中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)(2009,深圳)

一、定　義

1.胃食管反流病(GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管,引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。

2.臨床上GERD分為非糜爛性反流病(Non erosive reflux disease,NERD)、反流性食管炎(Reflux esophagitis,RE)和Barrett食管(Barrett’s esophagus,BE)3種類(lèi)型,NERD是指存在反流相關(guān)的不適癥狀,但內(nèi)鏡下未見(jiàn)Barrett食管及食管黏膜破損。RE是指內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管遠(yuǎn)端黏膜破損。BE是指食管遠(yuǎn)端的鱗狀上皮被柱狀上皮取代。

二、中醫(yī)病名

目前胃食管反流病尚無(wú)對(duì)應(yīng)固定中醫(yī)病名。根據(jù)主證歸屬于“吐酸”“食管癉”等范疇,部分專(zhuān)家認(rèn)為,約有40%的患者沒(méi)有“吐酸”癥狀,因此提出以“食管癉”作為胃食管反流病的中醫(yī)病名基本上可反映本病的病位、病因病機(jī)與主癥。

三、流行病學(xué)

GERD是常見(jiàn)疾病,全球不同地區(qū)患病率亦不相同。1997年我國(guó)北京、上海一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示,GERD患病率為5.77%,近年來(lái)有進(jìn)一步升高的趨勢(shì)。

四、發(fā)病機(jī)制

1.GERD的發(fā)病機(jī)制主要是抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對(duì)食管黏膜的攻擊作用增強(qiáng)所致。

2.多種因素參與GERD的發(fā)病,包括食管下段括約肌(LES)功能失調(diào)、食管廓清功能下降、食管組織抵抗力損傷、胃排空延遲、胃酸及胃蛋白酶等主要攻擊因子對(duì)食管黏膜損害、幽門(mén)螺桿菌感染、社會(huì)心理因素、Cajal間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少等。

五、中醫(yī)病因病機(jī)

1.本病可由情志不遂、飲食不節(jié)、平素脾胃虛弱、素罹膽病膽熱犯胃、肝火上炎侮肺等各種因素導(dǎo)致脾氣當(dāng)升不升,胃氣當(dāng)降不降,肝不隨脾升,膽不隨胃降,以致胃氣上逆,上犯食管而形成本病。

2.本病的病位在食管和胃,與肝、膽、脾、肺關(guān)系密切,其基本病機(jī)概括為肝膽失于疏泄,胃失和降,胃氣上逆。

六、診　斷

1.臨床表現(xiàn) 臨床上如患者有典型的燒心(胃灼熱)、反酸等反流癥狀,又無(wú)幽門(mén)梗阻等證據(jù),臨床上可考慮是GERD。有食管外癥狀,又有反流癥狀,可考慮是反流相關(guān)或可能相關(guān)的食管外癥狀,例如反流相關(guān)的咽喉不適、咳嗽、哮喘。

2.相關(guān)檢查 上消化道內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法,有助于確定有無(wú)反流性食管炎及有無(wú)合并癥和并發(fā)癥,也有助于NERD的診斷。24h食管p H及膽紅素監(jiān)測(cè)的意義在于證實(shí)反流的存在與否,NERD的陽(yáng)性率為50%～75%。食管測(cè)壓不直接反映胃食管反流,但能反映食管下段括約肌的屏障功能。食管鋇劑和放射性核素檢查對(duì)診斷有互補(bǔ)作用,但敏感性較低,應(yīng)用不普遍。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn) GERD的診斷應(yīng)以患者臨床反流癥狀為基礎(chǔ),結(jié)合胃鏡、24h食管p H及膽紅素監(jiān)測(cè)、食管測(cè)壓等檢查及質(zhì)子泵抑制藥(PPI)試驗(yàn)綜合考慮。

七、證候分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

1.肝胃郁熱證 (1)主癥:①胃灼熱(燒心);②反酸。(2)次癥:①胸骨后灼痛;②胃脘灼痛;③脘腹脹滿(mǎn);④?chē)啔夥戳?⑤心煩易怒;⑥嘈雜易饑;⑦舌紅、苔黃,脈弦。

2.膽熱犯胃證 (1)主癥:①口苦咽干;②燒心。(2)次癥:①脘肋脹痛;②胸痛背痛;③反酸;④?chē)啔夥戳?⑤心煩失眠;⑥嘈雜易饑;⑦舌紅、苔黃膩,脈弦滑。

3.中虛氣逆證 (1)主癥:①反酸或泛吐清水;②噯氣反流。(2)次癥:①胃脘隱痛;②胃痞脹滿(mǎn);③食欲不振;④神疲乏力;⑤大便溏薄;⑥舌淡、苔薄,脈細(xì)弱。

4.氣郁痰阻證 (1)主癥:①咽喉不適如有痰梗;②胸膺不適。(2)次癥:①?lài)啔饣蚍戳?②吞咽困難;③聲音嘶啞;④半夜嗆咳;⑤舌苔白膩,脈弦滑。

5.瘀血阻絡(luò)證 (1)主癥:胸骨后灼痛或刺痛。(2)次癥:①后背痛;②嘔血或黑便;③燒心反酸;④?chē)啔夥戳?⑤胃脘隱痛;⑥舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈澀。

證候確定:主癥必備,加次癥2項(xiàng)以上即可診斷。

八、中醫(yī)治療

1.辨證治療

(1)肝胃郁熱證。治法:疏肝泄熱,和胃降逆。方劑:柴胡疏肝散(《景岳全書(shū)》)合左金丸(《丹溪心法》)加減。

(2)膽熱犯胃證。治法:清化膽熱,降氣和胃。方劑:龍膽瀉肝湯(《醫(yī)方集解》)合溫膽湯(《備急千金要方》)加減。

(3)中虛氣逆證。治法:疏肝理氣,健脾和胃。方劑:四逆散(《傷寒論》)合六君子湯(《醫(yī)學(xué)正傳》)加減。

(4)氣郁痰阻證。治法:開(kāi)郁化痰,降氣和胃。方劑:旋覆代赭湯(《傷寒論》)合半夏厚樸湯(《金匱要略》)加減。

(5)瘀血阻絡(luò)證。治法:活血化瘀,行氣止痛。方劑:血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減。

2.隨癥加減 胃氣上逆者加旋覆花、赭石;反酸甚者加煅瓦楞子、海螵蛸;胸痛明顯者,加丹參、降香、(炙)乳香、(炙)沒(méi)藥;大便秘結(jié)者,加虎杖、瓜蔞;大便稀溏者,加山藥、(炒)白術(shù);噯氣頻繁者,加豆蔻、佛手;嘔血黑糞者,加三七粉、白及、仙鶴草;不寐者加合歡皮、首烏藤。

3.其他療法 針刺對(duì)消化道黏膜具有保護(hù)作用,可增加黏膜血流量,加快黏膜的修復(fù)。同時(shí)現(xiàn)代針灸機(jī)理研究也表明,針灸可調(diào)節(jié)幽門(mén)括約肌的功能,防止十二指腸內(nèi)容物的反流,但同樣缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)證據(jù)。體針療法常用穴位:實(shí)證用內(nèi)關(guān)、足三里、中脘;虛證用脾俞、胃俞、腎俞、膻中、曲池、合谷、太沖、天樞、關(guān)元、三陰交等,以瀉法和平補(bǔ)平瀉為主。

4.預(yù)防調(diào)攝

(1)情志調(diào)攝:胃食管反流患者往往存在一定程度的肝氣郁結(jié)癥狀,所以保持心情舒暢尤為重要。

(2)飲食宜忌:①對(duì)于肥胖的患者,要控制飲食。②減少高脂肪膳食的攝入。③忌食咖啡、巧克力、薄荷等食物。④禁煙、酒。⑤避免進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱及甜酸辛辣等刺激性食物。

(3)用藥指導(dǎo):避免服用可降低食管下端括約肌張力的藥物,如溴丙胺太林(普魯本辛)、顛茄、阿托品、氨茶堿、煙酸、維拉帕米(異搏定)、硝苯地平(心痛定)、地西泮(安定)等。

九、轉(zhuǎn)歸與隨訪(fǎng)

目前尚無(wú)足夠的臨床隨訪(fǎng)資料闡明NERD的自然病程。RE可以合并食管狹窄、潰瘍和上消化道出血。BE有可能發(fā)展為食管腺癌。GERD初起為實(shí)證居多,隨著病情的發(fā)展逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樘搶?shí)夾雜以及虛證表現(xiàn),其虛以氣虛為主,其實(shí)以氣滯、痰阻、郁熱、濕阻多見(jiàn);且兼夾證多。本病因與生活方式和情志變化等關(guān)系密切,病情容易復(fù)發(fā),但一般預(yù)后較好。

(劉廣寧)