一、概述

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及胰膽等部位病變引起的出血；胃－空腸吻合術(shù)后上段空腸病變出血亦屬這一范圍。臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)改變。

上消化道出血是內(nèi)科常見急癥之一，起病較急，病情危重，如不及時診治，常可危及生命。迅速確定出血部位，明確出血病因和積極有效的治療，對預(yù)后有重要意義。近十幾年來，由于急診內(nèi)鏡、選擇性腹腔動脈造影和放射性核素（99mTc）腹部掃描的廣泛應(yīng)用，對出血部位和病因一般能迅速作出診斷。

上消化道出血在臨床上按出血速度和出血量可分為三類。①慢性隱性出血：肉眼不能看到的便血，又無明顯的臨床癥狀，僅用化驗方法證實糞便隱血陽性；②慢性顯性出血：肉眼觀察到鮮紅、咖啡色嘔吐物或黑色的糞便，臨床上無循環(huán)障礙史；③急性大量出血：肉眼觀察到嘔血、黑色的糞便或暗紅色血便，伴循環(huán)障礙和重度貧血，可出現(xiàn)低血壓或休克癥狀，常需緊急處理，如延誤診療可導(dǎo)致死亡。亦可根據(jù)是否為靜脈曲張所致籠統(tǒng)分為非靜脈曲張性和靜脈曲張性出血。

二、病因

引起上消化道出血的病因繁多，大多為上消化道疾病，少數(shù)可能為全身疾病的局部表現(xiàn)。按照發(fā)病機(jī)制，可簡單劃分為如下。

1.炎癥與潰瘍 可引起胃腸黏膜糜爛或潰瘍形成。這是上消化道出血最常見的病因，包括急性糜爛出血性食管炎或胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍及應(yīng)激性病變。

2.機(jī)械因素 包括食管裂孔疝、食管賁門黏膜撕裂癥及膽管出血。

3.血管因素 包括食管－胃底靜脈曲張、腸系膜血管栓塞、血管瘤、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、動脈粥樣硬化等。

4.腫瘤 上消化道良惡性腫瘤均可導(dǎo)致黏膜壞死、脫落引起出血，包括息肉、平滑肌瘤及各種惡性腫瘤等。

5.全身性疾病 包括血液病、尿毒癥及結(jié)締組織疾病。

6.內(nèi)鏡治療 上消化道內(nèi)鏡治療也可引起上消化道出血，是內(nèi)鏡治療的常見并發(fā)癥，如十二指腸鏡下乳頭切開術(shù)。

在上述消化道出血疾病中，最常見的為消化性潰瘍，其次為食管－胃底靜脈曲張破裂，再次為應(yīng)激性病變和胃腫瘤。

三、病情判斷

（一）臨床表現(xiàn)

1.嘔血及黑糞 是消化道出血特征性的表現(xiàn)，一般來說出血部位在幽門以下可有黑糞，在幽門以上可伴有嘔血。有黑糞患者可無嘔血，但有嘔血的患者一般均有黑糞。嘔血多呈咖啡色或棕褐色，這是因為血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致，如為鮮紅色或伴有血塊，表明出血量大或部位高。黑糞呈柏油樣，黏稠發(fā)亮，這是因為血紅蛋白鐵在腸道細(xì)菌作用下形成硫化鐵所致，如為暗紅色甚至鮮紅色便，提示出血量大、速度快或部位低。

2.周圍循環(huán)障礙表現(xiàn) 其表現(xiàn)和程度因出血量大小和速度快慢而異。出血量大、速度較快者，由于循環(huán)血容量迅速減少，可引起一系列臨床表現(xiàn)，如頭暈、心悸、出汗、惡心、黑矇、暈厥等，甚至可以出現(xiàn)休克征象。表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、血壓下降、皮膚濕冷、靜脈充盈甚差，體表靜脈塌陷；或進(jìn)一步出現(xiàn)煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、意識模糊。老年患者常因動脈硬化，即使出血量不大，也可出現(xiàn)神志淡漠或意識不清，需嚴(yán)密觀察。

3.發(fā)熱 在中等量或大量出血患者，可于24h內(nèi)發(fā)熱，多在38.5℃以下，持續(xù)數(shù)日至1周不等。發(fā)熱機(jī)制尚不清楚，可能由于血液分解產(chǎn)物吸收、血容量減少、貧血、體內(nèi)蛋白質(zhì)破壞、循環(huán)衰竭等因素，致使體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定。

4.氮質(zhì)血癥 根據(jù)發(fā)生機(jī)制分為以下兩種。①腸性氮質(zhì)血癥：上消化道出血后，由于血液蛋白消化產(chǎn)物在腸道吸收可引起氮質(zhì)血癥。一般出血后數(shù)小時開始上升，24～48h可達(dá)高峰，大多不超過6.7mmol／L（40mg／dl），3～4d降至常。②腎性氮質(zhì)血癥：在嚴(yán)重失水和血壓降低時，由于缺血、缺氧和低血容量，腎血流量、腎小球濾過率和腎排泄功能降低，因而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥。有下列情況，需考慮氮質(zhì)血癥主要由于急性腎衰竭所引起：休克或休克病史；大量嘔血而僅有少量黑糞；高度脫水經(jīng)足量補(bǔ)液后仍伴有尿少或無尿者；在無重復(fù)或持續(xù)出血情況下，氮質(zhì)血癥持續(xù)超過96h或更長時間。

5.血常規(guī)變化 上消化道出血后均可伴有貧血。在出血早期，由于周圍循環(huán)收縮與紅細(xì)胞重新分布等生理調(diào)節(jié)，血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅細(xì)胞比容可無變化，因此血常規(guī)檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)。在出血后，組織液滲入血管內(nèi)以補(bǔ)充失去的血容量，使血紅蛋白和紅細(xì)胞因稀釋而數(shù)值降低。這種補(bǔ)償作用一般在出血后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)完成，平均出血后32h，血紅蛋白可稀釋到最大程度。

（二）診斷

在上消化道出血的診斷過程中，必須注意以下問題。

1.排除消化道以外的出血因素 ①排除來自呼吸道的出血：大量咯血，可吞入消化道，而引起嘔血或黑糞。②排除口、鼻、咽喉部的出血：注意病史詢問和局部檢查。③排除進(jìn)食引起的黑糞：如動物血、含鐵劑的治療貧血藥物或含鉍劑的治療胃病藥物等。注意詢問病史。

2.判斷上消化道還是下消化道出血上、下消化道出血的鑒別，見表2-11

表2-11　上、下消化道出血的鑒別

3.診斷方法

（1）糞便隱血檢查：經(jīng)適當(dāng)飲食控制后行大便潛血檢查簡單有效，應(yīng)連續(xù)多次查大便隱血。

（2）急診內(nèi)鏡檢查：已被列為急性上消化道出血的首選診斷方法，可明確出血部位和出血病因，直觀地觀察病變部位、范圍和程度，并能有針對性地進(jìn)行治療。目前多數(shù)認(rèn)為，若病情許可，內(nèi)鏡檢查時間越早越好。

（3）吞線試驗：用普通白線，吞下一端后30min，取出后根據(jù)染血距門齒距離判斷出血所在。

（4）小腸鏡檢查：5%的胃腸道出血患者經(jīng)全面檢查仍找不到出血病灶，小腸鏡檢查是安全而有價值的工具；有條件時應(yīng)在剖腹探查前先做小腸鏡檢查。

（5）選擇性腹腔動脈造影：是發(fā)現(xiàn)血管病變出血的唯一方法，除血管畸形、動脈瘤或多血管腫瘤所致消化道出血外，須在活動性出血時進(jìn)行動脈造影，且每分鐘出血量在0.5ml以上者才能顯示造影劑外溢，從而確定出血部位。

上述各種檢查應(yīng)合理選擇，綜合應(yīng)用，互為補(bǔ)充。急診內(nèi)鏡檢查對大多數(shù)上消化道出血能明確診斷，可列為首選；少數(shù)疑難病例有賴于小腸鏡、腹腔動脈造影等方法，甚至剖腹探查、術(shù)中內(nèi)鏡檢查。

四、急診救治

上消化道出血是危重急癥，尤其是出血量大、出血速度快時可直接危及生命，必須進(jìn)行及時有效的診斷和治療，迅速糾正出血引起的周圍循環(huán)障礙，以維持重要臟器的血供和氧供，防止臟器功能衰竭。急性上消化道出血的急診處理原則是積極補(bǔ)充血容量和止血。應(yīng)根據(jù)不同的病因，針對某種疾病的不同階段，采取不同的治療方法；即使是同一種疾病，對不同的患者也應(yīng)酌情采取個體化原則。

（一）一般治療

1.緊急處理和監(jiān)護(hù)

（1）采取正確的體位：上消化道出血尤其是大量嘔血時，嘔出的血液易誤吸入氣管而出現(xiàn)窒息，此時應(yīng)讓患者去枕平臥，頭部偏向一側(cè)，必要時吸氧；并隨時清除口咽部的分泌物。

（2）飲食：嘔血及門靜脈高壓或不能排除門靜脈高壓所致出血者應(yīng)禁食；非門靜脈高壓（如消化性潰瘍、急性胃黏膜病變等）所致出血可給予溫涼流質(zhì)飲食。嘔血者，在嘔血停止12～24h可進(jìn)流食，并逐步過渡到半流食；若為門靜脈高壓癥出血，一般在出血停止后2～3d，給予低蛋白流質(zhì)飲食。

（3）監(jiān)測生命體征：隨時監(jiān)測和記錄血壓、脈搏、呼吸、心率、尿量等，有條件可行心電監(jiān)測；并注意觀察嘔血及黑糞的次數(shù)、量及其性狀。必要時應(yīng)測中心靜脈壓。

（4）維持靜脈通路：迅速建立靜脈通路，必要時行深靜脈置管；測定血常規(guī)、血型和出、凝血時間，維持輸血、補(bǔ)液的靜脈通路。

（5）保持安靜：對煩躁不安或情緒緊張者可給予鎮(zhèn)靜藥（如地西泮）。肝病患者禁用嗎啡、巴比妥鹽類藥物。

2.補(bǔ)充和維持血容量 目的是糾正失血性休克，改善周圍循環(huán)，防止微循環(huán)障礙引起臟器功能障礙。對已出現(xiàn)低血容量休克者，應(yīng)積極輸血、補(bǔ)液；在查血型和配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，開始時輸液速度宜快，輸液速度和輸液種類應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓和每小時尿量決定。在緊急情況下，可先輸血漿代制品或白蛋白。快速輸血、輸液有引起急性肺水腫的危險，應(yīng)注意觀察。一般將血細(xì)胞比容提高到30%以上，血紅蛋白維持高于70g／L。如尿量每小時能達(dá)35～50ml，說明液體入量已基本滿足，只須繼續(xù)維持即可。

3.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 上消化道出血時血紅蛋白減少而致攜氧量下降，多出現(xiàn)低氧血癥所致的乳酸性酸中毒。如血pH＜7.35，PCO2＞46mmHg，提示存在呼吸性酸中毒，可囑患者深呼吸，以排出積存的二氧化碳，必要時呼吸機(jī)輔助呼吸，甚至行氣管插管以控制呼吸。若二氧化碳結(jié)合力偏低，存在代謝性酸中毒，可適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥。常選用5%碳酸氫鈉。

臨床上常出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂主要有低鉀、低鈉、低鈣，可適當(dāng)補(bǔ)充；但需注意大量補(bǔ)充庫存血時，可引起高鉀血癥。上述治療應(yīng)嚴(yán)格按照血氣分析和血電解質(zhì)測定的結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

（二）藥物治療

1.止血藥 臨床上對止血藥的療效尚有爭議，可酌情選用以下幾種。①去甲腎上腺素：8mg＋冰生理鹽水100ml，分次口服或胃管注入（老年人慎用）。②凝血酶2 000U，1／8h，口服。③巴曲酶1kU，靜脈推注或肌內(nèi)注射。④酚磺乙胺2g，1～2／d，靜脈滴注。⑤氨甲苯酸0.4g，1～2／d，靜滴。⑥其他：肝硬化靜脈曲張破裂出血者還可用維生素K110～20mg，2～4／d，靜脈滴注或肌內(nèi)注射；以及適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子。某些中藥如云南白藥、三七粉等也有止血效果。

2.抑酸藥 胃酸分泌的抑制對控制和預(yù)防胃、十二指腸出血有很大意義。體液及血小板誘導(dǎo)的止血作用只有在pH＞6.0時才發(fā)揮作用。在酸性情況下，血小板聚集和血凝塊形成會受到抑制。新形成的血凝塊在胃液pH＜5.0時會迅速消化；故胃酸分泌減少后，胃內(nèi)pH升高，可治療酸相關(guān)性潰瘍，還可促進(jìn)血小板凝集，延緩酸性胃蛋白酶對血凝塊的消化，有利于止血。主要包括H2受體拮抗藥和質(zhì)子泵抑制藥兩類。

（1）H2受體拮抗藥：外源性或內(nèi)源性組胺作用于胃壁細(xì)胞膜上的H2受體，促使胃酸分泌增加。H2受體拮抗藥可選擇性阻斷此作用，使胃酸分泌減少。目前，在臨床廣泛應(yīng)用的有第一代：西咪替??；第二代：雷尼替丁；第三代：法莫替丁、尼扎替??；第四代：羅沙替丁。

（2）質(zhì)子泵抑制藥（PPI）：胃酸分泌最后一步是壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動細(xì)胞氫離子與小管內(nèi)鉀離子交換，質(zhì)子泵即H＋－K＋ATP酶。質(zhì)子泵抑制藥可明顯減少任何刺激激發(fā)的酸分泌。常用藥物包括奧美拉唑（商品名：洛賽克）、蘭索拉唑（商品名：達(dá)克普?。?、潘托拉唑（商品名：潘托唑）、雷貝拉唑（商品名：波利特）、埃索美拉唑（商品名：耐信）等。

3.垂體后葉素 內(nèi)含血管加壓素，臨床多用于治療門靜脈高壓癥引起的食管－胃底靜脈曲張破裂出血。由于其療效確切，價格便宜，迄今仍為治療急性靜脈曲張破裂出血的一線藥物之一。它可收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流量，降低肝門靜脈及其側(cè)支循環(huán)壓力，從而達(dá)到治療肝門靜脈高壓癥的目的。通常0.4U／min，持續(xù)靜脈滴注，12～24h。如有效可減劑量，再用8～12h；如無效，可在嚴(yán)密監(jiān)測下提高劑量至1.0U／min。療效與劑量有關(guān)，而大劑量常引起心肌缺血、心律失常、腹痛、頭痛等反應(yīng)。故大劑量使用時，宜并用硝酸甘油0.5mg，舌下含服，以減少不良反應(yīng)，增強(qiáng)療效：同時在使用時嚴(yán)禁外滲，一旦發(fā)生外滲立即用50%硫酸鎂濕熱敷。

4.生長抑素及其衍生物 生長抑素及其衍生物是目前治療急性食管－胃底曲張靜脈破裂出血的主要藥物，也可用于消化性潰瘍等非門靜脈高壓癥引起的出血。因其可抑制胃酸分泌，抑制胃泌素和胃蛋白酶的作用；并選擇性減少肝門靜脈及肝血流，降低肝門靜脈高壓；同時減少曲張靜脈內(nèi)血流量，降低側(cè)支循環(huán)內(nèi)壓力，快速止血。

（1）生長抑素：人工合成的14肽，半衰期短，起效快；首劑250μg靜脈推注，后以250μg／h速度持續(xù)靜脈滴注至出血停止后24～48h。

（2）奧曲肽（善得定）：人工合成的8肽，半衰期延長至80～160min。首次劑量50～100μg靜脈推注，后以25～50μg／h速度持續(xù)靜脈滴注，或每隔6～8小時靜推100μg，總量達(dá)400～600μg／d，最大時可達(dá)1 200μg／d。

（三）雙氣囊三腔管

食管－胃底靜脈曲張破裂出血可選用此法。置入三腔氣囊管后，先胃囊注氣200ml，拉緊，三腔氣囊管用0.5kg重物牽引，有效牽引角度為30°～45°。胃囊壓迫不能止血時再充食管氣囊。壓迫后一般每6小時抽氣減壓1次，以免發(fā)生糜爛、壞死；72h不出血可拔出三腔氣囊管。主要避免并發(fā)吸入性肺炎、窒息，氣囊滑出堵塞咽喉和食管損傷等情況；放置時間不超過3～4d。三腔氣囊管壓迫止血法使用時間已久，短暫有效率約80%，但最終結(jié)果不夠滿意。應(yīng)用此法后，在住院過程中約有60%病例再度出血，且半數(shù)在拔管72h內(nèi)發(fā)生。壓迫法本身也可引起較多并發(fā)癥。此外，患者常感痛苦不適，第2次需要插管時往往遭到患者拒絕。因此，漸漸地為其他非手術(shù)治療方法所取代。

（四）內(nèi)鏡下治療

急診內(nèi)鏡檢查確定出血部位和出血病因后，同時進(jìn)行局部止血治療可取得較好療效。當(dāng)藥物治療無法控制出血時，急診內(nèi)鏡治療可明顯降低急性出血病死率。對于非靜脈曲張破裂出血可采用局部噴灑或注射止血藥物、高頻電凝、微波、激光、金屬止血夾子等止血；對于靜脈曲張破裂出血可選用曲張靜脈結(jié)扎、硬化劑注射或組織黏合劑注射。

1.藥物噴灑法 從胃鏡活檢孔道插入多孔噴灑導(dǎo)管或普通塑料導(dǎo)管，在距病灶1～2cm處，直接對準(zhǔn)病灶噴灑沖洗止血藥物，直至顯性出血停止。常用的噴灑藥物有：冰鹽水去甲腎上腺素溶液（8mg／100ml）、5%～10%堿式硫酸亞鐵溶液（又稱Mionsell溶液）、凝血酶及巴曲酶等。適用于黏膜糜爛滲血、腫瘤破潰滲血或面積較大而出血量不大者。

2.局部注射法 是在內(nèi)鏡直視下，經(jīng)內(nèi)鏡注射針將某種止血藥或硬化藥分?jǐn)?shù)點注射至出血灶內(nèi)，達(dá)到止血目的。常用的止血藥物、硬化劑及其用量為1∶10 000腎上腺素溶液5～10ml，無水乙醇0.5～1.0ml（3～4點注射），1%乙氧硬化醇3～5ml。注射深度不超過黏膜下層，以免引起壞死及穿孔。

3.高頻電凝止血 高頻電的熱效應(yīng)可使組織蛋白凝固、血管閉塞而止血。電凝止血時，首先在患者小腿或臀部固定好電極板，電流強(qiáng)度選用10～20W，時間12s，電凝頭對準(zhǔn)出血病灶，反復(fù)數(shù)次接觸病灶，直至組織發(fā)白而出血停止。此法操作簡單，適用于糜爛、潰瘍出血及息肉摘除術(shù)后的出血。

4.微波止血 微波產(chǎn)生的熱效應(yīng)通過同軸導(dǎo)線經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔將電極插入出血部位，微波能量集中于病灶，使組織蛋白凝固壞死，周圍小血管痙攣、官腔變窄，凝固性血栓形成，從而達(dá)到止血目的。微波的功率一般選擇在60～80mA，時間為5～10s，可反復(fù)數(shù)次，直至出血停止。該法適用于糜爛、潰瘍及腫瘤性出血。

5.激光止血 激光的熱效應(yīng)使局部組織蛋白凝固，血管閉塞而止血。選擇功率60～80W。因激光器材價格昂貴，操作麻煩，效果并不突出，因而目前多用于腫瘤的診斷與治療，很少用于止血。

6.金屬止血夾止血 金屬止血夾止血原理類似活檢鉗，但鉗瓣是夾子狀，夾住小血管后，夾子尾與操作部解體，從而達(dá)到止血目的。夾子通常在1～3周后自行脫落，與食渣和糞便相混，通過糞便排出體外，不會造成腸道任何損傷。該方法對食管賁門撕裂癥止血效果最好，而且能起到裂傷縫合的作用，另外對息肉摘除術(shù)后、胃腸道血管畸形及潰瘍病的血管性出血也有較好的效果。

7.內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù) 其原理類似痔瘡橡皮圈結(jié)扎法。結(jié)扎后曲張靜脈局部缺血壞死。無菌性炎癥累及曲張靜脈內(nèi)膜，局部產(chǎn)生血栓，靜脈閉塞最后消失。適應(yīng)證有肝硬化食管靜脈曲張急性出血或預(yù)防性注射、內(nèi)科藥物治療失敗者、手術(shù)后再出血者。禁忌證有重度黃疸、休克、肝性腦病或曾經(jīng)進(jìn)行過栓塞、硬化治療的急性再發(fā)生出血和再發(fā)曲張靜脈形成等。并發(fā)癥主要有出血、吞咽困難及表淺潰瘍。

8.內(nèi)鏡下食管靜脈曲張出血硬化劑療法 插入胃鏡后，選擇正在出血或粗大伴有紅色征的血管，先從接近賁門的靜脈兩側(cè)黏膜開始，向壁內(nèi)各注射硬化劑1ml，使黏膜腫脹壓迫曲張靜脈，再向其近側(cè)5cm處兩邊各注射1ml，最后再在4個注射點中間的曲張靜脈注射3～5ml。使靜脈栓塞，拔針時須緩慢，邊注射，邊退針，以堵塞血管針孔。一次可注射2～3根靜脈，總量不超過30ml。最常用的硬化藥有1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉等。適應(yīng)證及禁忌證同內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)。并發(fā)癥主要有出血、穿孔、狹窄、胸骨后疼痛、潰瘍形成等。

（五）放射介入治療

如內(nèi)鏡無法確定出血部位或有內(nèi)鏡檢查及治療禁忌證時，可行選擇性腹腔動脈造影。放射性介入治療有兩種方法：經(jīng)導(dǎo)管灌注血管收縮藥（如血管加壓素等）、經(jīng)導(dǎo)管行超選擇動脈栓塞術(shù)。對于靜脈曲張破裂出血還可選擇經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、經(jīng)皮肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。

（六）外科手術(shù)治療

非靜脈曲張性出血患者多數(shù)經(jīng)一般治療，如輸血補(bǔ)液、冷生理鹽水洗胃、內(nèi)鏡下注射腎上腺素、激光凝固或選擇性動脈注射血管收縮藥等治療，出血可以停止。但也有5%～10%的患者出血仍繼續(xù)，此時可考慮外科手術(shù)治療。食管－胃底靜脈曲張破裂出血者，一般在生長抑素、氣囊壓迫或內(nèi)鏡下注射硬化劑或套扎等治療后能止血；如內(nèi)科非手術(shù)治療及內(nèi)鏡、放射介入治療不能控制出血或早期復(fù)發(fā)出血時，可考慮急診手術(shù)。另外，積極治療原發(fā)病及控制誘因。

五、監(jiān)護(hù)

（一）一般監(jiān)護(hù)

1.判斷目前狀況。通過觀察嘔血、黑糞的顏色、性狀和量，估計出血的量和速度以及有無活動性出血；通過觀察神志、末梢循環(huán)、尿量及監(jiān)測血壓、脈搏、心率、末梢氧飽和度判斷有無周圍循環(huán)障礙。

2.觀察病情。嚴(yán)密觀察病情變化，在注意收集客觀體征的同時，要細(xì)致耐心地詢問患者的主觀癥狀，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化。在大出血時，每15～30分鐘監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸1次；仔細(xì)觀察患者意識、面色、指甲等是否蒼白或發(fā)紺；是否有躁動、抽搐等；嚴(yán)格記錄24h出入量。

3.準(zhǔn)確估計出血量。出血后癥狀、體征的改變與出血量、出血速度有關(guān)，因此出血量的估計可為治療提供依據(jù)。成人每天消化道出血5～10ml，糞便隱血試驗呈陽性；每天出血量達(dá)到60～100ml，可出現(xiàn)黑糞；上消化道短時間內(nèi)出血達(dá)250～300ml，可引起嘔血；一次出血量不超過400ml，一般不引起全身癥狀；出血量400～500ml，可出現(xiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)頭暈，心悸等；中等量失血（占全身血容量15%左右，約700ml）即使出血緩慢，亦可出現(xiàn)貧血、頭暈、口渴及直立性低血壓等；大量出血達(dá)到全身血容量的30%～50%（1 500～2 500ml），可出現(xiàn)休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、呼吸困難、血壓降低等。

4.觀察有無活動性出血。由于消化道出血為間歇性，一般一次出血停止后黑糞持續(xù)時間取決于患者排便次數(shù)，如每日排便1次，約3d后糞便色澤恢復(fù)正常。因此，不能從有無黑糞來判斷出血是否停止。觀察中出現(xiàn)下列征象者，提示有活動性出血或再次出血：①反復(fù)嘔血或黑糞次數(shù)增多，且糞便稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，經(jīng)補(bǔ)液輸血后未見明顯改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定；③紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定、紅細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；④在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

5.監(jiān)測生化指標(biāo)。血常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能等。

6.水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測。主要根據(jù)電解質(zhì)和血氣分析的結(jié)果進(jìn)行方案調(diào)整。

7.重要臟器功能監(jiān)測。消化道大出血尤其是出現(xiàn)休克時，各重要臟器（如心、肝、腦、腎）缺血、缺氧，易并發(fā)多臟器功能衰竭，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。

8.做好飲食指導(dǎo)。飲食不當(dāng)，常是出血的誘因。因此，上消化道出血患者的飲食護(hù)理非常關(guān)鍵。合理的飲食有利于止血，促進(jìn)康復(fù)，否則可以加重或誘發(fā)出血，加重病情。在出血24～72h期間禁食，止血24h后可逐漸進(jìn)食冷流質(zhì)飲食，并酌情控制高蛋白飲食及鈉鹽的攝入量，做到少食多餐，避免暴飲暴食、飲酒、濃茶、咖啡及粗糙食物或過冷過熱、產(chǎn)氣多的食物。但少量出血者，不用禁食，可少食多餐溫涼流質(zhì)飲食，不但不會加重出血，反而能幫助中和胃酸，起到胃腸黏膜收斂作用而減少出血。

9.加強(qiáng)保暖，避免受涼，有利于末梢血液循環(huán)。

10.迅速做好各種標(biāo)本的采集和送檢工作。

11.心理指導(dǎo)。消化道出血患者容易出現(xiàn)焦慮、恐懼。因此要注意心理疏導(dǎo)，酌情為患者及家屬講解上消化道出血的原因、常見誘因、治療方案、病情觀察要點等，使患者了解疾病的大致過程，以更好地配合治療和護(hù)理。

（二）雙氣囊三腔管應(yīng)用的護(hù)理

雙氣囊三腔管是治療食管－胃底靜脈曲張破裂出血的方法之一，應(yīng)用時應(yīng)注意事項如下。

1.做好口、鼻腔護(hù)理，防止口、鼻腔黏膜潰破發(fā)炎。

2.注意牽引重量、角度、效果以保持有效牽引。

3.每2～4小時檢查氣囊內(nèi)的壓力，保障氣囊內(nèi)壓力適中，起到止血目的。如患者出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀時，考慮氣囊是否滑出壓迫氣管，立即放松牽引，盡快放出氣囊內(nèi)氣體，解除壓迫癥狀。

4.觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、胃內(nèi)容物以及糞便次數(shù)、顏色、量等，以判斷有無繼續(xù)出血。

5.每12小時食管氣囊放氣1次，每次放氣30min。同時放松牽引，將三腔二囊管稍微深入胃內(nèi)，使胃氣囊與胃底黏膜分離，并口服液狀石蠟20ml，防止胃底黏膜與氣囊粘連或壞死。

6.在出血停止24h后可放松牽引，氣囊放氣，但要繼續(xù)保留三腔管觀察48h后確定沒有繼續(xù)出血，方可拔管。

7.拔管前口服液狀石蠟30～50ml潤滑管壁，拔管時輕輕轉(zhuǎn)動三腔管，同時緩緩抽出。以免拔管時損傷黏膜造成再次出血。

（三）恢復(fù)期健康教育

出院后定期門診復(fù)查。注意飲食衛(wèi)生及飲食規(guī)律，進(jìn)營養(yǎng)豐富含維生素、糖類的食物，避免粗糙、堅硬食物。保持積極樂觀的情緒，避免長期的精神緊張，過度勞累。有出血傾向應(yīng)立即就醫(yī)。

（李慧 張蓉）