第1章　中醫(yī)腎病的范疇與概念

中醫(yī)腎病學是以中醫(yī)理論為指導，以各種腎疾病為主要研究對象，重點闡述腎病所屬病證的病因病機、證治規(guī)律及其預后的一門臨床學科，包括中醫(yī)腎的解剖定位、生理功能，腎病的病因病機、診法與辨證、常見癥狀的辨證要點、治則治法、方藥、護理，各類腎疾病的證治規(guī)律及其預后。涉及的主要中醫(yī)病證有水腫、腰痛、淋證、尿血、尿濁、癃閉、關格等，還涉及繼發(fā)性腎病所歸屬的一些中醫(yī)病證，如消渴、眩暈、痹證、陰陽毒等。

在古代醫(yī)家的著作中對腎的位置、形態(tài)和質量都已有認識。稱腎有二，其左為腎，右為命門。腎有兩枚，重一斤二兩，形如豇豆，相并而曲，附于脊外，有黃脂包裹。

“藏象學說”是研究人體臟腑生理功能、病理變化及其相互關系的學說，中醫(yī)藏象學說對腎的認識包括主水，藏精，主生殖、生長、發(fā)育，主骨生髓充腦，與肺、脾、肝、三焦、膀胱、小腸共同完成人體的水液代謝。這些論述不但高度概括了腎的泌尿、清除廢物、調節(jié)水、電解質、酸堿平衡及內分泌等主要功能，而且還詳盡描述了腎病的病理變化及與其他臟器之間的相互關系。現(xiàn)代中醫(yī)學對腎病的定義則涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學的泌尿、生殖、內分泌、免疫、中樞神經以及代謝系統(tǒng)與腎關系密切的疾病。

一、腎藏精氣，主生長、發(fā)育與生殖

腎藏精氣是腎的主要生理功能，它對精氣有閉藏作用，不使精氣無故流失，在體內充分發(fā)揮其應有的生理效應?！端貑?六節(jié)藏象論篇》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！?/p>

腎精是構成人體的基本物質，具有促進人體的生長發(fā)育和逐步具有生殖能力的作用。它包括“先天之精”和“后天之精”。前者是稟受于父母的生殖之精，與生俱來，亦即構成胚胎發(fā)育的原始物質。后者是出生之后，源于攝入飲食水谷的精微。盡管兩者來源不同，卻同歸于腎，相互依存，相互為用，組成腎中精氣。人于幼年開始，腎精漸充，發(fā)育至青春時期，腎的精氣開始充盈，男子就產生精子，女子開始按期排卵，出現(xiàn)月經，性功能逐漸成熟。而到老年，腎的精氣逐漸衰微。因此，《素問?上古天真論篇》講到男子“二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……七八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，八八則齒發(fā)去”；女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。

二、腎中精氣是陰陽之根，生命之本

腎藏精氣對人體的生理功能起著極其重要的作用，可以概括為腎陰和腎陽兩個方面。腎陽，又稱元陽、真陽、真火、命門之火、先天之火，是腎的生理功能的動力，生命活動的源泉，有溫養(yǎng)體內各部分器官組織和繁殖后代的作用，還有促進脾胃的腐熟水谷和化生精微的作用。腎陰又稱元陰、真陰、真水、腎水，與腎陽相對而言。它是指本臟之陰液，與腎陽依附為用，是腎的功能活動的物質基礎。腎陽蒸化腎陰產生精氣，這樣，腎氣由腎精化生，生成后發(fā)揮其功能活動，如生長發(fā)育及性功能等。所以，腎陰和腎陽是人體各臟腑陰陽的根本，兩者之間相互依存、相互為用、相互制約，維護著各臟腑陰陽之相對平衡?，F(xiàn)代學者認識到腎陰和腎陽為一身陰陽之根本，在生命過程中占據(jù)極其重要的地位。

三、腎主骨生髓，腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨

中醫(yī)歷來有“腎生骨髓”“其充在骨”“腎主骨”之說，即骨的生長、發(fā)育、修復均依賴腎精氣的滋養(yǎng)和推動，故小兒囟門遲閉、骨軟無力等癥，皆屬腎之精氣不足的表現(xiàn)。腎精不足，骨髓空虛，會出現(xiàn)腿足痿弱不能行動，或腰脊不能俯仰的證候。此外，還有“齒為骨之余”的說法。臨床上，小兒牙齒生長遲緩或成年人牙齒松動早脫，都為腎之精氣不足的表現(xiàn)。像這一類虛弱的病癥，常用治腎的方法調理。

由于腎主骨生髓，而腦為髓之海，所以腎與腦的關系也十分密切，腎的精氣不足，可致髓?？仗摚室娧?、思維遲鈍、記憶力減退等癥狀，用補腎藥常可獲效。

四、腎藏志，出伎巧

志，就是意志，是思維過程中產生的?！秲冉洝分^“腎藏精，精舍志”，又說“腎藏志”，可以看出“志”的確立與“精”是有密切關系的?！翱帧笔悄I之志，而恐之太過，反能傷腎。腎在十二官中為“作強之官”，故謂之“伎巧出焉”，說明腎的功能充實，則四肢矯健而不倦，又能增進智慧，使各種動作精巧。

五、腎藏精，精血互生

由于“后天之精”來自飲食水谷精微，而作為“后天之本”的脾胃將飲食水谷之精微化生為血，所以精血互生。在正常情況下，脾腎兩臟密切配合，精血不衰，水谷之精微可以助先天之精氣，精氣足而血自旺，精血互為滋生。一旦腎精虧損，精不化氣，不能上助脾陽，可致水濕內停，精微難化，出現(xiàn)精虧、陽虛、血虛、水腫等臨床特征。

六、腎主水液

腎主水液，是指腎有蒸騰氣化和調節(jié)津液輸布、促進廢物排泄、維持體內水液正常代謝的功能。人體內的水液，來源于胃之受納，通過脾之轉運、肺之通調，輸布全身，下輸膀胱而排出體外。這個過程，必須通過腎的氣化作用才能完成。故稱之“腎主水液”。一旦腎陽不足，氣化功能受到影響，水液代謝的調節(jié)發(fā)生障礙，則引起尿少、尿閉而致水腫；也有因腎陽虛而不能固攝水液，出現(xiàn)夜尿頻多、小便清長等證候者。

由于腎與膀胱相為表里，膀胱的貯藏和排泄尿液的功能，均與腎之氣化有密切聯(lián)系。貯藏屬于腎的固攝作用，排泄屬于腎的通利作用，兩者合稱為腎的“開”“合”作用。腎氣的開合，控制著尿液下注膀胱，并使膀胱將尿液貯存到一定數(shù)量而及時排泄。所以，《內經》提到膀胱的功能是“津液藏焉，氣化則能出矣”。這里所謂膀胱的氣化，實際上是腎的氣化作用的一個部分。故腎的開合失調，可以引起如《素問?宣明五氣篇》所說“膀胱不利為癃，不約為遺尿”等病證。至于膀胱的病理表現(xiàn)，為小便癃閉或尿有余瀝，或尿頻、尿急、尿痛，或小便過多、遺尿與失禁等，除膀胱的本身病變外，均與腎的疾病有關。

七、腎開竅于耳及二陰

人之聽覺靈敏與否，與腎中精氣盈虧有密切關系。腎中精氣充盈，髓海得養(yǎng)，則聽覺靈敏，分辨力較高。所以，《靈樞?脈度》說：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣?！狈粗?，腎中精氣虛衰時，則髓海失養(yǎng)，而見聽力減退，或見耳鳴，甚至耳聾。即《內經》中講到的“精脫者耳聾”“髓海不足則腦轉耳鳴”。

腎開竅于二陰，二陰是指前陰與后陰。前陰是外生殖器，后陰為肛門。這些器官部位均屬下焦，功能多與腎氣有關，故也稱之為腎之外竅，一旦出現(xiàn)腎虛即可見大、小便異常，如尿少、尿閉或小便清長、小便失禁，久瀉、大便失禁等；或者生殖方面出現(xiàn)病變，如陽痿、早泄、滑精等。

八、腎液為唾，其華在發(fā)

唾為口津，唾液中較稠厚的稱為唾，為精所化，咽而不吐，有滋養(yǎng)腎中精氣作用。故多唾或久唾，則易耗腎中精氣。

腎者其華在發(fā)。發(fā)的營養(yǎng)來源于血，生機根源于腎。因為腎藏精，精能化血，精血旺盛，則毛發(fā)多而潤澤。凡是久病，則見頭發(fā)稀疏、枯槁、脫落，或未老先衰、早脫、早白者，多屬于腎精不足和血虛。

九、腎與他臟關系

在生理上，腎與心的關系為腎水上升，心火下降，水火既濟，心腎相通；肝與腎的關系為肝藏血、腎藏精，精血同源，腎水涵養(yǎng)肝木；脾與腎的關系為腎精必須依賴脾胃的滋養(yǎng)，才能生生不息，腎陽溫蒸，脾胃才能不斷納運，氣血化生不盡；肺與腎的關系為肺為水之上源，腎的主水作用，有賴于肺之宣肅和通調水道，而肺能疏通、調節(jié)水道，運行、輸布、排泄水液，并使水谷精微布敷全身，皆賴腎的蒸騰氣化。另外，肺主氣，腎主納氣，肺司呼吸需腎之納氣下歸，故有“肺為氣之主，腎為氣之根”的說法。

從腎的功能來看，腎之精氣作為物質基礎，表現(xiàn)在腎陰和腎陽。腎陰對其他臟腑起著滋養(yǎng)、潤澤的作用，如肝失其滋養(yǎng)，則見肝陽上亢、肝風內動之證；心失其上承，則見心火上炎、心腎不交之證；肺失其滋養(yǎng)，則見潮熱口干、咽燥等肺腎陰虛之癥。與此同時，腎陽對其他臟腑起著推動、溫煦的作用，如腎陽不足即見水液代謝和生殖功能等一系列改變以及其他生理活動的衰退。其中，心無腎陽之推動，則見心悸、氣短、肢冷、脈遲等心腎陽虛之癥；脾無腎陽之溫煦，則見五更泄瀉、完谷不化之癥；肺失腎陽之攝納，則見氣短、氣急等腎不納氣之癥。當然，其他臟腑的陰虛或陽虛也可影響及腎陰和腎陽，出現(xiàn)心腎陰虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛等證，而陰虛火旺嚴重時可以“下汲腎陰（腎水）”，脾陽不足不能制水，亦致腎水泛濫，所以，在治療腎水泛濫之水腫時，常用溫運脾陽的方法。

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