項(xiàng)目一　體液平衡失調(diào)病人的救護(hù)

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1．了解正常體液平衡對人體的重要性。

2．熟悉三種不同脫水的病因、臨床表現(xiàn)和急救原則。

3．掌握脫水的急救護(hù)理。

4．熟悉低鉀血癥和代謝性酸中毒的病因、臨床表現(xiàn)。

5．掌握低鉀血癥和代謝性酸中毒的急救護(hù)理。

典型病案

某病人，男，54歲。因昨天中午進(jìn)食過期食物后出現(xiàn)腹痛，下午開始腹瀉。至就醫(yī)時(shí)病人共排便12次，糞便稀薄，病人訴頭暈、乏力，有惡心但無嘔吐。該病人送醫(yī)院急診科，檢查:T37．5℃，P90次/分，R20次/分，BP90/65mmHg。病人精神較差，眼窩凹陷，四肢軟弱無力。實(shí)驗(yàn)室檢查:鈉145mmol/L，鉀3．0mmol/L，HCO^－₃28mmol/L，尿呈酸性。診斷為中度等滲性脫水伴有低鉀血癥和代謝性酸中毒。

問題導(dǎo)向一:如在事發(fā)現(xiàn)場，你作為護(hù)士應(yīng)如何對此病人進(jìn)行現(xiàn)場救護(hù)?

現(xiàn)場救護(hù)流程

問題導(dǎo)向二:作為急診室護(hù)士，應(yīng)該如何配合醫(yī)生進(jìn)行急救護(hù)理?

院內(nèi)救護(hù)

相關(guān)知識(shí)

一、正常體液平衡

體液平衡內(nèi)容包括水、電解質(zhì)和酸堿平衡。體液平衡的維持在腎、細(xì)胞受損和血容量改變下都會(huì)導(dǎo)致失衡。體液平衡是機(jī)體維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、進(jìn)行正常新陳代謝等一切生命活動(dòng)的先決條件。一旦失衡，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性隨之發(fā)生改變，直接影響代謝活動(dòng)。體液平衡失調(diào)表現(xiàn)為容量失調(diào)、濃度失調(diào)(Na⁺)和成分失調(diào)(K⁺、H⁺)。

(一)體液的含量、分布

提　問

何謂體液?體液就是機(jī)體內(nèi)的水對嗎?它對生命有哪些作用呢?

體液是指人體內(nèi)所含的液體。體液是一種溶液，溶劑是水，溶質(zhì)是葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂肪、激素、酶、尿素等有機(jī)物，及鈉、鉀、鈣、鎂、氯、HCO₃－、HPO^2－₄及O₂、CO₂等無機(jī)物。體液并非“死水一潭”，而是不斷進(jìn)行著新陳代謝，與外環(huán)境進(jìn)行物質(zhì)交換，但又通過機(jī)體的各種生理調(diào)節(jié)，始終保持相對穩(wěn)定。它是保證組織細(xì)胞進(jìn)行正?；顒?dòng)的基礎(chǔ)，沒有體液也就沒有生命。

1．體液含量　一般成年男性體液約占體重的60%，女性約占55%，兒童約占70%。

2．體液分布　體液中細(xì)胞內(nèi)液約占體重的40%，細(xì)胞外液占20%，細(xì)胞外液中血液約占體重的5%，組織間液占15%。細(xì)胞內(nèi)液電解質(zhì)總量大于細(xì)胞間液及血漿，但細(xì)胞內(nèi)、外液滲透壓基本相等。血漿與組織間液、電解質(zhì)組成與濃度基本一致，但血漿內(nèi)蛋白質(zhì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于組織間液，這對維持血容量與兩者間水分交流有重要意義。

(二)水的平衡

1．24h水的出入量平衡(表4－1)　糖類(碳水化合物)、蛋白質(zhì)、脂肪是食物中主要三大物質(zhì)，在食物消化吸收過程中，體內(nèi)代謝生成的水稱為代謝水(內(nèi)生水)，其產(chǎn)生的量基本恒定在300ml/d。

表4－1　24h正常成人每日水的出入量

提　問

什么是代謝水?它每天產(chǎn)生的量是恒定的嗎?

2．水的作用　人體內(nèi)環(huán)境中的水能保持機(jī)體物質(zhì)代謝正常進(jìn)行;水具有調(diào)節(jié)體溫的作用;水對呼吸道、消化道、關(guān)節(jié)腔、胸腔、腹腔及眼結(jié)膜、角膜等起著濕潤和潤滑作用;水能和蛋白質(zhì)、黏多糖、磷脂等結(jié)合形成結(jié)合水，幫助它們發(fā)揮復(fù)雜的生理功能。

(三)電解質(zhì)平衡

Na⁺、Cl^－、HCO₃－是細(xì)胞外的主要電解質(zhì)，而細(xì)胞內(nèi)主要電解質(zhì)有K+、HPO^2－₄等。正常情況下，食物中攝入的電解質(zhì)經(jīng)過消化道吸收，多余的經(jīng)腎排出，少量由汗液及糞便排除。維持體液電解質(zhì)平衡最關(guān)鍵的電解質(zhì)是鈉和鉀。

鈉的主要來源是食鹽，日需量5～9g，主要由腎臟調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)特點(diǎn)是:攝入多排出多，攝入少排出少，不攝入就幾乎不排出。鈉是細(xì)胞外液的主要陽離子，血清鈉濃度為142mmol/L，決定了細(xì)胞外液的滲透壓。

鉀的主要來源為含鉀食物，日需量2～3g，主要由腎臟排出，但腎臟對鉀的調(diào)節(jié)能力很低。調(diào)節(jié)特點(diǎn)是攝入多排出多，攝入少排出少，不攝入時(shí)也有一定量的鉀排出。鉀是細(xì)胞內(nèi)的主要陽離子，血清鉀的濃度為3．5～5．5mmol/L。鉀離子的生理作用有:①維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓;②穩(wěn)定神經(jīng)－肌肉興奮性;③抑制心肌興奮;④參與酸堿平衡和細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)和糖原的合成等。

氯和碳酸氫根是細(xì)胞外液的主要陰離子，與鈉離子共同維持滲透壓。兩者可起到代償作用，如劇烈嘔吐病人，大量損失氯離子后，碳酸氫根代償性增加可引起低氯性堿中毒;連續(xù)性輸入大量等滲生理鹽水后，可造成高氯性酸中毒。

(四)酸堿平衡

正常情況下，當(dāng)有外來或內(nèi)生一定量的酸堿物質(zhì)，機(jī)體具有良好的代償能力。其主要依靠血液緩沖系統(tǒng)、肺和腎發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，使pH維持在7．35～7．45的正常范圍。當(dāng)然，酸堿中毒時(shí)，H+在細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移，也有利于酸堿平衡的調(diào)節(jié)。

1．緩沖系統(tǒng)　最重要的緩沖對是NaHCO₃/H₂CO₃。只要兩者比例保持20∶1，血漿的pH就能維持在7．4。緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)是迅速的，但必然是短暫和有限的，所以還得依靠肺和腎的調(diào)節(jié)。

2．肺的調(diào)節(jié)　主要通過排出CO₂來調(diào)節(jié)血中H₂CO₃的濃度。呼吸的調(diào)節(jié)量是很大的，但只對揮發(fā)性酸起作用。

3．腎的調(diào)節(jié)　腎的作用是排酸并回吸收NaHCO₃。非揮發(fā)性和過多的堿都可經(jīng)腎排泄，但腎的調(diào)節(jié)速度是很緩慢的。

以上3種機(jī)制通過互相配合，為體內(nèi)酸堿平衡的維持發(fā)揮著調(diào)節(jié)和代償作用。

(五)體液平衡的調(diào)節(jié)

體液平衡的調(diào)節(jié)是通過神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎進(jìn)行。體液正常滲透壓通過下丘腦－垂體－加壓素(抗利尿激素)系統(tǒng)恢復(fù)和維持，血容量則是通過腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)和維持。

二、脫水與缺鈉

臨床上脫水與缺鈉是較常見的。

提　問

脫水與缺鈉有哪些類型?其各自的原因和表現(xiàn)是什么?

按照脫水與缺鈉的比例可以將脫水與缺鈉分為高滲性脫水、低滲性脫水、等滲性脫水3種類型，它們在病因、病理、臨床表現(xiàn)和治療原則上都有各自的特點(diǎn)。

(一)評估脫水性質(zhì)

1．高滲性脫水　指缺水多于缺鈉，血清鈉濃度＞150mmol/L。

(1)病因:可以是水?dāng)z入不足，如長期禁食、上消化道梗阻、昏迷而未補(bǔ)入液體、高溫環(huán)境下工作而飲水不足等;也可以是水分排出過多，如高熱、呼吸增快、氣管切開或大量使用利尿劑等。

(2)病理生理:缺水比例多于缺鈉，細(xì)胞外液高滲，造成細(xì)胞內(nèi)液水分往細(xì)胞外移動(dòng)，而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水。

(3)臨床表現(xiàn):①最早最典型的表現(xiàn)為口渴，因?yàn)榧?xì)胞外液高滲造成細(xì)胞內(nèi)脫水達(dá)1%～2%時(shí)，可刺激下丘腦口渴中樞產(chǎn)生口渴感;②由于滲透壓增高，加壓素分泌增加，造成尿量減少、尿比重增加;③其他脫水表現(xiàn)，如皮膚彈性減退、黏膜干燥及眼窩凹陷等;④脫水嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如高熱、狂躁、抽搐、神志不清或昏迷等。

(4)急救措施:輕度者只需口服水等，嚴(yán)重者需靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液先糖后鹽，以糖為主?？梢匝a(bǔ)5%葡萄糖溶液(GS)或0．45%低滲鹽水。

2．低滲性脫水　指缺水少于缺鈉，血清鈉濃度＜135mmol/L。

(1)病因:多為慢性脫水和繼發(fā)性脫水，常因反復(fù)嘔吐、腹瀉，或大面積燒傷創(chuàng)面長期滲液等原因?qū)е聶C(jī)體丟失大量液體。

(2)病理生理:缺鈉多于缺水，細(xì)胞外液低滲，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞內(nèi)水腫。

(3)臨床表現(xiàn):①較早出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭癥狀，如直立性暈倒、血壓下降甚至休克等。因細(xì)胞外液滲透壓低，故口渴不明顯。②缺鈉導(dǎo)致的疲乏、手足麻木、厭食、惡心、嘔吐等癥狀明顯。早期因細(xì)胞外液滲透壓低，加壓素分泌減少，故尿量增多，尿比重下降，后期血容量下降，故尿量減少，但尿比重還低。

(4)急救措施:輕度缺鈉時(shí)補(bǔ)充等滲鹽水即可，嚴(yán)重者應(yīng)補(bǔ)充高滲鹽水及部分平衡鹽溶液。補(bǔ)液原則是先鹽后糖，以鹽為主。

3．等滲性脫水　缺水等于缺鈉，血清鈉濃度在正常范圍。

(1)病因:又稱急性脫水，是臨床上最常見的脫水。大多因急性體液喪失所致，如急性腹膜炎、大面積燒傷早期的體液大量滲出、急性腸梗阻、嚴(yán)重腹瀉與嘔吐等造成消化液的大量丟失。

(2)病理生理:缺鈉和缺水比例相當(dāng)，早期細(xì)胞外液丟失水分，時(shí)間較久也會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液的相應(yīng)丟失。

(3)臨床表現(xiàn):輕、中度脫水，可有缺水、缺鈉癥狀，但周圍循環(huán)障礙比低滲性脫水出現(xiàn)更快、更明顯。因?yàn)榇诵兔撍疄榧毙悦撍?，血容量增加的補(bǔ)償機(jī)制難以實(shí)現(xiàn)。晚期、重型病例者，可因低血容量休克，以及細(xì)胞內(nèi)外脫水導(dǎo)致腦細(xì)胞損害，也可發(fā)生表現(xiàn)各異的嚴(yán)重意識(shí)障礙。

(4)急救措施:快速補(bǔ)充液體，補(bǔ)液原則是先鹽后糖，鹽糖等量交替輸入。

(二)評估脫水和缺鈉程度

1．脫水　脫水按失水量的多少分為輕、中、重三度，輕度脫水丟失水分占體重2%～4%，中度脫水占4%～6%，重度超過6%以上。可以根據(jù)脫水的身體狀況評估脫水的程度。輕度脫水一般只有缺水癥狀，如尿少、口渴等。中度脫水除口渴外，出現(xiàn)口唇干燥、皮膚彈性減退、眼窩凹陷，尿少而尿比重高等。重度脫水除缺水癥狀和體征外，還出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙，如高熱、狂躁、幻覺、譫妄、抽搐、神志不清等，或出現(xiàn)血壓下降、休克等。

2．缺鈉　根據(jù)身體狀況和血清鈉的濃度可以將缺鈉分為三度。輕度缺鈉者有疲乏、頭暈、手足麻木、直立性暈倒，尿量增多或不減，尿比重低，血清鈉濃度為130～135mmol/L。中度缺鈉者除上述癥狀外，皮膚彈性減退、眼窩凹陷，食欲不振、惡心嘔吐，尿量減少但尿比重低，表情淡漠，血壓下降、脈壓差小，血清鈉濃度為120～130mmol/L。重度缺鈉時(shí)以上情況加重，同時(shí)出現(xiàn)休克、昏迷、少尿等，血清鈉濃度小于120mmol/L。

(三)急救護(hù)理

1．協(xié)助診斷　了解病因;檢查生命體征、血象、血電解質(zhì)含量、血?dú)夥治?觀察意識(shí)、皮膚黏膜改變、外周血管充盈等情況。

2．按醫(yī)囑配合搶救　積極處理原發(fā)性疾病，做好對水、電解質(zhì)失調(diào)的預(yù)防措施。

3．體液不足的護(hù)理　及時(shí)正確地給予補(bǔ)充液體，是搶救脫水與缺鈉的最主要措施。

提　問

為什么每個(gè)病人每天補(bǔ)液的量和品種都不盡相同?它是根據(jù)什么測算出來的呢?補(bǔ)液時(shí)又該注意什么?

(1)定量(補(bǔ)多少):①日需量:即生理需要量，成人一般每天2000～2500ml。②已喪失量:即累計(jì)喪失量，一般為從發(fā)病到就診時(shí)已經(jīng)累積損失的體液量。臨床上通常按照脫水程度、缺鹽程度等作出粗略的估計(jì)，因此就診第1天只給予病人估算量的1/2，第2天根據(jù)脫水糾正情況考慮是否補(bǔ)入另1/2。③繼續(xù)喪失量:即額外損失量，是指病人在治療過程中繼續(xù)丟失的體液量。如發(fā)熱，體溫每升高1℃，每天每千克體重需增加補(bǔ)充水分3～5ml;如明顯出汗，失水增多，大汗?jié)裢敢簧硪r衣褲需要增加補(bǔ)充水分1000ml;如氣管切開病人通過呼吸道丟失水分是正常人的2～3倍，故需要增加補(bǔ)充水分500～700ml。同樣嘔吐、胃腸減壓等都屬于額外體液丟失量。這部分液體的補(bǔ)充原則是丟多少補(bǔ)多少，所以護(hù)士應(yīng)對病人的嘔吐、腹瀉、體液引流及消化道瘺等情況作嚴(yán)格記錄，保證出入量的平衡。

(2)定性(補(bǔ)什么):①生理需要量:成人一般每天需NaCl4．5g、KCl2～3g、葡萄糖至少100～150g以上，即5%葡萄糖生理鹽水500～1000ml，5%～10%葡萄糖溶液1500ml，酌情加入10%氯化鉀溶液20～30ml。②已喪失量:根據(jù)脫水類型不同而異。如等滲性脫水一般補(bǔ)給等滲生理鹽水和葡萄糖溶液各一半;高滲性脫水一般補(bǔ)液以糖為主;低滲性脫水一般補(bǔ)液以鹽為主。對血容量不足或已出現(xiàn)休克者，應(yīng)以平衡鹽溶液進(jìn)行擴(kuò)容;同時(shí)補(bǔ)充適量膠體以維持血漿膠體滲透壓，恢復(fù)和穩(wěn)定血容量。③繼續(xù)喪失量:按丟失成分進(jìn)行補(bǔ)液。如發(fā)熱、氣管切開者以補(bǔ)充5%葡萄糖溶液為主，消化液丟失一般補(bǔ)充平衡鹽溶液。

(3)定時(shí):按照3個(gè)8h進(jìn)行補(bǔ)液分配。第1個(gè)8h補(bǔ)充一天補(bǔ)液總量的一半，另外一半在后2個(gè)8h內(nèi)補(bǔ)完。

(4)怎么補(bǔ):口服液體是補(bǔ)充體液的最安全措施。當(dāng)需要靜脈輸液時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)液原則。

1)先鹽后糖:因?yàn)槠咸烟沁^快滴入只有利尿作用，對維持細(xì)胞外液滲透壓意義不大，先補(bǔ)鹽則有利于穩(wěn)定細(xì)胞外液滲透壓和恢復(fù)血容量。但高滲性脫水應(yīng)先補(bǔ)充葡萄糖溶液，以迅速降低細(xì)胞外液高滲狀態(tài)。

2)先晶后膠:一般先輸入晶體進(jìn)行擴(kuò)容，同時(shí)疏通微循環(huán)，首選平衡鹽溶液。然后輸入容量膠體以維持血漿膠體滲透壓，穩(wěn)定血容量。對大量失血的低血容量性休克病人，應(yīng)盡早補(bǔ)充膠體溶液。

3)先快后慢:如病人無心肺功能障礙，初期補(bǔ)液速度應(yīng)快，以迅速改善缺水、缺鈉情況，對休克病人應(yīng)開放2路靜脈。等病情穩(wěn)定后，可以減慢滴速，以免加重心肺負(fù)擔(dān)。通常生理需要量和繼續(xù)丟失量宜減慢滴速。對心肺功能障礙者，必須控制滴速，不可過快，一般為40滴/分。

4)液種交替:補(bǔ)液時(shí)應(yīng)交替補(bǔ)充不同液體。

5)尿暢補(bǔ)鉀:尿量必須正常(＞30ml/h)才可補(bǔ)鉀，否則有導(dǎo)致急性腎功能衰竭的可能。嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后因組織細(xì)胞破壞，大量K⁺從細(xì)胞內(nèi)釋放到細(xì)胞外，因此雖然尿量正常，在2～3天內(nèi)不需補(bǔ)鉀。

(5)連續(xù)動(dòng)態(tài)的輸液觀察:①注意補(bǔ)液是否順利，按要求控制滴速，觀察穿刺部位有無液體漏出與腫脹;②觀察并準(zhǔn)確記錄出入量;③通過意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)、脫水征象、尿液分析、生命體征及輔助檢查等觀察病情有無好轉(zhuǎn)或惡化。觀察有無輸液反應(yīng)(詳見基本護(hù)理技術(shù))。

4．觀察腎功能　每小時(shí)尿量不能達(dá)到30ml應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

5．配合醫(yī)生治療原發(fā)疾病　以促進(jìn)器官功能的恢復(fù)。如:①對體溫過高者，應(yīng)選用合理抗生素;②對氣體交換有障礙者，應(yīng)配合醫(yī)生積極治療原發(fā)疾病，定時(shí)霧化吸入或稀釋痰液，定時(shí)翻身、拍背、排痰，保持呼吸道通暢，維持正常通氣等。

6．心理支持　給病人、家屬以心理支持。由于治療的復(fù)雜性，包括輸液以及應(yīng)用多種通道放置時(shí)的疼痛以及放置后的舒適度改變，因此造成的活動(dòng)困難，病人容易產(chǎn)生緊張、焦慮、煩躁等種種心理障礙。護(hù)士、家屬應(yīng)表示理解并給予支持、鼓勵(lì)，對病人的各種操作應(yīng)力爭準(zhǔn)確、迅速，最大限度減少輸液時(shí)及留置管道帶來的不適、疼痛。減少病人恐懼心理，增強(qiáng)病人對護(hù)士的信賴和治愈信心。

三、低鉀血癥

低鉀血癥指血清鉀濃度＜3．5mmol/L。

(一)病因

因疾病或手術(shù)不能飲食或禁食，使鉀攝入不足;嘔吐、腹瀉、持續(xù)胃腸減壓，或長期應(yīng)用利尿劑，使鉀隨尿丟失過多;大量注射葡萄糖溶液或氨基酸時(shí)，細(xì)胞內(nèi)糖原和蛋白質(zhì)合成加速，鉀離子隨之轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi);堿中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)H+移到細(xì)胞外，細(xì)胞外K⁺移入細(xì)胞內(nèi)，同時(shí)堿中毒時(shí)腎小管泌H+減少而K⁺－Na⁺交換增加，隨尿排鉀增加等原因都可導(dǎo)致低鉀血癥的出現(xiàn)。

(二)臨床表現(xiàn)

1．骨骼肌抑制　低鉀最早出現(xiàn)的癥狀是肌肉無力，嚴(yán)重者可出現(xiàn)軟癱、抬頭及翻身困難、呼吸困難等，腱反射減弱或消失。

2．胃腸平滑肌興奮性下降　病人可有腹脹、便秘、惡心嘔吐及腸鳴音減弱或消失。

3．中樞神經(jīng)抑制　表現(xiàn)為早期的煩躁，嚴(yán)重時(shí)的神志淡漠、嗜睡或意識(shí)不清。

4．循環(huán)系統(tǒng)癥狀　可出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律不齊、血壓下降，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致收縮期心搏驟停。

(三)輔助檢查

血清鉀在3．5mmol/L以下;心電圖呈心律失常，T波低平或倒置、ST段下降、Q－T間期延長或有高大U波等。

(四)急救原則

制定補(bǔ)鉀方案，預(yù)防高鉀血癥，同時(shí)及時(shí)治療原發(fā)性疾病。

(五)急救護(hù)理

為低鉀血癥病人補(bǔ)鉀時(shí)，有哪些應(yīng)值得注意的地方?

1．補(bǔ)鉀原則　口服補(bǔ)鉀最安全，不能口服需靜脈滴注者，應(yīng)注意以下原則。

(1)尿量正常:每小時(shí)尿量在30ml以上可補(bǔ)鉀。

(2)濃度不高:靜脈滴注濃度不可超過0．3%，如5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化鉀溶液30ml。

(3)滴速控制:靜脈滴注的速度不能超過60滴/分。

(4)總量限制:一般禁食病人，每天補(bǔ)鉀2～3g，即每日10%氯化鉀20～30ml;輕度缺鉀病人，每天補(bǔ)鉀4～5g;嚴(yán)重缺鉀病人，每天補(bǔ)鉀6～8g。

(5)絕對禁止靜脈推注。

2．補(bǔ)液護(hù)理　同脫水與缺鈉護(hù)理。

3．常規(guī)觀察護(hù)理

(1)及時(shí)作血清鉀測定和心電圖檢查，以了解病情發(fā)展和循環(huán)功能情況。

(2)其余同脫水與缺鈉護(hù)理。

四、代謝性酸中毒

代謝性酸中毒指體內(nèi)HCO^－3原發(fā)性減少，是外科中最常見的酸堿中毒類型。

(一)病因

高熱、脫水、饑餓或休克等使機(jī)體產(chǎn)酸增多;或急性腎衰竭時(shí)排H+和NaHCO₃的再吸收功能受阻，導(dǎo)致血中H+堆積，NaHCO₃減少;或腹瀉、腸梗阻、腸瘺等使堿性消化液丟失過多都會(huì)造成酸中毒。

代謝性酸中毒病人會(huì)出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)?

(二)臨床表現(xiàn)

1．呼吸加深加快　酸中毒時(shí)因肺的代償功能加強(qiáng)，呼吸加深加快，以排出更多的CO₂，降低H₂CO₃在體內(nèi)的濃度。

2．心血管癥狀　由于H+濃度增高，導(dǎo)致K⁺濃度也增高，兩者都抑制心肌，從而出現(xiàn)心率加快、心律失常、血壓下降等。H⁺濃度增高還會(huì)刺激毛細(xì)血管擴(kuò)張，病人出現(xiàn)面色潮紅，口唇櫻紅，但休克時(shí)可因缺氧而致發(fā)紺。

3．其他　病人還可出現(xiàn)頭痛、頭暈、昏睡等表現(xiàn)。

(三)輔助檢查

1．血液檢查　血液pH可小于7．35，血HCO－濃度下降，PaCO₂略下降，CO₂CP降低，血清鉀略升高。

2．尿液檢查　尿液呈酸性。如尿呈強(qiáng)酸性，pH多在6以下。但合并高血鉀時(shí)，由于細(xì)胞內(nèi)外鈉、氫、鉀離子的交換，使腎臟排除氫離子減少，尿液呈堿性，稱為反常堿性尿。

(四)急救原則

(1)注意水、電解質(zhì)、酸堿失衡的動(dòng)態(tài)變化，注意心腦血管功能變化，及時(shí)檢測血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)濃度變化等。

(2)治療和控制原發(fā)性疾病。

(3)補(bǔ)充堿性藥物代謝性酸中毒常伴有脫水，病情輕時(shí)及時(shí)補(bǔ)液糾正脫水后，酸中毒大多可好轉(zhuǎn);病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)補(bǔ)充堿性溶液。常用的堿性溶液有3種:碳酸氫鈉、乳酸鈉、三羥甲基氨基甲烷。

(五)急救護(hù)理

(1)補(bǔ)液護(hù)理:同脫水與缺鈉護(hù)理。

(2)遵醫(yī)囑及時(shí)采取血?dú)夥治鰳?biāo)本等，以了解病情發(fā)展。

(3)其他護(hù)理:嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏、神志，并準(zhǔn)確記錄出入量;以2～4L/min的氧流量吸入氧氣。

知識(shí)擴(kuò)展

一、水中毒

(一)病因與病理

由于急性感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后等應(yīng)激狀態(tài)可刺激加壓素分泌增多而導(dǎo)致尿量排出減少;或水分排出受阻，如肝、心、腎功能不全;或因輸液過多、過快，大量清水洗胃或灌腸導(dǎo)致水中毒。細(xì)胞外液的水分劇增，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水分增加而水腫并破裂，最后嚴(yán)重威脅生命。

(二)臨床表現(xiàn)

輕度或慢性水中毒，癥狀不典型，可有嗜睡、頭痛、嘔吐、神志改變、四肢無力、視神經(jīng)水腫、血清鈉明顯減少等，有的還伴發(fā)肺水腫。急性水中毒最突出癥狀為腦細(xì)胞水腫，有頭痛、乏力、嗜睡、意識(shí)不清、躁動(dòng)、抽搐、昏迷等。嚴(yán)重者可有顱內(nèi)壓增高、腦疝而致呼吸心跳停止。

(三)急救原則

立即停止給水，控制入液量，每天限制攝水700～1000ml以下。給予利尿劑以減輕腦水腫，同時(shí)給予高滲鹽水以緩解低滲狀態(tài)，必要時(shí)可采用透析療法。

(四)急救護(hù)理

首先停止繼續(xù)增加細(xì)胞外液水量，靜脈給予高滲液，每天限制攝水700～1000ml以下，使用利尿劑以期將水分迅速排出體外。同時(shí)注意觀察和記錄病人的體重，最好是每天減輕0．5kg。

二、高鉀血癥

高鉀血癥指血清鉀濃度＞5．5mmol/L。

(一)病因

1．鉀輸入過多　如靜脈補(bǔ)鉀過濃、過快或過量。

2．鉀排出障礙　如急性腎衰竭。

3．鉀體內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移　多見于嚴(yán)重組織損傷、輸入大量久存的庫血、大量組織細(xì)胞破壞等，導(dǎo)致鉀釋放到細(xì)胞外液。

4．酸中毒　酸中毒時(shí)可導(dǎo)致鉀轉(zhuǎn)移出細(xì)胞。

(二)臨床表現(xiàn)

病人可有手足麻木，四肢極度疲乏、軟弱無力，腱反射消失，嚴(yán)重時(shí)有軟癱和呼吸困難。病人出現(xiàn)神志恍惚或淡漠。同時(shí)因血鉀過高的刺激作用使微循環(huán)血管收縮，導(dǎo)致皮膚蒼白、發(fā)涼、血壓變化;有心動(dòng)過緩和心律不齊，甚至發(fā)生舒張期心跳驟停。

(三)輔助檢查

血清鉀高于5．5mmol/L。心電圖檢查出現(xiàn)T波高尖，QRS波群增寬，Q－T間期延長，P－R間期延長等。

(四)急救原則

對腎功能障礙者，限制補(bǔ)液量，并進(jìn)行轉(zhuǎn)鉀。對腎衰竭者，可用血液透析或腹膜透析來排除鉀離子，或經(jīng)口服、灌腸用離子交換樹脂減少鉀離子在腎和腸道的吸收。

(五)急救護(hù)理

1．遵醫(yī)囑做好相應(yīng)糾正高鉀的護(hù)理

(1)停鉀:停用含鉀藥物，如青霉素鉀鹽等;禁食含鉀高的食物，如水果、橘汁、牛奶、菌類食物等。

(2)抗鉀:發(fā)生心律失常時(shí)，用10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣溶液10～20ml加等量5%葡萄糖溶液稀釋后直接緩慢靜脈推注，對抗K+對心肌的抑制作用。

(3)轉(zhuǎn)鉀:用10%葡萄糖溶液500ml、胰島素12．5U靜脈推注，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)糖原合成;或給予高糖、高維生素、高植物油飲食，以促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成;也可使用5%碳酸氫鈉等堿性溶液100～200ml靜脈滴注，使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)等。

(4)排鉀:用透析療法(腹透或血透等)排出鉀離子。

2．補(bǔ)液護(hù)理同脫水與缺鈉護(hù)理。

3．常規(guī)觀察護(hù)理

(1)及時(shí)做血清鉀測定和心電圖檢查，以了解病情發(fā)展和循環(huán)功能情況。

(2)其余同脫水與缺鈉護(hù)理。

三、代謝性堿中毒

(一)病因

主要見于胃液大量丟失，如幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張或胃腸減壓等，使酸性的胃液丟失過多，造成堿中毒;同時(shí)胃液中含有Cl^－，Cl^－的丟失使細(xì)胞外液的HCO^－₃增高而形成低氯性堿中毒;胃液中含鉀量高于血漿，故還會(huì)造成缺鉀性堿中毒。

(二)臨床表現(xiàn)

輕度病人癥狀無特異性，呼吸變淺而慢;伴低鉀時(shí)可有心律失常;較重病人常伴有低鈣，出現(xiàn)手足抽搐、麻木、腱反射亢進(jìn)等;嚴(yán)重時(shí)有腦代謝活動(dòng)障礙，如頭昏、嗜睡、譫妄或昏迷等。

(三)輔助檢查

血pH增高，HCO^－₃濃度增高，PaCO₂略上升，CO₂CP增高，血清鉀略下降。尿呈堿性，但低鉀性堿中毒時(shí)，不同于一般的代堿，腎H⁺－Na⁺交換占優(yōu)勢，其尿液呈酸性，故稱反常酸性尿。

(四)急救原則

(1)注意水、電解質(zhì)、酸堿失衡的動(dòng)態(tài)變化，注意心腦血管功能變化。及時(shí)檢測血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)濃度變化等。

(2)治療和控制原發(fā)性疾病。

(3)及時(shí)糾正堿中毒對病情較輕的病人，一般補(bǔ)等滲生理鹽水和適量氯化鉀后可改善，對病情嚴(yán)重者，應(yīng)給予口服氯化銨1～2g/d，或靜脈緩慢滴注0．1mmol/L的稀鹽酸。

(4)手足抽搐者可給予10%葡萄糖酸鈣20ml緩慢靜脈推注。

(五)急救護(hù)理

(1)補(bǔ)液護(hù)理:同脫水與缺鈉護(hù)理。

(2)遵醫(yī)囑及時(shí)采取血?dú)夥治龅雀鞣N標(biāo)本，以了解病情發(fā)展。

(3)常規(guī)觀察護(hù)理:同脫水與缺鈉護(hù)理。

(顧志華)