短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIA）是頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的短暫性血液供應(yīng)不足，臨床表現(xiàn)為突然發(fā)病的、幾分鐘至幾小時(shí)的局灶性神經(jīng)功能缺損，多在24h內(nèi)完全恢復(fù)，但可有反復(fù)的發(fā)作。有人稱之為大腦的“間歇性跛行”。早期診斷和正確處理短暫性腦缺血發(fā)作已被普遍認(rèn)為是防治急性腦血管病工作的重要環(huán)節(jié)。TIA發(fā)作時(shí)，如不經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療而任其發(fā)展，約1／3的病人在數(shù)年之內(nèi)可發(fā)生完全性腦梗死。

【病因】

（1）是一種多病因的綜合征，主要與主動(dòng)脈-顱腦動(dòng)脈的粥樣硬化有關(guān)。

（2）這種反復(fù)發(fā)作主要是供應(yīng)腦部的小動(dòng)脈中發(fā)生微栓塞所致。

（3）可能由于血流動(dòng)力學(xué)的血液成分的異常等因素引起。

老年人在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上，由于下列觸發(fā)因素作用，使某些腦小動(dòng)脈閉塞而引起小動(dòng)脈-毛細(xì)血管床中的局限性缺血、缺氧發(fā)作癥狀。如微栓子很快崩解或移向遠(yuǎn)端，或小動(dòng)脈痙攣解除和（或）因側(cè)支循環(huán)及時(shí)建立而糾正了這種局限性腦缺氧，癥狀可在24h以內(nèi)消失，即為TIA。

【臨床表現(xiàn)】

起病突然，歷時(shí)短暫。大多無(wú)意識(shí)障礙而能主訴其癥狀，常為某些神經(jīng)功能的突然缺失，歷時(shí)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，24h內(nèi)完全恢復(fù)，無(wú)后遺癥?？梢苑磸?fù)發(fā)作，一日多次或數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年發(fā)作1次。

1．頸動(dòng)脈系統(tǒng)的缺血發(fā)作　以偏側(cè)肢體或單肢的發(fā)作性輕癱為常見(jiàn)。癱瘓通常以上肢和面部較重。短暫的單眼失明是頸內(nèi)動(dòng)脈分支眼動(dòng)脈缺血的特征性癥狀。如果發(fā)作性偏癱伴有癱瘓對(duì)側(cè)的短暫?jiǎn)窝凼骰蛞曈X(jué)障礙，臨床上可診斷為失明側(cè)頸動(dòng)脈短暫腦缺血發(fā)作。主側(cè)頸動(dòng)脈缺血可表現(xiàn)失語(yǔ)，伴有或不伴有對(duì)側(cè)輕偏癱，偏身感覺(jué)障礙?？捎卸虝旱木癜Y狀和意識(shí)障礙。

2．椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的短暫腦缺血發(fā)作　有時(shí)僅表現(xiàn)為頭昏、眼花、走路不穩(wěn)等含糊癥狀。局灶性癥狀以暈眩為最常見(jiàn)，一般不伴有明顯的耳鳴。若有腦干、小腦受累的癥狀如復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、交叉性或雙側(cè)肢體癱瘓和感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)等，則較容易定位。大腦后動(dòng)脈供血不足可表現(xiàn)皮質(zhì)性盲和視野缺損。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足尚可表現(xiàn)為后枕部頭痛、猝倒，特別是在急劇轉(zhuǎn)動(dòng)頭部或上肢運(yùn)動(dòng)后發(fā)生。

【診斷】

無(wú)客觀檢查的直接證據(jù)，主要依靠病人和家屬提供的病史：

（1）突然的、短暫的局灶性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，24h內(nèi)完全恢復(fù)。

（2）?？煞磸?fù)發(fā)作，刻板地出現(xiàn)臨床癥狀。

（3）發(fā)作間歇期無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

（4）起病年齡大多在50歲以上，有動(dòng)脈粥樣硬化癥。

（5）無(wú)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。

【鑒別診斷】

1．局限性癲癎　過(guò)去史有全身性癲癎發(fā)作癥狀，如抽搐、意識(shí)障礙、舌咬傷、尿失禁等，腦電圖有異常有助于鑒別。

2．暈厥　亦為短暫性發(fā)作意識(shí)喪失，但無(wú)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，無(wú)抽搐，發(fā)作時(shí)血壓較低。

3．心臟病　伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者，當(dāng)發(fā)生各種心律失常、心肌梗死伴血壓過(guò)低、心力衰竭時(shí)，可引起短暫腦缺血發(fā)作。

4．精神因素　癔癥性發(fā)作、嚴(yán)重的焦慮癥、過(guò)度換氣綜合征等神經(jīng)功能紊亂，有時(shí)類似短暫性腦缺血發(fā)作。

【防治】

根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，TIA病人中約有10%～35%發(fā)生腦梗死，因此，應(yīng)對(duì)所有診斷明確的短暫性腦缺血病人進(jìn)行適當(dāng)治療和嚴(yán)密隨訪觀察。

1．抗凝治療　經(jīng)國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用和長(zhǎng)期觀察，現(xiàn)認(rèn)為審慎而有選擇地應(yīng)用抗凝治療，對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作的病人可消除或減少發(fā)作，對(duì)防止可能發(fā)生的腦梗死亦有積極意義。也適用于進(jìn)展性腦梗死，包括多次發(fā)作的心源性腦栓塞。但血液病、出血性疾病、活動(dòng)期消化性潰瘍、嚴(yán)重肝腎疾病、高血壓、孕婦及產(chǎn)后、感染性血管栓塞、高齡、高度腦動(dòng)脈硬化和缺乏必要化驗(yàn)者屬禁忌。

（1）肝素12　500U加入5%葡萄糖生理鹽水或5%葡萄糖1　000ml中緩慢靜脈滴注，以20滴／min速度持續(xù)24～48h，定期復(fù)查凝血時(shí)間，調(diào)整滴速。在靜脈滴注肝素的同時(shí)，第1天可選用一種口服抗凝藥物，如華法林4～6mg，每天檢查凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度，穩(wěn)定后每周檢查1次，及時(shí)調(diào)整口服藥劑量。要求靜脈凝血時(shí)間（試管法）維持在20～30min，凝血酶原活動(dòng)度在20%～30%。華法林每日維持量為2～4mg。

（2）病情進(jìn)展較緩慢者可直接采用口服抗凝劑，選用以下一種：華法林、新雙香豆素、雙香豆素、硝酸香豆素，或皮下注射低分子肝素鈉（克塞、立邁青）7～14d等，注意定期復(fù)查“凝血四項(xiàng)”。

治療期間注意以下幾點(diǎn)：①注意出血并發(fā)癥，查小便有無(wú)紅細(xì)胞，大便有無(wú)隱血，眼結(jié)膜、牙齦、皮膚有無(wú)出血傾向。有出血情況立即?？鼓?；②進(jìn)行抗凝治療前先做CT檢查排除腦出血病變；③抗凝治療期間避免針灸、腰椎穿刺及任何外科小手術(shù)；④抗凝治療療程為發(fā)作停止后維持半年至1年。停藥應(yīng)逐漸減量，使凝血酶原時(shí)間逐漸回升至正常，不可突然停藥，以免發(fā)生“回跳作用”，即凝固性突然增高。

2．降纖治療　采用東菱克栓酶5U加入生理鹽水100ml或250ml靜脈滴注，隔日1次，10d為一療程。定期復(fù)查“凝血四項(xiàng)”。70歲以前主張首劑加倍，超過(guò)70歲老年人我們不主張治療過(guò)于積極，以免合并出血。

3．外科治療　如能明確診斷短暫性腦缺血發(fā)作是由于顱外血管病變所致，可以考慮外科治療；由于顱內(nèi)動(dòng)脈病變所致者，不考慮外科治療。顱外和顱內(nèi)都有病變時(shí)一般不宜考慮外科手術(shù)治療。目前，對(duì)腦動(dòng)脈閉塞性病變采用的手術(shù)方法有：①動(dòng)脈內(nèi)膜剝離-修補(bǔ)術(shù)；②血管重建術(shù)，如動(dòng)脈切除-移植術(shù)、動(dòng)脈搭橋短路術(shù)等。治療目的為恢復(fù)、改善腦血流量。建立側(cè)支循環(huán)和消除微栓子來(lái)源。

4．其他治療　血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用，認(rèn)為對(duì)短暫腦缺血發(fā)作的效果不能肯定，亦可應(yīng)用阿司匹林等抗血小板積聚藥物，防止血栓形成和微栓子的發(fā)生，以達(dá)到預(yù)防和治療短暫性腦缺血發(fā)作及腦梗死目的。