八、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

【疾病相關(guān)知識】

1．定義　骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性病變，約90%繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核或淋巴結(jié)結(jié)核，當(dāng)全身和局部抵抗力低時，結(jié)核桿菌可從原發(fā)病灶到達(dá)局部；原在局部潛伏的或已靜止的病灶也可重新活躍起來而引起本病。

2．病因

（1）全身因素：身體強壯，營養(yǎng)良好和精神愉快則機(jī)體抵抗力強，反之，過于勞累，營養(yǎng)不良，患有其他慢性疾病，使全身抵抗力減弱，如婦女懷孕，分娩期間都可引起結(jié)核加重或復(fù)發(fā)。

（2）局部因素：慢性勞損和輕微外傷可降低局部抵抗力，而易誘發(fā)結(jié)核病。

【健康教育目標(biāo)】

1．掌握抗結(jié)核藥物的副作用。

2．按計劃進(jìn)行功能鍛煉。

3．加強營養(yǎng)、提高機(jī)體抵抗力。

4．保持心情平靜，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

【健康教育內(nèi)容】

1．專科護(hù)理

（1）預(yù)防和治療。預(yù)防的關(guān)鍵在于對原發(fā)的肺和腸結(jié)核的防治，以降低骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率，治療包括全身治療和局部治療。全身治療包括休息、營養(yǎng)、一般支持療法和抗結(jié)核藥的應(yīng)用；局部治療包括局部制動、膿腫穿刺、局部注射和手術(shù)治療。

（2）各部位的結(jié)核應(yīng)做好相應(yīng)的宣教：脊柱結(jié)核伴截癱者應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如壓瘡、肺炎、泌尿系感染、肌肉萎縮及垂足、便秘等；經(jīng)胸手術(shù)者應(yīng)做好胸腔引流的宣教，觀察雙下肢活動和排尿情況，了解術(shù)后有無神經(jīng)功能障礙，評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況；髖關(guān)節(jié)結(jié)核者應(yīng)做好髖部的制動，術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)。

（3）功能鍛煉。闡明脊柱結(jié)核術(shù)后6～8h協(xié)助軸位翻身的重要性，適當(dāng)床上功能鍛煉，如直腿抬高可預(yù)防神經(jīng)根粘連。根據(jù)情況適當(dāng)作腰背肌訓(xùn)練，增強脊柱的穩(wěn)定性，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。各關(guān)節(jié)結(jié)核進(jìn)行相關(guān)肢體的功能鍛煉。

（4）有貧血的病人，應(yīng)補充營養(yǎng)或輸新鮮血，將血紅蛋白提高到10g/L以上；對有竇道的病人，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，術(shù)前7d開始給予敏感的抗生素。

（5）觀察呼吸。胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)后，病人如有胸悶、呼吸困難等，常考慮術(shù)中刺破胸膜，如少量積氣可自行吸收，則不必處理。如積氣量大，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做閉式抽氣，若為大量血氣胸，應(yīng)作胸腔閉式引流。

（6）截癱的護(hù)理。脊柱結(jié)核合并截癱者，術(shù)后按截癱常規(guī)護(hù)理，特別注意翻身時保持脊柱軸線翻身，不可扭曲，頸椎結(jié)核病人術(shù)后翻身時須3人合作，其中1人保護(hù)頭部，使之與軀干一致翻動，避免因翻身不當(dāng)而加重截癱。在翻身或移動病人時應(yīng)保持頸部后伸，不可前屈，以防意外。

（7）預(yù)防并發(fā)癥。術(shù)后加強基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理，防止壓瘡、肺部感染。

1）壓瘡：為病人擦身、更衣，2次/d，保持皮膚清潔干燥，每2h按摩受壓部位、骨突處或翻身，受壓部位墊海綿圈，保持床鋪清潔干燥。

2）肺部感染：鼓勵病人深呼吸、咳嗽、咳痰，臥床病人應(yīng)定時翻身拍背，排出深部痰液。

2．飲食　結(jié)核是一種消耗性疾病，應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、魚類等，加強營養(yǎng)，增加抵抗力。

3．活動與休息　適當(dāng)休息，病情嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，可減少消耗，緩解疼痛，防止關(guān)節(jié)變形。保證合理的休息和睡眠，避免勞累。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的病人應(yīng)絕對臥床休息，并臥硬板床，防止病灶擴(kuò)散及病理性骨折，保持脊柱的穩(wěn)定。預(yù)防繼發(fā)性截癱。

4．藥物　抗結(jié)核藥物的運用對結(jié)核病的控制起決定性作用，早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥是抗結(jié)核的治療原則。術(shù)前抗結(jié)核藥物治療2～4周，觀察抗結(jié)核藥物的效果及反應(yīng)，待全身癥狀改善，血沉正?；蚪咏：罂蛇M(jìn)行手術(shù)，避免術(shù)后病變復(fù)發(fā)或擴(kuò)散。用藥期間應(yīng)警惕肝臟功能受損及多發(fā)性神經(jīng)炎的發(fā)生，可加用維生素B₆以減少毒性反應(yīng)，若用藥期間發(fā)生聽力異常改變，應(yīng)立即停用鏈霉素，及時調(diào)整藥物。常見的抗結(jié)核藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，常見的副作用如下：

（1）異煙肼。很少發(fā)生副作用，大約10%病人在用藥2個月內(nèi)出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）輕度異常，應(yīng)密切觀察，如繼續(xù)上升，癥狀明顯，出現(xiàn)黃疸時應(yīng)立即停藥。長期大量用藥，可出現(xiàn)周圍神經(jīng)病，如眩暈、失眠或驚厥等中樞神經(jīng)反應(yīng)，可能與維生素B₆缺乏有關(guān)。

（2）利福平。副作用輕，為肝臟毒性和過敏反應(yīng)，嚴(yán)重肝病和妊娠3個月的病人禁用此藥。

（3）鏈霉素。主要副作用是損害聽神經(jīng)，引起聽力障礙和前庭功能失調(diào)，出現(xiàn)耳鳴、耳聾、眩暈和共濟(jì)失調(diào)。

（4）乙胺丁醇。主要副作用是劑量過大，可引起球后視神經(jīng)炎、視野縮小、中心盲點、綠視等，停藥后多能恢復(fù)，因而治療期間應(yīng)注意視覺異常，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。

5．心理護(hù)理　骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病緩慢、病程長，故病人多有焦慮、煩躁和恐懼等心理，并對治療信心不足，應(yīng)向病人適當(dāng)做解釋工作，消除思想顧慮和悲觀情緒。

6．衛(wèi)生宣教　術(shù)后24h，病情穩(wěn)定者均應(yīng)主動練習(xí)床上翻身，抬臀等動作，無禁忌者可早期下床活動，合并截癱或脊柱不穩(wěn)者應(yīng)鼓勵其作抬頭、擴(kuò)胸、深呼吸、咳嗽和上肢運動，增強心、肺功能和上肢肌力。同時被動活動受累肢體，按摩各關(guān)節(jié)肌肉，防止關(guān)節(jié)粘連及肌肉萎縮?；顒討?yīng)視病情而定，以病人不感疲勞為宜，循序漸進(jìn)，持之以恒，鍛煉過程中應(yīng)觀察病人有無乏力、疼痛加劇、病情加重等不良反應(yīng)，如發(fā)生應(yīng)暫停鍛煉。

7．出院指導(dǎo)

（1）防治結(jié)核病。居住環(huán)境要求整潔、安靜、舒適、空氣流通、陽光充足、人口密度相對低，加強營養(yǎng)與體育鍛煉，提高機(jī)體抵抗力。

（2）堅持服用抗結(jié)核藥，向病人及家屬講解抗結(jié)核藥的副作用及觀察方法，如有不良反應(yīng)應(yīng)及時停藥，及時就醫(yī)。出院后每3個月到醫(yī)院復(fù)查。

（3）講授后期功能鍛煉的方法，鍛煉過程中注意對手術(shù)及受累部位的保護(hù)。

（4）心理健康教育。骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人消耗大，用藥時間長，如治療不及時，可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙。住院期間應(yīng)向病人講清該疾病的轉(zhuǎn)歸過程，堅持長期服藥的意義，使病人在戰(zhàn)勝疾病的過程中充滿信心，始終保持愉快的心情。

（5）病人需要長期臥硬板床休息，若病人不發(fā)熱，病變已靜止，但脊柱還不夠穩(wěn)定時，可包石膏背心后，定時起床活動。頸托、支架和腰圍只運用于病變已穩(wěn)定，但脊柱還不夠結(jié)實或在脊椎融合術(shù)后期，融合還不夠牢固的病例使用。術(shù)后臥床3～6個月，繼續(xù)全身支持療法及抗結(jié)核藥物治療半年至1年，定期復(fù)查肝功能，每個月1次。