（一）臨床上經(jīng)常被誤診為心絞痛而需要鑒別的疾病有

1.心神經(jīng)官能癥　該病多見(jiàn)于中、青年人，尤以女性多見(jiàn)，特別是圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期后婦女，老年女性也不少見(jiàn)。表現(xiàn)為胸悶或胸痛，多呈一點(diǎn)、一條線或一小片的疼痛，或前胸后背對(duì)稱(chēng)性一點(diǎn)疼痛。持續(xù)幾小時(shí)或一整天，喜嘆息樣呼吸才感舒服，常伴有心煩、心悸、陣陣發(fā)熱、出汗、睡眠差，甚至感到房間空氣不夠用，在人多的場(chǎng)合感到心煩胸悶，喜歡跑到室外或打開(kāi)窗戶(hù)才感舒服。發(fā)作與情緒、緊張、精神壓力、勞累過(guò)度有關(guān)。含服硝酸甘油無(wú)效或需要10min以上才可緩解。心神經(jīng)官能癥和抑郁癥在臨床上被誤診為冠心病的為數(shù)不少，也有不少患者為此而被醫(yī)師行冠脈造影。這是一個(gè)很大的誤區(qū)。

2.食管裂孔疝　該病疼痛位于胸骨后，飽餐后處坐位或臥位易發(fā)作，疼痛酷似心絞痛，往往誤診為冠心病。但少餐或餐后處立位或行走半小時(shí)可免除發(fā)作。纖維內(nèi)鏡或食管鋇餐檢查可幫助確診。

3.其他食管疾病　諸如反流性食管炎，由于賁門(mén)松弛，夜間平臥時(shí)胃酸反流入食管，刺激食管黏膜引起癥狀。該病多在夜間或凌晨發(fā)作，表現(xiàn)為胸骨后疼痛或火辣辣或緊縮感，可向下腭、肩部反射，常伴有燒心、返酸，往往被誤診為冠心病。可做纖維內(nèi)鏡或食管pH值測(cè)定、食管腔及胃腔內(nèi)測(cè)壓幫助確診。止酸劑、H2拮抗藥、質(zhì)子泵抑制藥和胃動(dòng)力藥有效。此外，食管痙攣也需要鑒別。

4.胃腸疾病 包括膽囊炎膽石癥、賁門(mén)痙攣，消化性潰瘍。由于患者主訴不清或醫(yī)師錯(cuò)誤判斷，而誤診為冠心病。筆者曾遇到1例主訴上腹部脹、胸悶而入院的患者，下級(jí)醫(yī)師先入為主按急診室意見(jiàn)以冠心病觀察，多次心電圖均正常，直到筆者檢查發(fā)現(xiàn)上腹部脹滿(mǎn)、右上腹部具壓痛才疑為急性膽囊炎膽石癥，行腹部B超檢查證實(shí)，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

5.頸椎或胸椎骨質(zhì)增生、肋軟骨膜炎頸椎病多見(jiàn)于中、老年人，部分患者可出現(xiàn)心悸、胸悶、發(fā)作性心前區(qū)疼痛、心律失常、合并頭暈，常先到心內(nèi)科就診，且常被誤診為“冠心病：心絞痛”。其鑒別要點(diǎn)：①頸椎病引起的發(fā)作性心前區(qū)疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般持續(xù)1～2h。②抗心絞痛藥物無(wú)明顯療效。③人為的壓迫頸椎旁壓痛區(qū)可誘發(fā)心絞痛樣發(fā)作。這種心前區(qū)疼痛往往先從肩部、肩胛間再轉(zhuǎn)至心前區(qū)，頸臂活動(dòng)、咳嗽時(shí)疼痛加重，且伴有頸椎病的其他癥狀如頸部、肩背部沉重酸痛、肢體發(fā)麻等。④按頸椎病治療能減少心前區(qū)疼痛發(fā)作。應(yīng)注意鑒別。

6.非缺血性心臟病所致的胸痛　如心包炎、二尖瓣脫垂等。

7.其他　如Jietze?。ǚ腔撔岳哕浌悄ぱ祝┒嘁?jiàn)于左胸第2肋軟骨，常表現(xiàn)為陣發(fā)點(diǎn)狀或小片劇烈刺痛，局部有壓痛可與冠心病鑒別。帶狀皰疹發(fā)病初期誤診為冠心病者并不少見(jiàn)，只要掌握臨床特點(diǎn)——持續(xù)性疼痛陣發(fā)加重，并想到該病鑒別不難。

（二）以T波改變作為診斷“冠心病”“心肌缺血”的標(biāo)準(zhǔn)

以T波低平、淺倒置作為診斷“心肌缺血”的標(biāo)準(zhǔn)，這種現(xiàn)象十分普遍，由于T波是心肌復(fù)極波，受很多因素影響，以它來(lái)診斷“冠心病”，往往造成誤診。

1.12導(dǎo)聯(lián)T波普遍低平或淺倒置　除AVR外，Tv1可直立，其他導(dǎo)聯(lián)T波普遍低平或淺倒置，T波改變並不按冠脈分布進(jìn)行，這種心電圖多見(jiàn)于中年女性，男女之比約1∶4。Brscic報(bào)道一組17例有缺血性胸痛和12導(dǎo)聯(lián)T波普遍低平或淺倒置患者，女性15例（88%），男性2例（12%）。冠脈造影結(jié)果女性中13例正常，1例右冠脈狹窄60%，1例左旋支狹窄75%。男性1例正常，另1例右冠脈狹窄50%。因此，作者認(rèn)為這組患者短期與長(zhǎng)期預(yù)后良好。導(dǎo)致這種原發(fā)性T波普遍改變的原因是由于女性雌激素和孕激素降低，也可能與交感神經(jīng)介導(dǎo)兒茶酚胺分泌異常有關(guān)。假如遇到心電圖T波普遍低平或淺倒置，尤其無(wú)癥狀女性患者，診為“冠心?。盒募∪毖币貏e慎重。

2.巨大T波倒置　心電圖上示TV2～6深倒置，倒置最深在TV3～4，倒置T波＞1mV（10mm），兩支對(duì)稱(chēng)、頂尖、酷似冠狀T波，同時(shí)伴ST段下降，TI，aVL淺倒置?；颊呖捎胁坏湫桶l(fā)作性胸痛或無(wú)任何癥狀。這種患者往往被誤診為“心內(nèi)膜下心肌梗死（非Q波性心肌梗死）”，給予很多不必要的治療和種種活動(dòng)限制。其實(shí)，這是很典型的心尖肥厚性心肌病的心電圖表現(xiàn)，只要做一次超聲心動(dòng)圖就可以明確診斷。超聲心動(dòng)圖上見(jiàn)心尖部心肌肥厚可達(dá)15～20mm以上，但這種T波倒置深度與心肌肥厚程度不成正比。心室造影心腔呈“黑桃A”癥。筆者在門(mén)診每年均能遇到幾例。如一例患者男性、56歲，1996年發(fā)現(xiàn)心電圖上TV2～6深倒置，倒置最深在TV4，倒置T波為1.1mV（11mm），TⅠ，aVL淺倒置，伴STV4～6、aVL下降。無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院都診為“冠心?。盒膬?nèi)膜下心肌梗死”。當(dāng)時(shí)曾住院治療4個(gè)月，此后4年中一直服用血管擴(kuò)張藥，並限制他活動(dòng)量，但經(jīng)治療后心電圖始終無(wú)進(jìn)步。筆者接診后只做一次超聲心動(dòng)圖，示EF69%，心尖部心肌肥厚為18.5mm。診斷得以確定。由于心尖肥厚性心肌病的預(yù)后較好，解除了患者的精神壓力。治療上可給予鈣拮抗藥（如地爾硫、維拉帕米）、β－受體阻滯藥、ACEI。

另一種巨大T波倒置也可見(jiàn)于腦血管意外，其倒置T波可酷似心尖肥厚性心肌病的心電圖表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為倒置的帳篷樣，尖部頗圓、底部寬大，Q－T間期延長(zhǎng)，頗似電解質(zhì)紊亂的T波。應(yīng)注意鑒別。

3.孤立性T波倒置　這種T波倒置僅見(jiàn)于V3和（或）V4導(dǎo)聯(lián)，T波倒置＞0.05mV。Okada等報(bào)道86例患者，23例無(wú)癥狀者中3例證實(shí)為肥厚性心肌病，余20例冠脈造影正常，認(rèn)為這種T波倒置系正常變異。63例有胸痛者，2例證實(shí)為心包炎，3例證實(shí)為肥厚性心肌病，其余58例中39例證實(shí)有冠脈病變，19例冠脈造影正常，該19例T波倒置認(rèn)為系正常變異。因此，他們認(rèn)為無(wú)癥狀性孤立性T波倒置不要輕易診斷為冠心病。

4.R波為主的肢導(dǎo)聯(lián)　如TⅠ直立，TⅡ低平，TⅢ、aVF倒置，即T波從Ⅰ導(dǎo)直立過(guò)度到Ⅲ導(dǎo)倒置，這是一種正常心電圖。筆者在門(mén)診或病房?？梢?jiàn)到這種心電圖的患者，其中1例在外地誤診為“冠心?。合卤谛募∪毖?，兩手背各有一段靜脈由于靜滴藥液過(guò)多成黑色，到北京某大醫(yī)院后居然做了冠脈造影，結(jié)果當(dāng)然正常。導(dǎo)致這種情況的原因是對(duì)這種心電圖不認(rèn)識(shí)。

5.β受體過(guò)敏綜合征　是指以心臟β受體呈高敏或功能亢進(jìn)為突出表現(xiàn)的心血管臨床綜合征。多見(jiàn)于20～40歲的女性，臨床表現(xiàn)以胸悶、心悸、頭暈、乏力，心前區(qū)疼痛多見(jiàn)。此外，可有低熱、多汗、失眠等。ECG示STⅡ、Ⅲ、aVF壓低，TⅡ、Ⅲ、aVF低平、雙相或倒置，也可以出現(xiàn)在Ⅰ、aVL或心前導(dǎo)聯(lián)。心率多＞90～100/min。給予口服普萘洛爾20mg，若30、60、120min后ST－T恢復(fù)正常，即可診為本病。

（三）以ST段改變作為心肌缺血性損傷的標(biāo)志

眾所周知，ST段改變是心肌缺血性損傷的標(biāo)志，但以下情況應(yīng)注意：

1.ST段下降伴PQ段下降　這種ST段下降多呈上斜形，且從P波頂點(diǎn)開(kāi)始沿P波下降支與PQ段－ST段和T波上升支可畫(huà)成一弧形。這是一種正常心電圖，千萬(wàn)別診斷為心肌缺血，這種心電圖多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)或心率快時(shí)，但平靜心電圖也可見(jiàn)到。門(mén)診?？梢?jiàn)到這種心電圖，且多見(jiàn)于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，往往被誤診為“下壁心肌缺血”。

2.早期復(fù)極綜合征　為眾所周知，勿贅述。

3.繼發(fā)性ST－T波改變　對(duì)于有高血壓的患者，如心電圖上有ST－T波改變，首先要排除高血壓左心室肥厚所引起的繼發(fā)性ST－T波改變，再考慮原發(fā)性心肌缺血。如患者有典型的缺血性胸痛，則考慮原發(fā)性心肌缺血和（或）繼發(fā)性ST－T波改變。如無(wú)癥狀者，則考慮為繼發(fā)性改變。

（四）心律失常而無(wú)心絞痛、心肌梗死

無(wú)心絞痛和心肌梗死患者，僅以房性期前收縮、室性期前收縮、心房纖顫、心房撲動(dòng)、束支阻滯或分支阻滯而不加分析的都診斷為冠心病，則多系醫(yī)師臆測(cè)性的，並不可靠。

1.以房性期前收縮，室性期前收縮診斷為冠心病　自Holter問(wèn)世以后，心律失常發(fā)現(xiàn)率大為提高，老年人90%～100%都可發(fā)現(xiàn)有房性期前收縮，80%～100%有室性期前收縮，這是一種老年人的生理或病理情況，還不完全清楚，不能以此來(lái)診斷冠心病。當(dāng)然，很多疾病都可以出現(xiàn)室性期前收縮，如患者有缺血性心臟病、心肌病、瓣膜性心臟病、心肌炎等。心臟擴(kuò)大、心功能不全、心肌損傷嚴(yán)重，那么室性期前收縮的臨床意義也越大。如患者無(wú)胸悶、心前區(qū)疼痛癥狀，心臟不大，心功能良好，僅有期前收縮引起的陣發(fā)心慌、心悸同時(shí)伴胸悶，不宜診斷為冠心病。

2.陣發(fā)性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)　易發(fā)于老年人，＜70%患者在65～85歲，84%患者＞65歲，最近人群研究顯示＞65歲男性發(fā)病率為9.1%，女性為4.8%。文獻(xiàn)報(bào)道只有大約25%心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者有冠心病。但臨床上心絞痛發(fā)作時(shí)并沒(méi)有見(jiàn)到同時(shí)合并心房顫動(dòng)發(fā)作的現(xiàn)象，而在心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)由于心室率過(guò)快可出現(xiàn)胸悶，臨床上必須分清因與果，不能因?yàn)樾姆款潉?dòng)發(fā)作時(shí)有胸悶，就認(rèn)為是心肌缺血所致。心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)的發(fā)病機(jī)制與心房擴(kuò)大、結(jié)間束、心房肌退行性變和纖維化有關(guān)。如1次房性期前收縮落入心房的易損期，可在心房?jī)?nèi)引起折返，1個(gè)母環(huán)引起4～6個(gè)子環(huán)，這時(shí)就可出現(xiàn)心房顫動(dòng)。與心房肌缺血無(wú)關(guān)，因?yàn)樾姆考『鼙。苌倏赡芤鹑毖?。臨床上在心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)給予抗心肌缺血藥并無(wú)效，也不能用抗心肌缺血藥來(lái)預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)作。如用抗心律失常藥減少房早的次數(shù)，即可預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)作。實(shí)踐證明心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)并非心肌缺血所致。即使在AMI時(shí)，也可能與左心室舒張末壓增高致左心房壓升高有關(guān)。因此，這些患者不要都診為“冠心?。宏嚢l(fā)心房顫動(dòng)”。國(guó)外文獻(xiàn)早有報(bào)道，心房顫動(dòng)病因診為冠心病，多系醫(yī)師自己臆測(cè)性的。

3.束支/分支阻滯　老年人多見(jiàn)，目前認(rèn)為與傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變和纖維化有關(guān)，而非缺血所致。除非AMI合并束支/分支阻滯或心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)間隙性束支/分支阻滯，通常不宜診為“冠心病”。筆者最近見(jiàn)到一位50歲女性，心電圖上示完全性左束支阻滯，北京某醫(yī)院診為“冠心病”而行冠脈造影，結(jié)果完全正常。

（五）“不穩(wěn)定型心絞痛”診斷不嚴(yán)格

這常見(jiàn)于干部病房入院患者，患者有一或兩次心前區(qū)疼痛，就診為“不穩(wěn)定型心絞痛”。所謂不穩(wěn)定型心絞痛是指以下三方面的臨床表現(xiàn)：休息時(shí)心絞痛（持續(xù)時(shí)間＞20min）；新發(fā)生的勞力性、加拿大分級(jí)（CCSC）Ⅲ級(jí)的心絞痛（時(shí)間＜2個(gè)月）或新近（＜2個(gè)月）的、其嚴(yán)重度至少增加加拿大分級(jí)一個(gè)級(jí)別到CCSCⅢ級(jí)的漸進(jìn)性心絞痛；48h內(nèi)有CCSCⅢ級(jí)的休息時(shí)心絞痛。其中大多數(shù)患者的癥狀是由嚴(yán)重冠脈病變所引起。變異性心絞痛，梗死后心絞痛（2周內(nèi)）均屬于不穩(wěn)定型心絞痛。