第10章　常見內(nèi)分泌及代謝病急癥

第一節(jié)　糖尿病急癥

1.糖尿病酮癥及酮癥酸中毒

（1）有哪些因素導(dǎo)致糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的產(chǎn)生：了解糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的具體誘發(fā)因素是很重要的，消除和避免這些因素就能有效地防止糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生和發(fā)展。凡是能引起體內(nèi)胰島素嚴(yán)重不足的情況均能誘發(fā)糖尿病酮癥及酮癥酸中毒。1型糖尿病多由于胰島素中斷或不足，或胰島素失效；而2型糖尿病則常常于各種應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生。①病友自行停止胰島素注射；②各種感染；③暴飲暴食；④酗酒；⑤妊娠分娩；⑥疾病、外傷、手術(shù)等應(yīng)急情況；⑦心腦血管意外以及精神刺激等。

（2）糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)：糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的病程一般從數(shù)天到數(shù)周，少數(shù)年輕人可在發(fā)病后幾小時即發(fā)生昏迷，有下列表現(xiàn)時病友應(yīng)該注意考慮酮癥酸中毒的可能。

①糖尿病癥狀加重，極度口渴、多飲、多尿和消瘦。

②出現(xiàn)食欲缺乏、惡心、嘔吐及腹痛等（但常常沒有腹瀉）。

③呼吸深長，呼出的氣體中有爛蘋果氣味。

④頭暈、頭痛、神志模糊、嗜睡及極度乏力。

（3）尿中沒有查到酮體就不是酮癥或酮癥酸中毒：我們通常所說的酮體，包括乙酰乙酸、丙酮、β-羥丁酸。臨床上，我們常用亞硝酸鐵氫化鈉為檢查酮體的試劑。然而，僅乙酰乙酸能與之起反應(yīng)，丙酮能起弱反應(yīng)，β-羥丁酸無反應(yīng)。當(dāng)尿中以β-羥丁酸為主時則尿酮體為陰性，另外當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p傷時，腎酮閾升高，尿中酮體可減少，甚至消失。因此，尿中沒有查到酮體亦不能排除酮癥或酮癥酸中毒的存在，最好是能進(jìn)行血液中酮體的檢查和β-羥丁酸特異性酶試驗(yàn)。

（4）家庭成員應(yīng)如何對待糖尿病酮癥及酮癥酸中毒患者：尿中出現(xiàn)酮體是發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的早期危險信號。常常需要立即去醫(yī)院診治。但在去醫(yī)院以前和去醫(yī)院的過程中，患者應(yīng)積極做下面幾件事情。

①繼續(xù)原有胰島素注射治療，不要因?yàn)檫M(jìn)食少而停止胰島素注射。

②大量飲水，以鹽水最佳。

③停用雙胍類降糖藥，如苯乙雙胍（降糖靈）、二甲雙胍（降糖片）。

④每2h監(jiān)測一次血糖和尿酮體。

⑤迅速去醫(yī)院或及時與您的醫(yī)生聯(lián)系，到達(dá)醫(yī)院后，將由醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行進(jìn)一步的治療。

（5）糖尿病酮癥酸中毒患者的神志障礙：糖尿病酮癥酸中毒造成神志障礙的原因是綜合性的，主要包括如下幾點(diǎn)。①酮體（主要是乙酰乙酸）對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用；②酮癥酸中毒時腦組織對氧的利用顯著降低；③循環(huán)功能不全腦血流量減少；④高滲狀態(tài)腦細(xì)胞脫水、電解質(zhì)紊亂等對腦功能的影響。神志障礙嚴(yán)重者處于深昏迷狀態(tài)。

（6）糖尿病酮癥及酮癥酸中毒家庭急救原則：糾正脫水，降低血糖，消除酮癥酸中毒，去除誘因。

①神志清醒，又極度口渴者，可盡量飲水。并記錄飲水量、進(jìn)食量及嘔吐量、尿量等液體出入量。

②神志不清者，應(yīng)保持呼吸道通暢，可將頭部偏向一側(cè)，以防嘔吐引起窒息。

③因家庭條件限制，如無把握，不可貿(mào)然給予胰島素注射。

④盡快向急救中心呼救。

（7）轉(zhuǎn)運(yùn)糖尿病酮癥酸中毒病人時注意事項

①盡量采取必要措施，保證生命體征平穩(wěn)。

②保持呼吸道通暢。

③必要時吸氧。

④保持靜脈通道通暢。

⑤必要時心電監(jiān)護(hù)。

⑥途中嚴(yán)密監(jiān)控患者的神志、呼吸、心率、血壓及周圍循環(huán)等病情變化。

（8）為什么會出現(xiàn)糖尿病性假性急腹癥：糖尿病性假性急腹癥主要發(fā)生在失代償糖尿病酮癥酸中毒的病人，其形成機(jī)制具體如下。

①糖尿病酮癥酸中毒刺激腹膜神經(jīng)叢；②酸中毒導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)缺鉀、引起腸麻痹和胃擴(kuò)張；③酸中毒毒性產(chǎn)物刺激腹膜，形成假性腹膜炎。病人可出現(xiàn)劇烈腹痛，腹肌緊張、壓痛甚至反跳痛，易被誤診為外科急腹癥。糖尿病性假性急腹癥在血糖控制和酸中毒糾正后自然緩解。

2.糖尿病非酮癥高滲狀態(tài)及高滲性昏迷（HONK）

（1）糖尿病非酮癥高滲狀態(tài)及高滲性昏迷的常見誘因和識別：高滲性昏迷的常見誘因有如下幾類：

①有糖尿病而毫無察覺，沒有采取正規(guī)的治療，甚至因其他疾病而誤用高糖輸液，致使血糖顯著升高。

②應(yīng)激。有感染、心絞痛或心肌梗死、腦血管意外、外科手術(shù)等急性情況。

③老年人渴感減退，飲水中樞不敏感，而造成進(jìn)水太少血液濃縮等等。

高血糖性昏迷多見于中老年糖尿病患者，男女均可罹患。部分病人病前并不知自己已經(jīng)患有糖尿病。本病初起可緩可急，輕者表現(xiàn)口渴、多尿、乏力，逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、表情淡漠，易與老年心腦血管疾病或者其他常見病相混淆。病人在早期如得不到合理的治療，可進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)持續(xù)性的多尿，導(dǎo)致身體脫水，患者口干癥狀加重，眼窩塌陷，皮膚失去彈性，心跳加速，意識障礙，最后發(fā)生血壓下降，進(jìn)入昏迷、休克狀態(tài)。由于高血糖性昏迷的病死率高達(dá)20%，因此必須強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。中老年人，特別是原有糖尿病的患者，一旦出現(xiàn)下列情況時，即應(yīng)高度警惕高血糖昏迷的可能：有逐漸發(fā)展的意識障礙和口干多尿、皮膚干燥；出現(xiàn)癲癇樣抽搐；由于肺炎、感冒、腦血管意外、外傷等疾病導(dǎo)致的多尿、失水現(xiàn)象；大量攝入糖后出現(xiàn)的多尿和意識改變；出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，飲水不足等。病人應(yīng)立即到醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)的化驗(yàn)檢查，血、尿檢查是診斷本病簡單且重要的方法。

凡遇到可疑高血糖導(dǎo)致的昏迷患者，不應(yīng)再喂糖水或靜脈注射高滲葡萄糖。高血糖性昏迷的治療，最好在內(nèi)分泌專科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，原則是盡快補(bǔ)充液體，適當(dāng)使用胰島素，注意電解質(zhì)平衡，同時還要關(guān)注各種并發(fā)癥。

（2）糖尿病非酮癥高滲狀態(tài)及高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)原有糖尿病癥狀加重，或無糖尿病史者出現(xiàn)多尿、多飲，尿量常遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過煩渴所致的多飲，有些患者缺乏與脫水程度相適應(yīng)的口渴感，這是因?yàn)樘悄虿》峭Y高滲性昏迷老年人多見，而老年人常有動脈硬化，口渴中樞不敏感，而且高滲狀態(tài)也可使下丘腦口渴中樞功能障礙。由于滲透性利尿，水分的丟失平均可達(dá)9L（24%的體內(nèi)總水量），失水嚴(yán)重時體重明顯下降，皮膚、黏膜、唇舌干燥，血壓多下降。眼球松軟、少尿等。神態(tài)改變中，有報道意識模糊占50%，昏迷占30%，?？砂l(fā)現(xiàn)可逆的局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如局限性或全身型癲癇（13%～17%），肌陣攣、偏盲、輕癱、幻覺、失語及出現(xiàn)病理反射（23%～26%）。應(yīng)特別注意，如誤診的腦血管意外而使用脫水劑或高滲葡萄糖溶液進(jìn)行脫水治療，則可加速死亡。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與腦細(xì)胞脫水，腦組織滲透壓上升，腦循環(huán)障礙，血pH改變及電解質(zhì)紊亂有關(guān)。1/3的患者可有發(fā)熱、呼吸道疾病及胃腸道表現(xiàn)亦較常見。HONK發(fā)生后，并發(fā)癥的肺部感染最常見，由于嚴(yán)重的脫水，患者發(fā)生血栓的危險明顯升高。

（3）糖尿病非酮癥高滲狀態(tài)及高滲性昏迷治療的關(guān)鍵點(diǎn)：因?yàn)镠ONK病情重，病死率高，應(yīng)及時給予有效治療，包括補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等，正確使用胰島素，并消除誘發(fā)因素，保護(hù)心、腎、腦臟器功能。

積極快速補(bǔ)液在HONK的治療中至關(guān)重要，對患者的預(yù)后起著決定性的作用。充分補(bǔ)液即可使血糖每小時下降0.8～1.1mmol/L。HONK患者的失水程度多比酮癥酸中毒嚴(yán)重，估計可達(dá)發(fā)病前體液的1/4或體重的1/10以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的體征常不能充分反映出失水的嚴(yán)重程度。①生理鹽水：滲透壓為308mmol/L，能迅速有效地補(bǔ)充血容量，糾正休克，改善腎功能，降低血糖，但大量使用生理鹽水可使患者血鈉和血氯升高，應(yīng)予以注意。②半滲溶液：0.45%鹽水和2.5%葡萄糖液的滲透壓分別為154mmol/L和139mmol/L，能迅速有效地降低血漿滲透壓并糾正細(xì)胞內(nèi)脫水。在無明顯低血壓而血鈉＞150mmol/L，可適量使用半滲鹽水。有人認(rèn)為大量的低滲溶液可使血漿滲透壓過度降低，又不能有效地維持血容量，還會引起溶血、腦水腫和延遲休克糾正的危險，所以多數(shù)人主張應(yīng)慎用半滲鹽水。③全血、血漿和右旋糖酐：嚴(yán)重的低血壓（補(bǔ)液壓≤80mmHg）或休克患者，可使用全血、血漿和10%的右旋糖酐的生理鹽水500～1000ml予以糾正。④5%葡萄糖液及5%葡萄糖鹽水：5%葡萄糖雖為等滲，但其濃度為血糖的50倍，5%葡萄糖鹽水的滲透壓則約為血滲透壓正常值的2倍。因此，治療早期兩者均不應(yīng)使用。在HONK治療中，當(dāng)血糖下降至13.3mmol/L左右時可用5%葡萄糖液，或加入少量胰島素，如果同時血漿滲透壓過低，亦可用5%葡萄糖鹽水。⑤補(bǔ)液方法：在治療的前2h輸液1L；以后的6h內(nèi)每2h輸液1L；治療的8～24h，則可每2h輸液0.5L，直至液體補(bǔ)足。

胰島素治療是在HONK搶救過程中補(bǔ)液后4～8h開始應(yīng)用，如果沒有給予有效、足量的補(bǔ)液，應(yīng)用胰島素治療，則可使細(xì)胞外液減少，從而增加低血容量、休克、血栓形成的危險性。另一方面，細(xì)胞脫水未得到糾正，胰島受體功能減退，胰島素作用亦減退。也有學(xué)者一開始即同時給予胰島素治療，但劑量均宜小。血糖下降平穩(wěn)，不良反應(yīng)也較小。靜脈滴注小劑量胰島素的方法是目前治療HONK最常用的方法。根據(jù)血糖情況靈活掌握，隨著補(bǔ)液和胰島素治療將血糖降至11.1～13.3mmol/L，可改為皮下餐前30mim注射。

（4）糖尿病高滲性昏迷的預(yù)防：由于糖尿病高滲性昏迷即使診斷及時，治療積極，病死率仍很高，因此，積極預(yù)防極為重要。具體措施有以下幾項。①早期發(fā)現(xiàn)與嚴(yán)格控制糖尿病。②防治各種感染、應(yīng)激、高熱、胃腸失水、灼傷等多種情況，以免發(fā)生高滲狀態(tài)。③注意避免使用使血糖升高的藥物，如利尿藥、糖皮質(zhì)激素、普萘洛爾等，注意各種脫水療法、高營養(yǎng)流質(zhì)、腹膜及血液透析時引起失水。④對中年以上病人，無論是否有糖尿病史若有以下情況時，就應(yīng)警惕本癥的發(fā)生，立即作實(shí)驗(yàn)室檢查（查血糖、鉀、鈉、氯、尿素氮、尿糖和酮體、二氧化碳結(jié)合力）：

1）有進(jìn)行性意識障礙和明顯脫水表現(xiàn)者；

2）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如癲癇樣抽搐和病理反射征陽性者；

3）在感染、心肌梗死、手術(shù)等應(yīng)激情況下出現(xiàn)多尿者；

4）在大量攝取糖或應(yīng)用某些引起血糖升高的藥物后，出現(xiàn)多尿和意識改變者；

5）有水入量不足或失水病史者。

3.糖尿病乳酸酸中毒

（1）糖尿病乳酸酸中毒是怎么產(chǎn)生的：乳酸酸中毒是各種不同原因引起的血乳酸持久性增高達(dá)5mmol/L以上，而pH＜7.35所致的臨床綜合征。重癥臨床少見，預(yù)后嚴(yán)重，病死率高。老年腎功能障礙或伴組織缺氧疾患，如肺氣腫、肺心病、心力衰竭、休克和服用雙胍類藥物治療等易出現(xiàn)。

（2）糖尿病乳酸酸中毒臨床表現(xiàn)：不同程度的酸中毒癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，酸中毒呼吸，倦怠、乏力、逐漸出現(xiàn)神志障礙，循環(huán)不良等；或當(dāng)糖尿病酮癥酸中毒搶救中酮癥已消失，但pH仍低時要考慮乳酸酸中毒存在，尤其在搶救中有休克、神志喪失、腎功能損害者更要警惕。

（3）糖尿病乳酸酸中毒治療：

①補(bǔ)液除有明顯心臟功能不全和腎功不全外，應(yīng)盡快糾正脫水，以生理鹽水和葡萄糖溶液為主。

②胰島素以0.1U/（kg?h）速度持續(xù)靜脈滴注，促進(jìn)三羧酸循環(huán)，使乳酸降解，時間長，量不能多，防止低血糖。

③維生素C大劑量持續(xù)靜脈滴注，有利于葡萄糖的氧化。

④堿性液體療效可疑，而且可以使細(xì)胞內(nèi)液和腦脊液進(jìn)一步酸化和誘發(fā)腦水腫，不能提高乳酸的降低率，故除酸中毒已直接威脅生命（血pH低于7.1）外，應(yīng)慎用堿性液體。

⑤吸氧提高組織供氧量，促進(jìn)乳酸氧化，糖尿病患者動脈血氧分壓多偏低，吸氧有利于糾正乳酸酸中毒。

⑥血液透析或血漿置換用于危重患者。

⑦治療誘因糾正缺氧，停用雙胍類降血糖藥物，抗感染等。

4.低血糖癥

（1）什么是低血糖癥：低血糖為生化異常，并不是一種疾病。凡是因某種原因使血糖下降至正常值以下，引起了以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為突出表現(xiàn)的一組臨床表現(xiàn)，稱為低血糖癥。本癥嚴(yán)重時可導(dǎo)致昏迷。

（2）低血糖產(chǎn)生的原因：

①胰島素過多。胰島素瘤、胰島細(xì)胞增生、胰島細(xì)胞癌、異位胰島素分泌瘤、降糖藥物都可能引起胰島素過多。臨床上，內(nèi)生或外用胰島素引起的低血糖癥最常見。

②反應(yīng)性低血糖癥：早期糖尿病、功能性低血糖、營養(yǎng)性低血糖。

③對胰島素過度敏感。

④肝臟疾病。

⑤中毒，如藥物中毒。

⑥糖類不足。

（3）糖尿病患者如何防治低血糖的發(fā)生：

①避免過度勞累及劇烈運(yùn)動，一日三餐按時進(jìn)食。

②正在應(yīng)用胰島素的患者，應(yīng)嚴(yán)格計算好普通胰島素與長效胰島素的用量比例。嚴(yán)密觀察口服降糖藥的使用，發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)時，及時調(diào)整。

③如果發(fā)現(xiàn)白天尿量多，尿糖多時，夜間常發(fā)生低血糖時，應(yīng)檢查注射部位是否吸收不良而引起，改變注射部位。

④糖尿病人應(yīng)隨身攜帶一些水果糖，餅干等食品。

（4）低血糖臨床表現(xiàn)：患者先有饑餓感，乏力、四肢麻木，情緒不安，面色蒼白，頭暈，嘔吐，心慌，胸悶等。嚴(yán)重時，大汗淋漓，皮膚濕冷，吐之不清，注意力不集中，有時出現(xiàn)抽搐、驚厥、不省人事、大小便失禁、昏迷等。

（5）低血糖的救治：

①絕對臥床休息，迅速補(bǔ)充葡萄糖是決定預(yù)后的關(guān)鍵。及時補(bǔ)糖將使癥狀完全緩解；而延誤治療則出現(xiàn)不可逆的腦損害。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在低血糖發(fā)作的當(dāng)時，立即給予含糖較高的物質(zhì)，如餅干、果汁等。重癥者應(yīng)注意防止食物吸入氣管中引起吸入性肺炎或肺不張。

②能自己進(jìn)食的低血糖患者，飲食應(yīng)低糖，高蛋白，高脂肪，少食多餐，必要時午夜加飲糖料一次。

③靜脈推注50%葡萄糖40～60ml是低血糖搶救最常用和有效的方法。若病情不嚴(yán)重，尚未造成嚴(yán)重腦功能損害，則癥狀可迅速緩解，神志可立即清醒。

第二節(jié)　甲狀腺急癥

1.什么是甲狀腺功能亢進(jìn)危象

甲狀腺功能亢進(jìn)危象，簡稱甲亢危象，是在原有甲亢的基礎(chǔ)上突然發(fā)生致命的癥狀加重，病死率極高。危象的發(fā)生是由于久患甲亢而未及時治療控制，另外，手術(shù)、放射碘治療后、妊娠、嚴(yán)重的應(yīng)激等可誘發(fā)。病史及臨床表現(xiàn)是確立診斷的關(guān)鍵，而早期診斷，及時正確的治療是保證搶救成功的關(guān)鍵。隨著甲亢的診斷與治療水平的提高，目前危象的發(fā)生率已明顯降低，及時治療甲亢，注意防止各種誘因，可避免和預(yù)防危象的發(fā)生。

2甲狀腺功能亢進(jìn)危象產(chǎn)生的原因

發(fā)生原因可能與循環(huán)內(nèi)FT3水平增高、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強(qiáng)有關(guān)。本征的主要誘因包括：①精神刺激；②感染；③隨便停抗甲亢藥；④手術(shù)或放射性同位素碘治療前，未做好準(zhǔn)備工作；⑤創(chuàng)傷、嚴(yán)重的藥物反應(yīng)、心肌梗死等。本病可危及生命，病死率極高，必須及早防治。

3.甲狀腺功能亢進(jìn)危象的臨床表現(xiàn)

①體溫：常驟發(fā)高熱，體溫39℃以上，伴大汗淋漓，面部潮紅；②心動過速：心率加快，達(dá)140/min以上，可伴有期前收縮、心房纖顫，以致心力衰竭，肺水腫；③煩躁不安、譫妄、嗜睡、昏迷；④惡心、嘔吐、腹瀉，甚至黃疸。少數(shù)淡漠型甲亢或老年患者缺乏典型甲亢危象表現(xiàn)，表現(xiàn)為低熱、淡漠、嗜睡、全身衰竭、休克、昏迷死亡。

4.甲狀腺功能亢進(jìn)危象的治療措施

①針對誘因治療。②抑制甲狀腺激素合成及外周組織中T4轉(zhuǎn)化為T3，首選丙硫氧嘧啶，首次劑量600mg，或甲巰咪唑60mg，繼而同等劑量每日3次口服至病情好轉(zhuǎn)，逐漸減為常用劑量。③抑制甲狀腺激素釋放：服PTU1h后再加用復(fù)方碘口服溶液5滴，每8h一次，或碘化鈉1.0g加入10%葡萄糖鹽水溶液中靜滴24h，以后視病情逐漸減量，一般使用3～7d。如果對碘劑過敏，可改用碳酸鋰0.5～1.5g/d，分3次口服，連用數(shù)日。④降低周圍組織對TH反應(yīng)：選用-腎上腺素能受體阻滯藥，無心衰者可給予普萘洛爾30～50mg，每6～8h一次，或給予利血平肌注。普萘洛爾有抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為T3的作用。⑤氫化可的松50～100mg加入5%～10%葡萄糖溶液靜滴，每6～8h一次。⑥降低和清除血漿甲狀腺激素：在上述常規(guī)治療效果不滿意時，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。⑦降溫：高熱者予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物。⑧其他支持治療。

5.黏液水腫性昏迷產(chǎn)生的誘因

對每一個甲狀腺功能減退合并呼喚不醒或昏迷的病人都應(yīng)考慮黏液性水腫昏迷的診斷。黏液性水腫昏迷是非常少見的但又非常嚴(yán)重的疾病，病死率達(dá)60%。多數(shù)病人在發(fā)病前并不知道自己發(fā)生了甲狀腺功能減退，而一些誘因常常激發(fā)病人發(fā)生昏迷，包括肺部感染、充血性心力衰竭、全身麻醉、外科手術(shù)、服用某些藥物（鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、催眠藥、利尿藥和抗抑郁藥）或停服甲狀腺激素制劑。

6黏液水腫性昏迷的臨床表現(xiàn)

為黏液性水腫最嚴(yán)重的表現(xiàn)，多見于年老長期未獲治療者。大多在冬季寒冷時發(fā)病，受寒及感染是最常見的誘因，其他如創(chuàng)傷，手術(shù)，麻醉，使用鎮(zhèn)靜藥等均可促發(fā)?；杳郧俺Ｓ惺人∈?，昏迷時四肢松弛，反射消失，體溫很低（可在33℃以下），呼吸淺慢，心動過緩，心音微弱，血壓降低，休克，并可伴發(fā)心、腎衰竭，常威脅生命。

7.黏液水腫性昏迷的治療措施

（1）即刻補(bǔ)充TH：嚴(yán)重者靜脈注射l-T3，首次40～120μg，以后每6h5～15μg，至病人清醒可改為口服?；蚴状戊o注L-T4100～300μg，以后每日注射50μg，待病人蘇醒后改為口服，如無注射劑，可以碘賽羅寧片劑（20～30μg/次，每4～6h一次）或l-T4片劑（量同前）、或甲狀腺片（30～60mg/次，每4～6h一次），經(jīng)胃管給藥，清醒后改為口服。有心臟病者起始量為一般用量的1/5～1/4。

（2）吸氧、保溫、保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開、機(jī)械通氣等。

（3）每6h50～100mg氫化可的松靜脈滴注，待病人清醒及血壓穩(wěn)定后減量。

（4）慎重補(bǔ)液：5%～10%葡萄糖生理鹽水，緩慢靜脈滴注，必要時輸血。入水量不宜過多，并監(jiān)測心肺功能、水、電解質(zhì)、血T3、T4、皮質(zhì)醇、酸堿平衡及尿量和血壓等。

（5）控制感染：可酌情選用抗生素防治肺部、泌尿系感染。

（6）搶救休克、昏迷并加強(qiáng)護(hù)理。

第三節(jié)　腎上腺急癥

1.腎上腺危象

各種應(yīng)激均可使正常的腎上腺分泌皮質(zhì)醇增多，較平時增高2～7倍，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，血皮質(zhì)醇可高于1mg/L，以適應(yīng)機(jī)體的需要。凡有原發(fā)或繼發(fā)的，急性或慢性的腎上腺皮質(zhì)功能減退時，就不能產(chǎn)生正常量的皮質(zhì)醇，應(yīng)激時更不能相應(yīng)地增加皮質(zhì)醇的分泌，因此產(chǎn)生一系列腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的急性臨床表現(xiàn)：高熱，胃腸紊亂，循環(huán)虛脫，神志淡漠、萎靡或躁動不安，譫妄甚至昏迷，稱為腎上腺危象，診治稍失時機(jī)將耽誤病人生命。

2.腎上腺危象的臨床表現(xiàn)

腎上腺危象的臨床表現(xiàn)包括腎上腺皮質(zhì)激素缺乏所致的癥狀，以及促發(fā)或造成急性腎上腺皮質(zhì)功能減退的疾病表現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)激素缺乏大多為混合性的，即糖皮質(zhì)激素和潴鈉激素兩者皆缺乏。

（1）發(fā)熱：多見，可有高熱達(dá)40℃以上，有時體溫可低于正常。

（2）消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐等常為早期癥狀，如能及時識別，加以治療，常很快好轉(zhuǎn)。也可有腹痛、腹瀉等癥狀。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)：軟弱、萎靡、無欲、淡漠、嗜睡、極度衰弱狀。也可表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、神志模糊，甚至昏迷。

（4）循環(huán)系統(tǒng)：心率快速，可達(dá)160/min，四肢厥冷，循環(huán)虛脫，血壓下降，陷入休克，由于本病存在糖皮質(zhì)激素和潴鈉激素兩者均缺乏，因此比Sheehan危象更容易、更快速地出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。多數(shù)病人神志改變與血壓下降同時出現(xiàn)；少數(shù)病人神志改變在前，隨之血壓下降出現(xiàn)。我們觀察到神志和血壓的改變最早出現(xiàn)在誘因發(fā)生后4h，1/3和2/3的病人分別在24、48h內(nèi)出現(xiàn)。

（5）脫水征象：常不同程度存在。

3.腎上腺危象的處理

（1）補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素：如有意識障礙和休克，應(yīng)立即將氫化可的松琥珀酸鈉酯100mg溶于少量液體中由靜脈注入，此為水溶性制劑，吸收快，能迅速進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生即刻和短暫改善循環(huán)衰竭的效果，隨后氫化可的松（此制劑在水中溶解度小，溶于50%乙醇溶液100mg/20ml，應(yīng)用時需用等滲鹽水或5%葡萄糖溶液500ml稀釋）100～400mg溶于500～2000ml液體中靜脈滴注。

（2）補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素：如用氫化可的松琥珀酸鈉酯或氫化可的松后，收縮壓不能回升至13.3kPa（100mmHg），或者有低血鈉癥，則可同時肌注醋酸去氧皮質(zhì)酮（DOCA）1～3mg，1～2/d，也可在病情好轉(zhuǎn)并能進(jìn)食時改服9α氟氫化可的松0.05～0.2mg/天。嚴(yán)重慢性腎上腺皮質(zhì)功能低減或雙腎上腺全切除后的病人需長期服維持量。應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素期間要注意有無水腫、高血壓和高血鈉等潴鈉、潴水藥物過量的不良反應(yīng)。

（3）糾正脫水和電解質(zhì)紊亂：在嚴(yán)重腎上腺危象時，脫水很少超過總體液的10%，估計液體量的補(bǔ)充為正常體重的6%左右，如體重70kg，應(yīng)補(bǔ)充液體量約4000ml。補(bǔ)液量尚需根據(jù)個體的脫水程度、年齡和心臟情況而定。輸液的成分，開始給5%葡萄糖鹽水1000ml，以后酌情而定，可補(bǔ)鈉150～250mmol/L。由于腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人，腎臟排泄水負(fù)荷的能力減退，因此，液體輸入的總量和速度均需掌握，不能過量和過速，以防誘發(fā)肺水腫。如治療前有高鉀血癥，當(dāng)脫水和休克糾正，尿量增多，補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素和葡萄糖后，一般都能降至正常，在輸入第3L液體時，可酌情補(bǔ)鉀20～40mmol，以補(bǔ)充總體鉀的不足。本病可有酸中毒，但一般不成為嚴(yán)重問題，不需補(bǔ)充堿性藥物，當(dāng)血二氧化碳結(jié)合力低于22Vol%（血碳酸氫＜10mmol/L）時，可補(bǔ)充適量碳酸氫鈉。

（4）預(yù)防和治療低血糖：雖然本病只缺乏皮質(zhì)醇而不同時伴有生長激素的降低，因此低血糖的發(fā)生不如Sheehan病危象那么多見，但亦應(yīng)注意，治療期間需供給足量的葡萄糖。如果病人在家中或基層醫(yī)療單位已處于終末期，缺少上述特效藥物，可立即靜脈注入50%葡萄糖溶液60～100ml，有助于延長生命，爭取時間，使有可能采取特效的治療措施。

（5）處理誘因：合并感染時應(yīng)選用有效、適量的抗生素，切口感染需擴(kuò)創(chuàng)引流，在搶救期間應(yīng)同時積極處理其他誘因。

病情危險期應(yīng)設(shè)特護(hù)，加強(qiáng)護(hù)理。腎上腺皮質(zhì)功能減退者對嗎啡、巴比妥類藥物特別敏感，在危象特效治療開始前，應(yīng)禁用這類藥物。

4.腎上腺危象患者及家庭成員應(yīng)該注意的問題

應(yīng)教育慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人，堅持持續(xù)服激素，不得任意間斷。當(dāng)遇應(yīng)激情況時，必須在醫(yī)師的指導(dǎo)下增加劑量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的應(yīng)激，將激素量增加1倍，直至該病痊愈，一般4～5d即見控制。如有大的應(yīng)激，如外科手術(shù)、心肌梗死、嚴(yán)重外傷和感染等，應(yīng)給予氫化可的松至200～300mg/d。在手術(shù)前數(shù)小時即應(yīng)增加激素用量。當(dāng)病人外出旅行時，必須攜帶足量的激素以備應(yīng)用。

第四節(jié)　垂體急癥

1.垂體前葉功能不足危象（簡稱垂體危象）

垂體前葉功能減退時，腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺激素缺乏，機(jī)體應(yīng)激能力下降，在感染、嘔吐、腹瀉、脫水、寒冷、饑餓等情況下及應(yīng)用安眠藥或麻醉藥而誘發(fā)危象。垂體腫瘤突發(fā)瘤內(nèi)出血、梗死、壞死，致瘤體膨大，引起的急性神經(jīng)內(nèi)分泌病變稱垂體卒中。

2.垂體危象的臨床表現(xiàn)

（1）低血糖昏迷：最多見，多于進(jìn)食過少、饑餓或空腹時或注射胰島素后發(fā)病。表現(xiàn)為低血糖癥狀；暈厥（可有癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷）及低血壓。有垂體功能減退病史，檢測血糖過低可以確診。

（2）感染誘發(fā)昏迷：表現(xiàn)為高熱、感染后昏迷和血壓過低。

（3）中樞神經(jīng)抑制藥誘發(fā)昏迷：鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥一般劑量即可使患者陷入長時期的昏睡乃至昏迷。根據(jù)病史不難診斷。

（4）低溫昏迷：多于冬季寒冷誘發(fā)，特征為體溫過低及昏迷。

（5）失鈉性昏迷：多因手術(shù)或胃腸道功能紊亂引起失鈉脫水，導(dǎo)致外周循環(huán)衰竭。

（6）水中毒昏迷：因本病原有排水障礙，進(jìn)水過多可引起水中毒。主要表現(xiàn)為水潴留癥候群、低血鈉及血細(xì)胞比容降低。

3.垂體卒中

垂體腺瘤和（或）垂體的梗死、壞死或出血。狹義上指垂體前葉腺瘤的梗死、壞死或出血，包括GH、PRl、ACTH及無分泌功能的垂體腺瘤。廣義的垂體卒中還包括正常垂體產(chǎn)后梗死、糖尿病性垂體梗死、抗凝治療所致垂體出血、位于鞍內(nèi)的其他腫瘤，如顱咽管瘤的出血。非瘤垂體卒中也可稱為垂體血管意外。臨床表現(xiàn)有腫瘤體積擴(kuò)大產(chǎn)生的壓迫癥狀、腦膜刺激癥狀及垂體瘤和（或）正常垂體組織破壞所致內(nèi)分泌功能改變。根據(jù)臨床發(fā)病分為暴發(fā)型及寂靜型；按癥狀持續(xù)時限分為急性型（1d至1周）、亞急性型（2～12周）及慢性型（12周以上）。根據(jù)卒中對垂體瘤和垂體的破壞程度分為完全破壞型和部分破壞型。暴發(fā)型的診斷主要依據(jù)典型臨床表現(xiàn)；寂靜型的診斷則借助于血垂體激素水平的下降及CT掃描出現(xiàn)斑狀混合密度區(qū)。有嚴(yán)重視力及意識障礙者應(yīng)急診手術(shù)治療。垂體功能完全破壞者應(yīng)補(bǔ)充垂體靶腺激素，部分破壞者應(yīng)繼續(xù)觀察病情之進(jìn)展而決定治療方案。

4.垂體卒中的臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為：①突然發(fā)生顱壓增高的癥狀；②常有蝶鞍鄰近組織壓迫的癥狀，如向上壓迫視覺通路，間腦和中腦，引起視力下降、視野缺損及生命體征改變；向下壓迫丘腦引起血壓、體溫、呼吸及心律失常；壓迫側(cè)面進(jìn)入海綿竇引起眼外肌麻痹、三叉神經(jīng)癥狀及靜脈回流障礙；③下丘腦-垂體功能減退的癥狀。尚有不少垂體卒中患者缺乏原有垂體腺瘤的癥狀，因此遇到原因不明的突發(fā)顱壓增高，尤其伴視力障礙、眼肌麻痹等壓迫癥狀者，應(yīng)警惕垂體卒中。

5.垂體危象的處理

（1）一般先靜注50%葡萄糖溶液40～60ml，繼以10%葡萄糖500～1000ml，內(nèi)加氫化可的松100～300mg滴注，但低溫昏迷者氫化可的松用量不宜過大。

（2）低溫型者：治療與黏液性水腫昏迷相似，但必須注意用甲狀腺激素之前（至少同時）加用適量氫化可的松。此外，嚴(yán)禁使用氯丙嗪、巴比妥等中樞抑制藥。

（3）失鈉昏迷者：須補(bǔ)含鈉液體，具體方法與腎上腺危象相同。

（4）水中毒昏迷：立即給予小至中量的糖皮質(zhì)激素，并限水。

（5）垂體卒中：應(yīng)予大量激素替代療法，止血藥等。有尿崩癥或抗利尿激素分泌異常者要檢驗(yàn)水鹽代謝；遇嚴(yán)重顱壓增高、視力減退、昏迷、病情進(jìn)行性惡化者，應(yīng)手術(shù)減壓。