1．病因　腎移植后引起肝功能損害的原因主要是藥物性肝損害和病毒性肝炎，包括，①免疫抑制藥、抗真菌藥物、降血脂藥物等對肝臟的毒性作用。②各種肝炎病毒包括乙肝病毒、丙肝病毒，CMV和皰疹病毒等。③飲酒過量。在一些患者中，常常存在2種以上因素互相影響，可使肝功能迅速惡化。

腎移植后藥物性肝功能損害，最常見的是硫唑嘌呤和CsA，應(yīng)用上述兩種藥物1/3的患者可有轉(zhuǎn)氨酶的升高，而FK506、MMF引起的肝損害作用相對較輕。此外，在腎移植術(shù)后因感染等原因應(yīng)用大劑量的抗生素、抗結(jié)核藥物、抗真菌藥物等均可能引起轉(zhuǎn)氨酶的升高。所謂病毒性肝炎主要是乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎，其他還有CMV性肝炎及EB病毒感染等。在腎移植術(shù)前已有乙肝或丙肝病毒感染的患者，腎移植術(shù)后更有可能發(fā)生肝功能損害。并且由于肝損害使這些藥物代謝減慢，更加重肝功能損害。因此術(shù)前有膽道系統(tǒng)疾病，如膽結(jié)石、膽囊炎等，應(yīng)向醫(yī)生講明，因CsA可影響膽汁的排泄，從而促使病情惡化。因此，肝膽功能異常的患者，特別是乙肝、丙肝患者，在肝病恢復(fù)正常之前最好不接受手術(shù)。

2．臨床表現(xiàn)與診斷　肝功能損害的臨床標(biāo)準(zhǔn)是有乏力、食欲缺乏等癥狀，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）達(dá)正常的1～3倍，總膽紅素達(dá)正常1～5倍或以上，但未達(dá)肝衰竭標(biāo)準(zhǔn)。肝功能損害的嚴(yán)重性與總膽紅素值呈正相關(guān)，而與丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶關(guān)系不明顯，總膽紅素200μmol/L是出現(xiàn)肝衰竭的警戒線。

3．治療　與普通的肝炎患者不同，腎移植術(shù)后肝炎患者的治療還必須顧及移植腎的長期存活，這就為這類患者肝炎的治療增加了難度。但也并不是無能為力，積極而妥善地處理仍可能保持良好的健康狀態(tài)。首先患者要保持良好的心態(tài)，樹立與疾病作長期不懈斗爭的思想準(zhǔn)備，不怨天尤人，積極配合醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化治療，相信絕大多數(shù)患者是能夠闖過移植后肝炎這一關(guān)。對有肝功能異?；颊叩奶幚響?yīng)注意以下幾點(diǎn)。

（1）要有針對性治療：臨床上發(fā)現(xiàn)患者有肝功能損害，在進(jìn)行各種肝炎和其他病毒的排查后，進(jìn)行針對性治療，對有肝炎病毒復(fù)制者，要減少激素的用量。

（2）及時調(diào)整免疫抑制藥：對由于免疫抑制藥所致的肝損害，要調(diào)整治療劑量甚至停用，或轉(zhuǎn)換為對肝臟影響相對較小的藥物如MMF等。腎移植后藥物性肝功能損害的藥物調(diào)整措施：首先是根據(jù)肝損害的程度決定治療措施，如術(shù)后早期發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高，多數(shù)無需改變免疫抑制藥的劑量，加用保肝藥物，一般短時間內(nèi)可恢復(fù)正常；如轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，且伴有黃疸發(fā)生，則應(yīng)高度警惕，多預(yù)示肝臟已有較嚴(yán)重的損害，應(yīng)及時調(diào)整免疫抑制藥的用量，檢測CsA血藥濃度，減少或停止使用硫唑嘌呤和CsA，如果兩者同時應(yīng)用則首先停用硫唑嘌呤。將硫唑嘌呤改為MMF。若為CsA引起則將其改換為FK506；若為FK506引起則將其改換成西羅莫司。

（3）服用保肝藥物：加服葡醛內(nèi)酯、多烯磷脂酰膽堿等藥物。

（4）對高膽紅素血癥，要調(diào)整免疫抑制藥：因為CsA有毛細(xì)膽管擴(kuò)張和膽汁淤積的不良反應(yīng)，用利膽藥物效果不明顯者，可考慮轉(zhuǎn)換為FK506、西羅莫司、MMF等。

總之，一旦發(fā)現(xiàn)肝功能損害，應(yīng)根據(jù)不同原因及類型分別給予處理及調(diào)整免疫抑制藥物，立即采用保肝、降酶、退黃疸及抗感染等治療。腎移植后肝功能損害的治療原則，目前主要是保護(hù)肝細(xì)胞，避免肝細(xì)胞損害加重，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，根據(jù)情況慎重地選擇一些抗病毒藥物，必要時為保全患者的生命而寧可丟棄移植腎。

4．防治措施

（1）乙型肝炎病毒感染者的防治措施：腎移植術(shù)后乙肝病毒陽性的患者可以很多年沒有任何癥狀，僅僅表現(xiàn)為中度的谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高。盡管具有良好的臨床狀況和輕度的生物學(xué)異常，大多數(shù)患者組織學(xué)損害表現(xiàn)為輕度慢性肝炎到肝硬化進(jìn)行性惡化不等。由于免疫抑制治療有利于病毒的復(fù)制，因此要對病毒的復(fù)制提高警惕。對于肝功能損害合并乙型肝炎病毒感染者，如果乙肝病毒DNA檢查發(fā)現(xiàn)患者病毒復(fù)制活躍，且患者的肝功能損害又與之密切相關(guān)時，有必要慎重地選擇一些抗病毒藥物?？蓱?yīng)用拉夫米定或阿德福韋酯等抑制乙型肝炎病毒的復(fù)制。但除非舍棄移植腎，否則避免使用干擾素。

①拉米夫定（賀普丁）：拉米夫定是現(xiàn)階段治療腎移植術(shù)后乙肝較為理想的藥物之一，它既不影響患者的免疫功能，又對乙肝病毒有明確的抑制作用。已被證實能改善乙肝患者的臨床表現(xiàn)，使大多數(shù)移植患者免受病毒復(fù)發(fā)的侵?jǐn)_。用法，腎功能正常的成年患者，1次100mg，每日1次，一般連續(xù)服藥2～4周后90%以上患者血清乙肝病毒-DNA轉(zhuǎn)陰，鞏固劑量可采取100mg，隔日1次，或50mg，每日1次。服藥1年后有60%～70%的患者血清轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。對于腎功能不全患者的劑量需根據(jù)血肌酐水平進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，如肌酐清除率小于30ml/min者不宜服用。需要注意的是，該藥需長期服用，建議連續(xù)服用1年以上；即使服用1年以上，部分患者在停藥后乙肝病毒DNA仍可重新出現(xiàn)；部分患者在服用過程中可因乙肝病毒變異產(chǎn)生耐藥性。服藥1年后約20%患者會出現(xiàn)病毒變異，以后每年以10%～20%的速度遞增。拉米夫定耐藥變異引起肝病加重時，不能隨便或輕易停藥，否則有病情加劇惡化的危險，應(yīng)及時采用其他對變異仍然敏感的藥物，如聯(lián)合應(yīng)用阿德福韋酯。服藥過程中部分患者可出現(xiàn)呼吸道、消化道不良反應(yīng)。

② 阿德福韋酯：適用于使用拉米夫定導(dǎo)致乙肝病毒變異的患者，使用方法大致與拉米夫定相同。

（2） 丙型肝炎病毒感染者的防治措施：與乙肝病毒不同，丙肝病毒是一種RNA病毒。腎移植后多數(shù)可以沒有任何癥狀，或主要表現(xiàn)為肝功能損害。對于轉(zhuǎn)氨酶正常的丙肝患者并不能否定丙肝病毒的復(fù)制。丙肝病毒RNA陽性是病毒活躍性復(fù)制的可靠指標(biāo)，而陽性患者中僅有一部分有轉(zhuǎn)氨酶的升高，而轉(zhuǎn)氨酶正常的RNA陽性患者也有慢性肝病的改變。理論上講，腎移植術(shù)后丙肝患者的治療宜減少免疫抑制藥，以及撤除激素能降低病毒的復(fù)制，但這種治療方法將使患者發(fā)生排斥的風(fēng)險大大增高。根據(jù)患者情況，必要時調(diào)整抗排異藥療治療方案，以西羅莫司替代CsA或FK506。目前在慢性丙肝的非移植患者中聯(lián)合應(yīng)用α-干擾素和利巴韋林較單獨(dú)應(yīng)用α-干擾素在連續(xù)的病毒反應(yīng)性和組織學(xué)改善方面均取得更好的療效。盡管使用干擾素增加了排斥的風(fēng)險，仍建議在丙型肝炎的患者中謹(jǐn)慎地聯(lián)合應(yīng)用低劑量干擾素和利巴韋林治療RNA陽性的患者。治療期間嚴(yán)密觀察移植腎功能，同時注意及時處理干擾素的不良反應(yīng)。保肝還是保腎，有時很難抉擇。如果移植腎已開始衰竭，而丙肝處于活動期，切除移植腎，停用免疫抑制藥，應(yīng)用干擾素抗病毒治療；如果丙肝已開始出現(xiàn)肝硬化期，就沒必要應(yīng)用干擾素治療了，還是常規(guī)保肝，等待肝移植。

（3）常用保肝藥物： 除上述需要有針對性地對藥物性肝炎采取相應(yīng)的調(diào)整方案，對病毒性肝炎采用適當(dāng)?shù)目共《局委熗?，兩者均需在此基礎(chǔ)上采用保肝、降酶、利膽的功能綜合治療，以促使肝功能得以迅速恢復(fù)。判斷肝臟受損及其嚴(yán)重程度的指標(biāo)，除了患者的主觀癥狀如乏力、食欲缺乏等，皮膚鞏膜黃染、肝脾增大等陽性體征外，更重要的是肝功能檢測，詳見附錄肝功能檢測。目前臨床上常用的保肝藥物有以下幾種。

口服劑型

①硫普羅寧：能夠促進(jìn)干細(xì)胞的增生和修復(fù)，可降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶，糾正清球蛋白比例倒置，常用劑量為每次0.1～0.2g，每日3次，連用12周，停用3個月后繼續(xù)下1個療程。個別患者可有皮疹和胃腸道反應(yīng)。

②甘草酸二銨（天晴甘平或甘利欣膠囊）：用于慢性谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的慢性肝炎，常用劑量每次150mg，每日3次。有升高血壓、水鈉潴留、低血鉀等不良反應(yīng)。

③聯(lián)苯雙酯：適用于遷延性肝炎及長期單項丙氨酸轉(zhuǎn)移酶異常者。用法為每次15粒，每日3次。不良反應(yīng)有遠(yuǎn)期療效較差，有反跳現(xiàn)象。應(yīng)逐漸停藥，以防反跳。有使CsA及FK506血藥濃度下降的不良反應(yīng)。

④葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）：用于急、慢性肝炎、肝硬化。用法，每次100mg，每日3次。

⑤多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)）：主要用于保肝治療。用法，每次2粒（228mg/粒），每日3次。

⑥丁二磺酸腺苷蛋氨酸腸溶片（思美泰）：對肝內(nèi)膽汁淤積所致黃疸有一定療效，是目前治療肝內(nèi)膽汁淤積的常用和首選藥物。用法，每次500～1 000mg，每日1次。

⑦水飛薊賓（益肝靈）：用于慢性肝炎及肝中毒引起的轉(zhuǎn)氨酶增高者。用法，每次2粒（每粒35mg），每日3次。

注射劑型

①異甘草酸鎂注射液：100～200mg，加入葡萄糖注射液緩慢靜脈滴注，每日1次。

②甘草酸二胺注射液（甘利欣）：100～150mg，加入葡萄糖注射液緩慢靜脈滴注，每日1次。

③注射用肝水解肽：100mg，加入葡萄糖注射液緩慢靜脈滴注，每日1次。

④門冬氨酸鉀鎂注射液：有降低黃疸的作用，常用于治療急、慢性黃疸性肝炎、高膽紅素血癥等。用法，10～20ml，加5%或10%葡萄糖注射液250～500ml靜脈滴注，每日1次。高鉀血癥者禁用。

⑤茵梔黃注射液，具有清熱、解毒、利濕、降低黃疸和轉(zhuǎn)氨酶的作用，用于急、慢性肝炎。用法，10～20ml，加5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，每日1次。

在腎移植后有肝損害的患者，務(wù)必要反復(fù)進(jìn)行CsA或FK506的濃度測定。因為肝功能損害使CsA或FK506的代謝減少，濃度明顯增加； 對于嚴(yán)重的肝功能損害的患者，即使停用CsA數(shù)天，CsA的濃度可能仍然很高，此時可通過血漿置換來清除血中的CsA。而經(jīng)保肝治療后，隨著肝功能的改善，CsA或FK506的代謝明顯增加，會使CsA或FK506濃度明顯降低。所以應(yīng)及時測定CsA或FK506的濃度，調(diào)整劑量，避免因此誘發(fā)移植腎的急、慢性排斥反應(yīng)。