特殊，其突出極易累及相應(yīng)階段及下一階段的神經(jīng)根。臨床上根據(jù)突出髓核所在的位置可將其分為椎間孔型和椎間孔外型，好發(fā)于L4－5椎間盤，其次為L3－4和L5S1。如果突出間盤組織位于椎弓根切跡內(nèi)外緣之間者，稱椎間孔型；突出間盤組織位于椎弓根切跡外緣以外者，稱為椎間孔外型；部分病例突出間盤組織可同時(shí)并存于椎間孔內(nèi)外。絕大多數(shù)作者同意將椎間孔型及椎間孔外型腰椎間盤突出癥統(tǒng)稱為極外側(cè)型腰椎間盤突出癥。由于其突出位置及其影響神經(jīng)的位置關(guān)系，多數(shù)患者癥狀較重，并且神經(jīng)癥狀區(qū)域與病變節(jié)段存在差異，因此本病的診斷需將癥狀學(xué)診斷結(jié)合影像學(xué)資料仔細(xì)鑒別，方可避免診斷的偏差。

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥臨床上中老年人多見，男性多于女性，主要癥狀為下肢的放射痛，且較為劇烈，腰痛及下腰痛的癥狀往往不重，伴有間歇性跛行的表現(xiàn)?；颊叱Ｒ蛱弁炊叫欣щy，休息后癥狀改善不明顯。查體中多數(shù)病例直腿抬高試驗(yàn)陰性，而股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性率較高。影像學(xué)檢查中，一般X線片中多有脊柱側(cè)彎表現(xiàn)，CT及MRI檢查陽性率較高。CT椎間盤造影的正確率高達(dá)93．8%，可清晰顯示椎間孔和椎間孔外髓核脫出或突出的部位、范圍和程度，以及是否合并椎管狹窄或椎管內(nèi)突出等情況。MRI可見相應(yīng)層面椎間盤的脫水退行性變。

多數(shù)極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者需要手術(shù)治療，最常用的就是腰椎間盤開放性手術(shù)，一般選擇經(jīng)椎板間入路、經(jīng)峽部外緣入路、經(jīng)橫突間入路或聯(lián)合進(jìn)行，或者選擇偏外側(cè)開窗等術(shù)式。此外，還有臭氧與膠原酶聯(lián)合注射治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥、經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)等。開放手術(shù)應(yīng)根據(jù)具體病例的臨床和病理解剖特點(diǎn)，選擇最為安全、有效的術(shù)式，開放手術(shù)方法有椎板間入路和經(jīng)椎旁肌間隙橫突間入路方法，有的學(xué)者介紹了旁中央經(jīng)肌肉入路技術(shù)，在關(guān)節(jié)突外側(cè)切口，減少牽拉，使用顯微技術(shù)顯露切開橫韌帶，完成神經(jīng)根減壓，經(jīng)椎旁肌肉間入路顯著改善了椎間孔外型突出治療結(jié)果。本病例采用經(jīng)肌間隙入路，取得良好的臨床效果。

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