（一）定義

腎實(shí)質(zhì)性高血壓是由于原發(fā)或繼發(fā)性腎臟實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓。一直被認(rèn)為是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，占高血壓人群的5%～10%。腎實(shí)質(zhì)性高血壓常表現(xiàn)為頑固性或難治性，亦是青少年高血壓急癥的主要病因。腎實(shí)質(zhì)性高血壓最常見(jiàn)的臨床類(lèi)型是原發(fā)性慢性腎小球腎炎或腎病綜合征和繼發(fā)性腎小球疾病。

（二）病理機(jī)制

腎實(shí)質(zhì)性高血壓的機(jī)制主要有“容量依賴(lài)”和“腎素依賴(lài)”，尤其是出現(xiàn)腎功能不全時(shí)，GFR下降，極易發(fā)生水鈉潴留，血容量增加，還能導(dǎo)致一系列神經(jīng)體液因素失調(diào)，使血管阻力增加，血管收縮，造成高血壓。概括起來(lái)主要有以下幾方面因素：①腎實(shí)質(zhì)損害，排鈉能力降低，水鈉潴留；②腎素釋放增加，通過(guò)RAAS系統(tǒng)引起動(dòng)脈；③升壓物質(zhì)如加壓素、內(nèi)皮素等增加，降壓物質(zhì)如前列腺素、NO等減少；④其他的機(jī)制還包括胰島素的蓄積，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，貧血等。

（三）臨床表現(xiàn)

1．高血壓 以舒張壓升高、脈壓小、血壓中重度升高為特點(diǎn)，多表現(xiàn)為頑固性高血壓，更易進(jìn)展成高血壓急癥，發(fā)生率約為原發(fā)性高血壓2倍。

2．心血管并發(fā)癥發(fā)生率高 腎實(shí)質(zhì)疾病時(shí)除高血壓外，還常常存在其他復(fù)合心血管危險(xiǎn)因素，如腎病綜合征時(shí)的脂代謝紊亂，糖尿病腎病時(shí)的糖代謝紊亂，腎功能不全時(shí)的貧血、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥、尿毒癥毒素代謝性酸中毒及微炎癥狀態(tài)等，這些復(fù)合因素將明顯升高心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。

3．基礎(chǔ)腎臟疾病 腎實(shí)質(zhì)性高血壓除了血尿、蛋白尿、貧血等腎功能不同程度損害，更易加速基礎(chǔ)腎臟病、尤其是慢性腎小球疾病的進(jìn)展病情重，易進(jìn)展至腎衰竭。合并大量蛋白尿的腎小球疾病，高血壓的腎損害作用更明顯，二者作用疊加。

4．眼底病變 常較重，舒張壓超過(guò)130mmHg易眼底出血、滲出（高血壓眼底Ⅲ級(jí)病變）或視神經(jīng)盤(pán)水腫（Ⅳ級(jí)病變）。

與原發(fā)性高血壓相比，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的眼底病變及心腦血管并發(fā)癥更重，容易進(jìn)展為惡性高血壓，所以腎實(shí)質(zhì)性高血壓預(yù)后更差。而且腎實(shí)質(zhì)性高血壓會(huì)反過(guò)來(lái)危害腎臟，加快腎實(shí)質(zhì)疾?。ㄌ貏e是慢性腎小球疾病）的進(jìn)程，導(dǎo)致惡性循環(huán)。

（四）治療

1．控制飲食 患者應(yīng)低鹽飲食，每日攝鹽6g以下；大量蛋白尿（＞1g／d）及腎功能不全者，宜優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，即選擇高生物價(jià)蛋白，蛋白量控制在0．3～0．6g／kg體重。

2．病因治療 原發(fā)腎臟疾病的病因治療是根本。

3．降壓治療 控制血壓。治療目標(biāo)值一直以來(lái)臨床工作中都是按照尿蛋白定量來(lái)確定血壓控制目標(biāo)值。尿蛋白0．25～1．0g／d，血壓＜130／80mmHg；尿蛋白＞1．0g／d，血壓需要＜125／75mmHg才能起到保護(hù)腎功能的作用。近年來(lái)，對(duì)于腎實(shí)質(zhì)性高血壓的血壓目標(biāo)值有了不同的意見(jiàn)，強(qiáng)調(diào)在保護(hù)腎的同時(shí)，血壓過(guò)低對(duì)心腦腎低灌注的風(fēng)險(xiǎn)增加，降壓藥的不良反應(yīng)也隨之增加，同時(shí)收益甚微。最新2013歐洲高血壓指南，推薦腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者目標(biāo)血壓＜140／90mmHg，合并蛋白尿的糖尿病患者目標(biāo)血壓＜140／85mmHg。各類(lèi)抗高血壓藥物均可用于腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者，且大多數(shù)需多種藥物聯(lián)合治療才能達(dá)標(biāo)。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)抑制劑包括ACEI和ARB，通過(guò)降壓與抑制RAAS，是目前證據(jù)最多的延緩腎臟病發(fā)展的降壓藥物，為腎實(shí)質(zhì)性高血壓的首選藥物。特別是對(duì)有合并大量蛋白尿的腎臟病以及糖尿病腎病更合適，除了ACEI和ARB外，近年還出現(xiàn)了兩類(lèi)阻斷RAAS的新藥：腎素抑制藥阿利吉侖和醛固酮受體拮抗藥螺內(nèi)酯和依普利酮均能降壓，降尿蛋白，保護(hù)腎臟。

CCB通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞的鈣離子通道可導(dǎo)致血管擴(kuò)張來(lái)降低血壓。鈣離子拮抗藥還可抑制入球小動(dòng)脈收縮，增加腎小球內(nèi)壓及血流量使GFR升高。具有良好的降壓療效，近年許多臨床循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)均已證實(shí)，只要能充分降壓，即能改善腎小球內(nèi)“三高”，對(duì)病腎肯定有益，最終降低心血管的危險(xiǎn)性。提倡選用長(zhǎng)效制劑，24h平穩(wěn)降壓，減少心、腦、腎等重要靶器官損害。

其他降壓藥物如利尿藥、β受體阻滯藥及α受體阻滯藥等，都具有血壓依賴(lài)性腎臟保護(hù)作用，一般僅作為降壓藥物與前述藥物聯(lián)合治療。

降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用腎實(shí)質(zhì)性高血壓常需3～4種降壓藥聯(lián)用才能降達(dá)目標(biāo)值，首選ACEI或ARB聯(lián)合小劑量利尿藥。如血壓未達(dá)標(biāo)可再聯(lián)合CCB、β受體阻滯藥或α受體阻滯藥等。當(dāng)GFR＜30ml／min或有大量蛋白尿時(shí)，宜選用袢利尿藥。降壓治療中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能，并進(jìn)行藥物劑量相應(yīng)調(diào)整。

4．血液透析 腎功衰竭經(jīng)藥物治療無(wú)效者常需血液透析，血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過(guò)將體內(nèi)血液引流至體外透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）通過(guò)彌散／對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)清除體內(nèi)過(guò)多的水分。透析患者透析時(shí)不需停用降壓藥。