冠狀動脈造影是評價冠狀動脈病變的最基本的創(chuàng)傷性影像學檢查方法，對于冠狀動脈痙攣患者，既是與其他冠狀動脈疾病尤其是冠狀動脈狹窄性心絞痛進行鑒別的確診手段，也是了解冠狀動脈病變類型和程度的必要途徑，同時還是進行冠狀動脈痙攣激發(fā)試驗、血管內超聲和光學虛擬斷層掃描等研究和檢查的基礎。在非創(chuàng)傷性冠狀動脈痙攣診斷方法尚未得到廣泛應用之前，冠狀動脈造影幾乎是所有冠狀動脈痙攣患者必須經歷的檢查方法，即使在非創(chuàng)傷性診斷方法應用已經很成熟的單位，仍有一定比例的冠狀動脈痙攣患者需接受冠狀動脈造影。

（一）冠狀動脈痙攣患者進行冠狀動脈造影的特殊要求

針對冠狀動脈痙攣患者的冠狀動脈造影檢查，除了按照一般冠狀動脈造影患者的常規(guī)進行相關的術前準備和實施手術規(guī)范外，尚需注意一些特殊的注意事項?，F(xiàn)將冠狀動脈痙攣患者的冠狀動脈造影基本過程描述如下：

1．術前準備?、俪Ｒ?guī)準備外，所有擬行乙酰膽堿試驗的患者均必須在術前停用鈣拮抗藥5個半衰期以上、長效硝酸酯類至少24h，短效硝酸酯類至少6h；②尚需要進行術前教育和心理疏導，避免心理緊張；③擬行激發(fā)試驗時應讓患者回顧平時胸痛、胸悶的癥狀特點和嚴重程度，以便激發(fā)試驗過程中進行對照描述；④進行咳嗽訓練，讓患者學會使用增加胸腔內壓力的胸部咳嗽法，而不是咽部咳嗽法，以防在激發(fā)試驗中發(fā)生嚴重心動過緩時讓患者進行配合；⑤術中應采用多導聯(lián)心電圖監(jiān)護：最好能使用具有透X線性能的監(jiān)護電極系統(tǒng)進行冠狀動脈造影術中的12導聯(lián)心電監(jiān)護，若不具備12導聯(lián)監(jiān)護條件，則至少應包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V1和V5導聯(lián)在內的6導聯(lián)監(jiān)護系統(tǒng)，因為冠狀動脈造影術中需要通過觀察和記錄多導聯(lián)心電圖來判斷是否發(fā)生心肌缺血和心電圖改變的類型。

2．冠狀動脈造影?、賾褂酶咔逦群透叻直媛蕯底盅茉煊皺C，以便觀察小血管病變和微血管的充盈和排空，因為對于冠狀動脈痙攣患者，了解微血管病變和血流狀況是至關重要的，尤其是需要與微血管綜合征進行鑒別時和診斷微血管痙攣時，冠狀動脈造影是主要的診斷和鑒別診斷依據。②可按常規(guī)Judkin方法經橈動脈或股動脈途徑進行左右冠狀動脈造影，穿刺部位的局部麻醉要充分，導管的操作手法應盡量輕柔以減少對冠狀動脈的直接刺激和通過外周血管的間接刺激導致冠狀動脈痙攣。③投照體位的選擇：常規(guī)造影時左冠狀動脈應至少選擇4個以上的體位進行投照，右冠狀動脈至少2個以上相互垂直的體位進行投照，基本原則是要使所有血管段均能在兩個相互垂直的投照體位上被完全展開顯影，不能有因重疊或紆曲而未能充分展開的血管段；進行激發(fā)試驗過程時應從基本造影體位中挑選2～3個對冠狀動脈全程暴露最清晰的體位進行重復造影。④不宜選擇過大的放大倍率進行投照且圖像采集時間不能過短：以既要能盡可能清晰地顯示血管和微血管，同時又能完全包括左右冠狀動脈所有分布區(qū)域為原則，因為造影時和激發(fā)試驗過程中既要觀察收縮期和舒張期的不同變化，也要觀察微血管床的充盈和排空，還要觀察可能存在的潛在側支循環(huán)，盡量避免使用常規(guī)造影時通過推或拉床動作以觀察側支循環(huán)的方法，盡可能在原位采集不低于5個心動周期的圖像。⑤對于臨床懷疑冠狀動脈痙攣者在進行冠狀動脈造影時盡量不要在造影前經冠狀動脈或其他途徑使用硝酸酯類藥物，以能客觀地觀察自然狀態(tài)下冠狀動脈的基本張力，若擬進行冠狀動脈激發(fā)試驗，原則上激發(fā)試驗前亦不要使用任何擴張血管的藥物，以防影響激發(fā)試驗的結果。⑥根據我們的經驗，冠狀動脈痙攣患者在股動脈拔管時出現(xiàn)迷走反射的比率略高于普通冠狀動脈造影患者，在經股動脈途徑完成冠狀動脈造影后拔管前應充分補液，拔管時應盡可能在充分局部麻醉后在無痛狀態(tài)下拔除鞘管，且壓迫止血的力量不宜過大、沙袋不宜過重，以減少發(fā)生迷走反射的可能。

（二）冠狀動脈痙攣患者的冠狀動脈造影圖像特征

盡管早期Prinzmetal所描述的變異型心絞痛患者的病理檢查結果顯示，變異型心絞痛患者都發(fā)生于中度以上的彌漫性動脈粥樣硬化性狹窄的冠狀動脈，但隨后的冠狀動脈造影結果多數提示冠狀動脈痙攣主要發(fā)生于輕、中度動脈粥樣硬化的血管，而且越來越多的研究報道冠狀動脈痙攣患者的冠狀動脈造影顯示痙攣相關血管是完全正?；蚪咏?。根據筆者的多年從事冠狀動脈痙攣的臨床研究所見，冠狀動脈痙攣可發(fā)生于不同程度動脈粥樣硬化性病變的基礎之上，不論血管狹窄程度如何均可發(fā)生冠狀動脈痙攣。只有當冠狀動脈造影所顯示的血管狹窄程度不太嚴重、尤其是輕度狹窄時，臨床醫(yī)生才會考慮是否由冠狀動脈痙攣所導致的臨床癥狀，去積極尋求激發(fā)試驗等以進一步明確診斷；如果冠狀動脈造影顯示血管狹窄較重，介入醫(yī)生常常就按照狹窄性病變的常規(guī)進行相應的介入治療程序，而不再會考慮是否同時合并有冠狀動脈痙攣，因此，對于中、重度狹窄的患者，即使合并有冠狀動脈痙攣往往亦未受到重視，醫(yī)生的注意力完全被血管狹窄所吸引，忽視了與狹窄并存的冠狀動脈痙攣。如果痙攣部位與狹窄性罪犯病變部位完全重疊，則針對狹窄病變的介入治療尤其是支架的置入可以一并解決血管痙攣所導致的缺血問題，介入治療后不會遺留參與胸悶、胸痛的臨床癥狀；但如果二者并不完全一致，則可能在介入治療術后仍有胸痛或胸悶癥狀存在。

本研究組在2005年報道了42例經乙酰膽堿試驗所確診的冠狀動脈痙攣患者，年齡38～72歲，平均54±10歲，其中男性20例。冠狀動脈痙攣發(fā)生的血管分布情況為前降支32例，回旋支1例，右冠狀動脈7例，前降支合并回旋支2例。乙酰膽堿試驗陽性患者根據其發(fā)生痙攣血管的長度及分布范圍分為節(jié)段性痙攣（22例）和彌漫性痙攣（20例）兩個組，兩組的冠狀動脈造影基本特點為：節(jié)段性痙攣組多為輕度局限性狹窄或節(jié)段性內膜不光滑，幾乎無鈣化，無明顯血管紆曲，常合并肌橋，乙酰膽堿激發(fā)試驗時可見單支血管的多節(jié)段痙攣但無多支血管痙攣；而彌漫性血管痙攣組可見彌漫性血管細小僵硬，常有突然變細現(xiàn)象，內膜顯著不光滑，少見鈣化，血管紆曲伴遠端血流緩慢，乙酰膽堿試驗時可見多支血管同時痙攣。

上述兩種類型的冠狀動脈痙攣患者在痙攣發(fā)生時伴隨的心電圖改變亦不同，節(jié)段性痙攣患者多表現(xiàn)為典型變異型心絞痛的ST段抬高，而彌漫性痙攣患者多表現(xiàn)為非ST段抬高。為什么并非所有冠狀動脈痙攣患者痙攣發(fā)作時ST段均抬高？向定成等的研究結果認為冠狀動脈痙攣時是否伴有ST段抬高主要取決于冠狀動脈痙攣的嚴重程度及范圍，即嚴重冠狀動脈痙攣使冠狀動脈狹窄程度接近次全閉塞時，多伴有ST段的抬高，這與國內外的報道基本一致；同時當痙攣血管遠段有良好的側支循環(huán)或小的分支血管痙攣時多表現(xiàn)為ST段的壓低而不是抬高，Matsubara T等亦在乙酰膽堿激發(fā)試驗中觀察到，有大約10%的前降支主干痙攣患者在冠狀動脈痙攣至次全或完全閉塞時并不出現(xiàn)ST段抬高，表現(xiàn)為ST段壓低或先抬高隨后壓低或僅僅T波變化，而這些患者重復冠狀動脈造影時均可見冠狀動脈的側支循環(huán)顯影，側支循環(huán)的建立可能是由于反復發(fā)作冠狀動脈痙攣導致了缺血區(qū)域的側支代償；另外11例單純對角支痙攣患者僅有2例出現(xiàn)ST段抬高，另9例患者均表現(xiàn)為ST段壓低。因此，并非所有冠狀動脈痙攣患者都會表現(xiàn)為ST段抬高，由于上述非ST段抬高的冠狀動脈痙攣患者多是缺血不完全所致，其臨床癥狀亦多不典型。

從冠狀動脈造影所顯示的冠狀動脈影像學特征中還可以發(fā)現(xiàn)，痙攣并非僅僅局限于最嚴重的血管段，Okumura K等觀察了冠狀動脈痙攣患者的血管對乙酰膽堿和硝酸酯類的反應性，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈痙攣患者的血管對血管收縮性刺激如注射乙酰膽堿后收縮反應和對血管舒張性藥物如硝酸酯類的反應均明顯增強，而且這種過高的收縮性和舒張性反應并不僅僅局限于痙攣段血管而是波及整條血管的近、中、遠段，說明冠狀動脈痙攣患者的血管全程對收縮和舒張刺激的反應均明顯增強。

冠狀動脈痙攣患者的血管造影結果并非一成不變，隨著時間的推移血管內膜增生程度可以呈現(xiàn)進展或消退的趨勢。Ozaki Y等將經麥角新堿激發(fā)試驗診斷的30例冠狀動脈痙攣性心絞痛患者，進行以鈣拮抗藥為主的藥物治療，根據規(guī)范藥物治療后是否仍有持續(xù)存在的痙攣性心絞痛分為兩組（有心絞痛組16例，無心絞痛組14例），平均隨訪（45±16）個月后復查冠狀動脈造影，結果顯示有持續(xù)心絞痛組冠狀動脈內膜病變有明顯的進展，而無心絞痛組冠狀動脈內膜無明顯新的增生。說明反復的痙攣可以加重冠狀動脈內膜增生的速度。這與Suzuki H等的研究結論一致，后者對冠狀動脈定向旋切標本進行了組織學研究，發(fā)現(xiàn)反復痙攣部位的血管在3年隨訪期內容易產生血管內膜的快速增生，其增生的組織結構主要是缺少細胞的纖維成分，與再狹窄的組織結構成分非常相似。