第四節(jié)　食管癌放射治療中的處理

一、放射治療前的準(zhǔn)備

(一)食管癌放射治療前思想準(zhǔn)備

要幫助患者樹(shù)立治療的信心，鼓勵(lì)患者努力配合治療，爭(zhēng)取最好的療效。讓患者對(duì)放療有一些了解，包括治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)，減少患者對(duì)放療的顧慮與恐懼。交代治療中應(yīng)該注意的事項(xiàng)。

(二)對(duì)診斷進(jìn)行核實(shí)

應(yīng)該有近期的食管X線片，超過(guò)2周者應(yīng)重新攝片。胸部CT應(yīng)該在2周之內(nèi)，對(duì)照食管癌治療前檢查標(biāo)準(zhǔn)，完善檢查項(xiàng)目，仔細(xì)進(jìn)行臨床分期，以正確決定治療方案。例如是否適合手術(shù)治療，如為放療，決定是根治性還是姑息性，治療靶區(qū)的大小、照射的劑量及速度等。放療前應(yīng)該獲得病理學(xué)或者細(xì)胞學(xué)的證實(shí)，尤其是對(duì)早期食管癌或X線片上病變較模糊者，更應(yīng)該做食管鏡及活檢，進(jìn)行確診。

(三)全身與局部處理

食管癌放療前應(yīng)注意控制局部炎癥，糾正患者營(yíng)養(yǎng)狀況，治療內(nèi)科夾雜癥。脫水和(或)營(yíng)養(yǎng)情況較差者應(yīng)先進(jìn)行糾正，然后再放療。伴有肺結(jié)核、糖尿病、肝炎者，在放療前或放療中給予治療。此類(lèi)患者在放療中往往全身反應(yīng)較大，有時(shí)也會(huì)因白細(xì)胞過(guò)低而被迫暫停放療。嚴(yán)重貧血者應(yīng)積極治療或適當(dāng)輸血，貧血可能影響腫瘤對(duì)放療的敏感性，使腫瘤更難以消滅，并且造成正常組織的修復(fù)功能下降，容易發(fā)生潰瘍和穿孔。放療前白細(xì)胞低(＜4×10⁹/L)者應(yīng)查找原因，進(jìn)行適當(dāng)處理，以免放療中白細(xì)胞過(guò)低而終止放療?？谇恍l(wèi)生不良者進(jìn)行糾正，減少放療中發(fā)生食管炎的機(jī)會(huì)。食管病變區(qū)有時(shí)合并有炎癥，出現(xiàn)下咽疼痛或輕度的胸背痛，少數(shù)人有低熱與白細(xì)胞升高，這類(lèi)患者放療中食管反應(yīng)較大。腫瘤中心處的潰瘍易穿孔，應(yīng)進(jìn)行抗感染處理。放療中應(yīng)保持患者的營(yíng)養(yǎng)供給，防止食物梗阻，進(jìn)食后應(yīng)多飲水，防止食物在病灶處潴留，導(dǎo)致或加重局部炎癥，影響放療的敏感性。食管癌患者可適當(dāng)放寬抗生素的應(yīng)用指征。

二、放射治療的反應(yīng)及其處理

(一)全身放射治療反應(yīng)

患者常表現(xiàn)為乏力、精神不佳、食欲減退、惡心、白細(xì)胞下降等，可以出現(xiàn)在放療的開(kāi)始階段(2周之內(nèi))或發(fā)生于放療過(guò)程中。這些癥狀一般較輕，對(duì)癥處理均可緩解。少數(shù)患者進(jìn)食明顯減少時(shí)給予輸液，大量液體輸入有利尿作用，能減輕全身反應(yīng)。放療中白細(xì)胞下降，常顯波動(dòng)狀態(tài)，一般見(jiàn)于放療后2～3周，以白細(xì)胞和血小板下降為主。白細(xì)胞計(jì)數(shù)4×10⁹/L以上者可以暫不處理;(3～4)×10⁹/L者應(yīng)給予升白細(xì)胞治療，可口服升白細(xì)胞藥物，如維生素、鯊肝醇、利血生等中成藥;＜3×10⁹/L者應(yīng)該給予促粒細(xì)胞生成因子治療或者暫停放療，給予輸液、支持治療及增加食欲的藥物治療，可保證順利完成放療。

(二)放射性食管炎

當(dāng)照射劑量達(dá)到10～20 Gy時(shí)，照射野內(nèi)的食管黏膜可出現(xiàn)充血、水腫，患者表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)有下咽疼痛，輕微的疼痛可暫時(shí)不作處理;當(dāng)照射劑量到30～40 Gy時(shí)，食管黏膜充血進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為局部疼痛或胸骨后燒灼感，重者難以忍受，尤其以進(jìn)食時(shí)為甚。一般不需要處理，或者服用復(fù)方維生素B溶液、復(fù)方康復(fù)新等。當(dāng)照射劑量超過(guò)40 Gy后，部分患者可出現(xiàn)下咽疼痛，不進(jìn)食時(shí)也感到食管區(qū)或胸骨后疼痛，有時(shí)呈持續(xù)性。疼痛時(shí)間由幾天至1個(gè)多月。疼痛的程度不等，由輕至劇痛。劇痛者應(yīng)該輸液維持營(yíng)養(yǎng)，部分患者可給予靜脈滴注抗生素與小量腎上腺糖皮質(zhì)激素。要消除患者誤認(rèn)為病情加重的思想負(fù)擔(dān)，要向患者解釋其原因。

(三)氣管反應(yīng)

表現(xiàn)為干咳或黏稠痰不易咳出，一般發(fā)生在照射劑量達(dá)30～40 Gy的患者。放療達(dá)一定劑量后上皮的纖毛脫落，使排痰功能下降，加之放療中黏稠分泌物增多產(chǎn)生咳嗽?？山o止咳祛痰藥;較重者可適當(dāng)給予靜脈點(diǎn)滴，同時(shí)用止咳祛痰藥。

(四)放射性肺炎

詳見(jiàn)第十七章。

(五)放射治療中的進(jìn)食梗阻問(wèn)題

放療中有部分患者進(jìn)食梗阻不緩解反而加重，嚴(yán)重者發(fā)生進(jìn)食完全梗阻現(xiàn)象。在照射劑量達(dá)30 Gy以前發(fā)生的梗阻加重往往是放療引起的水腫或伴有病變區(qū)的炎癥?？梢赃m當(dāng)?shù)氖褂每股兀S著放療水腫反應(yīng)的消失或腫瘤縮小，梗阻可以緩解。在照射40 Gy以后出現(xiàn)的梗阻，尤其是緩慢、進(jìn)行性加劇者，常常是由于病變區(qū)纖維化增加及收縮造成，放療前X線片上病變有明顯扭曲者更容易發(fā)生梗阻加劇。藥物治療往往無(wú)效(合并炎癥者除外)，可考慮采用預(yù)先放置鼻飼管的辦法。其作用有3點(diǎn)：①維持營(yíng)養(yǎng);②防止食管收縮發(fā)生完全梗阻;③鼻飼管在食管內(nèi)隨著吞咽動(dòng)作的活動(dòng)，能起到狹窄區(qū)局部擴(kuò)張的作用。鼻飼管不影響放療，并囑患者每天試行飲少量水，一旦帶著鼻飼管仍能由口攝入流質(zhì)飲食(食管從鼻飼管外與食管腔內(nèi)的窄縫中流入胃)，即可拔去鼻飼管。

(六)放射治療中食管穿孔問(wèn)題

食管癌穿孔是食管癌發(fā)展過(guò)程中的災(zāi)難性并發(fā)癥，如腫瘤已侵犯食管全層和鄰近結(jié)構(gòu)，尤其伴有深潰瘍者，如不予治療，遲早可能發(fā)生食管穿孔和大出血。肖澤芬等報(bào)道277例食管癌穿孔患者中有62.2%的患者在3個(gè)月內(nèi)死亡，81.5%的患者在6個(gè)月內(nèi)死亡，其生存時(shí)間與穿孔的性質(zhì)和部位有關(guān)。

1.易發(fā)生食管穿孔的相關(guān)因素正常情況下，放療中腫瘤死亡造成的缺損部分，正常組織會(huì)及時(shí)修補(bǔ)。但在下列幾種情況下容易發(fā)生穿孔：①腫瘤對(duì)放療很敏感，癌組織死亡脫落過(guò)快;②照射總劑量過(guò)大或照射速度過(guò)快(即周劑量過(guò)大)，癌組織大面積壞死脫落;③周?chē)恼＝M織修復(fù)能力差;④腫瘤部位合并有炎癥，炎癥不但加速病變組織壞死，并大大減弱正常組織的修復(fù)能力，有時(shí)它成為穿孔的主要原因。這種患者常伴有胸背痛，少數(shù)患者還有發(fā)熱及白細(xì)胞升高。食管癌小的穿孔如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并加以控制，可形成各種瘺管。例如食管-氣管瘺、主動(dòng)脈瘺、縱隔瘺，或肺膿腫等，往往是致命性的。為了防止或減少放療過(guò)程中的食管穿孔，放療前X線片上有穿孔征象者(大的潰瘍龕影、尖刺突出、扭曲成角等)，以及有明顯胸背疼痛者應(yīng)該特別注意，因其穿孔機(jī)會(huì)較多。在放療過(guò)程中，應(yīng)每周攝食管X線片一次，觀察穿孔前征象的變化。

2.減少食管穿孔的處理①適當(dāng)降低放療總劑量或減慢照射速度;②放療過(guò)程中可考慮短期使用抗生素，防止或減少炎癥引起的破壞作用;③對(duì)長(zhǎng)期攝入不足、營(yíng)養(yǎng)不佳者，應(yīng)積極補(bǔ)充能量及蛋白質(zhì)，貧血者可以考慮輸血，用各種方法提高組織的修復(fù)能力;④給予促蛋白合成劑，如肌內(nèi)注射苯丙酸諾龍，口服甲羥孕酮;⑤有活動(dòng)性肺結(jié)核、糖尿病者，放療過(guò)程中應(yīng)給予積極治療。

(吳開(kāi)良)

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