第六章　頸椎病診斷學(xué)

正確而及時(shí)的治療依賴于早期的正確的診斷，而正確的診斷來(lái)源于全面的病史采集、系統(tǒng)準(zhǔn)確的物理檢查及必要的輔助檢查。由于X射線、MRI等的廣泛應(yīng)用，為頸椎病的診斷提供了極大的方便。尤其是MRI等的普遍應(yīng)用，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或排除某些疾病，但也使一些醫(yī)師過(guò)多地依賴所謂特殊檢查，而忽視臨床基本功的鍛煉，造成了不少的漏診及誤診。因此，醫(yī)師在使用現(xiàn)代化儀器發(fā)揮應(yīng)有作用的同時(shí)，還必須具備扎實(shí)的基本功。

第一節(jié)　病史采集

病史是診斷疾病的第一要素，尤其在判斷病變性質(zhì)方面更加重要，詢問(wèn)病史既需要耐心，又要有技巧。只有臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，才能采集到真實(shí)而全面的病史。對(duì)于年輕的醫(yī)師，需在對(duì)患者高度負(fù)責(zé)、關(guān)心的前提下，取得患者緊密配合，在臨床實(shí)踐中不斷體會(huì)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，盡快掌握采集病史的一般規(guī)律和特殊技能。頸椎病常見(jiàn)癥狀有疼痛，頭暈，肢體麻、木，肌肉萎縮及無(wú)力等，醫(yī)師詢問(wèn)病史時(shí)在患者充分?jǐn)⑹龅那疤嵯聦?duì)其主要癥狀應(yīng)詳加詢問(wèn)。

一、主訴

主訴指患者的主要痛苦和時(shí)間。醫(yī)師依據(jù)主訴，應(yīng)考慮到能引起該主要痛苦的所有疾病，以備在詢問(wèn)現(xiàn)病史中一一加以仔細(xì)追問(wèn)，以求對(duì)各種所想到的疾病能得到初步的擬診或排除。

二、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是病史中最主要的部分，應(yīng)按下列要點(diǎn)詢問(wèn)清楚：①起病形式與可能的病因；②癥狀的起始時(shí)間；③癥狀的部位及確切范圍；④規(guī)律性；⑤癥狀的性質(zhì)與嚴(yán)重程度；⑥伴發(fā)癥狀；⑦加重或減輕的誘發(fā)因素；⑧癥狀演變情況，有無(wú)復(fù)發(fā)、惡化等；⑨曾做過(guò)的檢查、治療與其結(jié)果；⑩有關(guān)營(yíng)養(yǎng)、睡眠、飲食及大小便情況。這些項(xiàng)目在頸椎病的病史中同樣重要，陽(yáng)性癥狀要收集，重要的陰性癥狀亦不可遺漏，現(xiàn)就頸椎病中最常見(jiàn)的癥狀“疼痛”等為例加以詳述。

（一）頭痛

以頭痛為例結(jié)合1～10的要求逐項(xiàng)說(shuō)明。因?yàn)槭欠猪?xiàng)，也可能會(huì)有片面性，最后需以此10項(xiàng)綜合分析，符合率高者多為主要疾病，次之應(yīng)逐病排除。排除不了可能為兩病并存。

1．頭痛的起病　是漸進(jìn)性或突發(fā)性。如受涼后突發(fā)性頭痛應(yīng)考慮炎癥性或血管性頭痛。勞累或情緒激動(dòng)時(shí)突發(fā)性頭痛應(yīng)考慮出血性腦血管病。漸進(jìn)性頭痛需排除顱內(nèi)占位性病變。長(zhǎng)期失眠、多夢(mèng)時(shí)出現(xiàn)的頭痛可能為神經(jīng)癥，亦可為頸椎性神經(jīng)癥群。長(zhǎng)時(shí)間姿勢(shì)不當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)、工作與睡眠后漸進(jìn)的頭痛多系頸椎病所致頭痛（后文簡(jiǎn)稱為頸性頭痛，即頸椎性頭痛）。

2．癥狀的起始時(shí)間　在詢問(wèn)病史時(shí)需擴(kuò)展為4個(gè)時(shí)間，即病程時(shí)間、易痛時(shí)間、每次疼痛時(shí)間長(zhǎng)短及間隔時(shí)間。若病程短者應(yīng)排除急性炎癥和顱內(nèi)出血性血管病，病程數(shù)十天至數(shù)月者需排除慢性炎癥與顱內(nèi)占位性病變，病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或十?dāng)?shù)年以上者，除了變性病、神經(jīng)癥之外，多系頸椎病。當(dāng)然頸性頭痛就診及時(shí)者亦會(huì)在發(fā)病數(shù)天之后即來(lái)就診。每次疼痛時(shí)間短暫需和枕神經(jīng)痛及三叉神經(jīng)痛鑒別，超過(guò)4h需和偏頭痛鑒別。頭痛易發(fā)時(shí)間在鑒別診斷時(shí)亦有重要價(jià)值。如組織胺性偏頭痛，易在熟睡后發(fā)作；顱內(nèi)占位性病變?cè)缙谝自诜鲿詴r(shí)痛；額竇炎和某些頸椎病易在清晨頭痛；上頜竇炎易在午后頭痛。頸椎病的頭痛多數(shù)沒(méi)固定時(shí)間，每次頭痛時(shí)間對(duì)頸椎病的診斷意義不大，但對(duì)其他疾病的鑒別有重要意義。如一次疼痛超過(guò)3min可排除三叉神經(jīng)痛（但有的患者誤將接連數(shù)次發(fā)作說(shuō)成一次，需仔細(xì)追問(wèn)鑒別之），一次疼痛少于4h不可能是偏頭痛。頭痛間歇時(shí)間越來(lái)越短，說(shuō)明病情加重，頸椎病可有這種情況，但需注意排除顱內(nèi)占位性病變等其他器質(zhì)性疾病。

3．頭痛的部位及范圍　在鑒別診斷中有重要意義。如額竇炎疼痛多位于額部及顳部，蝶竇與篩竇炎可位于后枕部，顱內(nèi)占位性病變?cè)缙诙辔挥谠摬≡钕鄳?yīng)的頭部，高血壓、枕大神經(jīng)痛及后顱凹占位性病變多在后枕部，而頸椎病的疼痛可在枕部、項(xiàng)枕部、頂部、顳部、額部、眶部、鼻根部或全頭不定處的串痛，且常有放射，或后枕痛放射到前額、眼眶、鼻根，或放射到背部、胸部、上臂、前臂、手指，甚至足外側(cè)緣、足跟、足拇趾及全身不定處之串痛。

4．頭痛的規(guī)律性　疼痛可分為持續(xù)性、間斷性、陣發(fā)性及持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重4種。這4點(diǎn)詢問(wèn)清楚在鑒別診斷中有一定價(jià)值。頸性頭痛雖然4種均可有，但可依據(jù)某些疾病疼痛規(guī)律性的特點(diǎn)，可擇重點(diǎn)與相應(yīng)的疾病鑒別。如對(duì)于持續(xù)性頭痛陣發(fā)性加重者，應(yīng)重點(diǎn)與顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)的血腫、出血性腦血管病鑒別，陣發(fā)性頭痛須與偏頭痛、組織胺性偏頭痛、三叉神經(jīng)痛及枕神經(jīng)非特異性炎癥所致者相鑒別，間斷性頭痛則應(yīng)排除鼻源性頭痛或兩者并存。

5．頭痛的性質(zhì)與嚴(yán)重程度　頭痛可分跳痛、脹痛，串痛、沉痛、刺痛、麻痛、灼痛、牽拉痛、隱隱作痛、刀割樣痛、炸裂性痛和穿鉆樣痛等，除后二者排除顱壓高之頭痛外，其他性質(zhì)頭痛在頸性頭痛中均可具有。而在和其他疾病鑒別時(shí)，則需參考其他9項(xiàng)。頸性頭痛雖可非常嚴(yán)重，甚至素有修養(yǎng)講究尊嚴(yán)的人也會(huì)疼得大聲哭叫，但對(duì)于頭痛程度很嚴(yán)重或進(jìn)行性加重者，必須小心地排除顱內(nèi)其他器質(zhì)性病變，因?yàn)橥蝗粐?yán)重的頭痛往往是一危險(xiǎn)信號(hào)，如顱壓高患者腦疝形成前。

6．伴發(fā)癥狀　伴發(fā)癥狀在鑒別診斷中有重要意義，頸性頭痛重時(shí)雖可伴有嘔吐，但是，嘔吐明顯或頻繁者，必須排除顱壓高所致者。頭痛伴有鼻塞、流膿涕，需考慮為副鼻竇炎或兩病并存。頭痛伴有血壓波動(dòng)則應(yīng)考慮為高血壓性頭痛，血壓低時(shí)亦會(huì)頭痛，血壓波動(dòng)時(shí)頭痛機(jī)會(huì)最多。伴有頭面及上肢不隨意運(yùn)動(dòng)者，須詳細(xì)詢問(wèn)進(jìn)一步排除帕金森病、小舞蹈、肝豆核變性、甲亢等。所謂多動(dòng)癥，實(shí)際上多數(shù)為頸椎病的癥狀之一。若伴有一側(cè)或雙側(cè)上肢或手指麻、痛或頸部不適感則多支持頸性頭痛。

7．加重或減輕誘因　低頭時(shí)頭痛加重可能為高顱壓性頭痛，抬頭時(shí)出現(xiàn)頭痛或加重可能為低顱壓性頭痛（如腰穿反應(yīng)或顱底骨折伴腦脊液漏時(shí)），說(shuō)話、洗臉、刷牙、進(jìn)食時(shí)誘發(fā)或加重疼痛多為三叉神經(jīng)痛，感冒后頭痛加重可能為鼻源性頭痛，強(qiáng)迫姿勢(shì)工作、不正確的姿勢(shì)學(xué)習(xí)、高枕躺臥或性交時(shí)摟抱頭頸后出現(xiàn)頭痛或加重，多提示為頸性頭痛。另外頸性頭痛減輕和加重與體位變化有一定關(guān)系，如根型頸椎病頭頸向患側(cè)屈曲時(shí)疼痛減輕，而向健側(cè)屈曲時(shí)疼痛加重。

8．癥狀演變情況　有無(wú)緩解、復(fù)發(fā)、惡化等。頸椎急性損傷引起的頭痛，待急性期過(guò)后部分患者頭痛可緩解數(shù)月乃至數(shù)年，再遇到不被常人留意的輕微外傷時(shí)，頭痛等癥狀又可復(fù)發(fā)。至于進(jìn)行性惡化者，除了需考慮局部發(fā)生蛛網(wǎng)膜粘連之外，更應(yīng)注意排除顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)及頸部的轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核等。

9．曾做過(guò)的檢查、治療與結(jié)果　了解曾做過(guò)的檢查、治療及其結(jié)果，可避免重復(fù)檢查造成不必要的時(shí)間上和經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)。如曾拍過(guò)卡瓦位片未見(jiàn)異常，鼻竇炎之可能性不大，曾做過(guò)頭顱CT或MRI未見(jiàn)異常，顱內(nèi)占位性病變可基本排除。若有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)需進(jìn)一步分析有無(wú)臨床意義或進(jìn)一步做有關(guān)的生化檢查，以判明其病變的性質(zhì)。唯獨(dú)曾做過(guò)的頸椎X射線檢查，須進(jìn)一步追問(wèn)拍過(guò)幾張，不可籠統(tǒng)記載“曾拍頸椎片未見(jiàn)異?！奔戳耸?，這樣做會(huì)誤事，因?yàn)椴簧倥R床醫(yī)師只申請(qǐng)或影像學(xué)技師只給拍了正、側(cè)位片或僅僅拍了側(cè)位片，此1張或2張頸椎片無(wú)異常不能排除頸椎病，至少須拍正、側(cè)、雙斜及張口位5張片始能全面觀察。曾經(jīng)做過(guò)的治療及其結(jié)果對(duì)診斷有一定的幫助，如一頭痛嘔吐患者，所在地衛(wèi)生所醫(yī)師為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)給靜脈注射一針高滲糖后曾2～3h頭不疼了，也不吐了，則提示可能為顱壓高性頭痛；又如一發(fā)作性頭痛患者，睡眠不好，當(dāng)?shù)蒯t(yī)師給開(kāi)了“魯米那”片睡前服，服藥期間頭痛未再發(fā)作，提示可能為癲癇；再如醫(yī)師曾一手托頜一手托枕部將患者頭部往上拔時(shí)，頭痛緩解且伴有的手麻立即消失，則提示頸性頭痛的可能性大。

10．有關(guān)營(yíng)養(yǎng)、睡眠、飲食及大小便情況　單純頸椎病不會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙，若有，應(yīng)多考慮可能伴發(fā)消耗性疾病。睡眠障礙、多夢(mèng)、記憶力減退等，許多病都可引起，在排除高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、慢性中毒及甲狀腺功能亢進(jìn)等神經(jīng)癥狀群之后，臨床醫(yī)師很容易下“神經(jīng)官能癥”（神經(jīng)癥）的診斷，而頸椎病導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀群則更常見(jiàn)，以往多被忽視。食管壓迫型頸椎病可引起吞咽障礙，脊髓受壓與交感型頸椎病會(huì)出現(xiàn)大小便障礙?？梢?jiàn)，在詢問(wèn)病史時(shí)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)、睡眠、飲食及大小便都應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)。

（二）肢體痛

頸椎性肢體疼痛亦較常見(jiàn)，詢問(wèn)時(shí)同樣要按前10項(xiàng)逐一詢問(wèn)和記錄。其疼痛部位以一側(cè)上肢最多，其次是雙側(cè)上肢、背部、胸部、頸部、腰部、下肢，或全身不定處的疼痛。急性損傷常為刺痛、刀割樣痛；慢性損傷多為酸痛、脹痛、麻痛或鈍痛；根性損傷表現(xiàn)以牽拉痛、電擊痛、灼痛為主；以交感神經(jīng)傳出纖維為主者則以灼痛、涼痛、放射痛、不定處串痛較常見(jiàn)。

由于腰痛及下肢痛的原因更多見(jiàn)于腰骶部以及下肢局部病變所致，因此，詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)注意有否扭腰史、遺尿史及臀部肌內(nèi)注射史等，更應(yīng)注意疼痛出現(xiàn)的先后順序。頸椎病一般不會(huì)先由腰部或下肢疼痛開(kāi)始而后才出現(xiàn)上肢或背、項(xiàng)部痛，只有排除腰骶部及其以下部位病因之后才能考慮為頸椎性疼痛，否則，至多是兩病并存，如頸腰綜合征等。

（三）頭暈

頭暈亦是頸椎病的常見(jiàn)癥狀之一。由于引起頭暈的病變部位有顳葉、小腦、腦干、前庭神經(jīng)和內(nèi)耳等多處，病因有炎癥、腫瘤、中毒、血管性、外傷和變性病等，所以，在采集病史時(shí)亦需按前述10項(xiàng)仔細(xì)詢問(wèn)，尤其對(duì)頭暈的性質(zhì)、時(shí)間和誘因應(yīng)詳細(xì)問(wèn)及。

1．頭暈的性質(zhì)　分眩暈和頭暈。眩暈多為發(fā)作性，又分外周眩轉(zhuǎn)、自身眩動(dòng)和二者均有3種。頭暈實(shí)指頭重足輕之自我感覺(jué)，有的患者將頭懵或頭昏說(shuō)成頭暈，詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)加以區(qū)分。

2．頭暈的時(shí)間　頸椎性眩暈多為發(fā)作性，亦可為間斷性或持續(xù)性，一般歷時(shí)很短。一次歷時(shí)數(shù)秒、數(shù)分鐘，個(gè)別首次發(fā)作可達(dá)數(shù)小時(shí)，歷時(shí)長(zhǎng)者可伴嘔吐。短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作，每次歷時(shí)較短，是與膜迷路積水（梅尼埃病）及前庭神經(jīng)元炎的區(qū)別要點(diǎn)。

3．誘發(fā)因素　頸椎性眩暈常有誘發(fā)因素。如頭暈多在躺下、翻身及起床等體位變化時(shí)發(fā)作。間斷性頭暈易在行走時(shí)出現(xiàn)，甚至走路向一側(cè)斜，站、坐休息時(shí)可消失，持續(xù)性者在一段時(shí)間內(nèi)經(jīng)常感到頭重腳輕，當(dāng)走路及仰頭或低頭時(shí)加重。

（四）頸椎性神經(jīng)癥群

頸椎性神經(jīng)癥群易誤診為神經(jīng)癥，在采集病史時(shí)，除了詢問(wèn)有無(wú)其他可引起神經(jīng)癥狀群的疾病之外，重要應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)頸椎病的其他癥狀，如手麻、痛，上肢痛，頸部不適，肩背痛等，以利檢查時(shí)有重點(diǎn)。

（五）肢體麻、木感

頸椎病患者多敘述身體某處有麻、木感，采集病史時(shí)一定要仔細(xì)詢問(wèn)是麻或是木，麻和木雖都是患者的主觀感覺(jué)，但是它們各自反映的病變性質(zhì)不同。麻是刺激性癥狀，而木是抑制或破壞性癥狀，兩者有本質(zhì)的區(qū)別。祖國(guó)醫(yī)學(xué)早有麻易治、木難醫(yī)的記載。可是現(xiàn)在中、西醫(yī)書(shū)上，甚至教科書(shū)上都把兩者混為一談而寫(xiě)成“麻木”?？茖W(xué)的書(shū)上出現(xiàn)不科學(xué)的詞，應(yīng)該加以糾正！麻就是麻，木就是木。即使有的患者既有麻的感覺(jué)，又有木的感覺(jué)，也不應(yīng)寫(xiě)成“麻木感”，只能寫(xiě)成麻、木感。若后者重，則寫(xiě)成木、麻感。

（六）肢體無(wú)力、肌肉萎縮

以肢體無(wú)力或肌肉萎縮為主者，亦應(yīng)照前述10項(xiàng)詳加描述，以助診斷與鑒別診斷。

三、既往史

（一）內(nèi)科常規(guī)要求

內(nèi)科常規(guī)要求有其普遍意義，在此不再贅述。

（二）外傷史

頭、頸部外傷是頸椎病的主要病因，因此外傷史對(duì)頸椎病的診斷就顯得格外重要，但是由于種種原因，相當(dāng)大的部分患者首次詢問(wèn)時(shí)常常否認(rèn)有外傷史。如幼小時(shí)外傷患者不記得，這需由其父母給予補(bǔ)充；外傷時(shí)間已久，患者已遺忘，讓患者認(rèn)真回憶，有時(shí)能說(shuō)出多達(dá)4～5次外傷史，而首次詢問(wèn)時(shí)多立即否定；有的誤以為“輕”不算外傷史而予以否認(rèn)，有的因各種原因而不愿說(shuō)出外傷史，當(dāng)查到頭或頸部傷疤追問(wèn)原因時(shí)才說(shuō)出曾外傷過(guò)。可見(jiàn)對(duì)外傷史追問(wèn)是很費(fèi)時(shí)間的。

（三）咽峽炎

反復(fù)發(fā)作的咽峽炎是寰樞椎半脫位第二常見(jiàn)病因，在詢問(wèn)既往史時(shí)應(yīng)注意問(wèn)及。

（四）其他

與頸椎病鑒別有重要意義的其他既往史亦應(yīng)認(rèn)真詳問(wèn)，如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、鼻咽癌、肺結(jié)核等。前三者均可導(dǎo)致椎動(dòng)脈缺血發(fā)作，而與頸椎性眩暈相混淆。糖尿病又可出現(xiàn)脊髓，特別是周圍神經(jīng)受損之并發(fā)癥，須與脊髓型和根型頸椎病相鑒別。例如，某鼻咽癌患者經(jīng)放療后原發(fā)病灶消失，數(shù)年后出現(xiàn)頸僵硬、肩背痛，當(dāng)?shù)卦\為頸椎病治療無(wú)效，轉(zhuǎn)診后進(jìn)一步檢查為頸肩部轉(zhuǎn)移，一側(cè)肩胛骨2/3被轉(zhuǎn)移癌破壞。胸部腫瘤和結(jié)核可向頸部轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散。陽(yáng)性的既往史在鑒別診斷時(shí)應(yīng)加注意。

第二節(jié)　物理檢查

物理檢查是頸椎病診斷過(guò)程中最基本的重要環(huán)節(jié)，既要系統(tǒng)全面，又要重點(diǎn)突出。

一、體檢

體檢指內(nèi)科一般檢查，包括生命指征、甲狀腺、胸、腹部的檢查等，有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者應(yīng)一一記錄。對(duì)神經(jīng)科患者，除了一般物理檢查之外，根據(jù)需要尚須著重檢查以下幾方面。

（一）意識(shí)狀態(tài)

注意患者意識(shí)是否清醒，如有障礙可區(qū)別為思睡、嗜睡、昏迷，如合并精神狀態(tài)的不正常，可區(qū)別為意識(shí)蒙眬、譫妄。

（二）精神狀態(tài)

精神狀態(tài)有無(wú)某些方面的不正常，如感情淡漠、沉默、欣快、興奮、躁動(dòng)、話多、情緒不穩(wěn)、稚氣、幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、妄想，有些患者需要檢查有無(wú)智能衰退，可根據(jù)其記憶力、計(jì)算力、理解力、判斷力及普通常識(shí)加以綜合判斷，需要時(shí)可做智力測(cè)驗(yàn)。

（三）腦膜刺激征

有無(wú)頸僵硬，檢查凱爾尼格征、布魯律斯基征等腦膜刺激征。

（四）頭部和頸部

1．頭顱　有無(wú)大小異常（腦積水、小頭畸形）、形狀異常（尖頭畸形、扁頭畸形、舟狀頭畸形等），有無(wú)內(nèi)陷等顱骨骨折征象，對(duì)嬰兒需查囟門，有無(wú)囟門飽凸、凹陷。

2．面部　有無(wú)面容發(fā)育異常、面部肌肉萎縮、血管痣，眼球有無(wú)外凸或內(nèi)陷，角膜緣有無(wú)黃褐色色素環(huán)（肝豆?fàn)詈俗冃裕?，結(jié)節(jié)性硬化患者面部有皮脂腺瘤。

3．頸部　頭位異常見(jiàn)于痙攣性斜頸及強(qiáng)迫頭位，后者見(jiàn)于顱后窩腫瘤、頸椎病變。顱底凹陷患者頸短，發(fā)際低，頸活動(dòng)可受限。

4．顱頸部雜音　于眼眶、頭頂、乳突、鎖骨上窩、下頜角頸總動(dòng)脈分叉處聽(tīng)取有無(wú)血管雜音。兒童顱頸部雜音出現(xiàn)率較高，常無(wú)病理意義。腦動(dòng)靜脈畸形患者可在眼眶或顱部聽(tīng)到雜音，頸動(dòng)脈狹窄達(dá)一定程度也可能于頸部聽(tīng)到雜音。

（五）軀干及四肢

對(duì)軀干及四肢應(yīng)特別注意有無(wú)畸形。如脊柱有無(wú)前凸、后凸、側(cè)凸、脊膜膨出、竇道、棘突鼓起或歪斜及壓痛，手指、足趾的發(fā)育畸形，弓形足。神經(jīng)纖維瘤病患者皮下有眾多瘤結(jié)節(jié)，皮膚有咖啡色斑。

（六）胸、腹部

對(duì)胸、腹部做內(nèi)科常規(guī)檢查。

二、頸椎有關(guān)物理檢查

（一）傳統(tǒng)檢查法

1．頸脊神經(jīng)根緊張?jiān)囼?yàn)（Eaten試驗(yàn)）　因同時(shí)可檢查臂叢神經(jīng)，故又稱臂叢牽拉試驗(yàn)，臨床上多用。檢查方法是：醫(yī)師一手按于患者肩部，另一手握著患者手腕向遠(yuǎn)離軀干方向牽拉；或一手握著患者手腕向遠(yuǎn)離軀干方向牽引，另一手將其頭部向?qū)?cè)推壓（圖6－1），出現(xiàn)疼痛或上肢放射性痛者為陽(yáng)性。如再迫使上肢內(nèi)旋，則為加強(qiáng)試驗(yàn)。

圖6-1　Eaten試驗(yàn)

2．轉(zhuǎn)頭牽拉試驗(yàn)　醫(yī)師一手托著患者枕部，另一手托著下頜，將頭緩慢轉(zhuǎn)到最大角度，再稍加用力移動(dòng)，出現(xiàn)頸痛或上肢放射痛者為陽(yáng)性。

3．頸下壓試驗(yàn)　醫(yī)師單手或雙手置于患者頭頂，逐漸加力下壓，癥狀加重者為陽(yáng)性。

4．頸椎間孔擠壓（擊頂、壓頂、Spurling）試驗(yàn)　先令患者將頭向患側(cè)斜，醫(yī)師左手掌平放于患者頭頂部，右手握拳輕叩左手背部（圖6－2），出現(xiàn)放射痛或肢體麻感時(shí)為陽(yáng)性。對(duì)于根性劇痛者不可做此試驗(yàn)，僅用前述頸下壓試驗(yàn)檢查法即可。當(dāng)患者頭部處于中立位或后伸位時(shí)出現(xiàn)陽(yáng)性，則稱為Jackson試驗(yàn)陽(yáng)性。

圖6-2　頸椎間孔擠壓試驗(yàn)

5．椎間孔分離（引頸）試驗(yàn)　讓患者端坐，雙手分別托著患者下頜和枕部向上牽引，癥狀減輕為陽(yáng)性。

6．頸靜脈加壓（壓頸）試驗(yàn)　醫(yī)師雙手壓著頸靜脈，使其顱內(nèi)壓增高而誘發(fā)或加重根性痛。陽(yáng)性者除可見(jiàn)于根型頸椎病外，亦可見(jiàn)于頸髓硬膜下腫瘤，故又稱腦脊液沖動(dòng)癥。

7．上肢后伸試驗(yàn)　患者取坐位或立位，醫(yī)師立其身后，一手置于健側(cè)肩部起固定作用，另一手握著患腕，使其逐漸向后向外呈伸展?fàn)钜栽黾訉?duì)臂叢或神經(jīng)根的牽拉，出現(xiàn)放射痛者為陽(yáng)性，表明頸神經(jīng)根或臂叢神經(jīng)有損傷或受壓。

8．前斜角肌加壓試驗(yàn)　醫(yī)師雙手拇指壓鎖骨上窩偏內(nèi)，相當(dāng)于前斜角肌走行部加壓，患者上肢出現(xiàn)麻或疼痛者為陽(yáng)性，提示下頸椎病或前斜角肌綜合征。

9．椎動(dòng)脈壓迫（旋轉(zhuǎn)、椎動(dòng)脈扭曲）試驗(yàn)　令患者頭部稍后仰，繼而自動(dòng)向左右旋頸動(dòng)作，出現(xiàn)椎動(dòng)脈供血不足癥狀者為陽(yáng)性。試驗(yàn)時(shí)可引起嘔吐，尤甚者猝倒，醫(yī)師應(yīng)站在患者身后，必要時(shí)給予扶持，以防發(fā)生意外。

（二）頸部觸診

1．橫突、關(guān)節(jié)突觸診　醫(yī)師拇指、示指輕放在患者頸椎橫突后方與關(guān)節(jié)突處，先從乳突尖處觸及寰椎橫突，然后向下后方移動(dòng)至C2、C3后關(guān)節(jié)突外，上下滑動(dòng)對(duì)比，摸清關(guān)節(jié)突有無(wú)隆起及左右橫突是否對(duì)稱。有異常時(shí)應(yīng)進(jìn)一步檢查有無(wú)壓痛、硬結(jié)、肌痙攣性索狀物和摩擦音等，若有則為小關(guān)節(jié)錯(cuò)位或先天畸形。

2．棘突觸診　由于頸椎棘突多有分叉，且長(zhǎng)短不一，觸診時(shí)須更加仔細(xì)。醫(yī)師用“利”手的示指、中指或拇指、示指夾于患者棘突兩側(cè)，上下滑動(dòng)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)棘突偏歪則提示頸椎有螺旋式移位或先天畸形，亦可用示指、中指并攏在棘突上作左右滑動(dòng)可發(fā)現(xiàn)棘間韌帶剝離。

3．陽(yáng)性反應(yīng)物觸診　醫(yī)師用拇指在棘突旁、橫突、關(guān)節(jié)突上下揉按觸摸時(shí)，若發(fā)現(xiàn)硬結(jié)、索狀物等陽(yáng)性反應(yīng)物，進(jìn)一步觸摸，觀察有無(wú)摩擦音、壓痛等。有則表明為外傷或炎癥。

（三）3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)

此為作者在長(zhǎng)期臨床工作中發(fā)現(xiàn)與總結(jié)出來(lái)的簡(jiǎn)便、有效的檢查法?！?部”系指頸部、枕部和臂叢3個(gè)部位，“5處”指頸部1處，枕部分左、右兩處，臂叢亦分左、右2處共5處，“11點(diǎn)”指頸椎1～7的7個(gè)點(diǎn)，枕部2處各1點(diǎn)，臂叢左右各1點(diǎn)，共11點(diǎn)。

1．方法　頸椎分別壓其棘突（C1棘突遺跡在枕骨與C2棘突之間的凹陷處）；枕大神經(jīng)壓點(diǎn)在枕骨粗隆與乳突連線的中點(diǎn)處，即風(fēng)池穴；臂叢壓點(diǎn)在鎖骨上、胸鎖乳突肌外側(cè)之凹陷處。

2．壓力　初學(xué)者可用“利”手的拇指尖先按壓被查者之拇指掌骨等骨質(zhì)突出部，達(dá)到只有壓迫感而無(wú)疼痛感覺(jué)的輕至中度壓力，然后用此輕至中度的壓力依次均勻地分別按壓上述11點(diǎn)，觀察有無(wú)壓痛。

3．判斷　每壓1點(diǎn)問(wèn)被檢者痛與不痛，有2處或2點(diǎn)以上有壓痛者視為陽(yáng)性。據(jù)2000余例統(tǒng)計(jì)，凡3部5處11點(diǎn)中有2處或2點(diǎn)以上壓痛者，頸椎拍攝正、側(cè)、左右前斜及張口位5位片，有異常改變者占98．4%，而頸椎片正常的少數(shù)（1．6%）患者，經(jīng)觀察或進(jìn)一步檢查均有頸部其他疾患：如帶狀皰疹出疹前、頸段蛛網(wǎng)膜粘連或腫瘤等。可見(jiàn)新發(fā)現(xiàn)的3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)對(duì)頸椎病是一簡(jiǎn)便、高效的初步診斷方法。

4．意義　頸椎病是一很常見(jiàn)的疾患。但若每個(gè)患者都拍片勢(shì)必造成浪費(fèi)，增加非頸椎病患者的負(fù)擔(dān)，不拍片又容易導(dǎo)致漏診或誤診，如能掌握此檢查法，對(duì)有頸椎病常見(jiàn)癥狀的患者除了傳統(tǒng)檢查方法外，都進(jìn)行3部5處11點(diǎn)壓痛試驗(yàn)，陽(yáng)性者再行頸椎多方位拍片，既避免了漏診，又大幅度地減少了患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因?yàn)橹挥?．6%的假陽(yáng)性率。

第三節(jié)　神經(jīng)系統(tǒng)檢查

頸椎病的臨床表現(xiàn)多為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，因此，詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查對(duì)于頸椎病的分型診斷和鑒別診斷都顯得非常重要。對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的體檢除一般檢查外還應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，在患者走進(jìn)診室和詢問(wèn)病史時(shí)即應(yīng)注意患者的步態(tài)、表情、意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)、體位、姿勢(shì)、發(fā)音及言語(yǔ)等。

一、腦神經(jīng)

（一）嗅神經(jīng)

檢查嗅神經(jīng)應(yīng)用盛有有氣味但無(wú)刺激性溶液的試管，如薄荷水、香水，或茶葉、香皂、樟腦等，分別置于閉目患者左右鼻孔下試之。不試的一側(cè)可讓患者用手指撳按之。試驗(yàn)結(jié)果分別為一側(cè)或兩側(cè)嗅覺(jué)正常、減退或消失等。

（二）視神經(jīng)

1．視力（視敏度）此系檢查視網(wǎng)膜黃斑視力，可應(yīng)用遠(yuǎn)或近距離視力表。小于1．0為視力減退。視力減退到0．1以下不能用視力表檢查時(shí)，可測(cè)定患者何距離能辨認(rèn)檢查者的指數(shù)或手動(dòng)，記錄其距離以表示視力，如1m指數(shù)或1/2m手動(dòng)等。視力嚴(yán)重減退時(shí)，可用手電筒檢查，光感消失說(shuō)明完全失明。檢查時(shí)應(yīng)注意有無(wú)屈光不正、角膜溥翳和白內(nèi)障等影響視力的眼部病變。

2．視野　系檢查視網(wǎng)膜邊緣視力，即患者正視前方，眼球不動(dòng)時(shí)所看到的范圍。各種顏色在視野上所占范圍不同，以白色為最大。一般用手試法檢查：讓患者身背光源距檢查者60cm相對(duì)坐定，試左眼時(shí)，患者須用右手遮其右眼，注視檢查者的右眼，檢查者則用左手遮住左眼，用右眼注視患者左眼，然后檢查者持棉簽一根或用檢查者右手示指，放在兩人中間，由視野周圍逐漸向中心移動(dòng)，至患者能見(jiàn)到棉簽或手指的移動(dòng)為止，此時(shí)檢查者可按本人的視野與患者的視野比較，以判定患者的視野是否正常。左眼檢查后，用同法再試右眼。精確的測(cè)定需用視野計(jì)。

3．眼底　讓患者背光而坐，眼球視向正前方，勿移動(dòng)，最好讓患者一眼注視一固定物。檢查右眼時(shí)，檢查者站在患者的右側(cè)，以右手持檢眼鏡，并用右眼觀察眼底；檢查左眼時(shí)，檢查者站于患者的左側(cè)，以左手持檢眼鏡，用左眼觀察眼底。正常眼底的視盤呈圓形，邊緣清楚，色淡紅，顳側(cè)較鼻側(cè)稍淡，中央凹陷色較淡白，稱生理凹陷，有時(shí)于該凹陷中可見(jiàn)篩孔；動(dòng)脈色鮮紅，靜脈色暗紅，動(dòng)、靜脈管徑的正常比例為2∶3。檢查者應(yīng)注意視盤的顏色、邊緣，注意視盤有無(wú)水腫、充血、蒼白，視網(wǎng)膜的血管有無(wú)動(dòng)脈硬化改變、血管畸形、出血等。

（三）動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)

動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)由于同司眼球的運(yùn)動(dòng)，可同時(shí)檢查。

1．外觀　眼裂有無(wú)增寬或變窄，上眼瞼有無(wú)下垂，眼球有無(wú)突出或內(nèi)陷，眼球有無(wú)斜視、同向偏斜。

2．眼球運(yùn)動(dòng)　讓患者頭部不移動(dòng)，兩眼注視檢查者的手指，并隨之向各方向轉(zhuǎn)動(dòng)，注意患者眼球轉(zhuǎn)動(dòng)的幅度以及有無(wú)眼球震顫。注意：①有無(wú)某一個(gè)方向的眼肌運(yùn)動(dòng)不能與受限或同向運(yùn)動(dòng)障礙；②有無(wú)復(fù)視，向哪一個(gè)方向看有復(fù)視。

3．瞳孔　檢查瞳孔時(shí)光線要充足，兩眼照明度要均等，近期沒(méi)有滴過(guò)擴(kuò)瞳劑或縮瞳劑，先觀察兩側(cè)瞳孔的大小，是否相等，是否圓形，再查光反射及調(diào)節(jié)反射。正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大，直徑為2．5～3．5mm，光線暗時(shí)可達(dá)4mm。小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔擴(kuò)大，若兩側(cè)瞳孔不等大，且都在2～4mm之內(nèi)，直接判定哪側(cè)大或哪側(cè)小有困難，需借光反射來(lái)協(xié)助判斷。一般來(lái)說(shuō)，光反射有障礙的一側(cè)為異常。檢查瞳孔的光反射時(shí)，囑患者注視遠(yuǎn)方，以手電筒垂直照射瞳孔，檢查左瞳時(shí)，要蔽蓋右瞳；反之，亦然。正常時(shí)感光的瞳孔縮小，稱直接光反射。未直接感光的瞳孔亦縮小，稱為間接光反射。檢查瞳孔的調(diào)節(jié)反射時(shí)，告訴患者平視遠(yuǎn)處，然后再注視放在眼前中線數(shù)厘米處的物體或讓患者注視檢查者由遠(yuǎn)向近的示指，此時(shí)正常人兩側(cè)眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小，單就兩眼內(nèi)聚而言，又稱輻輳反射。

（四）三叉神經(jīng)

1．面部感覺(jué)　與檢查身體其他部分的感覺(jué)一樣，可用針、棉簽以及盛冷、熱水的玻璃管等試之。如感覺(jué)障礙的范圍不符合三叉神經(jīng)的周圍性分布時(shí)，應(yīng)注意是否符合三叉神經(jīng)的節(jié)段性分布。因此，對(duì)面部的檢查須自下而上和自外而內(nèi)兩次檢查。

2．咀嚼肌群的運(yùn)動(dòng)　先觀察咬肌、顳肌有無(wú)萎縮，再用雙手分別按在兩側(cè)肌肉上，讓患者作咀嚼動(dòng)作及咬牙動(dòng)作，注意兩側(cè)肌張力和收縮力是否相等。再囑患者張口，以上下門齒縱裂為標(biāo)準(zhǔn)，如下頜偏向一側(cè)，則為該側(cè)翼肌癱瘓之征。其原理為健側(cè)翼肌肌力大于患側(cè)，使下頜推向患側(cè)，正常時(shí)兩側(cè)翼肌力量相等，故張口時(shí)下頜無(wú)偏斜。

3．角膜反射　以棉簽輕觸角膜周邊部可引起兩側(cè)閉眼運(yùn)動(dòng)，同側(cè)的稱為直接角膜反射，對(duì)側(cè)的稱為間接角膜反射。如以棉簽輕觸結(jié)合膜也能引起同樣反應(yīng)，稱結(jié)合膜反射。試左眼時(shí)，囑患者向右看，試右眼，囑患者向左看，即不讓患者看到棉簽而自動(dòng)閉眼。

（五）面神經(jīng)

1．外觀　一側(cè)額紋是否淺，眼裂是否增寬，鼻唇溝是否淺，口角是否低，口是否向一側(cè)歪斜。

2．運(yùn)動(dòng)　讓患者作皺眉、蹙額、閉眼、吹哨、露齒和鼓氣動(dòng)作，比較兩側(cè)是否相等。如面上、下部肌肉（皺眉、閉眼、示齒、鼓氣均不能）都癱瘓，為周圍性面癱；面上部不癱，而面下部癱瘓為中樞性面癱；面上部癱瘓輕而面下部癱瘓重亦可能為中樞性面癱，這是因?yàn)樯窠?jīng)核上部雖受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束支配，但有些人主要受對(duì)側(cè)支配的緣故。

3．味覺(jué)　讓患者伸舌，檢查者以棉簽或毛筆蘸少許試液（醋、鹽、糖、奎寧），輕擦于一側(cè)舌之前部，如有味覺(jué)，可以手指預(yù)定符號(hào)（如酸、咸、甜、苦等）表示之，不能縮舌和講話。先試可疑一側(cè)，再試健側(cè)。每種味覺(jué)試驗(yàn)完畢時(shí)，需用溫水漱口，待無(wú)該味后，再試另一種。一般舌尖對(duì)甜、咸味最敏感，舌邊對(duì)酸味最敏感。

（六）位聽(tīng)神經(jīng)

1．蝸神經(jīng)　可用表音、任內(nèi)及韋伯試驗(yàn)3種檢查法。

（1）用表音、音叉或捻手指的聲音　由遠(yuǎn)至近，逐漸接近患者耳旁，至聽(tīng)到聲音，測(cè)其距離，再同另一側(cè)比較，并和檢查者比較。如欲得較準(zhǔn)確數(shù)據(jù)可用電測(cè)聽(tīng)計(jì)檢查，在傳導(dǎo)性聾聽(tīng)力減損主要為低頻音的氣導(dǎo)，在神經(jīng)性聾氣導(dǎo)和骨導(dǎo)的下降發(fā)生于高頻音。

（2）音叉任內(nèi)（Rinne）試驗(yàn)　用頻率C128Hz震動(dòng)的音叉放于患者乳突及耳旁，分別試驗(yàn)骨導(dǎo)及氣導(dǎo)時(shí)間。正常為氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)，傳導(dǎo)性耳聾時(shí)骨導(dǎo)＞氣導(dǎo)，神經(jīng)性耳聾時(shí)雖亦是氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)，但二者時(shí)間均縮短，混合性聾時(shí)骨導(dǎo)＞氣導(dǎo)，二者時(shí)間都縮短。

（3）韋伯（Weber）試驗(yàn)　把震動(dòng)的音叉放于頭頂中間，比較哪一側(cè)耳的音響強(qiáng)，神經(jīng)性耳聾時(shí)偏向健側(cè)，傳導(dǎo)性聾時(shí)偏向病側(cè)。

2．前庭神經(jīng)　受損時(shí)必有眩暈癥狀，伴嘔吐、平衡障礙、眼球震顫。需要時(shí)可由五官科配合做外耳道冷熱水灌注試驗(yàn)或旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)，正常時(shí)冷水灌注后引起的眼震快相向?qū)?cè)，熱水引起的眼震快相向同側(cè)，持續(xù)1．5～2min。前庭器官受損時(shí)反應(yīng)減弱或消失。旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)時(shí)頭前傾30°，20s內(nèi)旋轉(zhuǎn)10次后突然停止，讓患者睜眼并注視遠(yuǎn)方，觀察眼震。正常時(shí)可見(jiàn)快相與旋轉(zhuǎn)方向相反的眼震，持續(xù)30s，如少于15s指示前庭功能障礙。

（七）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)

這兩對(duì)腦神經(jīng)解剖及功能上關(guān)系密切，?？赏瑫r(shí)受損，故同時(shí)檢查。

1．運(yùn)動(dòng)　發(fā)音是否低啞或帶鼻音，飲水是否嗆咳，咳嗽是否有力。囑患者張口觀察軟腭及懸雍垂位置，一側(cè)癱瘓時(shí)癱瘓側(cè)軟腭低，懸雍垂偏向健側(cè)。囑患者發(fā)“啊”音，癱瘓側(cè)軟腭上抬差，懸雍垂更向健側(cè)偏。需要時(shí)用間接咽喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)情況。

2．感覺(jué)　用棉簽或壓舌板輕觸軟腭及咽后壁，了解有無(wú)感覺(jué)。

3．咽反射　用棉簽分別輕觸左側(cè)及右側(cè)咽后壁，正常應(yīng)有作嘔反應(yīng)，有舌咽或迷走神經(jīng)病變時(shí)，病側(cè)咽反射遲鈍或消失。

（八）副神經(jīng)

檢查胸鎖乳突肌及斜方肌上部的運(yùn)動(dòng)功能。

1．胸鎖乳突肌　頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)時(shí)，檢查者一手放于對(duì)側(cè)下頜做抵抗動(dòng)作，另一手檢查同側(cè)胸鎖乳突肌的飽滿程度及堅(jiān)實(shí)度，試其肌力，并再試另一側(cè)（圖6－3）。

圖6-3　胸鎖乳突肌測(cè)試

2．斜方肌　一側(cè)有癱瘓時(shí)，癱瘓側(cè)的肩部比健側(cè)低，肩胛向外向下移位，因此兩上肢下垂時(shí)病側(cè)手指位置比健側(cè)低，兩上肢向前合掌于中線時(shí)，病側(cè)手指超前于健側(cè)。檢查斜方肌上部肌力叮囑患者聳肩，檢查者用兩手壓患者肩部，癱瘓側(cè)聳肩力量弱（圖6－4）。

圖6-4　斜方肌測(cè)試

（九）舌下神經(jīng)

檢查舌下神經(jīng)，囑患者伸舌，雙側(cè)癱瘓時(shí)舌不能伸出口外，一側(cè)癱瘓時(shí)伸舌偏向癱瘓側(cè)，核及核下性病變有同側(cè)舌肌萎縮及肌束顫動(dòng)。

二、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

（一）姿勢(shì)和步態(tài)

觀察患者行走時(shí)有無(wú)姿勢(shì)及步態(tài)的異常，肌力、肌張力、深感覺(jué)、小腦、錐體外系的功能障礙均會(huì)影響姿勢(shì)和步態(tài)，以下為幾種常見(jiàn)的異常步態(tài)。

1．偏癱步態(tài)　患側(cè)上肢內(nèi)收、旋前，腕、指關(guān)節(jié)呈屈曲狀。下肢伸直并外旋，足跖屈，行走時(shí)把病側(cè)骨盆抬高，以幫助提起下肢，往外做劃圈樣移步前進(jìn)。主要由一側(cè)錐體束損傷引起，見(jiàn)于腦血管病后遺癥和以偏癱為主的脊髓型頸椎病等（圖6－5）。

2．剪刀狀步態(tài)　行走時(shí)兩下肢伸直，步態(tài)僵硬，因內(nèi)收肌張力增高，故兩足向內(nèi)交叉前進(jìn)，形如剪刀，又稱“痙攣性截癱步態(tài)”，見(jiàn)于腦性癱瘓和痙攣性截癱患者（圖6－6）。

3．共濟(jì)失調(diào)步態(tài)　站立時(shí)兩足分開(kāi)過(guò)寬，行走時(shí)腿抬得高，足落地沉重，因重心不易控制，故搖晃不穩(wěn)。又分感覺(jué)性和小腦性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)。

（1）感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)　感覺(jué)性者系由于深感覺(jué)障礙，睜眼走路稍好，閉眼時(shí)不穩(wěn)甚至不能行走，見(jiàn)于脊髓癆、亞急性聯(lián)合變性。小腦性共濟(jì)失調(diào)時(shí)閉眼、睜眼時(shí)走路都困難，閉眼時(shí)更甚。

（2）小腦性共濟(jì)失調(diào)　小腦蚓部病變（如髓母細(xì)胞瘤）時(shí)雙下肢及軀干不穩(wěn)，小腦半球病變主要表現(xiàn)是向病側(cè)歪斜，又稱“醉漢步態(tài)”（圖6－7）。

4．慌張步態(tài)　全身肌張力增高，走路足擦地而行，由于軀干前傾，身體重心前移，故以小步加速前沖，不能立即停步，故又稱“小步步態(tài)”或“前沖步態(tài)”，兩上肢前后擺動(dòng)的聯(lián)帶動(dòng)作喪失。見(jiàn)于帕金森病及帕金森綜合征（圖6－8）。

圖6-5　偏癱步態(tài)

圖6-6　剪刀狀步態(tài)

圖6-7　共濟(jì)失調(diào)步態(tài)

圖6-8　慌張步態(tài)

5．跨閾步態(tài)　為避免拖地絆倒，故行走時(shí)足離地較高，亦稱“涉水步態(tài)”及“公雞步態(tài)”（圖6－9），見(jiàn)于腓神經(jīng)癱瘓而足下垂及多發(fā)性周圍神經(jīng)病的患者。

6．搖擺步態(tài)　由于骨盆帶肌肉及腰肌無(wú)力，為維持身體重心平衡，脊柱前凸，步行時(shí)因不能固定骨盆，臀部左右擺動(dòng)，像鴨走路，又稱“鴨步”（圖6－10），見(jiàn)于肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。

圖6-9　跨閾步態(tài)

圖6-10　搖擺步態(tài)

（二）肌營(yíng)養(yǎng)

注意肌肉的外形及其體積有無(wú)萎縮、肥大，并注意其分布，檢查時(shí)應(yīng)做兩側(cè)對(duì)稱部位的比較。

（三）肌張力

肌張力是指肌肉靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的肌肉緊張度。檢查方法為觸診肌肉的硬度及根據(jù)關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的阻力來(lái)判斷。肌張力降低表現(xiàn)為肌肉弛緩柔軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力減退或消失，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的范圍增大，能使肢體過(guò)度的屈伸，見(jiàn)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變（如多發(fā)性周圍性神經(jīng)病、脊髓灰質(zhì)炎）、小腦病變、脊髓后索病變、先天性肌無(wú)張力癥等。肌張力增高時(shí)肌肉較硬，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增高。錐體束損害時(shí)上肢的屈肌及下肢的伸肌增高更明顯，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)阻力大，終了時(shí)較小，故稱“折刀樣肌張力增高”；帕金森病時(shí)伸肌屈肌張力均增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)所遇阻力是均勻的，故稱“屈鋁管樣肌張力增高”；有時(shí)由于震顫影響而呈頓挫式的稱“齒輪樣肌張力增高”。

（四）肌力

肌力是肌肉的收縮力量，因各個(gè)肌肉的運(yùn)動(dòng)功能有重疊，一般常規(guī)以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群的伸、屈力量，或外展、內(nèi)收、旋前、旋后等功能。對(duì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變及多發(fā)性周圍神經(jīng)損害引起的癱瘓，此法已夠，但對(duì)單個(gè)的周圍神經(jīng)損害（如尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)等癱瘓）或較局限的脊髓前角病變（如脊髓灰質(zhì)炎、進(jìn)行性肌萎縮），尚須對(duì)有關(guān)的每個(gè)肌肉進(jìn)行分別檢查。檢查方法為囑患者依次作有關(guān)的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，檢查者以阻力抵抗，判斷其肌力，或讓患者用力維持某姿勢(shì)，檢查者用力使其改變。如患者肌力達(dá)不到抗阻力，則讓患者做抗引力動(dòng)作，觀察達(dá)到何高度，或何角度。如不能做抗引力動(dòng)作，則注意在有支持的水平面上能活動(dòng)至何幅度。檢查肩部肌力應(yīng)坐著檢查，其他各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)臥位、坐位都可檢查，但應(yīng)進(jìn)行左右比較。

肌力可按6級(jí)、5度記錄：

0級(jí)　完全癱瘓。

1級(jí)　肌肉能輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。亦稱Ⅰ°肌力。

2級(jí)　肢體能在床面上移動(dòng)，但不能克服地心引力而抬起。亦稱Ⅱ°肌力。

3級(jí)　肢體能抬離床面，但不能抗阻力。亦稱Ⅲ°肌力。

4級(jí)　能作抗阻力動(dòng)作，即患者能做全幅度的活動(dòng)，但抗阻力差。亦稱Ⅳ°肌力。

5級(jí)　正常肌力。亦稱Ⅴ°肌力。

1．肌群肌力檢查　可選擇下列運(yùn)動(dòng)，以測(cè)定肌群肌力。

肩：外展、內(nèi)收；

肘：屈、伸；

腕：屈、伸；

指：屈（握拳）、伸；

髖：屈、伸、外展、內(nèi)收；

膝：屈、伸；

踝：背伸、跖屈；

趾：背伸、跖屈；

頸：前屈、后伸；

軀干：仰臥位抬頭和肩，檢查者給予阻力，觀察腹肌收縮力量；俯臥位仰頭和聳肩，檢查脊柱旁肌肉收縮情況。

2．主要肌肉的肌力檢查方法（表6－1）

表6-1　主要肌肉的肌力檢查方法

續(xù)表6-1

3．肢體輕癱檢查法　有些輕癱用普通方法不能肯定時(shí)，可用下列方法幫助診斷。

（1）上肢?、佥p癱一側(cè)的小指常輕度外展；②檢查手指肌力更易暴露與健側(cè)的差距；③雙上肢向前平舉掌心向下時(shí)，病側(cè)上肢會(huì)逐漸內(nèi)旋（即掌心偏向外側(cè)）及下垂。

（2）下肢?、傺雠P位時(shí)病側(cè)下肢常處外展位置（即足尖朝外）；②檢查足背屈肌力更易暴露與健側(cè)差距；③患者仰臥，雙膝屈曲維持90°姿勢(shì)，病側(cè)水平位的小腿會(huì)逐漸下落，亦可于俯臥位檢查，可見(jiàn)高懸的小腿下落，或俯臥位時(shí)囑患者屈膝使足跟盡量接近臀部，病側(cè)常較差。

（五）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)

共濟(jì)運(yùn)動(dòng)主要為檢查小腦功能，除觀察患者日常生活動(dòng)作，如吃飯、穿衣、系紐扣、書(shū)寫(xiě)、站立、步態(tài)、姿勢(shì)，有無(wú)動(dòng)作性震顫，言語(yǔ)頓挫外，可做以下常規(guī)檢查：

1．指鼻試驗(yàn)　囑患者手臂伸直外展，用示指尖觸鼻尖，先睜眼指，再閉眼指。小腦半球病變可看到同側(cè)指鼻不準(zhǔn)，尤其易超過(guò)目標(biāo)（辨距不良），接近鼻尖時(shí)動(dòng)作變慢，或出現(xiàn)動(dòng)作性震顫。感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)時(shí)睜眼時(shí)無(wú)困難，閉眼時(shí)則發(fā)生障礙（圖6－11）。

圖6-11　指鼻試驗(yàn)

2．跟膝脛試驗(yàn)　患者仰臥，抬一側(cè)下肢用足跟觸對(duì)側(cè)膝蓋，再沿脛骨直線下移（圖6－12）。小腦性共濟(jì)失調(diào)在抬腿觸膝時(shí)呈現(xiàn)辨距過(guò)度，順脛骨下移時(shí)搖晃不定。感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)者難尋到膝蓋。

圖6-12　跟膝脛試驗(yàn)

3．輪替運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)　囑患者以上肢做快速反復(fù)動(dòng)作，如前臂快速地做旋前、旋后動(dòng)作，手快速地拍擊床面，足趾叩擊地面等。小腦性共濟(jì)失調(diào)患者病側(cè)速度慢而不勻，稱輪替運(yùn)動(dòng)不能。

4．指誤試驗(yàn)　患者坐于檢查者對(duì)面，患者上肢前伸用示指從高處指向檢查者伸出的示指，睜眼指后再閉眼指，正常人閉眼后的誤差不超過(guò)2°～5°，一側(cè)小腦病變時(shí)同側(cè)上肢常向病側(cè)偏斜，前庭病變時(shí)兩側(cè)上肢均向病側(cè)偏斜。

5．反跳試驗(yàn)　患者用力屈肘，檢查者握患者腕部向相反方向拉，隨即突然松手，正常人由于對(duì)抗肌的協(xié)同作用，前臂屈曲立即被制止。小腦病變患者由于缺少這種協(xié)同作用，回收的前臂可反擊到自己。

6．平衡性共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查

（1）閉眼難立征（昂伯、Romberg征）　囑患者兩足并攏站立，雙手向前平伸，然后閉目，觀察其姿勢(shì)。感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)的特征為閉目后站立不穩(wěn)，而睜眼時(shí)能保持穩(wěn)定的姿勢(shì)，稱Romberg征陽(yáng)性。小腦性共濟(jì)失調(diào)者睜眼、閉眼都站立不穩(wěn)，但在閉眼更明顯。具體地說(shuō)，小腦蚓部病變易向前后傾，一側(cè)小腦半球病變或一側(cè)前庭損害向病側(cè)傾倒。

（2）起坐試驗(yàn)　仰臥，兩手交叉放于胸前，不用手支撐而試行坐起，正常人坐起則兩下肢向下壓不離開(kāi)床面，而小腦病變者下肢抬離床面，起坐困難（圖6－13）。

圖6-13　起坐試驗(yàn)

（六）不自主運(yùn)動(dòng)

不自主運(yùn)動(dòng)，觀察有無(wú)舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)癥、震顫（靜止性、動(dòng)作性）、抽搐、肌陣攣、肌束顫動(dòng)等。

三、感覺(jué)系統(tǒng)

檢查感覺(jué)系統(tǒng)必須耐心細(xì)致多次復(fù)查，著重左、右側(cè)和遠(yuǎn)、近端部位的對(duì)比，一般從感覺(jué)缺失部位查至健康部位，或由正常部位向過(guò)敏區(qū)檢查。檢查前讓患者了解檢查的方法和意義，使其能充分合作。并將各種淺深感覺(jué)障礙的范圍繪圖說(shuō)明。

1．淺感覺(jué)　檢查觸覺(jué)可用棉簽、毛筆或軟紙片；檢查痛覺(jué)可應(yīng)用大頭針；檢查溫度覺(jué)可用裝40°～45°的熱水與裝5°～10°的冷水的試管或溫度覺(jué)計(jì)。如痛覺(jué)正常一般可不作溫度覺(jué)的檢查。

2．深感覺(jué)

（1）運(yùn)動(dòng)覺(jué)　患者閉目，檢查者用拇指、示指輕輕夾住患者中指第一指骨或拇趾第一趾骨兩側(cè)，移動(dòng)患者的手指和足趾上、下移動(dòng)3°～5°，由患者講出“向上”或“向下”的方向。如感覺(jué)不清楚再試較大的關(guān)節(jié)。為提高精確度需注意：①檢查者用拇指、示指從兩側(cè)夾著所查之中指或拇趾尖端兩側(cè)，而不能上下夾之；②上、下運(yùn)動(dòng)不能有規(guī)律的一上一下，而應(yīng)一上二下、二上一下，或三上三下、三上一下，避免患者猜；③每次運(yùn)動(dòng)幅度約3°即可，幅度過(guò)大，輕的障礙查不出。

（2）位置覺(jué)　患者閉目，將其肢體放于某一位置，囑患者說(shuō)出所放的是伸或屈的位置，或用另一肢體模仿。

（3）振動(dòng)覺(jué)　用振動(dòng)著的C128Hz音叉柄置于骨突起處，如手指、足趾、內(nèi)外踝、膝蓋、髂棘、肋骨、胸骨、鎖骨、橈尺莖突、鷹嘴等處，詢問(wèn)有無(wú)感覺(jué)，并注意感受時(shí)間，兩側(cè)對(duì)比。必要時(shí)再與檢查者作比較。

3．復(fù)合感覺(jué)（皮質(zhì)感覺(jué)）

（1）形體覺(jué)　患者閉目，讓其觸摸常用的熟悉物品，如鑰匙、火柴盒、硬幣、筆等物品后說(shuō)出其名稱、形狀，兩手對(duì)比。

（2）皮膚定位覺(jué)　患者閉目，檢查者用棉簽或手指輕觸其皮膚，讓其指出刺激部位。正常誤差：手部＜3．5mm；軀干＜10mm。

（3）兩點(diǎn)辨別覺(jué)　患者閉目，用兩角規(guī)交替地以一腳或兩腳觸其皮膚，或檢查者兩手各持一大頭針，分別用一針或兩針同時(shí)點(diǎn)患者皮膚，讓患者報(bào)“一”或“二”，并縮短腳間距離至最小辨別能力。身體各部辨別兩點(diǎn)的能力不一，指、趾2～8mm，手、足背2～3cm，上臂、大腿及軀干6～7cm。

四、反射系統(tǒng)

（一）深反射的檢查

深反射檢查的記錄方式：消失（－）、遲鈍（+）、正常、活躍（++）、亢進(jìn)（+++）。

1．肱二頭肌反射（C5～6，肌皮神經(jīng)）　患者前臂屈曲90°，檢查者以非利手拇指置于其肱二頭肌腱上，用利手持叩診錘叩非利手拇指甲（圖6－14），反應(yīng)為肱二頭肌收縮，引起肘關(guān)節(jié)屈曲。

圖6-14　肱二頭肌反射

2．肱三頭肌反射（C6～7，橈神經(jīng)）　前臂半屈，檢查者非利手稍稍抬起患者的肘部，利用叩診錘直接叩鷹嘴稍上方的肱三頭肌腱（圖6－15），反應(yīng)為肱三頭肌收縮引起前臂伸展。

圖6-15　肱三頭肌反射

3．橈骨膜反射（C5～6，橈神經(jīng)）　患者前臂放于半屈且半旋前位，叩其橈骨下端莖突上1～2cm處（再向上叩到肱橈肌上就不準(zhǔn)了）（圖6－16），反應(yīng)為肱橈肌收縮引起肘關(guān)節(jié)屈曲旋前。

圖6-16　橈骨膜反射

4．膝腱反射（L2～4，股神經(jīng)）　患者坐于椅上，小腿完全松弛下垂與大腿呈直角，或患者仰臥，檢查者以非利手托起其兩側(cè)膝關(guān)節(jié)使小腿屈成120°，然后用利手持叩診錘叩擊股四頭肌腱（圖6－17），反應(yīng)為股四頭肌收縮引起小腿伸展。

圖6-17　膝腱反射

5．踝反射或稱跟腱反射（S1～2，脛神經(jīng)）　患者仰臥位時(shí)屈膝近90°，檢查者非利手握足，將其足部背伸成直角，利手持錘叩擊其跟腱，反應(yīng)為腓腸肌和比目魚(yú)肌收縮引起足向跖側(cè)屈曲。如不能引出可使患者跪于凳上或床上，足懸于凳邊或床邊，再叩擊跟腱。也可俯臥位，屈膝90°，檢查者以非利手按足跖再叩擊跟腱（圖6－18）。

圖6-18　踝反射

6．陣攣

（1）髕陣攣　患者仰臥、伸展下肢，檢查者用拇、示兩指夾髕骨上緣，突然向下方推動(dòng)，并維持向下之推力，髕骨即發(fā)生一連串節(jié)律性的上、下顫動(dòng)（圖6－19），分短時(shí)陣攣（++++）和持續(xù)陣攣（+++++）。

（2）踝陣攣　更易見(jiàn)到，檢查者非利手托腘窩或小腿上部，利手握足前端突然推向背伸，并持續(xù)托著足底，即可出現(xiàn)跟腱的節(jié)律性收縮反應(yīng)（圖6－20），亦分短時(shí)陣攣（++ ++）和持續(xù)陣攣（+++++）。

圖6-19　髕陣攣

圖6-20　踝陣攣

7．霍夫曼（Hoffmann）征（C7～T1，正中神經(jīng)）　又名彈指征。檢查者以非利手中、環(huán)指夾著患腕，拇指頂住掌心，使其腕部背伸，再用利手示指、中指夾住患者中指節(jié)，以拇指向下迅速?gòu)椆位颊叩闹兄钢讣祝磻?yīng)為拇指及其他各指呈屈曲動(dòng)作（圖6－21）。如檢查者用手指從掌面彈擊患者的中間三指指尖，能引起各指屈曲反射時(shí)，稱特勒姆內(nèi)（Tr9mner）征，或稱羅索利莫手征（圖6－21）。

圖6-21　霍夫曼（Hoffmann）征

8．羅索利莫（Rossolimo）征（L5～S1，脛神經(jīng)）　又名彈趾征?；颊哐雠P，腿伸直，用叩診錘叩擊足趾基底部跖面，或用手指掌面彈擊患者各趾跖面，反應(yīng)為足趾向跖面屈曲

霍夫曼征、羅索利莫征（又稱屈趾反射）雙側(cè)陽(yáng)性可出現(xiàn)于腱反射活躍的正常人，但如果是一側(cè)陽(yáng)性，以及踝陣攣是持久性者，則可看作一種錐體束征，見(jiàn)于錐體束損害。

（二）淺反射檢查

1．腹壁反射（上：T7～8，中：T9～10，下：T11～12，肋間神經(jīng)）　患者仰臥，下肢略屈曲，使腹壁松弛，用鈍針或棉簽棒由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚，先后沿肋弓下緣、平肚臍、沿腹股溝上方分別試上、中、下輕劃至近中線處（超過(guò)中線則不可靠）3部，分別稱上、中、下腹壁反射，反應(yīng)為該側(cè)腹壁收縮，臍孔向刺激部分偏移。

2．提睪反射（L1～2，生殖股神經(jīng)）　用鈍針或棉簽棒等自上而下輕劃大腿內(nèi)側(cè)上部皮膚，反應(yīng)為同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。

3．跖反射（S1～2，脛神經(jīng)）　用鈍針或棉簽棒等劃足底外側(cè)，自足跟向前方至小趾跟部時(shí)轉(zhuǎn)向足底內(nèi)側(cè)，反應(yīng)為足趾跖屈（圖6－24甲）。

4．肛門反射（S4～5，肛尾神經(jīng)）　用大頭針輕刺或棉簽棒輕劃肛門周圍皮膚，引起肛門外括約肌收縮。

（三）病理反射的檢查

1．拉塞格（Lasegue）征　患者仰臥，將伸直的下肢在股關(guān)節(jié)部屈曲，如有腰部或腘部疼痛而阻止下肢的繼續(xù)運(yùn)動(dòng)即為陽(yáng)性，系坐骨神經(jīng)疼痛的體征（圖6－22）。

2．凱爾尼格（Kernig）征　患者仰臥，下肢在股關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)處屈曲成直角，試將小腿在膝關(guān)節(jié)伸直，如有疼痛而阻止伸直則為陽(yáng)性，系腦膜刺激征（圖6－23）。

圖6-22　拉塞格征

圖6-23　凱爾尼格征

3．巴賓斯基（Babinski）征　在做跖反射檢查時(shí)，拇趾不是跖屈，而是背伸（又稱伸性跖反射），可伴其他各趾向外下方扇形展開(kāi)，即Babinski征陽(yáng)性（圖6－24）。如無(wú)此反應(yīng)，可增加刺激強(qiáng)度再試。

圖6-24　巴賓斯基（Babinski）征

以下為刺激不同部位所引起的相同反應(yīng)，稱為巴賓斯基等位征（圖6－25）。

4．Chaddock征　又名足邊征，以竹簽從外踝下方向前呈弧形劃至足背外側(cè)。

5．Oppenheim征　又名壓脛?wù)?，以拇示兩指沿患者脛骨前自上而下加壓推移?/p>

6．Gordon征　又名腓腸肌擠壓征，用手?jǐn)D壓腓腸肌。

7．Schaeffer征　用手?jǐn)D壓跟腱。

8．Gonda征　緊壓足外側(cè)第4、第5趾向下，數(shù)秒鐘后再突然放松。

9．Puussepp征　從外踝下方沿足外側(cè)緣劃至小趾根部，可見(jiàn)小趾外展。

圖6-25　巴賓斯基等位征

五、自主神經(jīng)功能檢查

（一）一般觀察

1．皮膚及黏膜　注意色澤（蒼白、潮紅、紅斑、發(fā)紺、色素減少、色素沉著等）、質(zhì)地（光滑、變硬、增厚、脫屑、潮濕、干燥）、水腫、潰瘍、壓瘡等。

2．毛發(fā)及指甲　有無(wú)多毛、少毛、局部性脫毛、指（趾）甲變形、變脆等。

3．出汗　有無(wú)全身或局部的出汗過(guò)多、出汗過(guò)少、無(wú)汗。

（二）括約肌功能

注意有無(wú)排尿障礙及其性質(zhì)（尿急、費(fèi)力、潴留、充盈性失禁、自動(dòng)膀胱），檢查腹部膀胱膨脹程度；排便是否困難或失禁。

（三）自主神經(jīng)反射

需要時(shí)可作以下檢查：

1．眼心反射（三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)）　臥床休息片刻后，數(shù)1min的脈搏，再用手指壓迫雙側(cè)眼球20～30s，再數(shù)脈搏，正常每分鐘可減慢11～12次。迷走神經(jīng)緊張者減慢的次數(shù)增加，迷走神經(jīng)癱瘓者無(wú)反應(yīng)，交感神經(jīng)緊張者不減慢甚至加快。

2．臥立位試驗(yàn)　平臥姿勢(shì)起立后，數(shù)1min脈搏增加超過(guò)10～12次，或直立位置改至臥位1min減少次數(shù)超過(guò)10～12次，提示自主神經(jīng)興奮性增高。

3．皮膚劃紋試驗(yàn)　用鈍針或棉簽棒適度加壓在皮膚上劃一條線，數(shù)秒后皮膚會(huì)先出現(xiàn)白色劃痕（血管收縮），后出現(xiàn)紅色劃痕條紋，持續(xù)1～5min即自行消失，為正常反應(yīng)。如白色劃痕持續(xù)時(shí)間超過(guò)5min，為交感神經(jīng)興奮增高；若很快出現(xiàn)紅色劃痕條紋，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)），而且逐漸增寬甚至隆起，為副交感神經(jīng)興奮增高或交感神經(jīng)癱瘓。

4．豎毛反射　豎毛肌由交感神經(jīng)支配，可于局部皮膚給以搔劃或寒冷（冰塊）刺激引起豎毛反應(yīng)，刺激后7～10s時(shí)最明顯，以后逐漸消失。輕刺激，豎毛反應(yīng)擴(kuò)展的范圍小，強(qiáng)刺激可擴(kuò)及較大范圍，但在脊髓橫貫性損害的平面處即停止。

（四）發(fā)汗試驗(yàn)

常用碘淀粉法，即以碘1．5g、蓖麻油10mL與96．0%酒精混成淡碘酊溶液涂布全身，待干后再敷以淀粉，皮下注射毛果蕓香堿12～16mg。正常會(huì)引起全身出汗，出汗處淀粉變藍(lán)色。無(wú)汗處顏色不起變化，可顯示交感神經(jīng)功能障礙的范圍。頭、頸和上胸的交感神經(jīng)支配來(lái)自C8～T2的脊髓側(cè)角，節(jié)后纖維由頸上神經(jīng)節(jié)（至頭）及頸中神經(jīng)節(jié)（至頭、頸、上胸）發(fā)出。上肢交感神經(jīng)支配來(lái)自T1～9，節(jié)后纖維由頸下神經(jīng)節(jié)發(fā)出，軀干交感神經(jīng)支配來(lái)自T4～L1，下肢來(lái)自T10～L3（4）。

第四節(jié)　意識(shí)障礙及檢查

人類意識(shí)活動(dòng)包括“意識(shí)內(nèi)容”及“覺(jué)醒狀態(tài)”兩個(gè)方面，前者指對(duì)外界及自身的認(rèn)知狀態(tài)，后者指精神活動(dòng)，即知覺(jué)、思維、情感、記憶、意志活動(dòng)等心理過(guò)程。深昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，即意識(shí)完全喪失。昏迷的原因簡(jiǎn)單地說(shuō)是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的高度抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為對(duì)外界聲音、光線、疼痛等刺激的意識(shí)反應(yīng)均消失，臨床上多將昏迷分成淺、中、深昏迷3種。近代神經(jīng)生理學(xué)的研究認(rèn)為意識(shí)清醒狀態(tài)的維持，需要正常的大腦皮質(zhì)以及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)不斷地將各種內(nèi)外感覺(jué)沖動(dòng)經(jīng)丘腦廣泛地投射到大腦皮質(zhì)（即上升性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)）。彌漫性的大腦皮質(zhì)或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的損害或是功能抑制都可造成意識(shí)障礙。

一、意識(shí)障礙及其程度

根據(jù)意識(shí)喪失的程度如何區(qū)分等級(jí)，對(duì)此尚無(wú)統(tǒng)一的見(jiàn)解及用詞。思睡、嗜睡或昏睡常為昏迷的早期表現(xiàn)，但又不同于真正昏迷，前者經(jīng)刺激后可使其不同程度地恢復(fù)清醒，而昏迷則不能。以下幾個(gè)名稱可用來(lái)描述意識(shí)障礙的程度。

（一）思睡

睡眠時(shí)間明顯多于正常人，能正常進(jìn)食，飯后即想睡，能喚醒，醒后一切如常。

（二）嗜睡狀態(tài)

嗜睡狀態(tài)亦為意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，尚非真正昏迷。患者精神萎靡，表情淡漠，常持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，但能被喚醒，勉強(qiáng)配合檢查及簡(jiǎn)單地回答問(wèn)題，停止刺激即又入睡。

（三）昏睡

昏睡意識(shí)清醒水平較前兩者都低，給予較重的疼痛刺激或較響的言語(yǔ)刺激方可喚醒，能做簡(jiǎn)單、模糊的答話，但不能配合檢查，刺激停止后又進(jìn)入昏睡。

（四）矇眬狀態(tài)

矇眬狀態(tài)，第二信號(hào)系統(tǒng)開(kāi)始抑制至完全被抑制之前，對(duì)外界反應(yīng)遲鈍，思維活動(dòng)很緩慢。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向力障礙，所答非所問(wèn)，可出現(xiàn)理解、判斷和計(jì)算錯(cuò)誤，還可出現(xiàn)幻覺(jué)。

（五）混濁狀態(tài)

混濁狀態(tài)，第二信號(hào)系統(tǒng)完全被抑制至防御反射被抑制前，檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)患者對(duì)各種聲音刺激都給以同樣簡(jiǎn)單的回答，可出現(xiàn)舔唇、伸舌、搖手等原始動(dòng)作和強(qiáng)握、吸吮等原始反射。

（六）淺昏迷

淺昏迷，防御反射開(kāi)始被抑制，呼喚不醒，喪失自進(jìn)飲食的能力，仍有無(wú)意識(shí)的自發(fā)動(dòng)作，對(duì)疼痛刺激（如壓迫眶上緣）有躲避反應(yīng)及痛苦表情，但不能回答問(wèn)題或執(zhí)行簡(jiǎn)單的命令。角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射與腱反射均無(wú)明顯改變。

（七）中度昏迷

中度昏迷，防御反射抑制較深，自發(fā)動(dòng)作很少，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激才有躲避反應(yīng)，角膜反射、瞳孔光反射、咳嗽反射、吞咽反射及腱反射皆減弱，可有巴賓斯基征。

（八）深昏迷

深昏迷，防御反射完全被抑制，且已達(dá)腦干，眼球固定，瞳孔散大或小如針尖，自發(fā)動(dòng)作完全消失，肌肉松弛，對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射及腱反射均消失，巴賓斯基征繼續(xù)存在或消失，生命體征常有改變。

二、特殊類型的意識(shí)障礙

（一）去皮質(zhì)綜合征

去皮質(zhì)綜合征（decorticate或apallic syndrome）較多見(jiàn)，出現(xiàn)于缺氧性腦病，其次為皮質(zhì)損害較廣泛的腦血管病及外傷。在其恢復(fù)過(guò)程中皮質(zhì)下中樞及腦干因受損較輕先恢復(fù)，而大腦皮質(zhì)因受損重仍處于抑制狀態(tài)，稱為去皮質(zhì)綜合征?；颊吣軣o(wú)意識(shí)地睜眼、閉眼，眼球能活動(dòng)，瞳孔光反射、角膜反射恢復(fù)，四肢肌張力增高，病理反射陽(yáng)性，吸吮反射、強(qiáng)握反射與強(qiáng)直性頸反射可出現(xiàn)，甚至喂食也可引起無(wú)意識(shí)的吞咽，但無(wú)自發(fā)動(dòng)作，對(duì)外界刺激不能產(chǎn)生有意識(shí)的反應(yīng)，大小便失禁，存在醒覺(jué)及睡眠周期。身體姿勢(shì)為上肢屈曲，下肢伸性強(qiáng)直，稱為去皮質(zhì)強(qiáng)直。

（二）去大腦強(qiáng)直

去大腦強(qiáng)直（decerebrate rigidity）與去皮質(zhì)強(qiáng)直的區(qū)別在于前者四肢均伸性強(qiáng)直，見(jiàn)于中腦損害及后顱凹病變。

（三）無(wú)動(dòng)性緘默癥

無(wú)動(dòng)性緘默癥較少見(jiàn)，又稱醒狀昏迷（coma vigil），或睜眼昏迷，為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有損害，而大腦半球及其傳出通路則無(wú)病損?；颊吣茏⒁暀z查者及周圍的人，貌似覺(jué)醒，但不能言語(yǔ)，不能活動(dòng)。檢查見(jiàn)肌肉松弛，無(wú)錐體束征，大小便失禁，給刺激不能使其“真正清醒”，而存在睡眠－醒覺(jué)周期。

（四）閉鎖綜合征

閉鎖綜合征（locked－in syndrome）又稱去傳出狀態(tài)（deefferented state），見(jiàn)于橋腦基底部病變，如腦血管病、腫瘤等?；颊咚闹皹蚰X以下腦神經(jīng)均癱瘓，僅能以眼球運(yùn)動(dòng)示意與周圍環(huán)境建立聯(lián)系，因大腦半球及腦干被蓋部的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無(wú)損害，故意識(shí)保持清醒，但因身體不能動(dòng)，不能言語(yǔ)，會(huì)被誤認(rèn)為昏迷，它和昏迷是鑒別診斷的關(guān)系。腦電圖正常也有助于與真正的意識(shí)障礙區(qū)別。

三、精神檢查

精神檢查的判斷，有無(wú)某些方面的不正常，如感情淡漠、沉默、欣快、興奮、躁動(dòng)、話多、情緒不穩(wěn)、稚氣、幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)及妄想，有些患者需要檢查有無(wú)智能衰退，可根據(jù)其記憶力、計(jì)算力、判斷力及普通常識(shí)加以綜合判斷，需要時(shí)可做智力測(cè)驗(yàn)。

四、昏迷患者的檢查

昏迷的原因牽涉多科性的一系列疾病，因此必須在不能取得患者合作的情況下做最詳細(xì)的全身性檢查，配合必要的化驗(yàn)及輔助檢查，盡快解決診斷及治療問(wèn)題。

（一）病史采集

1．昏迷的起病緩急及發(fā)病過(guò)程。

2．昏迷是首發(fā)癥狀，還是病程中出現(xiàn)的，如為后者，昏迷出現(xiàn)前有何病癥。

3．有無(wú)外傷。

4．有無(wú)中毒（農(nóng)藥、毒蕈、洋金花、夾竹桃、煤氣、過(guò)量鎮(zhèn)靜藥、安眠藥與過(guò)量飲酒等）。

5．有無(wú)可引起昏迷的內(nèi)科?。ㄌ悄虿　?yán)重心臟病、腎病、電解質(zhì)紊亂和肝?。┑?。

6．對(duì)短暫昏迷須問(wèn)癲癇史或鑒別是否為暈厥。

（二）一般檢查

1．體溫　高熱提示嚴(yán)重感染、中暑；對(duì)過(guò)低體溫需注意休克、黏液水腫、低血糖、凍傷。

2．脈搏　過(guò)慢需注意顱高壓，40次/min以下需注意房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗死。

不發(fā)熱而心率160次/min以上提示心臟異位節(jié)律。

3．呼吸　不同平面腦結(jié)構(gòu)的損害可產(chǎn)生不同類型的呼吸節(jié)律失常，如大腦廣泛損害為潮式呼吸，中腦被蓋部損害為中樞神經(jīng)原性過(guò)度呼吸，橋腦首端被蓋部損害為長(zhǎng)吸氣式呼吸（apneustic breathing，充分吸氣后呼吸暫停），橋腦尾端被蓋部損害為叢集式呼吸（cluster breathing，四五次呼吸后呼吸暫停），延髓損害為共濟(jì)失調(diào)式呼吸（呼吸頻率及幅度不時(shí)改變，間以不規(guī)則的呼吸暫停）。顱內(nèi)占位性病變發(fā)生鉤回疝時(shí)可見(jiàn)到上面一系列從神經(jīng)軸首端向尾端進(jìn)行的呼吸節(jié)律變化（圖6－26）。要注意呼吸氣味：糖尿病酸中毒有壞水果氣味，尿毒癥有尿臭味，肝性昏迷有腐臭味，醉酒有酒味。

圖6-26　腦部各部位損害引起的呼吸節(jié)律異常

（1）潮式呼吸；（2）中樞性神經(jīng)元性過(guò)度呼吸；（3）長(zhǎng)吸氣式呼吸（4）叢集式呼吸；（5）共濟(jì)失調(diào)式呼吸

4．血壓　高血壓可見(jiàn)于腦出血、高血壓腦病、腦梗死初期及顱高壓等，低血壓可見(jiàn)于休克、心肌梗死、安眠藥中毒及腦疝失代償期等。

5．皮膚　發(fā)紺說(shuō)明缺氧，CO中毒時(shí)膚色呈櫻桃紅，瘀點(diǎn)見(jiàn)于敗血癥、流行性腦膜炎，抗膽堿能藥物中毒或中暑時(shí)皮膚干燥，休克時(shí)皮膚濕冷多汗。

6．頭顱　要檢查外傷證據(jù)，耳鼻有無(wú)流血，有無(wú)流腦脊液。

7．腦膜刺激征

（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1．瞳孔　比較兩側(cè)瞳孔大小，如不一致需確定是大的一側(cè)還是小的一側(cè)為異常。雙側(cè)瞳孔散大見(jiàn)于腦缺氧、阿托品類藥物中毒、中腦嚴(yán)重病變、小腦扁桃疝、繼發(fā)延髓受損及中腦病損；雙側(cè)瞳孔縮小，針尖樣，見(jiàn)于橋腦被蓋部病變（如出血）、腦室出血及嗎啡類藥物中毒。一側(cè)瞳孔散大見(jiàn)于同側(cè)大腦鉤回疝、動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓；一側(cè)瞳孔縮小見(jiàn)于霍納綜合征，如同側(cè)延髓外側(cè)部病變、交感型頸椎病，也見(jiàn)于同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成。

2．眼底　有無(wú)視乳頭水腫、出血及視神經(jīng)萎縮。顱腦損傷或腦出血4～12h后即可見(jiàn)視盤水腫。

3．有無(wú)偏癱體征　一側(cè)大腦半球廣泛病變?nèi)缰酗L(fēng)，常伴有眼球和頭部向病灶側(cè)偏斜，偏癱側(cè)的腱反射及腹壁反射常消失，一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)病理反射?；杳詴r(shí)，由于全身肌肉均松弛，腱反射的不對(duì)稱可不明顯。將患者兩側(cè)上肢同時(shí)上舉后突然釋放任其墜落，偏癱側(cè)上肢墜落較快；偏癱側(cè)下肢常外旋、足外展；重刮足底偏癱側(cè)下肢回縮反應(yīng)差或消失。檢查者重壓患者眶上緣，給予疼痛刺激后，健側(cè)上肢出現(xiàn)防御反應(yīng)，病側(cè)無(wú)?；颊叩拿娌刻弁幢砬閮蓚?cè)是否不同及癱瘓側(cè)面頰隨呼吸起伏而鼓縮的鼓帆征，可幫助判斷有無(wú)一側(cè)面癱。

4．檢查腦干功能　對(duì)于判斷腦干有無(wú)損害及估計(jì)患者的預(yù)后有幫助。除注意有無(wú)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性腦神經(jīng)癱瘓征象外，下面是通過(guò)腦干的幾種反射的檢查法：

（1）睫脊反射　對(duì)頸部皮膚給以疼痛刺激后，同側(cè)瞳孔散大。

（2）頭眼反射（oculocephalic reflex）　此反射像洋娃娃的頭眼運(yùn)動(dòng)，故又稱玩偶眼現(xiàn)象（doll hehad test）。檢查者快速旋轉(zhuǎn)患者頭部，向左或向右，眼球便向頭部轉(zhuǎn)動(dòng)方向的對(duì)側(cè)移動(dòng)，然后眼球逐漸回到中線位。此反射涉及迷路、前庭核、橋腦側(cè)視中樞、內(nèi)側(cè)縱束、眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、頸肌深感覺(jué)。在嬰兒為正常反射，以后受發(fā)育的大腦所抑制。當(dāng)大腦有彌漫性病變或功能抑制而腦干正常時(shí)，此反射出現(xiàn)并加強(qiáng)。如昏迷是由于腦干彌漫性病變（椎－基底動(dòng)脈血栓形成、腦干腫瘤、腦鉤回疝）則此反射消失。如腦干病變限于一側(cè)，則頭向同側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)反射，向?qū)?cè)運(yùn)動(dòng)則出現(xiàn)。如限于某一眼球的內(nèi)收或外展障礙，提示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)或展神經(jīng)有癱瘓。

（3）眼前庭反射（oculovestibular reflex）　本反射比以上試驗(yàn)更強(qiáng)烈而可靠。用注射器吸取冰水1mL，注入一例外耳道，正常反應(yīng)為快相向?qū)?cè)的兩眼球震顫。如大腦半球有彌漫性病變或功能抑制而腦干正常時(shí)，則出現(xiàn)兩眼強(qiáng)直性地向刺激側(cè)同向偏斜。如昏迷是由腦干彌漫性病變引起，則刺激后無(wú)反應(yīng)。

（4）緊張性頸反射（tonic neck reflex，magnus）　旋轉(zhuǎn)患者頭部向左或向右后，面部所向的一側(cè)上下肢出現(xiàn)強(qiáng)直性伸展，枕部所向一側(cè)上下肢屈曲。此在嬰兒為正常反射，以后被發(fā)育的大腦所抑制。在去大腦或去皮質(zhì)病變時(shí)重新出現(xiàn)，故見(jiàn)于腦干上部腫瘤及基底部腦膜炎。

五、昏迷的常見(jiàn)原因及鑒別診斷

引起昏迷的疾病較多．以下為較常見(jiàn)的一些疾病及簡(jiǎn)單的鑒別診斷，可供參考。

（一）腦膜刺激征（+），局灶性腦癥狀（－）

病因：

1．突然起病，以劇烈頭痛為前驅(qū)癥狀　蛛網(wǎng)膜下隙出血。

2．以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀　腦膜炎。

3．起病緩慢，不發(fā)熱　癌性腦膜炎。

（二）腦膜刺激征（+）或（－），局灶性腦癥狀（+）

病因：

1．與外傷有關(guān)　顱腦外傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫。

2．突然起病　腦出血、腦血栓形成、腦栓塞。

3．以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀　腦膿腫、腦炎、腦脊髓炎、血栓性腦靜脈炎。

4．緩慢起病　腦瘤、慢性硬膜下血腫。

（三）腦膜刺激征（－），局灶性腦癥狀（－）

病因：

1．尿有異常　尿毒癥、糖尿病酮中毒、急性尿卟啉癥。

2．休克狀態(tài)　低血糖、心肌梗死、肺梗死、大出血。

3．有明確中毒原因　乙醇、麻醉藥、安眠藥、一氧化碳和農(nóng)藥中毒。

4．有黃疸　肝性昏迷。

5．發(fā)紺　肺性腦病。

6．有高熱　重癥感染、中暑、甲亢危象。

7．體溫過(guò)低　休克、黏液水腫、凍傷。

8．呼吸氣味　糖尿病酸中毒、尿毒癥、肝性昏迷、急性乙醇中毒。

9．昏迷短暫　癲癇、暈厥、腦震蕩。

第五節(jié)　言語(yǔ)、運(yùn)用障礙及檢查

言語(yǔ)是人類大腦所特有的功能，是交流思想的重要工具。言語(yǔ)障礙可分為失語(yǔ)和構(gòu)音困難。失語(yǔ)癥是由于皮質(zhì)和言語(yǔ)功能特別有關(guān)區(qū)域的損害所致。發(fā)音困難，可由于發(fā)音肌肉的癱瘓、共濟(jì)失調(diào)或肌張力增高引起。

一、失語(yǔ)

失語(yǔ)主要的言語(yǔ)中樞有4個(gè)，各位于有關(guān)器官的皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)中樞附近，如言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)中樞位于額下回后部靠近面、舌、喉部諸肌的運(yùn)動(dòng)中樞（中央前回下部）；書(shū)寫(xiě)中樞位于額中回后部，靠近手肌的運(yùn)動(dòng)中樞（中央前回中部）；言語(yǔ)感覺(jué)中樞位于顳上回后部，靠近顳橫回聽(tīng)覺(jué)中樞；閱讀中樞位于頂葉角回，靠近視覺(jué)中樞（圖6－27）。右利手者，以上的中樞在左側(cè)半球；左利手者，多在右側(cè)，但仍有40．0%在左側(cè)半球。

圖6-27　大腦皮質(zhì)重要功能分布及失語(yǔ)癥的病損部位

（左圖為外側(cè)面，右圖為內(nèi)側(cè)面）

（一）失語(yǔ)的臨床類型

失語(yǔ)可區(qū)別為表達(dá)方面的障礙及理解方面的障礙，前者為不能使用聲音符號(hào)（言語(yǔ)）或視覺(jué)符號(hào)（文字）來(lái)表達(dá)其思想，后者為不能理解別人所發(fā)出的聲音符號(hào)或視覺(jué)符號(hào)。如言語(yǔ)的表達(dá)和理解兩方面均有障礙，稱全失語(yǔ)癥，由額葉顳葉同時(shí)有病變，還有相應(yīng)皮質(zhì)下白質(zhì)及腦室周圍白質(zhì)甚至頂葉及島葉的損害。

1．運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)　又名表達(dá)性失語(yǔ)或布羅卡（Broca）失語(yǔ)。此型由優(yōu)勢(shì)側(cè)額下回后端的蓋部及三角部皮質(zhì)，即言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)中樞病變引起?；颊卟荒苎哉Z(yǔ)，或只能講一兩個(gè)簡(jiǎn)單的字，用詞常不當(dāng)，但對(duì)別人的言語(yǔ)能理解，對(duì)自己用錯(cuò)詞也知道。對(duì)書(shū)寫(xiě)的東西也能理解，但讀出來(lái)有困難和差錯(cuò)，這種患者常較沉默，也不能流暢地誦詩(shī)、唱歌。

2．感覺(jué)性失語(yǔ)　又稱Wernicke失語(yǔ)或聽(tīng)覺(jué)性失語(yǔ)，系優(yōu)勢(shì)側(cè)顳上回后部病變引起?；颊卟荒芾斫鈩e人言語(yǔ)，自己發(fā)言雖仍流利，但內(nèi)容不正常，因?yàn)樗膊荒芾斫庾约核灾Z(yǔ)義，在發(fā)音用詞方面有錯(cuò)誤，嚴(yán)重時(shí)不知所云，別人完全聽(tīng)不懂。模仿檢查者講話的能力減退，能夠書(shū)寫(xiě)，但就像不能正確使用聲音符號(hào)（言語(yǔ)）一樣，也不能正確使用視覺(jué)符號(hào)（文字、圖畫(huà)等），寫(xiě)出的內(nèi)容有錯(cuò)誤、遺漏，抄寫(xiě)能力則相對(duì)不受影響?；颊弑憩F(xiàn)言語(yǔ)增多，講話不費(fèi)力，發(fā)音清晰，語(yǔ)調(diào)正常，即所謂流利型口語(yǔ)?；颊咛咸喜唤^地說(shuō)，但因較多的錯(cuò)誤或不易被理解的新語(yǔ)且缺乏實(shí)質(zhì)詞而表現(xiàn)為空話連篇，難以理解，答非所問(wèn)；同時(shí)還出現(xiàn)與理解障礙大體一致的復(fù)述與聽(tīng)寫(xiě)障礙；存在不同程度的命名、朗讀及文字理解障礙。

3．書(shū)寫(xiě)不能（失寫(xiě)）　優(yōu)勢(shì)側(cè)額中回后部病變引起?；颊邿o(wú)手部肌肉癱瘓，但不能書(shū)寫(xiě)，或?qū)懗龅木渥佑羞z漏、差錯(cuò)，抄寫(xiě)能力尚保存。純粹的書(shū)寫(xiě)不能較少見(jiàn)，常合并于運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)或感覺(jué)性失語(yǔ)。

4．失讀　系優(yōu)勢(shì)側(cè)頂葉角回病變引起?；颊弑M管不失明，但對(duì)視覺(jué)性符號(hào)的認(rèn)識(shí)能力喪失，因此不識(shí)詞、句、圖畫(huà)。失讀和失寫(xiě)常同時(shí)存在，患者不能閱讀，不能自發(fā)地書(shū)寫(xiě)，也不能抄寫(xiě)。

5．命名性失語(yǔ)　又名遺忘性失語(yǔ)，由優(yōu)勢(shì)側(cè)顳中后部（37區(qū)）或枕顳交界處病變引起?；颊叻Q呼對(duì)象及人名的能力喪失，但能說(shuō)出該物的性質(zhì)及用途；別人告知名稱時(shí)，他能辨別對(duì)方講得對(duì)或不對(duì)。

6．傳導(dǎo)性失語(yǔ)　復(fù)述不成比例受損為其最大特點(diǎn)。患者不能復(fù)述在自發(fā)談話時(shí)較易說(shuō)出的詞、句子或以錯(cuò)語(yǔ)復(fù)述，多為語(yǔ)音錯(cuò)語(yǔ)，如將“鉛筆”說(shuō)成“先北”；自發(fā)談話常因找詞困難并有較多的語(yǔ)音錯(cuò)誤出現(xiàn)憂郁、中斷。命名及朗讀中出現(xiàn)明顯的語(yǔ)音錯(cuò)語(yǔ)，伴有不同程度的書(shū)寫(xiě)障礙，病變?cè)趦?yōu)勢(shì)半球緣上回皮質(zhì)或深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維。

7．經(jīng)皮質(zhì)性失語(yǔ)　其特點(diǎn)是復(fù)述較其他語(yǔ)言功能好，甚至是不成比例的好。因病變部位不同，臨床表現(xiàn)亦不同，可分為經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)混合性失語(yǔ)。其特點(diǎn)，如表6－2所示。

表6-2　經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（TCMA）、經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)（TCSA）和經(jīng)皮質(zhì)混合性失語(yǔ)（MTA）的鑒別

8．皮質(zhì)下失語(yǔ)　傳統(tǒng)認(rèn)為，失語(yǔ)是由大腦皮質(zhì)語(yǔ)言區(qū)損害所致，CT問(wèn)世后證實(shí)，局限于優(yōu)勢(shì)側(cè)皮質(zhì)下如丘腦、基底節(jié)等結(jié)構(gòu)病變亦可產(chǎn)生失語(yǔ)。目前對(duì)皮質(zhì)下失語(yǔ)尚存爭(zhēng)議，有人認(rèn)為皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)參與了語(yǔ)言的實(shí)質(zhì)性過(guò)程；也有人認(rèn)為，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)病變影響了皮質(zhì)語(yǔ)言中樞的血供與代謝，從而產(chǎn)生失語(yǔ)。皮質(zhì)下失語(yǔ)較皮質(zhì)病變少見(jiàn)，癥狀不典型，而仔細(xì)觀察仍可發(fā)現(xiàn)其特點(diǎn)，如丘腦性失語(yǔ)表現(xiàn)為音量小、語(yǔ)調(diào)低、表情淡漠、不主動(dòng)講話、具有找詞困難，可伴錯(cuò)語(yǔ)；基底節(jié)性失語(yǔ)則表現(xiàn)為自發(fā)性言語(yǔ)受限，且音量小、語(yǔ)調(diào)低。

9．完全性失語(yǔ)　又稱混合型失語(yǔ)，其特點(diǎn)是所有語(yǔ)言功能均有明顯障礙?？谡Z(yǔ)表達(dá)障礙明顯，起初甚至表現(xiàn)為啞，多表現(xiàn)為刻板性語(yǔ)言，只能發(fā)出無(wú)意義的嗎、啊、吧、噠等聲音；聽(tīng)、理解、復(fù)述、命名、閱讀和書(shū)寫(xiě)均有嚴(yán)重障礙，預(yù)后較差。通過(guò)康復(fù)治療如不能恢復(fù)者，可通過(guò)表情、手勢(shì)、姿勢(shì)及語(yǔ)調(diào)變化等非語(yǔ)言形式進(jìn)行交流。多見(jiàn)于像大腦中動(dòng)脈起始部或皮質(zhì)支主干閉塞等引起的優(yōu)勢(shì)半球大面積病損所致。

（二）失語(yǔ)的檢查

失語(yǔ)檢查的注意患者的精神狀態(tài)，在注意力集中，能合作，定向、判斷正常，肢體無(wú)癱瘓，視、聽(tīng)力正常的情況下才能獲得可靠的結(jié)果。了解患者的文化程度，是右利手還是左利手，左利手時(shí)寫(xiě)字是否仍用右手。

1．檢查言語(yǔ)的表達(dá)能力

（1）自發(fā)言語(yǔ)　是否減少，能否自述病史，有無(wú)用錯(cuò)詞句，用錯(cuò)后是否知道。

（2）回答問(wèn)題　如對(duì)病史提出進(jìn)一步詢問(wèn)，或令其說(shuō)12個(gè)月份，一個(gè)星期的7d，順序誦數(shù)字，進(jìn)一步判斷是言語(yǔ)表達(dá)有障礙，還是理解有障礙。

（3）言語(yǔ)的模仿　囑患者重復(fù)檢查者的言語(yǔ)，是否有困難和錯(cuò)誤。

2．檢查言語(yǔ)的理解能力

（1）自發(fā)言語(yǔ)　是否增加，詞句內(nèi)容是否有錯(cuò)誤或難理解，是否對(duì)缺陷有內(nèi)省力。

（2）回答問(wèn)題　通過(guò)回答，以判斷患者能否理解別人的言語(yǔ)，也可讓患者執(zhí)行一些動(dòng)作，看他是否理解命令。

（3）言語(yǔ)的模仿　是否有困難和錯(cuò)誤。

3．檢查書(shū)面文字的理解能力

（1）囑患者讀書(shū)報(bào)上的文章。

（2）執(zhí)行寫(xiě)在紙上的命令。

4．檢查書(shū)寫(xiě)能力

（1）自發(fā)書(shū)寫(xiě)　如囑患者寫(xiě)出1d中的經(jīng)歷和病情，是否困難或出現(xiàn)漏字或錯(cuò)字。

（2）聽(tīng)寫(xiě)　寫(xiě)下檢查者所念的字句，是否困難。

（3）抄寫(xiě)　照抄書(shū)報(bào)中一段文章，觀察抄寫(xiě)能力是否保存。

二、構(gòu)音困難

構(gòu)音困難指神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病引起的發(fā)音不清而用詞正確，與發(fā)音清楚用詞不正確的失語(yǔ)不同。構(gòu)音困難由下列主要疾病引起：

（一）肌肉疾病

肌營(yíng)養(yǎng)不良癥中之面－肩－肱型是由面肌癱瘓影響發(fā)音，萎縮性肌強(qiáng)直則由咬肌、顳肌萎縮和舌肌強(qiáng)直兩種因素影響發(fā)音，皮肌炎和重癥肌無(wú)力侵犯咽喉肌肉時(shí)也可發(fā)生構(gòu)音困難，重癥肌無(wú)力隨講話時(shí)間的延長(zhǎng)而越來(lái)越不清楚。

（二）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病

該病是產(chǎn)生構(gòu)音困難的常見(jiàn)原因。例如面癱可產(chǎn)生唇音障礙。迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的周圍性或核性癱瘓時(shí)發(fā)音不清楚、無(wú)力、帶鼻音，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、延髓空洞癥、脊髓灰質(zhì)炎（延髓型）、延髓性癱瘓型格林－巴利綜合征以及顱后窩腫瘤等。正確的發(fā)音是一種極其精密的動(dòng)作，每在唇、舌以及軟腭還未表現(xiàn)出明顯癱瘓前，構(gòu)音困難已出現(xiàn)。

（三）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（皮質(zhì)延髓束）疾病

一側(cè)錐體束病變只引起暫時(shí)的構(gòu)音困難，腦血管病的急性期，一側(cè)廣泛的皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)病變引起持久的發(fā)音不清，尤其在主側(cè)半球時(shí)，常合并某種程度的運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。兩側(cè)錐體束損害時(shí)，均有構(gòu)音不清，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病引起的假性延髓性癱瘓、腦性癱瘓、兩側(cè)性偏癱及、多發(fā)性硬化等。

（四）錐體外系統(tǒng)疾病

錐體外系統(tǒng)疾病如帕金森綜合征等，由于肌強(qiáng)直而言語(yǔ)緩慢、單調(diào)和不清楚；風(fēng)濕性舞蹈病、手足徐動(dòng)癥、肝豆?fàn)詈俗冃耘c遺傳性舞蹈癥等所致面、舌、軟腭以及呼吸肌的不隨意運(yùn)動(dòng)也可影響發(fā)音的清晰和流暢。

（五）小腦疾病

小腦疾病引起發(fā)音肌肉的共濟(jì)失調(diào)，故發(fā)音生硬（爆發(fā)性言語(yǔ)）。聲調(diào)高低不一、音節(jié)停頓不當(dāng)或停頓延長(zhǎng)（吟詩(shī)狀或斷續(xù)性言語(yǔ)）。

三、失用癥（運(yùn)用不能）及檢查

該病患者無(wú)任何運(yùn)動(dòng)癱瘓、肌張力障礙、感覺(jué)障礙或共濟(jì)失調(diào)，但不能準(zhǔn)確執(zhí)行有目的的動(dòng)作。他不能按檢查者的要求去做動(dòng)作，如伸舌、咀嚼、吞咽、刷牙、劃火柴及使用鑰匙等生活動(dòng)作，盡管患者能自發(fā)地做這些動(dòng)作。如讓其伸舌時(shí)，他卻做了張口動(dòng)作。右利手者的目的性動(dòng)作由左側(cè)半球緣上回控制，從此處發(fā)出纖維至同側(cè)中央前回運(yùn)動(dòng)中樞，且發(fā)出纖維經(jīng)胼胝體至對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)中樞，故左頂葉緣上回病變產(chǎn)生雙側(cè)的失用，從左緣上回至同側(cè)中央前回間的病變引起右側(cè)肢體失用；胼胝體前部或右側(cè)皮質(zhì)下白質(zhì)受損時(shí)引起左側(cè)肢體失用。臨床上最多見(jiàn)的是唇和舌動(dòng)作失用，此多見(jiàn)于左側(cè)半球病變引起右側(cè)偏癱時(shí)。失用常常合并模仿動(dòng)作能力的下降。穿衣的失用是患者不能將身體各部和衣服各部的關(guān)系聯(lián)系起來(lái)，常常是由于右頂葉病變引起體象障礙的結(jié)果；結(jié)構(gòu)性失用是單個(gè)運(yùn)動(dòng)無(wú)失用，但對(duì)完成具有空間排列關(guān)系的行動(dòng)不能完成，如拼積木、搭火柴、繪圖等。

（一）失用證的臨床類型

1．觀念動(dòng)作的失用癥（ideomotor apraxia）　為最常見(jiàn)的失用癥，患者日常生活多不受影響。在自然狀態(tài)下可自動(dòng)地、反射地做有關(guān)運(yùn)動(dòng)，患者知道如何做，也可以說(shuō)出如何做，但不能按照指令完成復(fù)雜的隨意的動(dòng)作或模仿動(dòng)作，如不能按指令伸舌、刷牙等。病變多在主側(cè)緣上回、運(yùn)動(dòng)區(qū)及運(yùn)動(dòng)前區(qū)。

2．觀念性失用癥（ideational apraxia）　患者對(duì)復(fù)雜精巧動(dòng)作失去應(yīng)有的正確觀念，只能作復(fù)雜系列行為中的單一行為或一些分解動(dòng)作，不能把各個(gè)分解動(dòng)作按次序、合乎邏輯地、有機(jī)地結(jié)合起來(lái)成為一套完整的動(dòng)作，使整個(gè)運(yùn)動(dòng)分裂和破壞，弄錯(cuò)動(dòng)作的前后程序，把應(yīng)該最后做的動(dòng)作首先執(zhí)行，日常生活顯得不正常。

3．結(jié)構(gòu)失用癥（constructional apraxia）　是一種涉及空間關(guān)系的結(jié)構(gòu)性運(yùn)用障礙，如排列、建筑和繪畫(huà)。患者對(duì)構(gòu)成部分有認(rèn)識(shí)，而且對(duì)相互位置關(guān)系也理解，但構(gòu)成完成體的空間分析和綜合能力障礙，還可能與視覺(jué)性失認(rèn)癥有關(guān)。多由于非優(yōu)勢(shì)半球枕葉與角回間連接纖維中斷。

4．肢體運(yùn)動(dòng)失用癥（melokinetic apraxia）　僅限于肢體，通常為上肢遠(yuǎn)端，一般簡(jiǎn)單動(dòng)作并無(wú)困難，表現(xiàn)為動(dòng)作笨拙，失去執(zhí)行精巧、熟練動(dòng)作的能力?；颊弑粍?dòng)執(zhí)行口令、模仿及主動(dòng)自發(fā)作動(dòng)作均受影響，不能書(shū)寫(xiě)、扣紐扣及彈琴等，亦不能做擦燃火柴等精細(xì)動(dòng)作。大部分為雙側(cè)或?qū)?cè)4及6區(qū)以及該運(yùn)動(dòng)區(qū)發(fā)出的神經(jīng)纖維或胼胝體前部病損所致。

5．面－口失用癥（facial aprexia）　患者不能按指令模仿檢查者完成眨眼、舔唇、伸舌或吹滅火柴等面部動(dòng)作，但不經(jīng)意時(shí)能自發(fā)地完成上述動(dòng)作，而且其使用實(shí)物的運(yùn)用功能較好。若病變局限于主側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的面部區(qū)域，則失用僅限于面部肌肉，并可伴有言語(yǔ)失用或Broca失語(yǔ)；病變?nèi)粼谥鱾?cè)緣上回底面或主側(cè)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，可伴有肢體失用。

6．穿衣失用癥（dressing apratin）　患者不能正確地穿、脫衣服。多由非主側(cè)頂葉病變引起，與視覺(jué)性空間定向障礙有關(guān)，可合并結(jié)構(gòu)性失用、偏側(cè)失認(rèn)或失語(yǔ)等。

（二）賈建平的分類

1．雙側(cè)性失用　指雙側(cè)肢體尤其是上肢出現(xiàn)失用。

2．一側(cè)性失用　指局限于身體一側(cè)肢體的失用。

3．節(jié)段性失用　指局限于身體某一部分的失用。

4．選擇性失用　指局限于某一功能的失用。

（三）失用的檢查

1．自發(fā)動(dòng)作　有無(wú)錯(cuò)誤。

2．執(zhí)行命令動(dòng)作　可從簡(jiǎn)單的到復(fù)雜的，如伸舌、閉眼、舉手、招手、倒水入杯、劃火柴、點(diǎn)燃香煙、解衣扣和穿、脫衣服。

3．模仿動(dòng)作　觀察其是否也有困難。

4．結(jié)構(gòu)性失用　用積木或火柴梗拼圖形，檢查者可先示范。

四、失認(rèn)癥及檢查

失認(rèn)癥（agnosia）是極少見(jiàn)的神經(jīng)心理學(xué)障礙，是指腦損害時(shí)患者并無(wú)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、智能及意識(shí)障礙等而不能通過(guò)某一種感覺(jué)辨認(rèn)以往熟悉的物體，但能通過(guò)其他感覺(jué)通道進(jìn)行認(rèn)識(shí)，如患者看到手表而不知為何物，通過(guò)觸摸表的外形或聽(tīng)走動(dòng)的聲音，便可知其為手表。失認(rèn)癥有以下5個(gè)類型：

（一）視覺(jué)失認(rèn)

視覺(jué)失認(rèn)是指患者對(duì)眼前看到的，原來(lái)熟悉的物品不能正確認(rèn)識(shí)、描寫(xiě)和命名?；颊叱跫?jí)視覺(jué)并無(wú)喪失，能看到但不認(rèn)識(shí)視覺(jué)對(duì)象的意義，一般認(rèn)為是對(duì)視覺(jué)對(duì)象本身與其概念間的聯(lián)系中斷，包括物品失認(rèn)、顏色失認(rèn)、面孔失認(rèn)、純失讀及同時(shí)性失認(rèn)。多見(jiàn)于后枕葉、紋狀體周圍區(qū)和角回病變。檢查時(shí)觀察患者是否能辨認(rèn)與應(yīng)用常用物品、辨識(shí)熟悉人的相貌及顏色等。

（二）聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)

聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)患者聽(tīng)力正常卻不能辨別原來(lái)熟悉的聲音。病變多位于雙側(cè)聽(tīng)覺(jué)聯(lián)絡(luò)皮質(zhì)（如精神聾）、雙側(cè)顳上回中部皮質(zhì)、優(yōu)勢(shì)側(cè)顳葉皮質(zhì)下白質(zhì)（如純?cè)~聾）。檢查時(shí)觀察其對(duì)日常生活中聲音及樂(lè)曲的辨認(rèn)。

（三）觸覺(jué)性失認(rèn)

觸覺(jué)性失認(rèn)是指患者觸覺(jué)、本體感覺(jué)和溫度覺(jué)等均正常，而不能單純通過(guò)用手觸摸來(lái)認(rèn)識(shí)原來(lái)熟悉的物體。病變多位于角回、緣上回。檢查時(shí)常將日常用品置于患者手中，讓其閉目撫摸辨認(rèn)。

（四）體象障礙

體象障礙患者有完好的視覺(jué)、痛溫度覺(jué)和本體感覺(jué)，但卻對(duì)軀體各個(gè)部位的存在、空間位置及各組成部之間關(guān)系的認(rèn)識(shí)障礙，本質(zhì)上是一種綜合的、復(fù)雜的失認(rèn)證。多見(jiàn)于非優(yōu)勢(shì)半球頂葉病變。表現(xiàn)為自體部位失認(rèn)，如偏癱忽視癥、偏癱否認(rèn)癥、幻肢癥（多肢癥）及偏身失存癥（失肢癥）等。

（五）Gerstmann（格斯曼）綜合征

該病表現(xiàn)為雙側(cè)手指失認(rèn)（不辨手指）、肢體左右失定向（不分左右）、失讀、失寫(xiě)和失計(jì)算。多見(jiàn)于優(yōu)勢(shì)半球頂葉角回病變。檢查時(shí)分別辨手指、辨認(rèn)左右、閱讀、書(shū)寫(xiě)、計(jì)算，觀察有無(wú)錯(cuò)誤。

第六節(jié)　腦脊液檢查

腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）是存在于腦室及蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的一種無(wú)色透明液體，主要由側(cè)腦室脈絡(luò)叢（plexus chorioideus）分泌，經(jīng)室間孔（monro孔）進(jìn)入第三腦室、中腦導(dǎo)水管、第四腦室，最后經(jīng)四室中間孔（luschk孔）和兩個(gè)側(cè)孔（magendie孔）流到腦和脊髓表面的蛛網(wǎng)膜下隙與腦池。大部分CSF經(jīng)腦穹隆面（凸面）的蛛網(wǎng)膜顆粒吸收滲至上矢狀竇（superion longitudinal sinuses），小部分經(jīng)脊神經(jīng)根間隙吸收。

腦脊液檢查不僅有助于對(duì)頸椎病的診斷，更重要的是用于鑒別診斷的主要手段。在多數(shù)情況下比椎管造影等檢查更為重要，多在造影前或與造影同時(shí)進(jìn)行。正常人約有腦脊液150（140～180）mL，除脊蛛網(wǎng)膜下隙10～15mL、腰骶池20～30mL和腦蛛網(wǎng)膜下隙55～65mL外，其余均分布于側(cè)腦室及第三、第四腦室內(nèi)。其生成速度為0．35mL/min，每天約生成500mL，亦即人體的CSF每天可更新3～4次。由于整個(gè)腦和脊髓都浸泡于腦脊液中，外方又有骨性結(jié)構(gòu)的容器，因而對(duì)外界的沖擊與震動(dòng)起到緩沖作用，供給腦、脊髓神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)并運(yùn)走代謝產(chǎn)物，此外，腦脊液中化學(xué)成分維持著中樞神經(jīng)細(xì)胞滲透壓與酸堿平衡，并對(duì)顱內(nèi)及椎管內(nèi)壓力具有一定的調(diào)節(jié)作用。但是，在急性或慢性炎癥和脈絡(luò)叢乳頭瘤時(shí)，CSF分泌明顯增多，可達(dá)5000～6000mL/d。正常情況下血液中各種化學(xué)成分只能選擇性地進(jìn)入CSF中，這種功能稱為血腦屏障（blood－brain barrien，BBB）。在病理情況下，BBB破壞和通透性增高，可使CSF成分發(fā)生變化。通常經(jīng)腰椎穿刺和經(jīng)小腦延髓池（cerebellomedullar cisterna）穿刺或在特殊情況下經(jīng)側(cè)腦室（lateral cerebral ventriculus）穿刺；診斷性穿刺（diagnostic puncture）后，還可注入對(duì)比劑進(jìn)行造影，以觀察腦、脊蛛網(wǎng)膜下隙和腦室系統(tǒng)的情況；治療性穿刺（therapeutic puncture）主要是注入氧氣和藥物等。

一、腦脊液的采集

（一）腰椎穿刺術(shù)

1．適應(yīng)證　中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、腦血管疾病與變性疾病等；做壓頸試驗(yàn)、氣腦造影、椎管造影、脊髓造影、放射性同位素脊髓蛛網(wǎng)膜下隙和腦池顯像、鞘內(nèi)注射氧氣或藥物。

2．禁忌證　顱內(nèi)壓明顯增高，特別是疑有顱內(nèi)占位性病變；穿刺部位感染；病情危重，特別是有腦疝征象。

3．方法　患者側(cè)臥，屈頸，膝、髖關(guān)節(jié)屈曲，盡量使腰椎后凸，椎間隙增寬。常規(guī)消毒鋪巾和局麻。取雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線中點(diǎn)即L3～4間隙為穿刺點(diǎn)，成人亦可在L2～3或L4～5進(jìn)針（圖6－28），小兒及先天性脊髓固定畸形者需在L4～5或L5～S1進(jìn)針，后者因圓錐位置太低有時(shí)需行骶管穿刺。穿刺針與皮膚垂直，緩慢進(jìn)針，穿刺深度成人為4～6cm、小兒為2～3cm。穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙時(shí)有落空感，緩慢拔出針芯，見(jiàn)CSF流出，立即測(cè)壓和收集標(biāo)本。放回針芯，拔出穿刺針，蓋上滅菌紗布并用膠布固定，術(shù)后平臥至少4～6h。有顱內(nèi)壓增高者，術(shù)前應(yīng)當(dāng)用脫水劑，選用小兒穿刺針，切勿全拔出針芯，讓CSF緩慢滴出，術(shù)后應(yīng)當(dāng)再用脫水劑，延長(zhǎng)臥床時(shí)間，并密切觀察病情。

圖6-28　腰椎穿刺術(shù)

（二）頸椎側(cè)方穿刺術(shù)

1．適應(yīng)證　腰穿失敗、腰穿部位有感染、下行性椎管造影等。

2．禁忌證　同腰穿，顱脊部畸形，穿刺處附近疑有腫瘤及不能充分合作者等。

3．方法　患者平臥，頭正中位，常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉，穿刺點(diǎn)在乳突尖下1cm再向后1cm處（此處相當(dāng)于C1～2椎間），與頸部垂直，和床面平行，緩慢進(jìn)針，穿刺深度成人為4～6cm，小兒3～5cm。穿刺中常有兩次落空感：第一次穿過(guò)寰樞后膜，第二次穿過(guò)硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。

（三）小腦延髓池穿刺

1．指征　與前者相似，一般在下列情況下選用：①腰椎穿刺部位有炎癥等不能進(jìn)針者；②下腰椎穿刺部位已行手術(shù)，或強(qiáng)直性脊柱炎，下腰椎處韌帶已廣泛鈣化，而無(wú)法穿刺者；③疑上頸段病變需下行造影者。實(shí)際上，小腦延髓池穿刺做下行造影較之上行造影不僅成功率高，而且影像清楚，但此處穿刺危險(xiǎn)性較大，非熟練的?？漆t(yī)師不易采用。

2．禁忌證　與前者相似，即：①穿刺部位有炎癥不能穿刺者；②顱壓增高，疑有后顱凹或枕大孔處占位性病變者；③疑有慢性腦疝者；④不能充分合作者。

3．操作方法

（1）備皮　術(shù)前理發(fā)、洗頭并剃去枕外粗隆以下至C7椎處毛發(fā)。

（2）體位　側(cè)臥，頭下墊一枕，以保持與脊柱在一條直線上；或取坐位，讓患者反坐在椅子上，雙上肢放在椅子靠背上，前額抵在前臂上。

（3）消毒、鋪巾及麻醉　同前法。

（4）選擇穿刺點(diǎn)　枕骨結(jié)節(jié)正中向下4～4．5cm，或在眼外眥至外耳道下緣連線的延長(zhǎng)線與枕外粗隆至C7棘突交叉點(diǎn)下0．5cm處（圖6－29）。

圖6-29　小腦延髓池穿刺

（5）穿刺　術(shù)者非利手拇指觸及枕骨下緣，利手持20號(hào)穿刺針（在距針頭4cm處套一滅菌橡皮片作為標(biāo)記），先刺穿皮膚、皮下，之后使針頭朝向眉間方向緩慢刺入，進(jìn)入3～4cm時(shí)，拔出針芯看有無(wú)腦脊液流出，以后每進(jìn)2mm重復(fù)觀察一次。一般小腦延髓池距皮膚為4～5cm，切勿超過(guò)6cm，操作中碰到骨質(zhì)處受阻，可拔出1～2cm調(diào)整方向后再緩慢刺入，若已有落空感就不要再進(jìn)針。若無(wú)CSF流出可稍旋針柄，即可見(jiàn)CSF流出。

（6）留取標(biāo)本及注入下行造影劑　酌情進(jìn)行，在此過(guò)程中應(yīng)避免患者頭頸及針頭任意活動(dòng)。

（7）術(shù)畢　拔針后同腰穿后之處理。

二、檢查內(nèi)容

（一）壓力

正常成人側(cè)臥腰穿CSF壓力為0．6～1．76kPa（70～180mmH2 O），高于1．96kPa （200mmH2O）為顱內(nèi)壓增高，低于0．59kPa（60mmH2O）為低顱壓征。兒童側(cè)臥位腰穿CSF壓力為0．39～0．98kPa（40～100mmH2O）。每放腦脊液0．5～1mL，壓力下降約0．098kPa（10mmH2 O）。

1．壓頸試驗(yàn)（Queckenstedt test）　用以測(cè)定脊蛛網(wǎng)膜下隙有無(wú)阻塞。患者側(cè)臥，將血壓計(jì)氣袋輕纏于頸部（也可用手壓迫頸靜脈），接上血壓計(jì)，測(cè)定初壓后，先作壓腹試驗(yàn)，由一助手用手掌壓腹，持續(xù)20s，即見(jiàn)壓力迅速上升，去壓后又速降至初壓水平。如壓腹不升或上升緩慢，說(shuō)明穿刺針尖不完全在蛛網(wǎng)膜下隙或阻塞部位低，應(yīng)將針再進(jìn)1mm，待壓腹上升、下降均快，說(shuō)明穿刺針頭確實(shí)在椎管內(nèi)。將氣袋壓力升至2．6kPa（20mmHg）并維持之，每5s記錄壓力讀數(shù)，歷30s直至壓力不再上升為止，然后松氣袋，仍每5s記錄壓力讀數(shù)一次，直至壓力不再下降為止。此后，如上法將壓力分別升至5．3kPa（40mmHg）和8．0kPa（60mmHg），共獲得3組壓力讀數(shù)，分別畫(huà)出壓力曲線。椎管通暢時(shí)，CSF壓力應(yīng)在壓頸后15s左右升至1．96～2．94kPa（200～400mmH2O）以上，而去壓后則迅速降至初壓水平。椎管部分阻塞時(shí)，壓力升降緩慢，不能降至初壓水平或椎管完全阻塞時(shí)，加壓8．0kPa（60mmHg）腦脊液壓力也不上升，稱為壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性。

2．徒手壓頸試驗(yàn)　須熟練者操作，比血壓計(jì)氣袋簡(jiǎn)便易行，故臨床上比較常用。待腰穿成功，放好有刻度的玻璃管后，壓頸者雙手先摸清雙側(cè)頸總動(dòng)脈，然后將雙手示指、中指、環(huán)指滑到頸總動(dòng)脈外側(cè)即頸靜脈，用力向下壓15s。正常時(shí)，可見(jiàn)腦壓管中水柱上升；松手后，水柱恢復(fù)到原水平。若水柱不上升，說(shuō)明穿刺部位以上椎管完全阻塞；上升緩慢或水柱回降不到原來(lái)水平，提示椎管不全阻塞。欲檢查橫竇或乙狀竇有否阻塞，需用手分別壓左及右側(cè)頸靜脈，壓一側(cè)水柱上升，另一側(cè)不上升或上升緩慢，則提示該側(cè)腦靜脈竇有完全或不完全的閉塞。在這方面是血壓計(jì)氣袋所不能及的。

3．并發(fā)癥及處理　常見(jiàn)之并發(fā)癥為穿刺后低顱壓性頭痛，少數(shù)可有腰痛，腦疝及感染雖不多見(jiàn)，但十分危險(xiǎn)，應(yīng)注意預(yù)防。

（1）低壓性頭痛　多因CSF丟失較多所致。具體治療：頭低位平臥休息，依輕重可休息24h至1周；鼓勵(lì)患者多飲含鹽飲料；伴有嘔吐者靜脈滴注生理鹽水，多可使癥狀緩解。必要時(shí)加服止痛劑。

（2）腦疝　關(guān)鍵是預(yù)防，對(duì)疑為顱后凹有占位性病變的患者切勿任意穿刺，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證。對(duì)疑有顱內(nèi)炎癥又必須穿刺者，可先靜點(diǎn)20%甘露醇待顱壓降低后再行腰穿，取CSF時(shí)針芯不要完全拔出，讓CSF緩慢滴出，放出的CSF越少（夠化驗(yàn)即可）越好，術(shù)后再用一次20%甘露醇，讓患者平臥一天更好，并監(jiān)護(hù)患者的瞳孔及意識(shí)狀況。

（3）蛛網(wǎng)膜下隙感染　同樣以預(yù)防為主，一旦發(fā)生按細(xì)菌性感染處理。

（4）腰痛　不用過(guò)粗穿刺針，爭(zhēng)取一次成功，很少發(fā)生。

（二）CSF外觀

CSF外觀為透明液體。如有黃變，則表示有陳舊性出血或蛋白含量顯著增高（＞1．5g/L），尤其在椎管有阻塞時(shí)更為明顯，可自然凝固（＞10g/L）稱Froin征。如呈紅色，表示出血或穿刺損傷。后者初為血性，后變淡，最后為無(wú)色（三管試驗(yàn)），離心后上層液為無(wú)色，易凝固，紅細(xì)胞無(wú)皺縮。而病理性出血呈均勻一致，上層液為黃色，不凝固，紅細(xì)胞有皺縮；透明度改變可為毛玻璃樣、乳白色，甚至膿樣混濁。如細(xì)菌性腦膜炎時(shí)，常呈混濁，白細(xì)胞總數(shù)＞500×106/L；結(jié)核性腦膜炎時(shí)，腦脊液在試管中置12～24h后，可見(jiàn)網(wǎng)狀薄膜。

（三）顯微鏡檢查

顯微鏡檢查主要查細(xì)胞數(shù)、病原體和瘤細(xì)胞。正常時(shí)細(xì)胞數(shù)為（0～5）×106/L，亦即0～5個(gè)/mL，主要是小淋巴細(xì)胞，其次是單核細(xì)胞。6～9個(gè)為可疑異常，10個(gè)以上為病理性。多核白細(xì)胞增多見(jiàn)于急性化膿性腦膜炎；單核細(xì)胞增多見(jiàn)于慢性腦膜炎、病毒感染；腦寄生蟲(chóng)病可查見(jiàn)較多的嗜酸性粒細(xì)胞；癌性腦膜炎時(shí)可表現(xiàn)類似感染性腦膜炎的CSF改變。涂片染色檢查，有時(shí)可找到致病桿菌、球菌、真菌、寄生蟲(chóng)卵或腫瘤細(xì)胞。穿傷后含血CSF中的白細(xì)胞是否增多，可按混血前CSF白細(xì)胞數(shù)= CSF白細(xì)胞數(shù)－（CSF紅細(xì)胞數(shù)÷700）的算式做一粗略估計(jì)。

（四）生化檢查

1．蛋白質(zhì)　正常人潘迪（Pandy）蛋白定性試驗(yàn)陰性，蛋白定量試驗(yàn)正常值為：腰穿液0．15～0．45g/L（15～45mg/dL），腦池液0．10～0．25g/L，腦室液0．05～0．15g/L。兒童稍低，老年人偏高?？偟鞍自龈呖梢?jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦瘤及腦出血；球蛋白明顯增高多見(jiàn)于多發(fā)性硬化；白蛋白明顯增高見(jiàn)于椎管阻塞、格林－巴利綜合征等。蛋白增高而細(xì)胞數(shù)不增多，稱蛋白－細(xì)胞分離，見(jiàn)于格林－巴利綜合征（急性GBS、亞急性GBS、慢性GBS－CIDP、復(fù)發(fā)性GBS、低鉀型GBS、Fisher Syn、單純軸突性CIDP）、腦瘤（腦表面腫瘤、腦室內(nèi)腫瘤與神經(jīng)鞘瘤）、脊髓腫瘤、POEMS、SLE、膜增殖樣腎炎、有機(jī)磷中毒性多發(fā)性神經(jīng)病、坤中毒性多發(fā)性神經(jīng)病、肝性血卟啉病、直竇血栓、大腦大靜脈血栓、大腦內(nèi)靜脈血栓、非感染性上矢狀竇血栓形成、多發(fā)性硬化緩解期、腦囊蟲(chóng)病慢性期、腦肺吸蟲(chóng)?。X囊腫形成期）、腦膿腫包膜形成期、脊髓積水、脊髓空洞癥、脊髓缺血、重癥亞急性聯(lián)合變性、頸椎間盤突出及腰椎間盤突出、腦、脊蛛網(wǎng)膜粘連的慢性期、迅速惡化的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、干燥綜合征、少數(shù)寰－枕畸形和扁平顱底等。由此可見(jiàn)，能引起蛋白－細(xì)胞分離的疾病多達(dá)40余種，故臨床上就存在做好鑒別診斷的問(wèn)題。僅細(xì)胞增多而蛋白不增高或增高不明顯，稱細(xì)胞－蛋白分離，如脊髓灰質(zhì)炎。含血CSF蛋白增高，可按CSF中每700個(gè)紅細(xì)胞減去蛋白質(zhì)1mg折算。

2．糖　正常為2．5～4．4mmol/L（50～75mg/dL），為血糖的1/2～2/3。低于2．2mmol/L肯定為異常。細(xì)菌性、真菌性腦膜炎，腦膜廣泛轉(zhuǎn)移癌等糖顯著降低，病毒性腦炎、腦膜炎時(shí)，糖一般正常。糖增高可見(jiàn)于糖尿病及靜脈注射葡萄糖后。

3．氯化物　正常含量為119～129mmol/L（700～760mg/dL），與血氯的比值為1．5∶1。細(xì)菌性、真菌性腦膜炎時(shí)呈顯著降低，尤以結(jié)核性腦膜炎最明顯。氯化物降低還可見(jiàn)于全身疾病引起的電解質(zhì)紊亂等。

（五）特殊檢查

1．細(xì)胞學(xué)檢查　細(xì)胞收集方法有沉淀法、玻片離心法等（將微型沉淀室連同玻片和濾紙進(jìn)行離心），細(xì)胞均收集在載玻片上，干后用瑞－姬（W right－Giemsa）染色后鏡檢。該法能進(jìn)行正確的細(xì)胞學(xué)分類并能發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、真菌和腫瘤細(xì)胞。異常細(xì)胞學(xué)反應(yīng)有：嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)，如化膿性腦膜炎；淋巴樣細(xì)胞反應(yīng)，如病毒性腦膜炎；混合性細(xì)胞反應(yīng)，如結(jié)核性腦膜炎，主要為嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、淋巴樣細(xì)胞、單核樣細(xì)胞；單核吞噬細(xì)胞反應(yīng)，如顱內(nèi)出血、氣腦造影、椎管造影后等。

2．蛋白電泳　CSF蛋白電泳的正常值（濾紙法）：前白蛋白2．0%～6．0%；白蛋白44．0%～62．0%；α1球蛋白4．0%～8．0%；α2球蛋白5．0%～11．0%；β球蛋白8．0%～13．0%；γ球蛋白7．0%～18．0%。電泳帶的質(zhì)和量分析對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷有一定幫助。前蛋白在神經(jīng)系統(tǒng)炎癥時(shí)降低。前白蛋白增加見(jiàn)于腦萎縮、變性疾病等，白蛋白減少多見(jiàn)于γ球蛋白增高。γ球蛋白增加常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及脫髓鞘疾??；α球蛋白升高主要見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的早期；β球蛋白增高見(jiàn)于肌萎縮側(cè)索硬化和退行性病變。用聚丙烯酰胺凝膠電泳，可識(shí)別免疫球蛋白區(qū)帶，正常時(shí)在電泳譜上，γ球蛋白區(qū)帶內(nèi)形成均一的區(qū)帶，而在多發(fā)性硬化時(shí)，形成兩條以上分開(kāi)的不均一的區(qū)帶稱寡克隆帶（Oligoclonal－bands，OB），是中樞神經(jīng)合成免疫球蛋白的標(biāo)志，也是早期診斷本病的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。

3．免疫球蛋白的定量測(cè)定　常用環(huán)狀免疫單向擴(kuò)散法（SRID）。正常CSF－Ig含量極少，IgG為10～40mg/L，IgA為1～6mg/L。一般不能檢出IgM及IgD，因其含量極微。IgG來(lái)源于血清，其水平受血清濃度和血腦屏障的影響。為確定其在中樞神經(jīng)內(nèi)源性合成，必須同時(shí)測(cè)定CSF白蛋白和血清白蛋白及IgG。CSF－Ig增高見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)，如細(xì)菌、病毒、螺旋體及真菌等感染時(shí)，對(duì)多發(fā)性硬化、其他原因所致的脫髓鞘和中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等診斷有所幫助。IgG增高見(jiàn)于多發(fā)性硬化（中樞神經(jīng)內(nèi)源性合成）、急性腦血管?。ㄑX屏障損傷性滲透）。格林－巴利綜合征、腦炎（內(nèi)源性合成并血腦屏障損傷）、腦膜炎、（血腦屏障損傷、炎性滲透）。結(jié)核性腦膜炎與化膿性腦膜炎時(shí)IgG和IgA增高，前者更明顯，結(jié)核性腦膜炎時(shí)IgM亦增高。乙型腦炎急性期IgG基本正常，恢復(fù)期IgG、IgA、IgM均輕度增高。CSF－IgG指數(shù)與CNS 24h IgG合成率的測(cè)定以及CSF寡克隆IgG（OB）檢測(cè)，作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)自身合成的免疫球蛋白的標(biāo)志，是多發(fā)性硬化重要的輔助診斷的指標(biāo)。

三、某些椎管內(nèi)疾患的腦脊液變化特點(diǎn)

臨床上涉及椎管病變之疾患甚多，現(xiàn)選其中較為常見(jiàn)的列舉于后。

（一）脊髓壓迫癥

脊髓壓迫癥指各種可引起脊髓受壓的疾患，包括脊髓型頸椎病、椎管狹窄癥、粘連性脊髓蛛網(wǎng)膜炎、陳舊性骨折片突向椎管及硬膜內(nèi)、外腫瘤等。其特點(diǎn)是：①初壓多偏低，壓腹或壓頸試驗(yàn)時(shí)壓力上升緩慢或不升，呈部分或完全阻塞曲線。②梗阻明顯者CSF顏色呈淡黃或橘黃色，蛋白含量多有增高，完全性梗阻者蛋白含量可達(dá)1g/L以上，尤以脊髓蛛網(wǎng)膜粘連及脊髓腫瘤者，高達(dá)4g/L以上。原則上是梗阻越完全、時(shí)間越長(zhǎng)、部位越低，其含量就越高，甚至出現(xiàn)Froin征。

蛋白增高的機(jī)制：脊髓本身血管多同時(shí)受壓，導(dǎo)致缺氧、缺血及血管通透性增高以致蛋白滲出，加之蛛網(wǎng)膜下隙阻塞致使遠(yuǎn)端CSF不能參加正常循環(huán)。另外蛋白與細(xì)胞分離，即蛋白含量可達(dá)2g/L以上，而細(xì)胞數(shù)少于10×106/L（10/mm3），約有超過(guò)半數(shù)的病例出現(xiàn)此種特征。

以上數(shù)據(jù)及陽(yáng)性率的高低，主要取決于病變本身對(duì)脊髓所造成的壓迫程度。

（二）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾患

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾患包括進(jìn)行性肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓癱瘓、側(cè)索硬化癥和肌萎縮側(cè)索硬化癥等。在臨床上易與根性頸椎病及脊髓型頸椎病相混淆，而其治療原則與預(yù)后也不一樣，應(yīng)設(shè)法鑒別。本類病癥CSF大多基本正常，包括壓力及壓力曲線，僅有少數(shù)病例蛋白含量輕度增高。如含量超過(guò)0．75g/L，則提示病變有迅速發(fā)展的可能。

（三）脊髓血管畸形

脊髓血管畸形，當(dāng)引起椎管內(nèi)梗阻時(shí)，則可出現(xiàn)脊髓壓迫癥的改變，但完全阻塞者十分少見(jiàn)。本病在CSF改變方面唯一異?，F(xiàn)象是白細(xì)胞可能升高。如并發(fā)蛛網(wǎng)膜下隙出血（約占10．0%病例）則CSF呈血性。能引起血性CSF的病種有17種之多。

（四）其他

1．脊髓空洞癥　僅半數(shù)蛋白含量輕度增高，其他項(xiàng)目大多正常。

2．寰－枕畸形　大多患者正常，僅少數(shù)蛋白可增高。

3．扁平顱底　壓力多正常，約1/10可能有不全梗阻，蛋白略有增高。

總之，CSF的正常與異常僅僅是各種疾患表現(xiàn)的一個(gè)組成部分，作為某一種疾患，可以有各種異常改變，但作為每一具體實(shí)例，由于其所處的時(shí)期不同，則不一定出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，因此仍應(yīng)全面考慮，并以其臨床表現(xiàn)為診斷的主要依據(jù)。

第七節(jié)　頸椎X射線檢查

多數(shù)病例僅做X射線檢查足可以確診，有長(zhǎng)束征者再選擇CT或MRI檢查，后者觀察更詳細(xì)。而頸椎X射線檢查需注意改變以往的不正確的檢查習(xí)慣：只拍1張側(cè)位片或僅拍正、側(cè)位2張片，這是受“由于頸椎間盤退行性變引起頸、肩、臂、手疼痛或麻、木，統(tǒng)稱為頸椎病”傳統(tǒng)觀點(diǎn)的影響。臨床實(shí)踐證明，頸椎正、側(cè)位片無(wú)異常不能排除頸椎病，即使頸椎正、側(cè)位片顯示有異常亦不能全面觀察到頸椎的其他各種異常改變，如小關(guān)節(jié)滑脫、椎間孔縮小、齒突偏移及棘突偏移等，因此，對(duì)診斷與治療不利。當(dāng)早年作者發(fā)現(xiàn)寰樞椎半脫位很常見(jiàn)，青少年發(fā)病率亦很高時(shí)，由于未完全突破頸椎病是退行性變的傳統(tǒng)概念的束縛，在需拍頸椎片時(shí)曾一度只對(duì)36歲以上者拍頸椎正、側(cè)、雙斜與張口5位片，而對(duì)35歲以下青、少年免拍正位片，只拍頸椎側(cè)位、雙斜與張口4位片，結(jié)果導(dǎo)致棘突偏移的部分患者被漏診。當(dāng)閱讀張長(zhǎng)江主編的《脊柱相關(guān)疾病》一書(shū)后，對(duì)青少年亦拍照頸椎正、側(cè)、雙斜和張口5位片，發(fā)現(xiàn)由于頸椎螺旋式移位而表現(xiàn)為棘突偏移的病例并不少見(jiàn)，對(duì)這些病例加用手法復(fù)位，提高了療效。為此，作者建議：頸椎正、側(cè)、雙斜和張口5位拍片應(yīng)作為常規(guī)檢查，若側(cè)位上寰樞椎顯示不清加照顱頸交界側(cè)位片以確定有無(wú)齒突后方半脫位；頸椎順列不良者再加照頸椎過(guò)伸、過(guò)屈位以辨認(rèn)有無(wú)下頸椎滑脫。

（一）頸椎及顱底X射線測(cè)量

1．寰樞關(guān)節(jié)測(cè)量

（1）張口前后位　寰椎兩側(cè)下關(guān)節(jié)面最外緣連線中點(diǎn)的垂直線，稱寰椎軸線。正常齒突軸線應(yīng)通過(guò)寰椎軸線；否則，為寰椎移位，亦稱齒突移位，或稱寰樞椎半脫位（圖6－30）。

圖6-30　張口前后位：寰樞關(guān)節(jié)測(cè)量

圖6-31　側(cè)位：寰枕線及角度測(cè)量

（2）側(cè)位　枕骨大孔后緣至寰椎前結(jié)節(jié)下緣連線，稱寰枕線（圖6－31）。正常人寰枕線通過(guò)齒突，齒突后緣恰位于寰枕線的前1/3，若齒突后移超過(guò)前1/3為寰樞椎脫位。寰枕線與齒突軸線的交角正常值為70°～80°，小于此值為寰樞椎脫位。其中50°以下為重度脫位，50°～60°為中度脫位，60°～70°為輕度脫位。

2．寰齒關(guān)節(jié)間隙測(cè)量　測(cè)寰椎前弓背面到齒突前緣之間的最短距離（圖6－32）。正常值為0．7～3．0mm。10個(gè)月至10歲均值為2．0mm，范圍在1．0～3．0mm；11～65歲均值為1．32mm，范圍在0．7～2．3mm。若超過(guò)3．0mm，提示寰齒關(guān)節(jié)脫位。

頸部的前屈后伸可對(duì)兒童寰齒關(guān)節(jié)間隙有影響，前屈較后伸能增加0．5～1．0mm，但對(duì)成人無(wú)影響。寰齒關(guān)節(jié)間隙一般平行，亦可上寬下窄，測(cè)量時(shí)以狹窄處為準(zhǔn)。

3．齒突上移（Redlund－Johnell法）頸椎側(cè)位，測(cè)量樞椎下緣中點(diǎn)至枕腭線的距離，（圖6－33）。正常成人，男為（41．6±4．0）mm，女為（37．0±4．3）mm。類風(fēng)濕性頸椎炎時(shí)，C2上移位，其值減小。

圖6-32　寰齒關(guān)節(jié)間隙測(cè)量

圖6-33　齒突上移（Redlund-Johnell法）

4．小兒樞椎前移位距離　上頸椎側(cè)位片，樞椎椎弓前緣至寰椎后弓前緣與C3椎弓前緣連線的距離（圖6－34）。正常值小于1．5mm。Hangman骨折時(shí)樞椎前移位，此距離大于1．5mm，若超過(guò)2．0mm提示有滑脫移位。

5．頸椎椎管測(cè)量　頸椎伸、屈側(cè)位片，C3～6椎管前后徑，測(cè)上一椎體的后下緣到下一椎體棘突前緣間的距離，或測(cè)同一椎體后緣到該椎棘突前緣的距離（圖6－35）。

圖6-34　小兒樞椎前移位距離

圖6-35　頸椎管前后徑測(cè)量

據(jù)100例正常椎管測(cè)量所得的數(shù)值，見(jiàn)表6－3。

表6-3　頸椎椎管前后徑正常值（mm）

6．頸椎椎間孔徑　頸椎斜位片，分別測(cè)量各頸椎椎間孔的橫徑及上下徑（圖6－36）。正常值見(jiàn)表6－4。頸椎椎間孔減小見(jiàn)于頸椎退行性變、頸椎滑脫、頸椎螺旋式移位、畸形及損傷；椎間孔擴(kuò)大見(jiàn)于腫瘤。

圖6-36　頸椎椎間孔徑

表6-4　頸椎椎間孔上下徑、橫徑正常值（mm）

7．頸椎曲線測(cè)量　如圖6－37，A線為樞椎齒突后上緣至C7椎體后下緣的連線，B線為各頸椎椎體后緣的連線，C線為B線的頂點(diǎn)至A線的垂直距離。C線正常值為（12±5）mm。

8．頸椎失穩(wěn)測(cè)量

（1）頸椎側(cè)位片　如圖6－38，測(cè)量相鄰兩椎體下緣延長(zhǎng)線的夾角，正常值小于11°，大于11°提示頸椎失穩(wěn)。

圖6-37　頸椎曲線測(cè)量

圖6-38　頸椎失穩(wěn)（1）

（2）頸椎側(cè)位片　如圖6－39，測(cè)量相鄰兩椎體后下緣及后上緣延長(zhǎng)線的距離。

圖6-39　頸椎失穩(wěn)（2）

（二）平片的觀察與描述

1．張口位　對(duì)寰樞關(guān)節(jié)及C1、C2椎冠狀面多數(shù)顯示較好，少數(shù)（如顱底凹陷）須借助斷層片觀察或由枕大孔中顯示。

（1）對(duì)寰樞關(guān)節(jié)半脫位的看法　文獻(xiàn)中有爭(zhēng)論，依據(jù)作者們的動(dòng)物試驗(yàn)和1003名調(diào)查結(jié)果：45只大耳兔傷前齒突偏移（0．13±0．08）mm，傷后偏移（0．59±0．10）mm，兩者相比有顯著差異（P＜0．001）；且擊兔頭右側(cè)者齒突多向右側(cè)偏移，擊左側(cè)者齒突多向左側(cè)偏移；同時(shí)在光鏡下觀察被實(shí)驗(yàn)兔的延髓及上頸髓水腫占71．1%。說(shuō)明兔的齒突實(shí)驗(yàn)前不偏移（占28．9%）或偏移輕微（在0．21mm以下），外傷后都有明顯偏移，外傷是齒突偏移的主要原因。齒突向后偏移實(shí)質(zhì)是外力招致寰椎橫韌帶斷裂或松弛引起寰椎的移位。寰椎向前滑脫表現(xiàn)出齒突向后移位，其移位程度如果超過(guò)椎管的有效間隙時(shí)，可壓迫脊髓造成高頸髓損傷，往往比齒突骨折為重，死亡率高。1003名在校大學(xué)生調(diào)查結(jié)果表明，符合正常人條件的無(wú)頭痛史，無(wú)頭暈史，無(wú)肢體麻、木史，無(wú)肢體疼痛史，無(wú)外傷史和無(wú)3部5處11點(diǎn)壓痛者僅151名，此151人實(shí)際參加X(jué)射線照片的僅100人，結(jié)果大多數(shù)齒突不偏或偏移輕微，僅1例偏移0．49mm，平均為（0．18±0．03）mm；而疑為無(wú)癥狀患者組實(shí)際拍片103名，齒突偏移0．5～2．05mm，平均值（0．94±0．50）mm，兩組有顯著差異（P＜0．001），由此可見(jiàn)齒突偏移0．5mm，尤其偏移1．0mm以上應(yīng)視為寰樞椎半脫位。據(jù)2000多例頸椎病的X射線觀察，齒突有偏移者占86．7%，其中左偏占42．0%，右偏占39．7%，后移占10．0%；向后移位中有7．0%與側(cè)方半脫位并存，即為雙相半脫位。圖6－40照片示寰樞椎側(cè)方半脫位。

（2）診斷寰樞椎半脫位的標(biāo)準(zhǔn)　綜合各家的觀察，以下幾種情況中：①齒突軸線偏離寰椎軸線0．5mm以上；②齒突與寰椎間距兩側(cè)相差1．0mm以上（兩間距差除以2后所得值才為真正的差距）；③寰椎側(cè)塊兩外下角與樞椎上面外側(cè)緣不對(duì)稱；④寰樞關(guān)節(jié)面不平行。四者有一即有臨床價(jià)值，有兩者或以上，說(shuō)明寰樞椎側(cè)方半脫位，伴有后方半脫位，即雙相半脫位。確定齒突后方半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)另外有二：一是齒突前間隙大于3mm，二是寰椎前結(jié)節(jié)下緣至齒突后緣距離大于寰椎前結(jié)節(jié)下緣至枕骨大孔后緣距離的1/3。

圖6-40　張口位照片：寰樞關(guān)節(jié)半脫位

（3）齒突畸形

1）分叉畸形　齒突有兩個(gè)原發(fā)骨化中心，左右各一，胎兒第5個(gè)月時(shí)出現(xiàn)，第7個(gè)月時(shí)兩者會(huì)愈合。若這兩個(gè)骨化中心未愈合，則形成齒突縱裂，X射線正位片顯示齒突中央縱行透光裂隙；若兩個(gè)骨化中心僅部分愈合，則形成齒突上端分叉畸形，X射線張口正位片上顯示齒突上端有壓跡呈分叉狀。

2）齒突游離　齒突和樞椎體部之間的軟骨聯(lián)合通常在3～7歲時(shí)消失，若持續(xù)存在則形成“齒狀突”骨。X射線表現(xiàn)為在齒突與體部之間有一透亮的橫條，其上下邊緣為致密的骨皮質(zhì)，是與齒突骨折重要的區(qū)別。臨床上有被誤診為齒突骨折者。

3）齒突終末骨　齒突頂部有一個(gè)二次骨化中心，2～6歲時(shí)出現(xiàn)，11～12歲時(shí)與固有齒突愈合，若永久不愈合，可在齒突上方終末韌帶內(nèi)形成一小的游骨塊，稱為終末骨，亦須與齒突骨折區(qū)別開(kāi)。此骨可位于枕大孔的前部而引起枕大孔狹窄和畸形。

4）齒突缺如　齒突原發(fā)骨化中心不發(fā)育，可導(dǎo)致齒突缺如，或發(fā)育不良則齒突過(guò)小。

（4）寰樞椎重度損傷

1）單純齒突骨折　齒突骨折在臨床上相對(duì)少見(jiàn)。齒突上方有附著至枕骨粗隆前緣的齒突尖韌帶，兩側(cè)有附著枕骨髁內(nèi)側(cè)緣的翼狀韌帶，此組韌帶與寰樞橫韌帶協(xié)同維持枕頸及寰樞關(guān)節(jié)間的穩(wěn)定與正?；顒?dòng)。如果頭頸向前極度屈曲，或向后極度仰伸，或向左右劇烈旋轉(zhuǎn)時(shí)，由于此組韌帶高度緊張可引起齒突骨折。齒突骨折分為齒突上部骨折、基底部骨折與椎體上部骨折3種（圖6－41）。如果骨折后暴力未再繼續(xù)，可不伴有寰樞椎脫位。

圖6-41　齒突骨折

（1）齒突上部骨折；（2）基底部骨折；（3）椎體上部骨折

2）伴齒突骨折的寰樞椎前脫位　當(dāng)上述暴力引起齒突骨折，并隨著暴力的慣性作用，以致繼發(fā)寰樞椎脫位。其中以頭頸向前屈曲所致的前脫位多見(jiàn)，后脫位則較少見(jiàn)。合并脫位的齒突骨折多見(jiàn)于齒突基底部，在齒突上部骨折者較罕見(jiàn)。齒突骨折后，由于其與寰椎同時(shí)向前移位，使齒突上端后緣至寰椎后弓前緣的距離仍保持原狀，但下端處則減小，致使頸髓受壓（圖6－42）。如齒突缺如、游離及假關(guān)節(jié)形成等齒突發(fā)育不全，則更易發(fā)生。在兒童7～8歲以前齒突骨骺尚未愈合，亦容易引起此種損傷。

圖6-42　伴齒突骨折的寰樞椎前脫位

3）伴齒突骨折的寰樞椎后脫位　頸椎在過(guò)伸位遭受暴力損傷，其發(fā)生率較前者低。由于齒突骨折后向后移位，導(dǎo)致其相鄰的頸髓受壓（圖6－43），因此，病死率及高位截癱率均較高。

圖6-43　伴齒突骨折的寰樞椎后脫位

2．頸椎正位片　我們觀察到的頸椎病患者正位片異常改變率為59．0%。

（1）椎體旋轉(zhuǎn)性移位

1）棘突偏移　正常C2～7棘突在正中部相連成一直線，兩側(cè)椎板外緣至棘突中線的距離基本相等。當(dāng)患椎旋轉(zhuǎn)性移位后，棘突末端偏向移位一側(cè)，該側(cè)椎板橫徑較對(duì)側(cè)增寬，見(jiàn)圖6－44照片。我們觀察到棘突偏移者占53．0%?？蔀?個(gè)棘突偏移，多為2個(gè)、3個(gè)或4個(gè)、5個(gè)棘突同時(shí)偏移。其中C4偏移占49．0%，C2偏移占33．5%，C6偏移占13．0%，C3偏移占4．1%，C7偏移占4．0%。亦見(jiàn)到上、下位反向偏移者。

圖6-44　頸椎正位照片：棘突偏移

2）Luschka關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱　當(dāng)頸椎椎體有旋轉(zhuǎn)性移位時(shí)，兩側(cè)Luschka關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱，一側(cè)變寬，一側(cè)變窄。由于外傷已久，椎間盤組織變性，Luschka關(guān)節(jié)部多有骨贅形成，C4～6水平Luschka關(guān)節(jié)是骨贅好發(fā)部位，早期鉤突增生多呈現(xiàn)鉤突變尖。

例如：患者張某，男，23歲，鹿邑縣農(nóng)民。16歲時(shí)被磚擊后枕部，曾昏迷數(shù)十分鐘，醒后無(wú)特殊不適。19歲開(kāi)始常感頸部“強(qiáng)痛”及發(fā)作性頭暈，近來(lái)加重。拍頸椎片顯示C4～5鉤突增生明顯，C4～5椎間隙窄，C4～5棘突向右偏移。

（2）鉤突改變

1）鉤突增生　占所觀察病例的4．0%。

2）外傷性鉤椎關(guān)節(jié)病　可觀察到鉤突有骨折征，急性期椎前陰影有可能增寬。

（3）其他改變

1）頸椎橫突骨折　主要因頸部側(cè)方之暴力所致，常與頸叢神經(jīng)損傷伴發(fā)；橫突陳舊性骨折占1．0%。

2）椎體骨折　見(jiàn)到椎體變扁，占2．0%。

3）椎間隙改變　椎間隙變窄，但沒(méi)有側(cè)位片顯示的更清楚。

4）頸肋　C7頸裂占1．0%。

5）頸椎脊柱裂　系兩側(cè)椎弓未愈合，而在棘突區(qū)產(chǎn)生不同程度的裂隙，椎板部分或全部缺損，棘突畸形或缺如。根據(jù)椎管內(nèi)容物有無(wú)疝出，可分為顯性和隱性脊柱裂。隱性裂占1．0%。

3．頸椎側(cè)位片頸椎病時(shí)頸椎側(cè)位片異常改變率可達(dá)47．7%。

（1）椎體移位

1）樞椎前移位　即齒突向后半脫位，可見(jiàn)齒突前間隙增寬，齒突與寰椎前結(jié)節(jié)之間距＞3mm，占10．0%。

2）前傾移位　C3以下患椎椎體前傾移位時(shí)，與下一頸椎椎體形成凸向后方的成角變形，成角以上的頸椎曲度常變直，占1．5%。

3）后仰移位　患椎椎體向后移位時(shí)，可超過(guò)下一椎體后緣2～4mm；若旋轉(zhuǎn)移位角度較大，椎體后緣可呈現(xiàn)“雙邊”，占2．5%。

（2）關(guān)節(jié)突變化

1）“雙邊”征　患椎旋轉(zhuǎn)移位時(shí)，關(guān)節(jié)突后緣呈現(xiàn)“雙邊”，旋轉(zhuǎn)移位的上關(guān)節(jié)突突入上一椎體后緣，另一側(cè)上關(guān)節(jié)突在其后方，患椎向一側(cè)傾斜時(shí)，關(guān)節(jié)突后上緣呈現(xiàn)“雙邊”。

2）關(guān)節(jié)間隙不平行　患椎有旋轉(zhuǎn)性或前傾、后仰移位時(shí)，患椎和上頸椎所組成的關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)間隙不平行，如前寬后窄、前窄后寬或模糊不清。

（3）棘突變化

1）棘突移位　患椎旋轉(zhuǎn)性移位時(shí)，棘突向上、下方輕度移位，即相鄰上、下棘突間距不等。患椎前傾時(shí)，相鄰棘突間距上窄下寬，后仰時(shí)上寬下窄。占32．0%。

2）棘突附近改變　患椎棘突后方可見(jiàn)到項(xiàng)韌帶鈣化影，說(shuō)明此部軟組織有過(guò)外傷；患椎棘突叉溝下方有時(shí)可見(jiàn)到大小不等、不整齊的小骨塊影，此由于附著于棘突部的軟組織損傷后出血、鈣化所致。

3）棘突骨折　臨床上較少見(jiàn)，C7棘突長(zhǎng)而淺在，相對(duì)骨折概率較高，常因直接暴力所傷。其他棘突骨折亦可見(jiàn)到，占1．0%，臨床上應(yīng)注意，棘突骨折易伴有椎板骨折。

（4）椎體改變

1）椎體骨折　椎體壓縮性骨折、椎板骨折、椎體炸裂性骨折以及絞刑架骨折在側(cè)位片均可清楚看到。椎體楔形變占2．0%。

2）頸椎骨質(zhì)增生　頸椎由于外傷或慢性勞損可引起患椎體后移，上頸椎C3椎體后移為較多見(jiàn)的病變；椎體后緣骨質(zhì)增生，以下頸椎較多見(jiàn)，C5、C6尤甚。在部分椎管前后徑原已窄變的患者，可引起脊髓壓迫癥狀；若增生在側(cè)后方可突入椎間孔，壓迫神經(jīng)根；前緣增生輕者無(wú)癥狀，重者上下接連呈橋，影響頸椎活動(dòng)性；骨刺長(zhǎng)者可引起食管壓迫癥狀。所見(jiàn)病例骨質(zhì)增生占24．0%，其中：后緣增生占14．0%，前緣增生占10．0%，亦有前后緣均增生者。

3）頸椎腫瘤　分良性、惡性、原發(fā)性腫瘤與轉(zhuǎn)移瘤。骨質(zhì)損害的形式及程度各異，但椎間隙多顯示正?；蚨酂o(wú)明顯改變。良性與惡性各占1．0%。

4）頸椎結(jié)核　常于早期發(fā)生椎間隙變窄，甚至全部消失，鄰近椎體邊緣模糊，椎旁有梭形密度增高影（椎旁膿腫），約占1．0%。

（5）椎間隙改變

1）生理曲度變直　多為外傷所致，C4、C5椎體前傾移位時(shí)頸椎生理曲度消失，甚至導(dǎo)致頸椎反弓后凸，約占4．0%（圖6－45、圖6－46）。

圖6-45　頸椎側(cè)位照片：生理曲度變直

圖6-46　C5～6椎間隙變窄

2）椎間隙變窄　椎體完好，椎間隙變窄，常提示椎間盤突出，MRI可以證實(shí)，約占11．7%，青、少年發(fā)病率不亞于中、老年人。頸椎結(jié)核早期即有椎間盤的破壞、椎間隙變窄，惡性腫瘤僅有椎體骨質(zhì)破壞，而椎間隙改變不大。

3）頸椎半脫位　常為作用于后枕部的暴力傷所致，可隨著頭頸的仰伸而立即復(fù)位，未復(fù)位者頸部前屈受限，雙側(cè)小關(guān)節(jié)及棘間韌帶處壓痛。若頸椎移位輕急性期無(wú)癥狀，待以后出現(xiàn)癥狀者呈下頸椎不穩(wěn)癥，實(shí)屬輕的頸椎半脫位。傳統(tǒng)的所謂下頸椎不穩(wěn)癥是指C4～7椎椎節(jié)不穩(wěn)定。依筆者經(jīng)驗(yàn)，青、少年發(fā)病率較高，主要是外傷所致。大椎管者主要表現(xiàn)為竇根神經(jīng)受刺激的頸部癥狀，亦可有神經(jīng)根受刺激的根性癥狀；小椎管者可引起根型、椎動(dòng)脈型和脊髓型癥狀；而交感神經(jīng)傳出纖維受激惹，不論椎管大小都出現(xiàn)上述二者兼有之癥狀，甚至還常出現(xiàn)頭痛，全身不定處疼痛及神經(jīng)癥群的復(fù)雜癥狀。X射線側(cè)位有可疑時(shí)，須加拍過(guò)伸過(guò)屈位以明示。

（6）椎間盤改變

1）椎間盤突出　椎間盤突出在頸椎病中為多見(jiàn)的類型之一，但X射線平片不能直接顯示，據(jù)作者臨床經(jīng)驗(yàn)，凡頸椎上、下椎體完好，而頸椎間隙明顯變窄者，經(jīng)MRI檢查，多有椎間盤突出，占92．0%，若突出時(shí)間長(zhǎng)者，常伴相鄰兩椎體上、下緣唇樣骨質(zhì)增生。

2）頸椎間盤鈣化　好發(fā)于兒童，正、側(cè)位片上均可清晰顯示頸椎間盤有鈣化陰影，以中央?yún)^(qū)明顯，多為單發(fā)，C3～4椎間隙占半數(shù)以上，可在數(shù)周至數(shù)月消失，患者的頸部疼痛、活動(dòng)不適、乏力或偶有的吞咽時(shí)異物感亦隨之緩解。

（7）椎管狹窄　以C3～6尤以C3～4易見(jiàn)。先天性椎管狹窄主要改變?yōu)樽倒龊窈妥兌?，椎板增厚和變寬，椎管徑線變小，頸椎椎管前后變扁平，其椎管多有發(fā)育性狹窄現(xiàn)象，椎體與椎管比例小于1∶0．75，絕對(duì)值亦多在12mm以下，甚至不足10mm。獲得性椎管狹窄最常見(jiàn)于椎體后緣骨質(zhì)增生，骨橋形成，后縱韌帶增厚，黃韌帶肥厚，椎間盤突出等引起中心型椎管狹窄。頸椎鉤椎關(guān)節(jié)構(gòu)成椎間神經(jīng)孔的前內(nèi)壁，鉤突骨質(zhì)增生伸向神經(jīng)孔的下部，引起頸神經(jīng)孔狹窄。頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL），頸椎最常受影響，亦可波及頸髓，鈣化厚度通常達(dá)數(shù)毫米，也可成團(tuán)狀，同硬脊膜粘連，甚至穿透硬膜附著在脊髓上，發(fā)生率高達(dá)80．0%～90．0%。彌漫性特發(fā)性脊柱骨肥厚癥（DISH）30．0%～50．0%可合并后縱韌帶增厚鈣化。X射線平片測(cè)量椎管的矢狀徑對(duì)骨性椎管狹窄的診斷有重要意義。頸椎矢狀徑正常大于13mm，以12～13mm為界限，10mm以下應(yīng)考慮為椎管狹窄。

（8）其他改變

1）寰枕融合　約占1．0%。

2）顱底凹陷　占1．0%。

3）項(xiàng)韌帶鈣化　頸椎病患者中4．0%可見(jiàn)。

4．斜位片　患椎有旋轉(zhuǎn)性移位時(shí)，上關(guān)節(jié)突移向前上方，椎間孔改變?yōu)椤倚位颉仔危蛔刁w側(cè)后緣有骨質(zhì)增生可突向椎間孔，致使椎間孔縮小，常上、下椎體均有骨質(zhì)增生，可見(jiàn)像鳥(niǎo)喙樣上、下兩椎體骨刺突入椎間孔。椎間孔縮小最多可達(dá)74．5%，可為單一椎間孔縮小，亦可為2個(gè)、3個(gè)椎間孔同時(shí)縮??；亦可為雙側(cè)1個(gè)、2個(gè)或3個(gè)椎間孔都縮小。其中左側(cè)C3～4孔小占69．0%，C4～5孔小占37．0%，C5～6孔小占16．5%，C6～7孔小5．0%；右側(cè)C3～4孔小占51．0%，C4～5孔小占23．5%，C5～6孔小占10．5%，C6～7孔小占4．0%，C7～T1孔小為1．0%。

綜合上述，各項(xiàng)異常改變統(tǒng)計(jì)數(shù)字看，頸椎病頸部X射線表現(xiàn)是多方面的，只有將正位、側(cè)位、左右前斜位和張口位等5位片一起作為常規(guī)檢查，才不至于遺漏，必要時(shí)還需加照顱頸交界處側(cè)位、頸椎過(guò)伸、過(guò)屈位片。僅拍頸椎側(cè)位，或正、側(cè)位或正、側(cè)位及雙斜位4位片，表現(xiàn)均正常亦不能排除頸椎病，因?yàn)轭^部外傷后數(shù)月之內(nèi)可能只有寰樞椎半脫位，不拍張口位是觀察不到的。

第八節(jié)　其他影像學(xué)檢查

一、計(jì)算機(jī)X攝影檢查

計(jì)算機(jī)X攝影（CR、DR）本是20世紀(jì)70年代開(kāi)始研制，80年代起日臻成熟的一種新型X射線成像技術(shù)；成像質(zhì)量和相片所含的信息量可與普通X射線片相比擬，因其具有X射線照射量較低，圖像可長(zhǎng)期保存及高效率檢索，并可將得到的信息根據(jù)診斷的需要進(jìn)行圖像后處理等適應(yīng)現(xiàn)代診斷需要的特點(diǎn)，而得到日益廣泛的應(yīng)用并有取代傳統(tǒng)X射線成像技術(shù)的趨勢(shì)。

二、計(jì)算機(jī)X斷層

計(jì)算機(jī)X射線斷層（CT）自從1969年誕生之日起就在骨與關(guān)節(jié)疾病的影像診斷中占有重要地位。隨著CT掃描技術(shù)和圖像質(zhì)量的不斷提高、對(duì)比劑的應(yīng)用以及伴隨螺旋掃描而產(chǎn)生的各種三維顯示技術(shù)的發(fā)展，CT在骨與關(guān)節(jié)疾病中的作用越來(lái)越顯著，不僅在診斷與鑒別診斷方面，在指導(dǎo)治療、制定手術(shù)方案等方面也起著越來(lái)越重要的作用。

三、磁共振

自1980年磁共振（MRI）應(yīng)用于臨床以來(lái)，其多方向斷層及高對(duì)比分辨率的特點(diǎn)在骨與關(guān)節(jié)疾病診斷上發(fā)揮了極其重要的作用。對(duì)于X射線平片、CT難以顯示的結(jié)構(gòu)，如肩袖、腕管、半月板、椎間盤、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨等，都可得到良好的顯示，為影像學(xué)在骨與關(guān)節(jié)方面的應(yīng)用開(kāi)辟了新的領(lǐng)域。

（一）椎間盤退行性變與椎間盤突出

1．頸椎病的MRI表現(xiàn)　MRI在顯示骨質(zhì)增生方面不如CT敏感，但如果仔細(xì)觀察還是可以見(jiàn)到椎體邊緣唇樣增生或骨贅形成。MRI對(duì)后縱韌帶鈣化的顯示也不如CT清晰，但可顯示后縱韌帶肥厚和呈波浪狀的低信號(hào)改變。MRI對(duì)顯示椎間盤突出和退行性變以及與鄰近組織的關(guān)系方面明顯優(yōu)于CT，尤其是在矢狀和橫軸面上，不僅能對(duì)全頸段脊柱一次成像，便于與相鄰椎間盤比較，而且可以準(zhǔn)確判定脊髓受累程度（圖6－47）。頸椎病的MRI陽(yáng)性所見(jiàn)可以概括為下列5種：①椎間盤突出以及突出的程度和方向；②椎間盤變性和椎間隙變窄；③骨質(zhì)增生、韌帶肥厚；④脊髓受累；⑤神經(jīng)根和椎間孔改變。

圖6-47　頸椎間盤突出的MRI表現(xiàn)

對(duì)不典型的椎間盤退行性變和突出，應(yīng)注意與下列疾病相鑒別：

（1）椎間盤炎　由于炎性病變含水量增加，在T2上信號(hào)明顯增高，恰好與椎間盤退行性變之T2相反。經(jīng)消炎治療6周到3個(gè)月，其信號(hào)強(qiáng)度可恢復(fù)正常。

（2）骨刺　主要與脫落入椎管內(nèi)的椎間盤碎片相鑒別，表現(xiàn)為骨刺基部與椎體相連，向上或向下斜行走行，呈低信號(hào)或無(wú)信號(hào)。

（3）術(shù)后纖維瘢痕形成　與術(shù)后的椎間盤突出復(fù)發(fā)鑒別至關(guān)重要，因?yàn)楹笳呖煽紤]再手術(shù)切除，而前者不能手術(shù)治療。術(shù)后纖維瘢痕多位于硬膜囊與手術(shù)部位之間，形態(tài)多為不規(guī)則的條索狀，信號(hào)強(qiáng)度與椎間盤信號(hào)相近，再加上手術(shù)破壞了正常解剖層次，使兩者鑒別更為困難。根據(jù)復(fù)發(fā)的椎間盤突出和術(shù)后瘢痕的組織不同，靜脈注射Gd－DTPA有助于鑒別。瘢痕組織因有血管和纖維肉芽組織，注藥后立即強(qiáng)化；而復(fù)發(fā)的椎間盤不含血管，一般不出現(xiàn)強(qiáng)化，如伴有少許血管浸潤(rùn)，延時(shí)掃描60min才會(huì)輕微強(qiáng)化。

（4）腫瘤　神經(jīng)源性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤，也可表現(xiàn)為椎管內(nèi)軟組織影，但在T2上其信號(hào)強(qiáng)度多高于突出的椎間盤，而且靜脈注射Gd－DTPA后T1上有明顯強(qiáng)化。神經(jīng)源性腫瘤多伴有椎間孔改變，轉(zhuǎn)移瘤則伴有椎體和椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移的典型改變，而且多有原發(fā)病灶史。

（二）椎管狹窄癥的MRI表現(xiàn)

凡由各種原因引起椎管各徑線縮短和導(dǎo)致硬膜囊、脊髓、馬尾或神經(jīng)根受壓，并產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙的病癥，皆稱為椎管狹窄癥，分為先天性和獲得性兩種，臨床上以后者居多。因頸椎和腰椎的活動(dòng)度較大，椎間盤容易發(fā)生突出及退行性變，韌帶和骨質(zhì)也容易增生、肥厚或鈣化，因此獲得性椎管狹窄常發(fā)生在脊柱的頸段和腰段。正常成人頸段前后徑下限為11mm，腰段為16mm。

先天性椎管狹窄多數(shù)是由于先天性發(fā)育不全所致，如軟骨發(fā)育不全、脊椎骨骺發(fā)育不全等，少數(shù)為特發(fā)性椎管狹窄或黏多糖代謝異常等疾病引起，如畸形性骨軟骨營(yíng)養(yǎng)不良和承溜病等，可累及單個(gè)或多個(gè)脊椎的椎管；獲得性椎管狹窄絕大多數(shù)是由于椎間盤膨出或突出、椎體和椎間關(guān)節(jié)退行性變，以及后縱韌帶肥厚或骨化所致，外傷后椎體壓縮性骨折、椎體滑脫、手術(shù)后瘢痕形成、黃韌帶肥厚和硬膜外腫瘤等，也可造成椎管狹窄，其中黃韌帶肥厚是造成椎管狹窄的一個(gè)重要原因，如果黃韌帶厚度＞5mm，即可壓迫硬膜囊，造成椎管狹窄并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。此外，某些代謝性骨病也可造成椎管狹窄，如慢性氟中毒、肢端肥大癥、強(qiáng)直性脊柱炎等。慢性氟中毒晚期所致的椎管狹窄多見(jiàn)于頸段椎管，往往表現(xiàn)為重度狹窄。

根據(jù)椎管狹窄部位將其分為中央型和周圍型。中央型主要包括先天性骨性椎管狹窄和獲得性纖維環(huán)膨出、髓核脫出、椎骨退行性變、韌帶肥厚或骨化等因素所致的椎管狹窄；中央型椎管狹窄在T1矢狀面上顯示為蛛網(wǎng)膜下隙狹窄或閉塞、脊髓受壓和變形等改變，如果狹窄與骨質(zhì)增生、韌帶肥厚或骨化有關(guān)，則在T2上顯示為無(wú)信號(hào)的增生或骨化組織在高信號(hào)的硬膜囊前緣形成的壓跡，以及椎管前后徑變窄。椎管嚴(yán)重狹窄，可見(jiàn)狹窄以上部位的腦脊液信號(hào)低于狹窄以下部位的腦脊液信號(hào)；脊髓受壓嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)水腫、軟化，因此在T2上可見(jiàn)到髓內(nèi)局限性高信號(hào)區(qū)。周圍型主要包括側(cè)隱窩狹窄和椎間孔狹窄，又稱神經(jīng)根管型。椎體后緣骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)肥大和椎間盤側(cè)突等，都可造成側(cè)隱窩和椎間孔狹窄。若CT測(cè)量側(cè)隱窩≤2mm，則可認(rèn)定為狹窄，而且脊神經(jīng)根肯定有受壓，在2～3mm為可疑椎管狹窄，大于5mm則無(wú)臨床意義。MRI對(duì)側(cè)隱窩測(cè)量基本與CT相同，但由于MR對(duì)骨皮質(zhì)的顯示不如CT敏感和直觀，因此，所測(cè)量的數(shù)值也沒(méi)有CT可靠。但MR能顯示神經(jīng)根受壓和移位的程度，尤其是沿椎弓根走行的冠狀面和旁矢狀面，可以顯示出神經(jīng)根的上下移位，并能分辨出腹側(cè)神經(jīng)根和背側(cè)神經(jīng)根。

（三）脊髓空洞癥的MRI表現(xiàn)

脊髓空洞癥在MRI上以T1矢狀面顯示最為清楚，能觀察到較長(zhǎng)的空洞范圍及其外形和輪廓?？斩丛贛R上表現(xiàn)為擴(kuò)大的脊髓之內(nèi)有一沿脊髓縱軸延伸的空腔，空腔內(nèi)信號(hào)為液體信號(hào)，在T1和T2上均近似于腦脊液信號(hào)，提示兩者蛋白含量相等。空洞大多數(shù)位于脊髓中央，少數(shù)病例可偏向一側(cè)，或呈雙腔表現(xiàn)。頸段空洞多數(shù)前壁較厚，變薄的后壁多不對(duì)稱，以一側(cè)明顯。空洞壁一般光滑而界線清楚，但由于膠質(zhì)增生可使空洞內(nèi)壁形成大小和形態(tài)不一的嵴狀凸起，分布于脊髓空洞的不同節(jié)段，使其外觀呈結(jié)腸袋樣表現(xiàn)，也可呈芽狀、結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀。較大的團(tuán)塊應(yīng)注意與腫瘤相鑒別。有時(shí)還可見(jiàn)空洞內(nèi)有一些蹼狀分隔形成。當(dāng)空洞萎陷時(shí)，由于空腔變小和嵴狀凸起相互接近，可出現(xiàn)假性多腔表現(xiàn)，其中部分空洞可偏離中央管。

四、椎管造影

椎管造影雖有助于對(duì)涉及椎管及椎管內(nèi)的各種傷患的診斷與鑒別診斷，但必須認(rèn)識(shí)到不僅椎管穿刺本身可引起一系列問(wèn)題，對(duì)比劑亦會(huì)出現(xiàn)各種反應(yīng)，因此，應(yīng)從嚴(yán)掌握。當(dāng)前由于CT掃描及MR技術(shù)的廣泛開(kāi)展，從而為減少使用此項(xiàng)損傷技術(shù)創(chuàng)造了條件。

五、椎動(dòng)脈造影

椎動(dòng)脈造影主要用于由于腫瘤或頸椎病等波及椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)，判斷其血管狀態(tài)以決定治療方案，尤其是手術(shù)方式的選擇。主要應(yīng)用于：對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷主要根據(jù)其臨床特點(diǎn)，但最后確診，或與血管本身疾患等相鑒別時(shí)，則需椎動(dòng)脈造影；腫瘤波及椎動(dòng)脈時(shí)，可判定瘤體是否壓迫椎動(dòng)脈及其程度；作為椎動(dòng)脈減壓術(shù)前檢查，既可確診又可確定施術(shù)的部位與范圍。

六、選擇性脊髓動(dòng)脈造影

所謂“選擇性”，是指根據(jù)病情需要挑選直接向其供血的動(dòng)脈進(jìn)行造影。因?yàn)樵诜沁x擇性造影情況下不僅并發(fā)癥高（例如截癱），且影像也欠清晰。加之大量對(duì)比劑進(jìn)入人體，尤其是進(jìn)入脊髓易發(fā)生各種意外。而此種選擇性注射是挑選好靶器官（例如頸髓），直接向?qū)ζ涔┭膭?dòng)脈（例如甲狀頸干或肋頸干）注入適量對(duì)比劑，既可控制造影劑的總量，又能獲得針對(duì)性強(qiáng)的影像效果。目前較多用、屬于頸部的選擇性脊髓動(dòng)脈造影適應(yīng)證有：血管畸形、脊髓血管母細(xì)胞瘤的診斷、血管閉塞性疾患的判定等。

七、頸椎靜脈造影

頸椎部血管十分豐富，尤其是靜脈，分為椎外靜脈叢與椎內(nèi)靜脈叢。將對(duì)比劑注入椎體內(nèi)，通過(guò)靜脈的回流過(guò)程，可以顯示出此兩組靜脈系統(tǒng)的形態(tài)和流速等有無(wú)異常。此與股骨頭靜脈造影技術(shù)相似。多選用于以下情況：頸椎病時(shí)，主要觀察椎管前方髓核及骨刺等致壓物及其對(duì)脊髓靜脈回流的影響；髓內(nèi)腫瘤，判定腫瘤對(duì)脊髓靜脈的影響，并以此推斷脊髓的病變；髓外腫瘤，觀察其與椎外靜脈叢之關(guān)系，以推斷腫瘤的波及范圍。既有助于診斷，也為手術(shù)入路及切除范圍提供依據(jù)；在脊髓損傷時(shí)靜脈較動(dòng)脈更早受累，可以此推斷脊髓的損傷情況。

八、數(shù)字減影血管造影

數(shù)字減影血管造影簡(jiǎn)稱為DSA，是近年來(lái)用于臨床的一項(xiàng)新的放射線診斷技術(shù)，目前國(guó)內(nèi)已大量引進(jìn)該項(xiàng)設(shè)備，并已正式用于臨床。

其基本方法有兩種：

1．動(dòng)脈法　又稱為IADSA，即在局麻下將較細(xì)的導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈插入，達(dá)預(yù)定部位后推注對(duì)比劑。其為低流量低濃度造影，對(duì)比劑用量為一般造影的30．0%～40．0%（每次6mL左右）。

2．靜脈法　即IVDSA，在局麻下取16號(hào)導(dǎo)管（長(zhǎng)20cm左右）經(jīng)肘前貴要靜脈插入，并直接穿刺注藥（Omnipaque 30～40mL/次），推藥速度一般為15mL/s，兒童減速。

本法在頸椎外科中主要用于對(duì)椎動(dòng)脈的觀察，影像一般均較清晰，較之常規(guī)的椎動(dòng)脈造影效果為好；但對(duì)其細(xì)小分支，尤其是向椎管內(nèi)走行之分支則難以判定。因頸部腫瘤作此種造影效果亦佳，可對(duì)腫瘤的大小、形態(tài)、血供分布及來(lái)源等獲得較為明確的圖像，從而有助于手術(shù)實(shí)施。

第九節(jié)　電生理檢查

一、頸椎病肌電圖檢查

脊柱疾病是損傷神經(jīng)根和脊髓的重要原因之一。頸椎脫位、半脫位、椎間盤突出、骨贅擠壓、結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、關(guān)節(jié)囊松弛后小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、椎間孔縮小變形、椎管狹窄、暴力性外傷、椎體先天性變異等病變，都可壓迫脊神經(jīng)根，使神經(jīng)根缺血、水腫、變性，甚至壓迫脊髓、壓迫血管，使供給脊髓的血液減少，引起脊髓前角軟化、變性。上述原因都可引起肌無(wú)力和萎縮，出現(xiàn)相應(yīng)部位的肌電圖（EMG）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）和誘發(fā)電位（EP）的異常。肌電圖和誘發(fā)電位不僅可幫助確定病變的節(jié)段、范圍和程度，還可判斷預(yù)后，也是頸椎病手術(shù)中監(jiān)測(cè)的重要手段。

二、誘發(fā)電位檢查

（一）誘發(fā)電位

誘發(fā)電位（EP）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感覺(jué)外界或內(nèi)在刺激過(guò)程中產(chǎn)生的生物電活動(dòng)，是代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)在特定功能狀態(tài)下生物電活動(dòng)的變化。外界發(fā)生的事件，皆以不同形式刺激人體的感覺(jué)器官并產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，這些神經(jīng)沖動(dòng)沿特定的神經(jīng)通路向中樞傳遞，直至大腦皮質(zhì)。大腦皮質(zhì)則對(duì)這些神經(jīng)沖動(dòng)傳遞的信息進(jìn)行綜合處理，并作出判斷，最后設(shè)計(jì)并發(fā)出適當(dāng)反應(yīng)。在神經(jīng)傳導(dǎo)的不同節(jié)段上，有關(guān)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)都會(huì)產(chǎn)生電位活動(dòng)。若在頭皮或身體其他部位安放電極，則上述生物電活動(dòng)就可被記錄下來(lái)，再通過(guò)計(jì)算機(jī)的處理、疊加放大后描記出來(lái)，該電位活動(dòng)即稱誘發(fā)電位。該項(xiàng)檢查也是腦的電活動(dòng)測(cè)定技術(shù)，用以了解腦的功能狀態(tài)。

1．聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（auditory evoked potentials，AEP） 給予聲音刺激、從頭皮上錄到的電活動(dòng)。正常AEP在10ms，內(nèi)由7個(gè)波組成，分別起源于耳蝸神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)核、上橄欖核、外側(cè)丘系核、下丘核、內(nèi)側(cè)膝狀體和聽(tīng)放射。腦干病變、受損水平以下各波正常，受損水平及以上各波潛伏期延長(zhǎng)或消失。多發(fā)性硬化在亞臨床期半數(shù)異常。臨床可觀察評(píng)價(jià)聽(tīng)覺(jué)檢查不合作者、嬰幼兒和歇斯底里患者有無(wú)聽(tīng)覺(jué)功能障礙；有助于多發(fā)性硬化的診斷，特別是發(fā)現(xiàn)臨床病灶；動(dòng)態(tài)觀察腦干血管時(shí)腦干受累的情況，幫助判斷療效和預(yù)后；橋腦小腦角腫瘤手術(shù)的術(shù)中監(jiān)護(hù)；檢測(cè)耳毒性藥物對(duì)聽(tīng)力的影響；腦死亡診斷和意識(shí)障礙患者轉(zhuǎn)歸的判斷等。

2．視覺(jué)誘發(fā)電位（visual evoked potentials，VEP） 給視覺(jué)刺激，在兩側(cè)后頭部記錄到電活動(dòng)。正常VEP波形由三相波組成。視神經(jīng)炎、球后視神經(jīng)炎、多發(fā)性硬化及其他前、后視路病變VEP可出現(xiàn)異常。

3．運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potentials，MEP） 刺激電極放置在運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)相對(duì)應(yīng)的頭皮表面，接收電極放置在肢體遠(yuǎn)端，給予高壓脈沖電流刺激，其動(dòng)作電位通過(guò)下行運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)。分析肢體肌肉動(dòng)作電位的潛伏期和波幅改變，從而對(duì)整個(gè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能做出客觀評(píng)價(jià)。用于多發(fā)性硬化、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等的診斷和療效評(píng)估，對(duì)中樞神經(jīng)損傷后肢體功能恢復(fù)的預(yù)后較SEP更敏感，也可較精確地確定病變部位。

4．體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentiols，SEP） 刺激皮膚末梢神經(jīng)，在對(duì)側(cè)相應(yīng)部位的頭皮上記錄到的皮質(zhì)電活動(dòng)。SEP正常波形為一組多相電位，陽(yáng)相波即波峰向下用P表示，陰相波即波峰向上用N表示。大腦皮質(zhì)彌漫性病變兩側(cè)SEP缺失；局限性病變P2、N2缺失；內(nèi)囊病變病灶側(cè)SEP全部或部分缺失；脊髓后索病變SEP潛伏期延長(zhǎng)；感覺(jué)神經(jīng)病變各波潛伏期延長(zhǎng)。

（二）軀體誘發(fā)電位（SLSEP）

軀體感覺(jué)誘發(fā)電位的內(nèi)容很廣。軀體感覺(jué)生理性的EP在感覺(jué)器和傳導(dǎo)徑路上的表現(xiàn)形式為：感受器電位→周圍神經(jīng)動(dòng)作電位→突觸后電位→傳導(dǎo)速度電位。從感覺(jué)器感覺(jué)刺激轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng)之后，至少要經(jīng)3級(jí)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，2次突觸傳遞，才能到達(dá)一級(jí)軀體感覺(jué)皮質(zhì)。這是短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）的解剖基礎(chǔ)。SLSEP檢測(cè)主要是通過(guò)有髓感覺(jué)纖維進(jìn)行的。有髓纖維的髓鞘主要成分是脂質(zhì)，有較高的阻抗。當(dāng)某郎飛結(jié)興奮時(shí)，其電流只能沿內(nèi)部軸索傳導(dǎo)，由下一個(gè)未興奮的郎飛結(jié)傳出。同理，形成郎飛結(jié)之間的局部電流，動(dòng)作電位只能在相鄰的郎飛結(jié)相繼出現(xiàn)。這種神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)方式，稱為跳躍式傳導(dǎo)。其速度顯然比無(wú)髓纖維的連續(xù)傳導(dǎo)快得多。神經(jīng)纖維傳導(dǎo)是雙相的，但突觸后則成為單向的傳導(dǎo)。

（三）頸椎病對(duì)SLSEP的影響和臨床應(yīng)用價(jià)值

頸椎病時(shí)壓迫或破壞神經(jīng)根和脊髓，EMG表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限延長(zhǎng)至有失神經(jīng)電位，而傳導(dǎo)速度可以正常。EMG可以幫助定位神經(jīng)根損害的部位和脊髓損害的節(jié)段。在EMG和SLSEP的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，按神經(jīng)受壓的程度可以分為兩類：一是僅有主觀感覺(jué)癥狀而無(wú)客觀體征，上肢SLSEP往往無(wú)異常所見(jiàn)，EMG檢查亦屬正常；二是患者僅有疼痛等感覺(jué)主訴而無(wú)明顯體征，這時(shí)的臨床檢查是不可靠的。神經(jīng)根發(fā)生軸索變性者，臨床和椎管造影都不能提供可靠的指征，而了解這些神經(jīng)根功能狀態(tài)對(duì)預(yù)后的判斷又很重要，有一些患者主訴與體征不符（雙側(cè)或幾個(gè)節(jié)段病損）等。節(jié)段性脊髓誘發(fā)電位檢查，可以為臨床提供有價(jià)值的信息。

近年來(lái)SLSEP應(yīng)用于手術(shù)中監(jiān)護(hù)迅速發(fā)展，不僅應(yīng)用于脊髓及腦干手術(shù)，骨科與神經(jīng)外科頸椎等脊柱病手術(shù)中亦被廣泛應(yīng)用。如脊柱骨折、椎板切除、椎間盤手術(shù)、脊椎融合、脊柱側(cè)彎等，應(yīng)用較多的是脊柱矯形手術(shù)。脊髓誘發(fā)電位能監(jiān)護(hù)手術(shù)野的操作，避免內(nèi)外環(huán)境變化帶來(lái)的影響。手術(shù)中誘發(fā)電位變化與手術(shù)后患者臨床神經(jīng)系統(tǒng)變化的相關(guān)性較好。如果采用硬膜外記錄，則應(yīng)由受過(guò)專門培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行。脊柱病手術(shù)中誘發(fā)電位變化主要發(fā)生于切開(kāi)硬膜和直接接觸脊髓時(shí)，或脊柱矯形術(shù)安放哈炙頓小棒不當(dāng)時(shí)。如能及時(shí)改正這些操作，SLSEP即可恢復(fù)正常，可以避免造成永久性神經(jīng)損傷。術(shù)中SLSEP變化程度與術(shù)后脊髓是否受損程度基本一致。此外，還可應(yīng)用本方法監(jiān)護(hù)手術(shù)故障的發(fā)生率，在手術(shù)中直接或間接影響脊髓時(shí)，所伴隨的誘發(fā)電位改變較為敏感。這種變化與術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)估價(jià)是一致的，而且較為可靠。

綜上所述，SLSEP可以補(bǔ)充EMG之不足，并能發(fā)現(xiàn)EMG所不能發(fā)現(xiàn)的變化，比EMG更為敏感且有早期診斷價(jià)值，特別在手術(shù)監(jiān)測(cè)和判斷預(yù)后方面有重要意義。

三、腦電圖與錄像腦電圖檢查

（一）常規(guī)腦電圖（EEG）

1．EEG描記法　是將腦部自發(fā)性生物電位放大100萬(wàn)倍描記于紙上的一種方法。

（1）正常EEG

1）成人　由α波、β波、θ波和δ組成。α（alpha）波：其頻率為8～13Hz，波幅為20～100μV（100μV以下），主要在枕部和頂部。睜眼時(shí)，α波幅下降或節(jié)律消失稱α波抑制現(xiàn)象，閉眼后又迅速恢復(fù)。β（beta）波：又稱快波，頻率在14～30Hz，波幅5～25μV（不超過(guò)50μV），多見(jiàn)于額、顳部。θ（theta）波： 4～7Hz，波幅30～50μV，常見(jiàn)于大腦前部。δ（delta）波：0．5～3Hz，波幅在20μV左右，在額部。θ波和δ波統(tǒng)稱慢波。

2）兒童　變異較大，新生兒以低波幅慢波為主，4～6歲α波漸增多，10歲左右基本為α節(jié)律，一般至14～18歲時(shí)就接近成人節(jié)律。

睡眠EEG在入睡后記錄，隨睡眠周期腦電活動(dòng)呈周期性變化。

（2）異常EEG

1）病理波　棘波：呈垂直上升和下降。時(shí)程在80ms以下，波幅在100μV以上；尖波：呈快直上升而稍慢下降的三角形波，時(shí)程80～200ms，波幅在100μV以上；還有棘慢綜合波、尖慢綜合波、高幅失律以及各種頻率波呈陣發(fā)性高波幅放電。以上異常腦電活動(dòng)常見(jiàn)于癲癇病患者，故稱癲癇樣放電。

2）異常EEG的分度標(biāo)準(zhǔn)　輕度異常：基本節(jié)律為α波或快波，低波幅θ波占15．0%～25．0%。中度異常：散在低波幅θ波占25．0%～50．0%，基本節(jié)律可為α波或快波，可出現(xiàn)陣發(fā)性慢波或棘慢波、廣泛性慢波。重度異常：α節(jié)律基本消失，散在低波幅慢波占50．0%以上，可出現(xiàn)陣發(fā)性慢波、棘慢波。

2．EEG檢查的意義　主要用于診斷癲癇，有助于發(fā)作類型的確定，還有助于局部癲癇之病灶定位。對(duì)腦血管疾病、炎癥、外傷、腫瘤也有一定診斷價(jià)值，如局限性慢波或位相倒轉(zhuǎn)等有定位意義。

（二）錄像腦電圖（Video－EEG）在癲癇診斷與鑒別診斷中的作用

1．概述　癲癇是一種常見(jiàn)病，多發(fā)病。但它的正確診斷卻是非常困難的。因?yàn)樵谠l(fā)性癲癇的發(fā)作間期，患者是無(wú)任何臨床癥狀與體征的。醫(yī)師診斷癲癇主要靠患者及其家屬的主訴，這種主訴有時(shí)往往是不確切的，不全面的，夸大其詞的，甚至是不正確的。僅憑患者或家屬的一面之詞，而不去深究、詳細(xì)詢問(wèn)就診斷癲癇是很容易誤診的。

2．癲癇的新定義　癲癇是大腦神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生異常電活動(dòng)而引起的各種各樣癥狀的一種綜合征。大腦不同區(qū)域的異常放電會(huì)產(chǎn)生與該區(qū)功能相應(yīng)的臨床癥狀，所以說(shuō)癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)是千奇百怪，千變?nèi)f化的。因此，異常電活動(dòng)和臨床癥狀是癲癇診斷的兩個(gè)必要條件，必須同時(shí)具備，否則癲癇的診斷不能成立。雖然異常電活動(dòng)的強(qiáng)度不夠大，范圍不夠廣時(shí)，可以不引起臨床發(fā)作，但是，如果從來(lái)沒(méi)有臨床發(fā)作，絕對(duì)不能診斷為癲癇。同樣只有臨床發(fā)作而發(fā)作時(shí)無(wú)同步出現(xiàn)的異常電活動(dòng)，也絕對(duì)不能診斷為癲癇。

EEG是記錄大腦電活動(dòng)的一種檢查方法。在癲癇發(fā)作的間歇期，除了主訴以外，EEG可以說(shuō)是唯一能夠證實(shí)臨床診斷的檢查方法。其異常波的發(fā)現(xiàn)不僅可以作為癲癇病灶的定位診斷，而且根據(jù)其波形還可以作癲癇的分類。雖然從理論上凡是癲癇患者就一定能記錄到異常腦電圖，但是癲癇患者大腦的異常放電，雖然比臨床發(fā)作要多得多，可也不是持續(xù)出現(xiàn)的。其放電間隔與臨床發(fā)作頻度有關(guān)，一般為數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)天到數(shù)周。

3．目前幾種腦電檢查的比較

（1）常規(guī)EEG　在我國(guó)是非常普及的，各級(jí)醫(yī)院都配備了這項(xiàng)檢查。每次檢查僅在患者清醒安靜閉目狀態(tài)下，記錄10～20min的腦電活動(dòng)。因此，常規(guī)EEG對(duì)于癲癇患者的異常率很低，一般在10．0%以下。我們有一個(gè)癲癇失神發(fā)作的病例，24h連續(xù)記錄EEG，共出現(xiàn)了99次異常放電，每次放電3～22s（3s以下未統(tǒng)計(jì)），放電間隔10～9000s，平均746s。異常放電間隔時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)2．5h，所以如此頻繁放電，常規(guī)EEG仍有可能檢測(cè)不到。也就是說(shuō)有相當(dāng)大一部分癲癇患者在發(fā)作間歇期常規(guī)EEG是正常的。因此不能用EEG作為診斷癲癇的唯一依據(jù)，EEG正常時(shí)并不能完全排除癲癇，必須結(jié)合臨床癥狀綜合考慮。提高癲癇患者EEG異常率最有效的方法是延長(zhǎng)記錄時(shí)間。

（2）動(dòng)態(tài)腦電圖（EEG·Holter）　屬于長(zhǎng)程腦電監(jiān)護(hù)。檢查時(shí)患者佩帶一個(gè)記錄盒，一般可連續(xù)記錄24h的腦電活動(dòng)，患者可以不受限制地自由活動(dòng)。動(dòng)態(tài)EEG相對(duì)于常規(guī)EEG來(lái)說(shuō)大大提高了癲癇患者的EEG異常率，一般可達(dá)70．0%～80．0%。由于患者可以不受限制地自由活動(dòng)，動(dòng)態(tài)EEG上的偽差很多，識(shí)別很困難，誤診率較高。尤其是醫(yī)師看不到患者臨床發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)，給診斷與分型也會(huì)帶來(lái)一定困難。更重要的是看不到異常放電與臨床發(fā)作之間的關(guān)系，是一個(gè)很大的不足之處。

（3）錄像腦電圖（Video－EEG，VEEG，現(xiàn)在有人提出的視頻腦電圖實(shí)質(zhì)上就是錄像腦電圖）　也屬于長(zhǎng)程腦電監(jiān)護(hù)，是繼動(dòng)態(tài)EEG之后腦電技術(shù)的又一個(gè)突破性進(jìn)展。檢查時(shí)除了和動(dòng)態(tài)EEG同樣連續(xù)記錄患者的腦電活動(dòng)之外，還連續(xù)同步記錄患者的活動(dòng)錄像，患者可在一定的范圍內(nèi)自由活動(dòng)。檢查可連續(xù)進(jìn)行24h或更長(zhǎng)時(shí)間。在此之前，醫(yī)師很難看到患者臨床發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)及當(dāng)時(shí)的EEG變化，這一點(diǎn)對(duì)癲癇的診斷是至關(guān)重要的。錄像EEG的出現(xiàn)大大提高了這種可能性，為癲癇的診斷與鑒別診斷提供了極為可靠的客觀依據(jù)。也為EEG偽差的識(shí)別提供了有力的幫助。

4．錄像腦電圖在癲癇診斷與鑒別診斷中的作用　可分為以下幾個(gè)方面：

（1）記錄過(guò)程中患者出現(xiàn)臨床發(fā)作，同時(shí)伴有同步出現(xiàn)的異常腦電活動(dòng)。這就證實(shí)了這次臨床發(fā)作是一次癲癇發(fā)作。可以根據(jù)臨床發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)及異常腦電波波形進(jìn)行癲癇的分類。這就是Video－EEG在癲癇診斷中的作用。

（2）記錄過(guò)程中患者出現(xiàn)臨床發(fā)作，不伴有同步出現(xiàn)的異常腦電活動(dòng)。這就證實(shí)了這次臨床發(fā)作不是一次癲癇發(fā)作?；旧峡膳懦d癇（癲癇合并癔癥者除外）。這就是Video－EEG在癲癇鑒別診斷中的作用。

（3）記錄過(guò)程中患者未出現(xiàn)臨床發(fā)作，但出現(xiàn)有異常腦電活動(dòng)。這時(shí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)異常腦電活動(dòng)出現(xiàn)的部位及波形，結(jié)合臨床癥狀，考慮是否診斷癲癇。因?yàn)椴簧倩颊唠m從無(wú)癲癇癥狀，卻有典型的EEG異常波出現(xiàn)，對(duì)這類患者也不能診斷為癲癇，因?yàn)槟X電圖只是癲癇的輔助診斷方法，而不是唯一條件。

（4）記錄過(guò)程中患者未出現(xiàn)臨床發(fā)作，也未出現(xiàn)異常腦電活動(dòng)。這種情況對(duì)癲癇的診斷與鑒別診斷沒(méi)有任何幫助。但它至少說(shuō)明了如果是癲癇，異常放電的次數(shù)很少，其間隔大于記錄時(shí)間。如果是癲癇復(fù)查，在數(shù)年沒(méi)有臨床發(fā)作的情況下，它也是可以考慮藥物減量或停藥的指征。

總之，Video－EEG為癲癇的診斷與鑒別診斷提供了極為可靠的客觀依據(jù)，也為EEG偽差的識(shí)別提供了有力的幫助，能大大降低臨床診斷的誤診率，提高治療效果，減少患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。是一種很有發(fā)展前途的客觀檢查手段。當(dāng)然癥狀典型、診斷可靠的癲癇患者，不一定也不可能都需要經(jīng)過(guò)Video－EEG的證實(shí)。但癥狀不典型、臨床診斷困難或特殊類型的癲癇診斷，最好經(jīng)過(guò)Video－EEG的證實(shí)才能最后確診。

四、基因診斷

基因診斷是用分子生物學(xué)和分子遺傳學(xué)方法檢測(cè)基因結(jié)構(gòu)及其表達(dá)功能，直接或間接判斷致病基因的存在，從而對(duì)遺傳病進(jìn)行診斷。它標(biāo)志著遺傳病的診斷從表型（蛋白質(zhì)）水平進(jìn)入DNA（基因）水平。

傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、生物化學(xué)和血清學(xué)的改變，有些疾病通過(guò)生化或酶活性的測(cè)定即可確診。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)基因異質(zhì)性的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)相同的生化改變或酶的異?？砂橛胁煌呐R床表現(xiàn)；而DNA分析發(fā)現(xiàn)，不同的點(diǎn)突變又可引起相同的生化異常，例如，肌肉磷酸化酶基因目前已有16個(gè)點(diǎn)突變?；蛟\斷可以彌補(bǔ)臨床（表型）診斷的不足，為遺傳病的治療尋找新的出路，并可能對(duì)遺傳病的分類提供新的方法和依據(jù)。目前基因診斷不僅應(yīng)用于遺傳性疾病，而且還廣泛應(yīng)用于病毒性腦炎等感染性疾病和腫瘤等。

基因診斷的途徑主要包括基因突變的檢測(cè)、基因連鎖分析和mRNA檢測(cè)。基因診斷的基本原理是應(yīng)用分子生物學(xué)和分子遺傳學(xué)的方法檢測(cè)基因的結(jié)構(gòu)和表達(dá)功能是否異常。較早期應(yīng)用DNA分子雜交的技術(shù)原理，建立了DNA探針技術(shù)，隨后發(fā)展了DNA體外擴(kuò)增技術(shù)即聚合酶鏈反應(yīng)（PCR），使基因診斷的方法學(xué)提高到了一個(gè)新的階段。

神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病常用的基因診斷方法和技術(shù)包括核酸分子雜交技術(shù)、PCR擴(kuò)增和DNA測(cè)序等。核酸雜交技術(shù)包括Southern印跡雜交、Northern印跡雜交、點(diǎn)雜交、原位雜交及等位基因特異性寡核苷酸探針雜交等?；蛟\斷是直接以病理基因?yàn)閷?duì)象，屬病因?qū)W診斷，針對(duì)性強(qiáng)，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)的遺傳性疾病，不僅能對(duì)有表型出現(xiàn)的疾病做出明確的診斷，而且可用于產(chǎn)前的早期診斷，還可檢測(cè)出攜帶者和純合子等。