從衛(wèi)生資源公平性角度觀察我國衛(wèi)生體制，會發(fā)現(xiàn)有很多不如意，衛(wèi)生資源利用失公平性甚至成為當下衛(wèi)生體系亂象的根源之一。衛(wèi)生服務失序某種程度上就是因為衛(wèi)生資源利用缺乏公平性引起的。衛(wèi)生服務公平性包含兩方面內(nèi)容，即衛(wèi)生服務籌資公平性和衛(wèi)生服務提供公平性，其中衛(wèi)生服務提供公平性又分為衛(wèi)生服務資源分布公平性和衛(wèi)生服務利用公平性。在社會經(jīng)濟發(fā)展中利益格局在不斷變化，表現(xiàn)在各種不同利益群體在衛(wèi)生服務上需求和地位的迥異，衛(wèi)生資源分配比例也有較大差距，具體表現(xiàn)為權(quán)貴階層和普通公眾間、不同經(jīng)濟社會人群間、城鄉(xiāng)之間以及地區(qū)之間衛(wèi)生服務籌資和提供不公平。在衛(wèi)生改革路線圖中，追求絕對公平并不現(xiàn)實，但應有相對公平性存在。

1. 衛(wèi)生服務籌資公平性

由于政府對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展整體效益認識較局限，在衛(wèi)生服務領域長期缺乏合理投入，我國衛(wèi)生服務籌資存在長期結(jié)構(gòu)失衡的問題?？梢杂眯l(wèi)生總費用占GDP比重來反映衛(wèi)生事業(yè)與國民經(jīng)濟發(fā)展的相互關系。1993年以來，雖然衛(wèi)生總費用占GDP比例逐年增加，到2004年已達5.56%，但2004年以來，衛(wèi)生總費用增長速度已連續(xù)3年低于國民經(jīng)濟增長， 2006年衛(wèi)生總費用相對于國內(nèi)生產(chǎn)總值比重回落到4.67％。而從2011年開始，衛(wèi)生總費用年增長速度大幅提高，其中2012年較2011年增長近20%，2013年較2012年增長12.6% 2013年全國衛(wèi)生總費用達到31661.5億元，占GDP5.57%，其中，政府衛(wèi)生支出9521.4億元(占30.1%)，社會衛(wèi)生支出11413,4億元(36.0%)，個人衛(wèi)生支出10726.8億元(33.9%)，人均衛(wèi)生費用2326.8元。

從國際排名看，中國衛(wèi)生總費用排名靠后。2010年中國衛(wèi)生總費用占GDP比重僅5.1%，排在135名左右，2009年人均衛(wèi)生費用排在世界100名，人均政府衛(wèi)生支出100美元，排在116位(排在伊拉克之后)。

而另一個指標“政府公共預算衛(wèi)生支出”則可以反映各級政府為防病治病、保障人民身體健康，向社會全體成員提供衛(wèi)生服務經(jīng)費的水平。2013年，我國政府公共預算衛(wèi)生支出占財政支出比重僅為3.77%。

在衛(wèi)生總費用結(jié)構(gòu)中，2008年新醫(yī)改實施前，個人衛(wèi)生支出增速高于社會衛(wèi)生支出，社會衛(wèi)生支出增速又高于政府衛(wèi)生支出；2008年后，各地區(qū)政府衛(wèi)生支出所占比重明顯提高，個人現(xiàn)金支出占總費用比重逐步下降，籌資結(jié)構(gòu)合理化程度逐步提高，但離“十二五”末個人衛(wèi)生支出水平降到30%以下仍有一定差距。這些指標綜合反映了政府對公共衛(wèi)生領域的投入與經(jīng)濟發(fā)展不相適應。

首先，當前社會貧富差距較大，衛(wèi)生服務籌資不能和收入水平正相關。衛(wèi)生服務籌資不公平性分為水平不公平和垂直不公平，水平不公平主要表現(xiàn)為收入水平一樣的人群衛(wèi)生服務籌資水平的差異。所享有的健康保障體系差異是引起我國衛(wèi)生服務籌資水平不公平的一個主要原因，但隨著醫(yī)療保障覆蓋面逐年提高，我國衛(wèi)生籌資水平不公平程度逐年減低。而家庭衛(wèi)生自付籌資水平低收入組也要比高收入組高出很多，現(xiàn)有衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)對低收入人群不利，即存在衛(wèi)生服務籌資的垂直不公平。在貧困人群收入及支付能力偏低的情況下，衛(wèi)生服務籌資垂直不公平必然導致貧困人群背負更大疾病經(jīng)濟負擔。存在籌資累退性，即收入越高，社會、政府對家庭衛(wèi)生補助越高，自付衛(wèi)生支出越低。

其次，衛(wèi)生服務籌資公平性城鄉(xiāng)差別仍然明顯，表現(xiàn)在農(nóng)村衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用比例過低、農(nóng)村居民個人衛(wèi)生支出比例過高。雖然政府和社會對農(nóng)村衛(wèi)生投入絕對數(shù)不斷增加，但兩者在農(nóng)村衛(wèi)生總費用中所占比例卻不斷降低。到2004年，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)費占全國衛(wèi)生事業(yè)費的38.56%，農(nóng)村人均衛(wèi)生事業(yè)費投入僅為城市的28%，顯然存在著衛(wèi)生籌資的不公平。新農(nóng)合保障政策推行以來，農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生負擔過重，衛(wèi)生服務需求與衛(wèi)生籌資能力的矛盾漸趨緩解。因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時有發(fā)生，但自新農(nóng)合政策實施以來，有所緩解。2013年新農(nóng)合人均籌資水平提高到340元左右，參合率保持在95%以上，政策范圍內(nèi)住院報銷比例達75%，實際補償比力爭提高5個百分點，全國平均達到60%左右，縣鄉(xiāng)兩級實際住院補償比分別達到60%和75%等標準。此外，今年我國還將加快商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務，開展利用人均15元左右的新農(nóng)合基金購買大病保險試點。

最后，衛(wèi)生籌資地區(qū)差別仍較大。各省和直轄市人均衛(wèi)生事業(yè)費的高低取決于其財政實力，經(jīng)濟社會發(fā)展水平越低的地區(qū)，衛(wèi)生服務籌資能力越差。新農(nóng)合政策全國推行后這種差距在逐步縮小。

2. 衛(wèi)生服務“供給側(cè)”的公平性不均衡

(1)衛(wèi)生資源分布不均衡

由于歷史和經(jīng)濟發(fā)展水平原因，我國衛(wèi)生資源分布上存在明顯的城鄉(xiāng)、地區(qū)、等級醫(yī)院及衛(wèi)生服務類別差別。衛(wèi)生資源集中在發(fā)達地區(qū)、大城市、大醫(yī)院及部分人群中，分布非常不均衡。具體來說：

首先是衛(wèi)生保障覆蓋面和保障程度仍需提高。由于歷史和經(jīng)濟發(fā)展水平原因，我國有穩(wěn)定收入的城市居民同弱勢群體和農(nóng)民之間占有差別較懸殊的衛(wèi)生資源。建國后，我國在醫(yī)療保障體制方面形成了公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療等醫(yī)療保障方式，其中公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療主要針對城鎮(zhèn)職工，具有福利性，農(nóng)村居民則享有合作醫(yī)療。這是一套優(yōu)先保障城市，尤其是大中城市居民健康的國民衛(wèi)生保健體制。目前推行的社會醫(yī)療保險制度雖然參保人數(shù)逐年增加，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系也逐年擴大，但仍存在大量農(nóng)民工、臨時工和個體經(jīng)營者等，醫(yī)療主要依靠自費。

其二是衛(wèi)生資源分布失衡。我國衛(wèi)生資源總量分布失衡，過于集中在超大城市和大城市，地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間、各級醫(yī)院之間在衛(wèi)生資源擁有量，不同地區(qū)人均衛(wèi)生資源占有量上存在差別。在市場機制作用下，有利于引進和利用衛(wèi)生資源，人們的衛(wèi)生保健需求和支付能力和地方經(jīng)濟發(fā)展水平正相關；在衛(wèi)生資源總量限定情況下，經(jīng)濟相對落后地區(qū)衛(wèi)生資源會相對減少。衛(wèi)生資源過度集中在大城市，而城市衛(wèi)生資源又主要集中在大醫(yī)院，會導致相對壟斷地位強化，可能造成供給誘導需求和過度醫(yī)療消費；而經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)優(yōu)秀衛(wèi)生人力資源被大城市吸收，衛(wèi)生設備設施資源貧乏，服務能力低下，貧困地區(qū)缺醫(yī)少藥現(xiàn)象存在。

因衛(wèi)生資源不均造成衛(wèi)生服務可及性不平衡。農(nóng)村地區(qū)病人所得到的普遍可及衛(wèi)生資源是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，其醫(yī)療水平和醫(yī)療設備、藥品大多數(shù)都無法達到基本要求，離城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心有較大差距；而城市居民因缺乏首診制及公費醫(yī)療保障“一卡通”等原因，很多居民直接到二三級醫(yī)療單位就診，造成衛(wèi)生資源浪費、醫(yī)療費用上漲和基層衛(wèi)生服務職能發(fā)揮不全。

(2)衛(wèi)生服務利用方面的不公平

從收入和保障程度看，社會各層次收入群體對衛(wèi)生服務的利用有著明顯差別。一般低收入群體醫(yī)療保障覆蓋面越低，對衛(wèi)生服務需求越大，對衛(wèi)生服務利用的可及性就越差。

貧困人群由于收入較低、生活條件差，平時健康意識較差，對疾病抵抗能力較弱，對衛(wèi)生服務是高需求，但受經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保障等情況限制，他們對衛(wèi)生服務的利用卻較低。

城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生服務利用不公平，盡管新農(nóng)合大幅提升了農(nóng)民醫(yī)療保障覆蓋率，但農(nóng)村缺醫(yī)少藥、有病沒錢就醫(yī)或因病致貧情況改善明顯，但和城市間在衛(wèi)生服務利用方面的差距仍較明顯存在。

(3)特定權(quán)貴階層對醫(yī)療資源占有

當前我國衛(wèi)生體系公平性缺失的一個重要原因就是特定權(quán)貴階層對醫(yī)療資源的優(yōu)勢占據(jù)。特定權(quán)貴階層是目前社會發(fā)展階段一種特定階層定義，一般以高層官員、社會顯貴、富豪組成，其可恣意占有最優(yōu)質(zhì)的社會資源包括衛(wèi)生資源為特點。盡管中國歷來就是人情社會，找關系是國人的思維定勢，很多人在生病后第一思維是去找大醫(yī)院和好專家看??；但目前有錢有勢權(quán)貴階層在有限衛(wèi)生資源面前占盡優(yōu)勢，他們總是習慣性動用資源通過找關系甚至施壓找到各級衛(wèi)生計生委和醫(yī)院管理層、科主任等去找最好的醫(yī)院、最頂尖的專家。在我國，高級干部、離休干部、軍隊軍官等擁有特定衛(wèi)生醫(yī)療保障(并非一定要頂級醫(yī)療保障)尚可理解，很多醫(yī)院都設有專門干部病房，衛(wèi)生部門也每年組織各領域醫(yī)療專家給這些干部定期體檢和健康診療。但這種醫(yī)療資源占有是一種完全無序狀態(tài)，只要手中有權(quán)力、親屬中有關系的人都會動用這種關系爭取優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，甚至領導的司機都要通過領導打招呼獲得床位。正常醫(yī)療秩序在各種關系網(wǎng)沖擊下，顯得七零八落。而在英國等醫(yī)療秩序井然的國家里，政府高級官員到公立醫(yī)院就醫(yī)也必須先去全科診所預約，就診后由全科醫(yī)師決定是否轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診同樣是到大醫(yī)院的預約系統(tǒng)里排隊，輪到后才能就醫(yī)，要想享受診療特權(quán)，在公立醫(yī)院里是行不通的，除非花大價錢去私人診所。

解決公平性路線圖：

必須站在國家醫(yī)改層面，從保障醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性高度，對整個醫(yī)療衛(wèi)生體系進行創(chuàng)新性重構(gòu)。

1. 公平有序的醫(yī)療秩序構(gòu)建

將構(gòu)建有序醫(yī)療秩序作為出發(fā)點逐步解決我國衛(wèi)生體系的公平性問題，因為公平性是個相對詞，追求絕對公平不可能。而相對公平指標很難衡量，在每一個社會群體和每一個社會民眾那里對公平性的感受都不一致。在當前整個社會發(fā)展水平不均衡的大環(huán)境下，較難實現(xiàn)這種相對公平性。

相對公平性一個很重要因素就是衛(wèi)生資源“獲取公平性”，這種“獲取公平性”建立在全國衛(wèi)生醫(yī)療秩序的有序體系上，而非目前動輒需要托人找關系才能看病的基礎上。哪怕權(quán)貴階層，在享受明確規(guī)定的衛(wèi)生醫(yī)療保障外，也必須按照正常診療秩序來利用衛(wèi)生資源。

2. 繼續(xù)強化衛(wèi)生服務籌資公平性

提高需方對醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用能力是衛(wèi)生服務籌資公平性的重點，而不應像過去那樣補貼醫(yī)療服務供給方，要建立一種同我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應、充分考慮資金負擔能力的廣泛的國家層面統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障制度，在各省市自身醫(yī)?；A上進行完善和聯(lián)通互認。第一，進一步擴大城市基本醫(yī)療保險的覆蓋面，進一步提高社會基本醫(yī)療保險人群覆蓋面，為弱勢群體基本醫(yī)療保健需求提供一個可持續(xù)發(fā)展的保障體系，使所有參保居民擁有無差異的基本醫(yī)療服務質(zhì)量和服務范圍。第二，著力強化和完善以新農(nóng)合為主體的新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度。雖然在覆蓋廣度和保障力度等方面有很多待完善處，農(nóng)村衛(wèi)生保健服務公平性和有效性在著力推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險以來得以持續(xù)顯著改善，需要進一步著力于覆蓋面和保障力度方面的機制完善。對欠發(fā)達地區(qū)，實施合作醫(yī)療低水平、廣覆蓋，把常見病、多發(fā)病作為保障重點，并降低參保門檻，極大發(fā)揮風險共擔作用，有助于提高億萬農(nóng)民的衛(wèi)生服務可及性和籌資公平性、降低經(jīng)濟負擔，為農(nóng)民提供切實有效的醫(yī)療保障，政府為其運行提供必要資金支持。在經(jīng)濟較發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)，可以在大病統(tǒng)籌和社會保險上取得更大進展。第三，在“十八大”以來國家推進戶籍制改革的各項舉措下，遵循屬地原則和普惠原則，逐步將城市流動人口納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系中，使其享受同城鎮(zhèn)居民一樣的醫(yī)療保障。最后，對健康已嚴重受損貧困人群，要對其提供必要醫(yī)療救助。為阻斷因病致貧的惡性循環(huán)，國家應建立以提高貧困人群衛(wèi)生服務可及性為目標的醫(yī)療救助制度，由政府提供救助資金，讓那些無法支付大額醫(yī)療費用的重癥病人享受特殊補貼。在國家建立覆蓋全體人口的醫(yī)療保險制度前，醫(yī)療救助作為一種補充醫(yī)療保障制度，可以有效彌補城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療不足，具有較高的邊際效用。地方政府綜合考慮當?shù)厝丝跀?shù)量和城市化程度等因素，進行多種形式的醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付，如專項經(jīng)費、配額和補貼等，它對改善貧困人群的健康狀況，切斷病貧循環(huán)鏈，提高衛(wèi)生服務可及性和公平性，維護社會穩(wěn)定都意義重大。

3. 改進衛(wèi)生服務供給公平性

增進衛(wèi)生服務供給公平性，就要重視衛(wèi)生資源配置“正反金字塔”現(xiàn)象(疾病分布呈正金字塔，大部分疾病為常見病、輕癥慢性病；而我國衛(wèi)生資源分布則頭重腳輕，大部分優(yōu)質(zhì)資源集中在三級醫(yī)院)，著力改革醫(yī)療服務分級診療體系，重點是明確初級醫(yī)療服務機構(gòu)職責，發(fā)揮其在分級診療體系中的“守門人”作用。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的“網(wǎng)底”作用，通過預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和計劃生育等職能將80%以上常見病和慢性病解決在社區(qū)。因為社區(qū)衛(wèi)生服務貼近社區(qū)居民，其在疾病預防方面優(yōu)勢明顯，通過對社區(qū)居民的健康教育、疾病早期干預、疾病康復和診療中實現(xiàn)對慢性病的管理，其固定成本和變動成本都遠低于上層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，在提供方便、快捷、綜合、價廉的衛(wèi)生服務方面具有很大優(yōu)勢，是滿足居民基本衛(wèi)生服務需求、增加醫(yī)療服務可及性、減少醫(yī)療保障支出的必然選擇。在國際上醫(yī)療衛(wèi)生體系的比較研究中，社區(qū)衛(wèi)生服務是公認成本效益比率最高的衛(wèi)生運行模式，對于我國當前人口眾多、社會醫(yī)療負擔過重、社會醫(yī)療資源相對匱乏的現(xiàn)狀，是非?？尚械哪Ｊ剑枰谠擃I域承擔主要責任，投入基層衛(wèi)生服務。缺乏社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的“守門人”職能，投入再多資源也只會被不斷虛漲的醫(yī)藥成本侵占。

現(xiàn)階段，應通過績效激勵機制改革促進社區(qū)衛(wèi)生服務機制改革，以獨立核算團隊為運作單位，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為服務平臺，建立通暢的雙向轉(zhuǎn)診制度，增加對基層衛(wèi)生服務的利用；地方政府應加強對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入，解決社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在的基礎設施和前期投入問題，在社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員的地位、待遇、再培訓、吸引優(yōu)秀人才的機制等方面應制定相應傾斜措施。社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，能夠使社會衛(wèi)生資源得到合理配置，減輕國家衛(wèi)生負擔，增加國民健康產(chǎn)出，達到衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展，從而形成良性循環(huán)。

當然，在進行衛(wèi)生資源利用公平化改革的同時，不可忽視衛(wèi)生資源利用效率，不講效率的公平是低水平公平，而且最終也會損害公平。在市場經(jīng)濟機制下，不可以政府部門代替居民決策、為全體居民提供同質(zhì)性醫(yī)療衛(wèi)生服務的做法，必然會壓抑不同經(jīng)濟層面人群的不同需求，導致浪費。因此，在設計醫(yī)療衛(wèi)生服務體制時，既要考慮宏觀資源配置效率，也要考慮醫(yī)療服務提供機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)技術效率及消費者成本效益。應引入充分競爭和激勵機制，為充分競爭創(chuàng)造制度條件，減少不必要行政審批，減少不必要行政干涉，增強居民在衛(wèi)生資源合理利用層面上個人選擇的相對自由度和衛(wèi)生服務資源供給方式的多層次性。

我國的法律名目繁多、日趨完善，獨缺一部規(guī)范國民進行衛(wèi)生資源利用，規(guī)范衛(wèi)生從業(yè)人員提供衛(wèi)生服務的《中華人民共和國衛(wèi)生法》，很多有識之士不遺余力呼吁出臺這部法律，但談何容易？在對我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基本路徑也沒弄清的前提下，要出臺規(guī)范性法律法規(guī)文件從何談起？所以本書極力主張構(gòu)建我國衛(wèi)生改革的基本路徑—路線圖，希望能凝聚更多智力來完善它，為進一步推出《中華人民共和國衛(wèi)生法》做準備，有了這部《衛(wèi)生法》，可以規(guī)范所有民眾怎么規(guī)范有序使用衛(wèi)生資源、國家政府如何有效投入基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務和應急衛(wèi)生體系建設、規(guī)范衛(wèi)生從業(yè)人員執(zhí)業(yè)行為等。從這個意義上說，《衛(wèi)生法》又成為此項路線圖的一個必要步驟，與十八屆四中全會上提出的依法治國理念相契合，會大幅推動我國衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的進程。