（二）雌激素替代治療與乳腺癌發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系

雌激素替代治療可緩解絕經(jīng)后更年期的癥狀，預(yù)防動脈硬化、心血管疾病和骨質(zhì)疏松癥，顯著改善婦女絕經(jīng)后的生活質(zhì)量。乳腺是性激素的主要靶器官之一，內(nèi)源性和外源性的性激素均可對其產(chǎn)生影響，并可能在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展過程中起到一定的作用。雌激素替代治療與乳腺癌的關(guān)系成為目前研究的熱點。

研究表明，雌激素的循環(huán)水平與乳腺癌呈正相關(guān)。乳腺癌發(fā)病的危險因素包括月經(jīng)初潮小于12歲、未孕、未產(chǎn)、第一次分娩在30歲以后、絕經(jīng)年齡在55歲以后的婦女，這些因素說明，乳腺癌的發(fā)生與雌激素有關(guān)。女性絕經(jīng)后，脂肪組織成為雌激素的主要來源，絕經(jīng)后肥胖的婦女，雌激素水平高，乳腺癌發(fā)病率高。此外，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（如枸櫞酸他莫昔芬片）和芳香化酶抑制劑均廣泛用于乳腺癌治療，由此可見雌激素在乳腺癌的病因中扮演了關(guān)鍵性角色。

雌激素參與了正常乳腺導(dǎo)管上皮細胞的增殖、發(fā)育及其周圍間質(zhì)的增殖。絕經(jīng)后乳腺導(dǎo)管上皮萎縮、間質(zhì)細胞減少，但通過補充雌激素有再度增殖的傾向。關(guān)于雌激素致癌作用，目前有幾種假說：①通過受體介導(dǎo)的激素效應(yīng)來刺激細胞增殖。②雌激素的直接效應(yīng)是通過細胞色素P450介導(dǎo)的代謝效應(yīng)和非整倍體效應(yīng)來增加突變概率。③雌激素通過影響脂質(zhì)過氧化和氧化還原起到間質(zhì)效應(yīng)，對乳腺組織癌變過程產(chǎn)生影響。

關(guān)于雌激素替代治療安全性的爭論從30年前就已經(jīng)開始，各自結(jié)論不一。近年的婦女健康啟動計劃（Women’s Heddth Initiative，WHI）報告，絕經(jīng)后的婦女應(yīng)用激素替代治療，在5年內(nèi)可顯著增加乳腺癌的發(fā)病危險。雌激素、孕激素的聯(lián)合治療較單獨使用雌激素治療的相對風(fēng)險更大，但這一結(jié)果也值得商榷。百萬婦女研究（MWS）對近100萬絕經(jīng)后婦女乳腺鉬靶檢查和2.5年隨訪的研究認為，聯(lián)合雌激素、孕激素替代治療的婦女發(fā)生乳腺癌的相對風(fēng)險（Rel-ative Risk，RR）為2.0，單獨用雌激素的相對風(fēng)險為1.5。該結(jié)果與WHI一致。但一些學(xué)者認為，該研究隨訪的時間太短，僅包括了愿意接受鉬靶檢查的婦女，不包括所有婦女。另外，激素替代治療使乳腺密度增加，鉬靶檢查的結(jié)果判定難度加大，帶來更多誤差。

WHI和MWS的研究結(jié)果在美國引起了軒然大波，激素替代治療使用率2001～2004年下降了38%，同時發(fā)現(xiàn)50～69歲婦女中ER（+）乳腺癌發(fā)病率下降了14.7%，而對ER（-）乳腺癌影響不大。2001～2003年澳大利亞激素替代治療的使用率下降了40%，乳腺癌的發(fā)病率下降了6.7%，其他國家也出現(xiàn)了同樣的情況。由于激素替代治療研究結(jié)果的不確定性和激素潛在的危險性，需要進行一系列前瞻性的隨機實驗。幫助圍絕經(jīng)期婦女選擇合適的治療方案，尚有很多問題需要解決。圍絕經(jīng)期婦女在使用雌激素、孕激素替代治療時，必須要清楚這種治療與乳腺癌的風(fēng)險有關(guān)，是否治療必須由患者自己決定。對于絕經(jīng)過早的婦女應(yīng)予以什么治療，目前尚無這方面詳細的風(fēng)險評估。