【ICD-10編碼】　M08．891

16歲以下的兒童持續(xù)6周以上的不明原因的關(guān)節(jié)腫脹，稱之為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）。2001年國際風濕病聯(lián)盟（ILAR）根據(jù)病初6個月內(nèi)的臨床特點，將幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎分為7型：即全身型（SJIA）、少關(guān)節(jié)型、多關(guān)節(jié)型（RF陽性）、多關(guān)節(jié)型（RF陰性）、銀屑病型、附著點相關(guān)型、未定類型。

【病因】

病因未明，目前對于此病病因的認識主要來自遺傳、環(huán)境和感染等導致的自身免疫性疾病。

【臨床表現(xiàn)】

1．關(guān)節(jié)腫痛　SJIA發(fā)生率在80%以上，其他型均存在單個或多個關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)癥狀；病初6個月內(nèi)受累關(guān)節(jié)在5個或以上，稱之為多關(guān)節(jié)型；4個或以下的，稱之為少關(guān)節(jié)型。25%的多關(guān)節(jié)型存在類風濕因子（RF）陽性，此型關(guān)節(jié)癥狀多較重，最終容易導致關(guān)節(jié)強直變形。

2．SJIA的其他伴隨癥狀　①發(fā)熱：弛張熱為本型的特點；②皮疹：典型的斑丘疹有診斷意義，常于發(fā)熱時出現(xiàn)，熱退時消退；③肝、脾、淋巴結(jié)腫大：約50%病例出現(xiàn)肝、脾大，淋巴結(jié)腫大較常見，體溫控制后肝、脾、淋巴結(jié)可縮?。虎苄啬ぱ缀托陌祝杭s1／3患兒出現(xiàn)，但多無明顯癥狀；⑤神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：少部分患兒出現(xiàn)腦膜刺激征及腦病的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、抽搐等癥狀；⑥眼部癥狀：虹膜睫狀體炎在少關(guān)節(jié)型患兒較多發(fā)。

【輔助檢查】

1．血常規(guī)：各型的患兒通常有輕、中度的正細胞低色素貧血；全身型的患兒通常在疾病活動期白細胞明顯升高，可高達（30～50）×109／L，可有核左移；血小板通常在活動期也明顯增高。

2．紅細胞沉降率、C反應蛋白在活動期明顯增快。

3．免疫球蛋白IgG、IgA、IgM于疾病活動期明顯增高，IgE在全身型中通常明顯增高。

4．抗角蛋白抗體（AKA）有早期診斷價值；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）特異性高，高滴度的anti-CCP提示容易導致嚴重的侵襲性的骨質(zhì)破壞；RF敏感性較高，但早期檢出率并不高，特異性不強，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤、結(jié)核等均可能出現(xiàn)RF陽性。

5．抗核抗體：40%患兒檢出陽性，多見于少關(guān)節(jié)型伴虹膜睫狀體炎患兒，但多為低滴度。

6．HLA-B27檢查：結(jié)合家族史和存在中軸、附著點關(guān)節(jié)炎的臨床特點，HLA-B27陽性提示診斷為附著點相關(guān)型。

7．關(guān)節(jié)影像學檢查：影像學提示關(guān)節(jié)滑膜炎和（或）關(guān)節(jié)積液；MRI檢查能協(xié)助早期發(fā)現(xiàn)骨侵蝕前的軟骨損害。

8．關(guān)節(jié)液分析和滑膜組織學檢查：白細胞數(shù)可達（5～80）×109／L，分類以中性多形核白細胞為主，蛋白增高，糖減低。

【診斷】

根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難確診。

【鑒別診斷】

1．以高熱、皮疹等全身癥狀為主者應與下列疾病鑒別。

（1）敗血癥：全身型的JIA急性發(fā)熱期時與敗血癥不易鑒別，敗血癥血培養(yǎng)陽性為鑒別的主要依據(jù)，需要積極多方、多次尋找。另外，通常全身型JIA熱暫退時患者精神良好，皮疹也隨之消退；而敗血癥患者精神欠佳，皮疹短期內(nèi)消退不明顯，抗感染治療有效。

（2）結(jié)核：結(jié)核中毒癥狀明顯時亦有長期的低熱、盜汗，亦可能伴發(fā)全身各系統(tǒng)的結(jié)核，如肺結(jié)核、關(guān)節(jié)結(jié)核、脊柱結(jié)核等較難鑒別，此時結(jié)核菌素試驗（PPD）、影像學檢查、結(jié)核抗體、結(jié)核五項（外送結(jié)核病院）等可作為鑒別的依據(jù)。

（3）病毒感染：病毒感染往往是急性發(fā)病，急驟高熱，皮疹也可見，如麻疹、EB病毒感染、風疹等，但病毒感染的最大特點是自限性，一般對癥支持后癥狀會消退，而JIA自然緩解后常復發(fā)。

（4）血液腫瘤：這類疾病往往有一個共同特點是長期發(fā)熱，且一般的對癥處理無效，且有惡病質(zhì)表現(xiàn)，可伴有貧血、白細胞和血小板減少，血乳酸脫氫酶明顯增高等，骨髓細胞學檢查以及相關(guān)影像學檢查可作為鑒別依據(jù)。

2．以外周關(guān)節(jié)受累為主者須與下列疾病相鑒別。

（1）化膿性關(guān)節(jié)炎：其發(fā)病急，絕大多數(shù)累及單側(cè)大關(guān)節(jié)，局部紅、腫、熱、痛明顯，且伴有全身中毒癥狀，白細胞及中性粒細胞均明顯增高。大多數(shù)經(jīng)血供感染，關(guān)節(jié)滑液渾濁，關(guān)節(jié)腔滲液白細胞計數(shù)增高，紅細胞沉降率增快，細菌檢查陽性。病原體以革蘭陽性菌居多。

（2）結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：尤其需與少關(guān)節(jié)型JIA相鑒別，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎往往伴有其他部位的結(jié)核病變和結(jié)核中毒癥狀，且同時侵犯2個以上關(guān)節(jié)的很少見，X線檢查以骨質(zhì)破壞為主，有時可出現(xiàn)冷膿腫。

（3）風濕熱：風濕熱往往有明確的上呼吸道感染史（如鏈球菌感染）等，發(fā)熱伴有游走性非畸形的關(guān)節(jié)癥狀。

（4）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：它往往會有明確的外傷史、可通過詢問病史，關(guān)節(jié)腔穿刺或X線片檢查做出診斷。關(guān)節(jié)超聲檢查有助于區(qū)別關(guān)節(jié)腫脹是由關(guān)節(jié)腔滲出還是關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹所致。

3．與其他風濕性疾病合并的關(guān)節(jié)炎需與下列疾病相鑒別。

（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：有相當一部分JIA患者ANA抗體陽性，而系統(tǒng)性紅斑狼瘡往往有典型的面部蝶形皮疹，并且腎累及率高。且大多數(shù)SLE患者合并有其他自身抗體，如dsDNA。

（2）強直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周圍關(guān)節(jié)也可受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與JIA相鑒別。該病有以下特點。①青年男性多見；②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對稱關(guān)節(jié)受累為主，常有肌腱端炎；③90%～95%患者HLA-B27陽性；④類風濕因子陰性；⑤骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的影像學改變對診斷極有幫助。

【治療】

1．一般治療

（1）護理：除急性期需暫時臥床休息外，應鼓勵并指導患者對受累關(guān)節(jié)進行被動和主動活動，從事能耐受的體育鍛煉。急性期可進行儀器理療和手法康復。

（2）疼痛和康復管理：由護士對患兒的關(guān)節(jié)疼痛和康復情況進行初始評估，存在風險時，應及時報告醫(yī)師并進行相應處理和請會診。

（3）心理治療：甚為重要，鼓勵患兒參加正常活動和學習，以增強他們的自信心。

2．藥物治療

（1）全身癥狀如發(fā)熱、癥狀活動時、關(guān)節(jié)腫脹明顯時可短期口服或靜脈應用糖皮質(zhì)激素。少關(guān)節(jié)型JIA可在關(guān)節(jié)抽液后，注入氫化可的松緩解癥狀。

（2）常規(guī)使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬緩釋劑等，可較迅速減輕關(guān)節(jié)癥狀。

（3）中藥治療：如白芍總苷等，可一定程度上起到抗感染、免疫調(diào)節(jié)、護肝的作用，可作為輔助治療手段。

（4）使用改善病情的抗風濕藥（DMARDs）：如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、來氟米特、沙利度胺等，可影響異常免疫功能和改變病情的進展，降低全身和關(guān)節(jié)的炎癥活動程度。

（5）生物制劑：兒童常用的有依那西普（etanercept）、英利西單抗（infliximab）、阿達木單抗（adalimumab），適用于對常規(guī)藥物治療效果欠佳或者重癥或預后不良的患兒。文獻表明，早期使用可減輕炎癥活動度、減緩骨質(zhì)破壞。建議至少堅持12周。

3．其他治療　經(jīng)積極正規(guī)藥物治療無效者可考慮外科手術(shù)矯形治療，但滑膜切除在兒童中有爭議。

【并發(fā)癥及處理】

1．關(guān)節(jié)功能喪失　請康復科和（或）外科醫(yī)師會診，進行康復或手術(shù)干預。

2．虹膜睫狀體炎　請眼科醫(yī)師會診，進行散瞳、類固醇激素局部使用或手術(shù)干預，如經(jīng)濟允許，盡快使用生物制劑。

3．巨噬細胞活化綜合征（MAS）　MAS是一種嚴重的有潛在生命危險的并發(fā)癥，臨床上表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，并有快速進展的肝衰竭、腦病、全血細胞減少、凝血功能異常、脾進行性增大、血脂代謝異常、骨髓異常組織細胞吞噬現(xiàn)象等，甚至導致死亡。如出現(xiàn)可疑此類嚴重并發(fā)癥，應盡快大劑量甲潑尼龍沖擊治療，10～30mg／（kg·d），連續(xù)應用2～3d，常規(guī)合用IVIG，必要時加用環(huán)孢素A治療。MAS診斷標準見表7-4。

表7-4　SJIA合并MAS的參考診斷指標（2005年）

【分級及診治指引】

主要用于SJIA的分級及診治見表7-5。

表7-5　SJIA的分級和診治

＊DAS28計算方法之一：DAS28＝0．56×TJC＋0．28×SJC＋0．7×lnESR＋0．014×GH。TJC：觸痛關(guān)節(jié)數(shù)；SJC：腫脹關(guān)節(jié)數(shù)；ESR：紅細胞沉降率（單位為mm／h）；GH：在100mm圖像模擬量表中所呈現(xiàn)的整體健康狀態(tài)

【入院標準】

1．關(guān)節(jié)腫痛明顯，多關(guān)節(jié)受累，關(guān)節(jié)破壞進展快，DAS28≥2．6，?？圃u估Ⅲ級或以上。

2．存在發(fā)熱、皮疹等全身癥狀，疾病活動程度高。

3．出現(xiàn)并發(fā)癥，需入院處理。

4．門診治療效果欠佳。

5．按期入院進行免疫抑制治療或生物制劑治療。

【特殊危重指征】

1．高熱持續(xù)不退，熱暫退后皮疹不消退，甚至轉(zhuǎn)為紫癜樣皮疹。

2．與臨床癥狀不相符的紅細胞沉降率突然下降，血細胞降至正?；蚱?。

3．與臨床癥狀不相符的由原來的高纖維蛋白原血癥突然降至正常或偏低。

4．肝、脾突然增大。

5．出現(xiàn)頭痛、噴射性嘔吐、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

【會診標準】

1．如需進行功能康復鍛煉，需請康復科醫(yī)師會診。

2．如需要關(guān)節(jié)腔穿刺或外科手術(shù)矯形治療時，需請骨科醫(yī)師會診。

3．如合并虹膜睫狀體炎或長期使用激素或免疫抑制藥時，需請眼科醫(yī)師會診。

4．如出現(xiàn)MAS等嚴重并發(fā)癥，需要生命支持時，需請PICU醫(yī)師會診。

【談話要點】

1．JIA目前是一種病因未明的慢性病，所以治療的目的并非治愈，而是維持疾病緩解或低活動度，防止關(guān)節(jié)畸形，提高生活質(zhì)量。

2．血常規(guī)、RF、anti-CCP、紅細胞沉降率、C反應蛋白、肝功能、HLA-B27、抗核抗體、關(guān)節(jié)影像學檢查、骨髓穿刺等是必須進行的檢查。

3．JIA是一個排除性的疾病，其診斷的確立需進行較長時間詳細的體檢、實驗室檢查和鑒別診斷，甚至診斷性治療后才能得出，期間請耐心配合，并按期復診。

4．目前傳統(tǒng)治療是使用NSAIDs和DMARDs聯(lián)合治療，如效果欠佳或存在預后不良因素，建議盡早使用生物制劑。

5．少關(guān)節(jié)型JIA可能出現(xiàn)虹膜睫狀體炎；全身型JIA如疾病控制欠佳，可導致MAS等嚴重的并發(fā)癥。

6．大多數(shù)堅持治療的關(guān)節(jié)型的患兒到成年期可自行緩解，少部分才導致關(guān)節(jié)畸形而致殘；合并虹膜睫狀體炎的患兒，如未獲得及時的治療，可能會導致失明；全身型的患兒，預后相對其他型的要差些，但如能堅持獲得有效的治療，避免發(fā)展成MAS等嚴重并發(fā)癥，獲得緩解還是很有希望的。

7．此次入院的預計費用和天數(shù)。

【出院標準】

關(guān)節(jié)腫痛減輕，體溫控制，紅細胞沉降率、C反應蛋白等炎性指標下降，免疫抑制藥或生物制劑治療過程順利。

【出院指導】

1．按期到免疫?？崎T診隨訪治療，疾病處于急性活動期時通常2～4周需隨診1次，疾病緩解期時隨診時間可延長至12～24周。

2．出現(xiàn)以下緊急情況需及時返院或到當?shù)蒯t(yī)院治療：①持續(xù)發(fā)熱，抗感染治療無效。②關(guān)節(jié)腫痛明顯加劇。③抽搐、精神倦怠、噴射性嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。④皮膚黏膜瘀斑、臟器出血表現(xiàn)。⑤出現(xiàn)服藥后出皮疹、劇烈嘔吐等藥物不良反應。

3．健康宣教

（1）鼓勵患者從事適當?shù)姆巧眢w接觸性的體育活動，如游泳、跳繩等。

（2）鼓勵患者規(guī)律地上學，以利于患兒身心的恢復和培養(yǎng)自主交流的能力。

（3）沒有證據(jù)表明食物導致JIA的發(fā)生，所以均衡飲食很重要。部分患兒因口服激素，食欲較好，需避免過度飲食。

（4）養(yǎng)成良好的作息習慣，自覺依時服藥和復診，交代目前服食藥物的主要不良反應和突然停藥的嚴重危害。

（5）如出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等緊急情況，建議馬上到當?shù)蒯t(yī)院進行治療，以免加重病情。

【門急診標準流程】

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎門急診標準流程見圖7-5。

圖7-5　幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎門急診標準流程

※門診護理初評估根據(jù)《兒科急診預檢分診指引》進行，詳見附錄C；※※?？圃u估根據(jù)表7-5進行

【住院標準流程】

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎住院標準流程見圖7-6。

圖7-6　幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎住院標準流程

※住院護理初評估根據(jù)《病人入院護理評估記錄表》進行，使用疼痛、營養(yǎng)等評估工具，詳見附錄D；※※?？圃u估根據(jù)表7-5進行

（謝　穎　曾華松）