第一節(jié)　血象及骨髓象檢驗(yàn)

外周血液和骨髓的細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)是血液系疾病診斷、療效觀察的最重要的手段之一，本節(jié)介紹瑞氏染色后顯微鏡下的血細(xì)胞形態(tài)、血象檢查、骨髓檢查和分析。

一、正常血細(xì)胞形態(tài)

（一）粒細(xì)胞系

1.原始粒細(xì)胞　胞體直徑10～20um，圓形或類圓形。胞核較大呈淡紫色，圓形或類圓形，居中或略偏位；核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，排列均勻， 平坦如一層薄紗，無(wú)濃集；核仁2～5個(gè)，較小，清楚，呈淡藍(lán)色。胞質(zhì)量少，呈透明的天藍(lán)色或深藍(lán)色，繞于核周，有時(shí)在近核處漿色較淡：顆粒無(wú)或少許。根據(jù)顆粒的有無(wú)等特征將原粒細(xì)胞分為I型和II型，無(wú)顆粒者為I型原始粒細(xì)胞，有顆粒者為 II型原始粒細(xì)胞。

2.早幼粒細(xì)胞　胞體直徑為12～25um，較原始粒細(xì)胞大，圓形或橢圓形，有時(shí)可見(jiàn)偽狀突起。胞核大，圓形、橢圓形或一側(cè)凹陷，核常偏一側(cè)，或位于中央；核染色質(zhì)開始聚集，較原始粒細(xì)胞粗；核仁清晰可見(jiàn)，有時(shí)核仁模糊。胞質(zhì)量多或較多，呈淡藍(lán)或深藍(lán)；胞質(zhì)內(nèi)含數(shù)量不等的、大小不一的、形態(tài)不一的、紫藍(lán)色的非特異性顆粒。（又稱嗜天青顆粒，或A顆粒）其顆粒分布不均勻，常近核一側(cè)先出現(xiàn)，有時(shí)核上有覆蓋。有時(shí)在早幼粒細(xì)胞中央近核處有高爾基小體發(fā)育的透明區(qū)，呈淡藍(lán)色或無(wú)色。

3.中幼粒細(xì)胞

（1）中性中幼粒細(xì)胞：胞體直徑10～20um，圓形。胞核呈橢圓形，一側(cè)開始為扁平或凹陷，其凹陷程度與假設(shè)圓形核直徑的比值常小于1/2，核常偏于一側(cè)，呈紫紅色，占胞體的1/2～2/3；染色質(zhì)聚集如索塊狀，核仁常無(wú)。胞質(zhì)量多，呈淡紅色或淡藍(lán)色；內(nèi)含中等量、細(xì)小、大小一致的顆粒，分布均勻的淡紫色或淡紅色的中性顆粒。

（2）嗜酸性中幼粒細(xì)胞：胞體直徑15～20um，較中性中幼粒細(xì)胞略大，圓形。胞核與中性中幼粒細(xì)胞相似。胞質(zhì)內(nèi)常有粗大、大小一致的圓形、排列緊密、橘子紅色。有立體感及折光性的）嗜酸性顆粒如石榴籽狀。有時(shí)嗜酸性顆粒呈暗黃色或褐色，有時(shí)含有黑色顆粒，似嗜堿性顆粒，這種嗜酸性中幼粒細(xì)胞又稱為雙染性嗜酸性粒細(xì)胞。

（3）嗜堿性中幼粒細(xì)胞：胞體直徑10～15um，較中性中幼粒細(xì)胞略小，胞核呈橢圓形，輪廓不清楚，核染色質(zhì)較模糊。胞質(zhì)及核上含有數(shù)量不多、粗大、大小不等、形態(tài)不一、排列凌亂、深黑色或紫色的嗜堿性顆粒。

4.晚幼粒細(xì)胞

（1）中性晚幼粒細(xì)胞：胞體直徑10～16um，胞核明顯凹陷呈腎形、馬蹄形、半月形，其核凹陷的程度與假設(shè)核的核直徑之比為1/2～3/4，胞核常偏于一側(cè)，核染色質(zhì)粗糙呈小塊，出現(xiàn)副染色質(zhì)，核仁消失，胞漿量多，淺紅色，充滿中性顆粒。

（2）嗜酸性晚幼粒細(xì)胞：胞體直徑10～16μm，圓形。胞漿中充滿嗜酸性嗜酸性，有時(shí)可見(jiàn)深褐色嗜堿性顆粒。其余同中性晚幼粒細(xì)胞。

（3）嗜堿性晚幼粒細(xì)胞：胞體直徑10～14um，圓形。胞核顯凹陷呈腎形，輪廓不清，胞質(zhì)內(nèi)有及核上有少量嗜堿性嗜堿性，胞質(zhì)顯紅色。

5.桿狀核粒細(xì)胞

（1）中性桿狀核粒細(xì)胞：胞體直徑10～15um，圓形. 凹陷程度與假設(shè)圓形核直徑的比值常大于1/2，呈彎曲粗細(xì)均勻的帶狀，也可見(jiàn)S形或U形E形。核染色粗糙呈塊狀，副染色質(zhì)明顯透亮，核兩端鈍圓呈深紅色。胞漿內(nèi)充滿中性顆粒。

（2）嗜酸性桿狀粒細(xì)胞：胞體直徑11～16um，圓形。胞核與中性桿狀粒細(xì)胞相似，胞漿內(nèi)充滿嗜酸性顆粒。

（3）嗜堿性桿狀粒細(xì)胞：胞體直徑10～12um，圓形。胞核呈模糊桿狀，胞漿內(nèi)有少許嗜堿性顆粒。

6.分葉核粒細(xì)胞

（1）中性分葉核粒細(xì)胞：胞體直徑10～14um，圓形。胞核呈分葉狀，2-5個(gè)葉，葉與葉之間有細(xì)絲相連，有的斷開，有時(shí)核分葉但疊在一起，致使連接的核絲被隱蔽，這是核常有粗而明顯的切痕；核染色質(zhì)呈較多小塊，深紫紅色，副染色質(zhì)明顯。胞漿豐富，呈淡紅色，漿內(nèi)充滿中性顆粒。

（2）嗜酸性分葉核粒細(xì)胞：胞體直徑11～16um，圓形。胞核多分為2葉，漿內(nèi)充滿嗜酸性顆粒。

（3）嗜堿性分葉核粒細(xì)胞：胞體直徑10～12um，圓形。胞核分為3～4葉或分葉不明顯，漿內(nèi)有少許嗜堿性顆粒，漿顯紅色。

（一）紅細(xì)胞系統(tǒng)

1.原紅細(xì)胞　胞體直徑15～25um，圓形或橢圓形，邊緣唱有瘤狀突起 ，胞核圓形，居中或偏離一側(cè)，核染色質(zhì)紫橙紅色顆粒狀，核仁1～3個(gè)，大小不一、染藍(lán)色，邊界不清晰。胞質(zhì)少，深藍(lán)色且不透明，有油畫藍(lán)感或海綿藍(lán)感，在核的周圍常形成淡染色區(qū)。胞質(zhì)無(wú)顆粒，但由于核糖核酸豐富，自行積聚而呈藍(lán)色假顆粒狀。

2.早幼紅細(xì)胞　 胞體直徑10～18um，圓形或橢圓形，胞核圓形，居中或偏離一側(cè)，核染色質(zhì)濃集呈粗紫顆粒狀甚至小塊狀，核仁模糊或消失。胞質(zhì)量多，為不透明的藍(lán)色或深藍(lán)色。無(wú)顆粒，瘤狀突起及核周淡染可見(jiàn)。

3.中幼紅細(xì)胞　胞體直徑8～15um，圓形或橢圓形，胞核圓形，居中或偏離一側(cè)，核染色質(zhì)濃集呈深紫紅色索狀甚至小塊狀，副染色質(zhì)明顯，較透明亮，有碎墨硯感，核仁消失；胞質(zhì)量多，無(wú)顆粒，由于血紅蛋白增多而嗜堿性物質(zhì)減少，胞漿不同程度的嗜多色性。

4.紅細(xì)胞　胞體平均直徑7.2um，圓形，兩面呈微凹盤裝，無(wú)核，胞質(zhì)呈淡紅色。中央因厚度比邊緣小故呈淡染狀。

（二）單核細(xì)胞　單核細(xì)胞包括原單核細(xì)胞、幼單核細(xì)胞、單核細(xì)胞。單核細(xì)胞系統(tǒng)與其他細(xì)胞相比，常具有胞體大，形態(tài)不規(guī)則，核染色質(zhì)疏松，胞漿量較多，呈灰藍(lán)色或淡紅色，有空泡，和細(xì)小顆粒等。

1.原單核細(xì)胞　胞體直徑14～25um，圓形、橢圓形或不規(guī)則，有扭曲和折疊，有時(shí)有偽足。胞核圓形，稍凹陷或不規(guī)則，可有折疊、扭曲；核染色質(zhì)纖細(xì)、疏松呈細(xì)網(wǎng)狀，為淡紫紅色。核仁1～3個(gè)，大而清晰。胞質(zhì)較其他原始細(xì)胞多，呈灰藍(lán)色或淡藍(lán)色。不透明，毛玻璃狀，可有空泡，顆粒有或少許。

2.幼單核細(xì)胞　胞體直徑15～25μm，圓形、橢圓形或不規(guī)則，有時(shí)有偽足。胞核凹陷或不規(guī)則，可有折疊、切跡；核染色質(zhì)開始聚集成細(xì)網(wǎng)狀，核仁有或消失胞質(zhì)較多，呈灰藍(lán)色或淡藍(lán)色，不透明，可見(jiàn)空泡和細(xì)小紫紅色的嗜天青顆粒。

3.單核細(xì)胞　胞體直徑12～20um，圓形、橢圓形或不規(guī)則，有時(shí)有偽足。胞核凹陷或不規(guī)則，常顯腎形、大腸形、馬蹄形、S形、分葉形筆架形等；核染色質(zhì)疏松，可有條索狀，小塊狀；核仁消失胞質(zhì)較多，呈灰藍(lán)色或淡藍(lán)色，不透明，可見(jiàn)空泡和細(xì)小的紫紅色的嗜天青顆粒。胞質(zhì)較多，呈灰藍(lán)色或淡紅色，半透明，可見(jiàn)空泡和分布均勻的細(xì)小的紫紅色的嗜天青顆粒。

（三）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)

1.原淋巴細(xì)胞　胞體直徑10～18um，圓形或類圓形。胞核圓形或類圓形，核膜濃厚；核染色質(zhì)細(xì)致顯顆粒狀；核仁1～2個(gè)，清晰，染成淡藍(lán)色質(zhì)少，。胞質(zhì)少，淡藍(lán)色，透明，無(wú)顆粒，近核處有一透明區(qū)。

2.幼淋巴細(xì)胞　胞體直徑10～18um，圓形或類圓形。胞核圓形或類圓形，有時(shí)凹陷，核仁模糊或消失，核染色質(zhì)較原淋巴粗。胞質(zhì)少，淡藍(lán)色，透明，偶有少許深染的紫紅色嗜天青顆粒。

3.淋巴細(xì)胞

（1）大淋巴細(xì)胞：胞體直徑12～15um，圓形或類圓形。胞核橢圓形，常偏一側(cè)；核染色質(zhì)較緊密而均勻，染深紫紅色。有時(shí)可見(jiàn)假核仁，胞質(zhì)多，呈清澈的淡藍(lán)色，常為少許紅色嗜天青顆粒。

（2）小淋巴細(xì)胞：胞體直徑6～9um，圓形、類圓形或蝌蚪形，。胞核類圓形或有小切跡，；核染色質(zhì)緊密呈塊狀，染深紫紅色?？梢?jiàn)核仁消失，胞質(zhì)極少，呈淡藍(lán)色，可有胞質(zhì)突起。

（四）漿細(xì)胞系統(tǒng)　漿細(xì)胞和其他細(xì)胞相比、常具有質(zhì)量多，深藍(lán)色、泡沫感、核旁有淡染區(qū)，核圓，偏位等細(xì)胞特點(diǎn)。

1.原漿細(xì)胞　胞體直徑15～25um，圓形或橢圓形。胞核圓形占胞體的2/3以上，偏位或居住；染色質(zhì)呈粗顆粒網(wǎng)狀，染成紫紅色；核仁2～5個(gè)。胞質(zhì)量多，深藍(lán)色，不透明，核旁有淡染區(qū)，無(wú)顆粒及空泡。

2.幼漿細(xì)胞　胞體直徑12～16um，圓形橢圓形。胞核圓形偏位；核染色質(zhì)較原漿細(xì)胞略粗，染成深紫紅色，核仁模糊或無(wú)。胞質(zhì)量豐富，深藍(lán)色，不透明，核旁有半月形淡染區(qū)，偶有少許紅色嗜天青顆粒顆粒。

3.漿細(xì)胞　胞體大小不一直徑8～15um，圓形或橢圓形；胞核圓形占胞體的1/3以下，偏位或居??；染色質(zhì)聚集呈塊狀，副染色質(zhì)染成淡紅色，形似龜背狀，少數(shù)呈車輪狀；無(wú)核仁。胞漿豐富，深藍(lán)色，不透明，有泡沫感。有時(shí)胞漿內(nèi)有紅色（分泌的黏蛋白或免疫球蛋白），核旁有半月形淡染區(qū)，偶有少許紅色嗜天青顆粒顆粒。

（五）巨核細(xì)胞系統(tǒng)

1.原巨核細(xì)胞　胞體直徑15～30um，圓形或不規(guī)則形。胞核較大、圓形或不規(guī)則，常有凹陷折疊，胞核常1～2個(gè)；核染色質(zhì)粗糙、排列緊密，分布不均勻，染成紫紅色；核仁2～3個(gè)，常不清晰，呈淡藍(lán)色。胞質(zhì)量少，深藍(lán)色，胞質(zhì)量較少，深藍(lán)色，周邊深染，無(wú)顆粒，?？梢?jiàn)指狀胞質(zhì)突起，細(xì)胞周邊可有血小板附著。

2.幼巨核細(xì)胞　胞體直徑30～50μm，常不規(guī)則形。胞核較大、圓形或不規(guī)則，常有凹陷折疊，呈腎形或分葉狀，有時(shí)有多核；核染色質(zhì)粗顆粒壯或小塊、排列緊密；核仁常無(wú)，胞質(zhì)豐富，深藍(lán)色或淡藍(lán)色，近核處出現(xiàn)少許淡紫紅色顆粒而使胞漿呈淡紅色。?？梢?jiàn)偽足突起，細(xì)胞周邊可有血小板附著。

3.顆粒型巨核細(xì)胞　胞體直徑40～70um，有的達(dá)100um之多，常不規(guī)則形。胞膜完整，胞核大、不規(guī)則，核分葉后常有凹陷折疊，有時(shí)有多核；核染色質(zhì)粗塊或條索狀；核仁常無(wú)，胞質(zhì)極豐富，充滿大量細(xì)小的紫紅色顆粒使胞漿呈淡紅色或雜有藍(lán)色；早期細(xì)胞的邊緣有狹窄的透明區(qū)，形成外漿，漿內(nèi)充滿顆粒。有時(shí)細(xì)胞周邊可有血小板附著。

4.產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞　胞體直徑40～70um，有的達(dá)100um之多，常不規(guī)則形。胞核巨大、不規(guī)則，核分葉后常有凹陷折疊，有時(shí)有多核；核染色質(zhì)粗塊或條索狀。胞質(zhì)極豐富呈淡紅色；形成外，漿內(nèi)顆粒可聚集成簇，胞膜不清晰，多有偽足，細(xì)胞內(nèi)外側(cè)可有血小板聚集附著。

5.裸核型巨核細(xì)胞　胞核同產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞，胞質(zhì)無(wú)或少許。

6.血小板　胞體直徑2～4um，星狀、圓形或橢圓形、逗點(diǎn)狀或不規(guī)則形；無(wú)核，胞質(zhì)淡藍(lán)色或淡紅色，中心部位有細(xì)小、分布均勻的紫紅色顆粒。有時(shí)巨大血小板易誤認(rèn)為有核細(xì)胞。

（六）其他細(xì)胞

1.組織嗜堿細(xì)胞　又稱肥大細(xì)胞。胞體直徑12～25um，圓形或橢圓形、菱形、多角、逗點(diǎn)狀或不規(guī)則形；核較小，常被顆粒覆蓋，核染色質(zhì)模糊。胞質(zhì)豐富，充滿粗大，排列緊密，大小一致的深藍(lán)紫色嗜鹼顆粒，染色時(shí)可被溶解成空泡。有的組織嗜堿細(xì)胞的嗜堿顆粒排列緊密，覆蓋在核上，使細(xì)胞核難以辨認(rèn)，誤為異物。

2.內(nèi)皮細(xì)胞　胞體直徑25～30um，極不規(guī)則形，多為菱形、多尾形，，圓形或橢圓形或不規(guī)則形；核染色質(zhì)呈網(wǎng)狀，多無(wú)核仁。胞質(zhì)少，分布于細(xì)胞的一端或二端，呈藍(lán)紫色或淡紅色，有時(shí)有紫紅色顆粒。

3.纖維細(xì)胞　為骨髓中的最大的多核細(xì)胞之一。此種細(xì)胞黏稠，涂片時(shí)可被拉成絲條狀。胞體直徑200um以上，不規(guī)則形。常有多個(gè)至數(shù)十個(gè)、大小形態(tài)完全相同的圓形或橢圓形的胞核；核染色質(zhì)粗或粗網(wǎng)狀，核仁1～2個(gè)。胞漿很豐富，呈淡藍(lán)色，分布于細(xì)胞兩端；胞質(zhì)內(nèi)含有纖維網(wǎng)狀物、淺紅色顆粒及少許嗜天青顆粒。成熟者為單個(gè)核的纖維細(xì)胞，直徑為30～60um以上，周邊不整齊，呈撕扯狀。胞質(zhì)內(nèi)含有極豐富淡藍(lán)色，內(nèi)含粉紅色絲狀物和細(xì)小顆粒。核染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，核仁無(wú)或模糊。

4.成骨細(xì)胞　胞體較大，胞體直徑20～40um，常為橢圓形或不規(guī)則形，常多個(gè)成簇分布，有時(shí)單個(gè)存在，胞體邊緣清晰或呈模糊的云霧狀。胞核圓形或橢圓形，常偏位；染色質(zhì)呈粗顆粒網(wǎng)狀，有1～3個(gè)核仁染成較清晰的淡藍(lán)色；胞漿豐富，深藍(lán)色或淡藍(lán)色，常有空泡，離核較遠(yuǎn)處常有橢圓形淡染區(qū)，偶見(jiàn)少許嗜天青顆粒。

5.脂肪細(xì)胞　是網(wǎng)狀細(xì)胞或組織細(xì)胞攝取脂肪滴形成的。胞體較大30～50um，圓形或橢圓形，胞膜極易破裂，邊緣不整齊。胞核較小，形態(tài)不規(guī)則，常被擠在一起邊，核染色質(zhì)致密，無(wú)核仁。胞質(zhì)內(nèi)充滿大量大小不一的脂肪空泡。起初為小脂肪空泡，以后逐漸變大，最后融合為大脂肪空泡，中間有網(wǎng)狀細(xì)絲，在核旁呈多色性。

6.組織細(xì)胞　胞體大小不一，為長(zhǎng)橢圓形或不規(guī)則形，長(zhǎng)軸可達(dá)20～50μm以上，邊不整齊呈撕狀。胞核圓形或橢圓形，核染色質(zhì)為粗網(wǎng)狀，常有1～2個(gè)較清晰的藍(lán)色核仁。胞漿豐富，深藍(lán)色或淡藍(lán)色，內(nèi)有許多嗜天青顆粒及吞噬的色素顆粒、脂肪滴、血細(xì)胞及細(xì)菌等。

7.吞噬細(xì)胞　不是一種獨(dú)立的細(xì)胞，而是胞體內(nèi)含有吞噬物的一組細(xì)胞的總和。具有吞噬功能的細(xì)胞有單核細(xì)胞、組織細(xì)胞、粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞等。吞噬細(xì)胞的形態(tài)及不一致，由吞噬物的類型及吞噬物的多少而定。其胞核圓形、橢圓形或不規(guī)則形，常一個(gè)核，有時(shí)為雙核，常被擠壓至一側(cè)，核染色質(zhì)疏松，核仁有或無(wú)。胞質(zhì)多少不一，淡藍(lán)色或淡紅色，有空泡、色素、顆粒、有核細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、炭核、細(xì)菌等。

8.退化細(xì)胞　多數(shù)由于推片時(shí)人為造成。

（1）涂抹細(xì)胞：其大小不一，常有一個(gè)退化的核無(wú)胞質(zhì)，胞核腫脹、核結(jié)構(gòu)常模糊不清，染成均勻淡紫紅色，有的可見(jiàn)核仁。由于推片易拉成掃帚狀，形如竹籃，故為藍(lán)細(xì)胞。

（2）Ferrata細(xì)胞：為晚期早幼粒細(xì)胞在推散所致的退化細(xì)胞。胞體大，胞膜破裂，邊緣不整齊，細(xì)胞扁平而無(wú)立體感。胞核較大，

卵圓形，核染色質(zhì)粗網(wǎng)狀，著色較淡，?？梢?jiàn)核膜不完整。胞漿淡藍(lán)色，其間散在許多嗜天青顆粒，呈堆散在分布。有人將破壞的嗜酸性粒細(xì)胞稱之為Ferrata細(xì)胞。

二、血象檢查

在造血系統(tǒng)疾病時(shí)，血象中的細(xì)胞數(shù)量、形態(tài)、功能等會(huì)發(fā)生變化，因此血象檢驗(yàn)與骨髓象檢驗(yàn)是最為密切的。臨床上初診和復(fù)診的病人做骨髓檢查時(shí)均應(yīng)做血片檢查。這里介紹血象檢查中的細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查。

（一）血片檢查步驟與內(nèi)容

1.血片瑞氏染色。

2.計(jì)數(shù)與分類　計(jì)數(shù)、分類一定數(shù)量（至少100個(gè)）的有核細(xì)胞同時(shí)注意各種細(xì)胞的類別形態(tài)（包括紅細(xì)胞、血小板的形態(tài)）。并且全面觀察其他部位的細(xì)胞。血片觀察如下：

（1）粒細(xì)胞系統(tǒng)：觀察各期粒細(xì)胞的數(shù)量及形態(tài)（包括胞體、胞核及胞質(zhì)）注意有無(wú)幼稚細(xì)胞、原粒細(xì)胞、棒狀小體，粒細(xì)胞的中毒改變、核分葉狀況及巨幼變等。

（2）紅細(xì)胞系統(tǒng)：觀察成熟紅細(xì)胞的大小、形態(tài)、淡染區(qū)、色澤、內(nèi)含物，注意有無(wú)幼紅細(xì)胞、環(huán)形紅細(xì)胞、多色形紅細(xì)胞、嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞、豪周小體、卡波環(huán)等。

（3）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：觀察成熟淋巴細(xì)胞的數(shù)量及形態(tài)，注意有無(wú)幼稚細(xì)胞，異性淋巴細(xì)胞等。

（4）漿細(xì)胞系統(tǒng)：觀察成熟細(xì)胞的數(shù)量及形態(tài)，注意有無(wú)幼稚細(xì)胞，及胞漿內(nèi)小體顆粒等。

（5）單核細(xì)胞系統(tǒng)：觀察成熟單核細(xì)胞的數(shù)量及形態(tài)，注意有無(wú)幼稚細(xì)胞，及胞漿內(nèi)小體顆粒等。

（6）巨核細(xì)胞系統(tǒng)：觀察血小板數(shù)量、大小、形態(tài)、顆粒、聚集性、漿色等形態(tài)學(xué)特征，有無(wú)大血小板、巨大血小板、畸形及巨核細(xì)胞等。

（7）注意血片內(nèi)有無(wú)寄生蟲、惡性腫瘤及惡性淋巴瘤細(xì)胞等異常細(xì)胞。

（二）血片檢查的重要性　不同的血液疾病，血象及骨髓象存在著相同和不同之處。因此，觀察血片對(duì)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查有鑒別意義。二者關(guān)系有五個(gè)方面。

1.骨髓相似而血象有區(qū)別　如溶血性貧血、缺鐵性貧血和急性失血的骨髓象非常相近，但血象卻不同；某些惡性腫瘤所致的類白血病反應(yīng)，其骨髓象與血象相近且與慢性粒細(xì)胞性白血病相近，但血象中的粒細(xì)胞增多不如慢性粒細(xì)胞性白血病顯著；神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移時(shí)，骨髓顯示彌漫性瘤細(xì)胞增多，與急性粒細(xì)胞白血病相似，但前者血象中中性粒細(xì)胞增多，伴左移，后者白細(xì)胞增多伴原始粒細(xì)胞及早幼粒細(xì)胞增多。

2.骨髓象變化有區(qū)別而血象相似　如傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）和慢性淋巴細(xì)胞白血病，血象皆有小淋巴細(xì)胞增多，但I(xiàn)M骨髓象中淋巴細(xì)胞稍增多，而慢淋骨髓中淋巴細(xì)胞明顯增多。

3.骨髓象有顯著而血象顯著　如IM骨髓象中異性淋巴細(xì)胞增多不如血象中明顯。

4.骨髓象顯著而血象不顯著　如多發(fā)性骨髓瘤（MM）、戈-謝氏病、尼曼-匹克病等的骨髓象分別看到特異性病理細(xì)胞，但血象中很難看到。

5.骨髓象細(xì)胞難辨認(rèn)而血象細(xì)胞較易辨認(rèn)　血象中細(xì)胞來(lái)源于骨髓，因此血象中的白血病細(xì)胞分化程度較骨髓好，易于辨認(rèn)，故結(jié)合血象對(duì)白血病的診斷分型有幫助。

三、骨髓檢查

骨髓細(xì)胞可通過(guò)多種手段檢查，如細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞生化學(xué)、細(xì)胞免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)等。而細(xì)胞形態(tài)學(xué)可有普通光學(xué)顯微鏡、相差顯微鏡、投射電鏡、掃描電鏡、熒光顯微鏡等檢查。其中普通光學(xué)顯微鏡是最實(shí)用的一種，對(duì)骨髓細(xì)胞檢查可以了解骨髓中各種細(xì)胞的數(shù)量形態(tài)有無(wú)異常等，從而協(xié)助診斷疾病及療效預(yù)后等。骨髓檢查包括常規(guī)檢查（細(xì)胞分類）、特殊檢查（細(xì)胞化學(xué)染色檢查）。本部分介紹常規(guī)細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查。

1.骨髓標(biāo)本的采取　由臨床醫(yī)師選擇穿刺部位進(jìn)行操作。

2.骨髓片制作　由于骨髓液容易凝固必須立即制作骨髓片，方法同血片的制作。

3.骨髓片染色（瑞氏染色）法。

4.骨髓細(xì)胞的顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查

（1）判斷骨髓取材的質(zhì)量：骨髓小粒的多少、油滴、有無(wú)稀釋以及髓片的厚薄、染色效果等。

（2）骨髓有核細(xì)胞的增生程度：骨髓中有核細(xì)胞的多少可反映出骨髓的增生程度。一般按五級(jí)分類為：增生極度活躍；增生明顯活躍；增生活躍；增生減低和增生極度減低。

（3）巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)分類：由于巨核細(xì)胞大，全片數(shù)目少，故巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)是在低倍鏡下完成的。）巨核細(xì)胞分類應(yīng)在高倍鏡下進(jìn)行。

（4）全片觀察有無(wú)形態(tài)異常的細(xì)胞，特別在片尾部觀察有無(wú)如骨髓瘤細(xì)胞、惡性組織細(xì)胞、淋巴瘤細(xì)胞、高謝氏細(xì)胞、尼曼皮克細(xì)胞、神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞等。

（5）觀察各系細(xì)胞的形態(tài)有無(wú)病理改變等并計(jì)數(shù)200個(gè)以上有核細(xì)胞，列出分類積分表。細(xì)胞形態(tài)的觀察主要注意以下內(nèi)容；

1）粒細(xì)胞系統(tǒng)：增生程度、占有核細(xì)胞的比值、各期粒細(xì)胞的大小、形態(tài)、核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁（包括大小、數(shù)量、顏色、清晰度）、核形、核漿發(fā)育平衡度；胞漿量及內(nèi)含物如顆粒、空泡、棒狀小體、杜勒氏小體等。

2）紅細(xì)胞系統(tǒng)：增生程度、占有核細(xì)胞的比值、各期紅細(xì)胞的大小、形態(tài)、核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、核形、胞質(zhì)量、漿色，有無(wú)畸形核、多核、核碎裂、核固縮、核漿發(fā)育平衡度、幼紅細(xì)胞島、豪-周氏小體、卡波氏小體、嗜堿性點(diǎn)彩、網(wǎng)織紅細(xì)胞、嗜多色紅細(xì)胞、大紅細(xì)胞、小紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞、鐮刀形紅細(xì)胞、口型紅細(xì)胞、淚滴形紅細(xì)胞以及紅細(xì)胞內(nèi)外有無(wú)寄生蟲等。

3）單核細(xì)胞系統(tǒng)：增生程度、占有核細(xì)胞的比值、各期單核細(xì)胞的大小、形態(tài)、核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁（包括大小、數(shù)量、顏色、清晰度）、核形、核漿發(fā)育平衡度；胞漿量及顏色及內(nèi)含物如顆粒、空泡、有無(wú)畸形、有無(wú)單核原幼細(xì)胞和棒狀小體等。

4）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：增生程度、占有核細(xì)胞的比值、各期單核細(xì)胞的大小、形態(tài)、核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁（包括大小、數(shù)量、顏色、清晰度）、核形、胞漿量及顏色及顆粒、有無(wú)原淋巴細(xì)胞、幼淋巴細(xì)胞、異型淋巴細(xì)胞等。

5）漿細(xì)胞系統(tǒng)：增生程度、占有核細(xì)胞的比值、各期單核細(xì)胞的大小、形態(tài)、核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、胞漿量及顏色及顆粒、空泡、有無(wú)Russel小體、Mott細(xì)胞、火焰細(xì)胞等。

6）巨核細(xì)胞系統(tǒng)：全片巨核細(xì)胞數(shù)量、分類一定數(shù)目巨核細(xì)胞中各類及各階段巨核細(xì)胞的比例，巨核細(xì)胞的大小、形態(tài)、核形、核染色質(zhì)、核仁、胞漿量、顆粒等，有無(wú)空泡、微小巨核細(xì)胞、小巨核細(xì)胞、單核巨核細(xì)胞、多核巨核細(xì)胞和分葉過(guò)多巨核細(xì)胞等。有無(wú)血小板的數(shù)量、形態(tài)、大小、聚集、畸形、巨大等。

7）其他細(xì)胞：如退化細(xì)胞、肥大細(xì)胞、組織細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、核分裂相細(xì)胞等變化。

8）骨髓小粒結(jié)構(gòu)：其中有核細(xì)胞量、有核細(xì)胞類型、油滴等。

9）有無(wú)寄生蟲如瘧原蟲、惡性組織細(xì)胞、惡性淋巴瘤細(xì)胞、戈-謝氏病細(xì)胞、尼曼-皮克細(xì)胞、轉(zhuǎn)移癌（瘤）細(xì)胞等。

10）對(duì)于細(xì)胞形態(tài)不明確者，做細(xì)胞化學(xué)染色及細(xì)胞表面CD檢查。

5.計(jì)算結(jié)果及骨髓象、血象特征性描寫。

6.填寫診斷報(bào)告書　根據(jù)骨髓象、血象及細(xì)胞化學(xué)染色、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，診斷出符合事實(shí)的臨床需要的報(bào)告。骨髓診斷報(bào)告可分以下五種。

肯定性診斷：骨髓呈特異性變化，如各種白血病、巨幼性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌、尼曼-匹克病、寄生蟲病等。

支持性診斷：血象、骨髓象有形態(tài)變化，可解釋臨床表現(xiàn)如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血等。同時(shí)建議做相應(yīng)的檢查。

可疑性診斷：骨髓象有部分變化或出現(xiàn)少量異常細(xì)胞，臨床表現(xiàn)又不典型，可能為某種疾病的早期或前期或不典型期病例，如難治性貧血等，要結(jié)合臨床、做相應(yīng)的檢查，并動(dòng)態(tài)觀察。

排除性診斷：如臨床上懷疑為懷疑某種血液病，血象及骨髓象不符合可以排除者，報(bào)告可排除某種血液病。

形態(tài)學(xué)描寫：骨髓象有些變化，但提不出上述性質(zhì)的診斷意見(jiàn)，可簡(jiǎn)述其形態(tài)學(xué)檢查的主要特征，并建議動(dòng)態(tài)觀察及可能進(jìn)一步檢查的建議。

四、骨髓象分析

（一）骨髓有核細(xì)胞增生程度

1.增生極度活躍　反映骨髓造血功能亢進(jìn)，常見(jiàn)于各種急性白血病、慢性粒細(xì)胞性白血病、淋巴細(xì)胞瘤等。

2.增生明顯活躍　反映骨髓造血功能旺盛，常見(jiàn)于缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、失血性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜、骨髓增生異常綜合征、慢性淋巴細(xì)胞性白血病及類白血病及化療后恢復(fù)期。

3.增生活躍　反映骨髓造血功能基本正常，見(jiàn)于正常骨髓象、傳染性單核細(xì)胞增多癥，不典型性再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓造血功能較差的貧血等。

4.增生減低　反映骨髓造血功能減低，見(jiàn)于再生障礙性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生低下、低增生白血病、骨髓纖維化、化療后及標(biāo)本稀釋等。

5.增生極度減低　反映骨髓造血功能衰竭，見(jiàn)于再生障礙性貧血、低增生白血病、骨髓纖維化、化療后及標(biāo)本稀釋等。

（二）血細(xì)胞數(shù)量的改變

1.粒紅細(xì)胞比值改變

（1）粒紅細(xì)胞比值增加：由粒細(xì)胞過(guò)多和幼紅細(xì)胞減少所致。見(jiàn)于各種粒細(xì)胞性白血病、類白血病、純紅紅細(xì)胞再障等。

（2）粒紅細(xì)胞比值正常：由粒細(xì)胞和幼紅細(xì)胞比例正?；蛲瑫r(shí)減少或增多所致。見(jiàn)于正常骨髓象、多發(fā)性骨髓瘤、再生障礙性貧血、傳染性單核細(xì)胞增多癥，原發(fā)性血小板減少性紫癜、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化等。

（3）粒紅細(xì)胞比值下降：見(jiàn)于由粒細(xì)胞減少和幼紅細(xì)胞增多所致。見(jiàn)于粒細(xì)胞減少癥、巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、紅白血病、急慢性紅白病、真性紅細(xì)胞增多癥、急性失血等。

2.粒細(xì)胞數(shù)量的改變

（1）粒細(xì)胞增多

1）以原粒細(xì)胞增多為主：見(jiàn)于急性粒細(xì)胞白血?。ㄔ剂＜?xì)胞≥30%）；慢性粒細(xì)胞白血病急性變（原始粒細(xì)胞≥20%）；急性粒單細(xì)胞白血病。

2）以早幼粒細(xì)胞增生為主：見(jiàn)于急性早幼粒細(xì)胞白血?。w粒增多的早幼粒細(xì)胞≥30%）；慢性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期；早幼粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)。

3）以中幼粒細(xì)胞增生為主：見(jiàn)于急性粒細(xì)胞白血病M2b型；慢性粒細(xì)胞性白血??；粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)。

4）以中性粒晚幼粒、桿狀粒細(xì)胞增多為主：見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞白血??；粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)；汞中毒、毛地黃中毒、燒傷、急性失血、大手術(shù)后等。

5）嗜酸性粒細(xì)胞增多：見(jiàn)于變態(tài)反應(yīng)性疾?。患纳x感染；嗜酸性粒細(xì)胞白血?。宦粤＜?xì)胞白血?。毙宰兤凇⒙云冢?；惡性淋巴瘤；嗜酸性肉芽腫；家族型嗜酸性粒細(xì)胞增多癥等。

6）嗜堿性粒細(xì)胞增多：見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞白血?。毙宰兤?、慢性期）；嗜堿性粒細(xì)胞白血病；放射線反應(yīng)等。

（2）粒細(xì)胞減少：見(jiàn)于粒細(xì)胞缺乏癥；見(jiàn)于再生障礙性貧血；急性造血停滯等。

3.紅細(xì)胞數(shù)量的改變

（1）紅細(xì)胞增多

1）以原紅細(xì)胞和早幼紅細(xì)胞增多為主：見(jiàn)于急性紅血病、急性紅白血病。

2）以中幼紅細(xì)胞增多和晚幼紅細(xì)胞增多為主：見(jiàn)于溶血性貧血、急性失血、原發(fā)性血小板減少性紫癜急性期、真性紅細(xì)胞增多癥、鉛中毒、紅血病等。

3）巨幼紅細(xì)胞或巨幼樣紅細(xì)胞增多：見(jiàn)于巨幼紅細(xì)胞貧血、急性紅血病、急性紅白血病、骨髓增生異常綜合征、白血病化療后及鐵粒幼細(xì)胞貧血等。

4）鐵粒幼細(xì)胞增多：見(jiàn)于鐵粒幼細(xì)胞貧血、骨髓增生異常綜合征。

（2）紅細(xì)胞減少：純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，急性、慢性白血病及化療后等。

4.巨核細(xì)胞系數(shù)量改變

（1）巨核細(xì)胞增多：見(jiàn)于骨髓增生性疾病（包括真性紅細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞性白血病、骨髓纖維化等）、急性巨核細(xì)胞性白血病、全髓白血病、原發(fā)性血小板減少性紫癜、Evens綜合征、脾功能亢進(jìn)、急性大出血及急性血管內(nèi)溶血等。

（2）巨核細(xì)胞減少：各種急慢性白血病、再生障礙性貧血、化療后及純巨核細(xì)胞再障。

5.單核細(xì)胞數(shù)量改變

（1）以原始及幼稚單核細(xì)胞增多為主：見(jiàn)于急性以病、慢性粒細(xì)胞性白血病急單變、急性粒單細(xì)胞白血病等。

（2）以成熟單核細(xì)胞增多為主：見(jiàn)于慢性單細(xì)胞白血病、慢性粒單細(xì)胞白血病、單核細(xì)胞型類白血病反應(yīng)及某些感染。

6.淋巴細(xì)胞數(shù)量改變

（1）原始及幼稚淋巴細(xì)胞增多為主：見(jiàn)于急性淋巴細(xì)胞型白血病、淋巴瘤白血病、慢性粒細(xì)胞性白血病急淋變、慢性淋巴細(xì)胞性白血病急變等。

（2）以成熟淋巴細(xì)胞增多為主：見(jiàn)于慢性淋巴細(xì)胞型白血病、再生障礙性貧血、淋巴細(xì)胞類白血病反應(yīng)、傳染性單核細(xì)胞增多癥、其他病毒感染、巨球蛋白血癥等。

7.其他血細(xì)胞的數(shù)量改變

（1）漿細(xì)胞增多：見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞白血病、淋巴瘤、肝硬化、過(guò)敏性疾病、再生障礙性貧血、巨球蛋白血癥、寄生蟲感染、慢性細(xì)菌性感染等。

（2）組織細(xì)胞增多：惡性組織細(xì)胞病、感染性疾病、惡性貧血、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性血小板減少性紫癜及戈-謝氏病等。

（三）血細(xì)胞形態(tài)改變　在病理情況下，各系統(tǒng)各階段的血細(xì)胞的形態(tài)，包括胞體、胞核、胞質(zhì)等方面都會(huì)出現(xiàn)異常的改變。

1.胞體異常

（1）大小異常：大小比同期細(xì)胞明顯增大或縮小。如巨幼紅細(xì)胞，直徑22～28μm，見(jiàn)于巨幼紅細(xì)胞性貧血、紅白血病、急性造血功能停滯；小型原始紅細(xì)胞，直徑10～12μm，見(jiàn)于缺鐵性貧血及感染；巨大原始粒細(xì)胞，直徑17～22μm，見(jiàn)于急性粒細(xì)胞性白血??；小型原始粒細(xì)胞，，直徑8～12μm，與淋巴細(xì)胞相似見(jiàn)于急粒等。

（2）形態(tài)異常：幼稚細(xì)胞形態(tài)畸形顯著，不規(guī)則、多形性、瘤狀突起，如幼稚單核細(xì)胞、原始粒細(xì)胞、惡性組織細(xì)胞；成熟紅細(xì)胞如紅細(xì)胞的橢圓形、球形、口型、靶形、廉刀形、淚滴形、盔形、碎解形及不規(guī)則形等。

2.胞核異常

（1）數(shù)目異常：正常時(shí)只有一個(gè)核的細(xì)胞在異常時(shí)變?yōu)殡p核及多核，見(jiàn)于各種白血病等。

（2）形態(tài)異常：奇形怪狀、極不規(guī)則、可顯凹陷、分葉、切跡、折疊、筆架、S、W、V形、腎形等，見(jiàn)于白血病細(xì)胞、異常組織細(xì)胞病等。各階段紅細(xì)胞的核本為圓形，異常時(shí)變?yōu)榉秩~或不規(guī)則狀，如晚幼紅細(xì)胞核呈花瓣?duì)睢Ｖ行粤＜?xì)胞核分葉困難，出現(xiàn)粗桿狀，花生狀或眼鏡狀pelegr-huēt異常。

（3）核染色質(zhì)異常:可表現(xiàn)于核染色質(zhì)疏松、粗糙如巨幼紅細(xì)胞，類巨幼紅細(xì)胞等。

（4）核仁異常：大小不一、數(shù)目增多、色澤改變等見(jiàn)于急性白血病的原始細(xì)胞、惡性組織細(xì)胞病的異常細(xì)胞。

（5）異常核分裂:正常血細(xì)胞核分裂數(shù)目為0.1%～0.2%，在白血病細(xì)胞、異常組織細(xì)胞中易見(jiàn)異常核分裂，即分裂體大小不等，數(shù)目多少不一，形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂等。

3.胞質(zhì)異常

（1）胞質(zhì)量異常：較正常血細(xì)胞減少或增多。

（2）內(nèi)容物異常：出現(xiàn)Auer小體、 D?hle小體、中毒空泡、 chedial-higashi畸形、Alder-Reilly畸形及May-Hegglin畸形、 Cabot環(huán) 、Howell-Jolly小體 、嗜堿性點(diǎn)彩、變性珠蛋白、漿細(xì)胞內(nèi) Russell小體等。

（3）著色異常：如成熟紅細(xì)胞出現(xiàn)嗜多色性紅細(xì)胞、嗜堿性紅細(xì)胞、高色素大紅細(xì)胞、低色素小紅細(xì)胞，常見(jiàn)于溶血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、缺鐵性貧血。

（4）顆粒異常：顆粒大小異常、增多或減少。如早幼粒細(xì)胞白血病細(xì)胞的天青胺藍(lán)顆粒明顯增多，巨幼細(xì)胞貧血者有的中晚幼粒細(xì)胞顆粒減少。

（5）內(nèi)外質(zhì)現(xiàn)象：指胞質(zhì)內(nèi)外發(fā)育不平衡，在色澤、顆粒大小及分布方面有明顯的差別，見(jiàn)于白血病細(xì)胞。

4.核質(zhì)發(fā)育不平衡　核發(fā)育落后于胞質(zhì)即幼核老質(zhì)；胞質(zhì)發(fā)育落后于核的發(fā)育。見(jiàn)于白血病，巨幼紅細(xì)胞貧血、缺鐵性貧血等，在各系統(tǒng)各階段均可見(jiàn)，巨核細(xì)胞白血病可見(jiàn)產(chǎn)血小板的幼巨核細(xì)胞。先天性pelegr-hu?t異常等。

5.特殊異常細(xì)胞　如Reed-Sternbeg細(xì)胞、Gaucher細(xì)胞、Nieman-Pick 細(xì)胞、Mott細(xì)胞等。