燒傷后心功能障礙的發(fā)生率較高，有的報(bào)道高達(dá)26.3%。嚴(yán)重?zé)齻缙谟捎谛菘巳毖毖醯仍蛞鹦募p害，并導(dǎo)致心功能減退、誘發(fā)或使燒傷休克加重的現(xiàn)象稱(chēng)為“休克心”。

【發(fā)病機(jī)制】

1.心肌缺血與缺氧 以往認(rèn)為燒傷早期，因血液重新分布能保證心肌的血液灌注。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重?zé)齻笮呐K冠狀動(dòng)脈血流量顯著減少，致心肌缺血、缺氧，造成心肌細(xì)胞代謝障礙和結(jié)構(gòu)損傷，繼而心肌細(xì)胞供能不足、心肌收縮力下降、心泵功能障礙。

2.心肌固有收縮力抑制 心肌收縮性是心肌細(xì)胞在一定的前負(fù)荷（心室舒張終末壓）條件下被激活而收縮時(shí)，所產(chǎn)生的最大張力和收縮速度。燒傷后心肌收縮性降低，是除了循環(huán)血量和外周阻力外，發(fā)生休克的重要因素。

3.心肌能量代謝障礙 缺血缺氧時(shí)，心肌能量生成不足；由于代謝產(chǎn)物的蓄積和酸中毒導(dǎo)致能量釋放障礙；能量利用也減弱。嚴(yán)重?zé)齻?，心肌肌球蛋白ATP酶活性降低，致使心肌收縮時(shí)對(duì)ATP的水解作用減弱，故不能為心肌收縮提供足夠的能量。

4.心肌細(xì)胞凋亡 燒傷早期即可見(jiàn)心肌細(xì)胞凋亡，燒傷后左心功能變化與心肌凋亡的規(guī)律基本一致。

5.心肌細(xì)胞膜磷脂降解 燒傷后1h心肌cPLA2m RHA表達(dá)即顯著上調(diào)，表達(dá)上調(diào)的cPLA2可加劇膜磷脂的降解，破壞心肌細(xì)胞膜的完整性，導(dǎo)致心肌不可逆損傷。

6.心肌細(xì)胞促炎因子表達(dá)上調(diào) 燒傷后產(chǎn)生大量髓過(guò)氧化物酶（MPO）、彈性蛋白酶、氧自由基及THF等細(xì)胞因子，造成心肌損害。

7.感染 燒傷后期并發(fā)的心功能障礙，多與感染有關(guān)。嚴(yán)重全身感染或肺部感染，可致心肌炎、心肌出血、灶性壞死，少數(shù)可致心包炎、心肌膿腫；即令心肌無(wú)明顯感染病變，細(xì)菌毒素可直接抑制心肌舒縮功能；感染可使血管阻力增加；感染時(shí)心率增快或心律不齊，使心臟舒張期縮短；感染致高代謝，加重心臟負(fù)荷等。

【臨床表現(xiàn)及診斷】 典型的心功能障礙的癥狀與非燒傷者并無(wú)不同，但由于燒傷病情復(fù)雜、特別是燒傷后胸部焦痂影響胸部檢查的準(zhǔn)確性，其癥狀常與燒傷本身休克、感染的表現(xiàn)混同，因而臨床診斷，特別是早期診斷，困難較多。

（1）心慌、氣急。

（2）心率增快是燒傷后常見(jiàn)癥狀，大多非心功能不全的表現(xiàn)，但若持續(xù)心率過(guò)快，則要注意。若出現(xiàn)舒張期奔馬律或“胎兒樣”心音則系心功能減退的征象。同時(shí)可出現(xiàn)心尖沖動(dòng)彌散、減弱。

（3）心電圖有心肌缺血損傷改變。

（4）胸片可有肺水腫、肺淤血表現(xiàn)等。應(yīng)注意肺部啰音，胸片肺淤血表現(xiàn)，常有“延遲”現(xiàn)象。

（5）心功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)：有條件者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，如CO，CI，SV，SVI，PAWP等，了解心功能狀況。

（6）心肌損傷指標(biāo)：包括血清酶學(xué)檢查如肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）球蛋白輕鏈（CMLC）、乳酸脫氫酶（LDH）等，特別是肌鈣蛋白T（Tn T）和肌鈣蛋白Ⅰ（TnⅠ）有器官特異性，能特異地診斷燒傷后心肌損害程度。

【治療原則】

1.去除病因 及時(shí)去除或控制引起心功能不全的病因，多能防止或減少心功能不全的發(fā)生。如及時(shí)給予輸血、輸液，迅速糾正休克，改善組織灌流，防止心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血和缺氧。輸血、輸液過(guò)程中，應(yīng)注意觀(guān)察并隨時(shí)根據(jù)血容量補(bǔ)充情況調(diào)整輸液速度，防止過(guò)多過(guò)快輸液。

2.一般處理 休息是減輕心臟負(fù)荷的重要方法，應(yīng)盡可能保證患者休息，以降低組織需氧量。有缺氧表現(xiàn)者，應(yīng)給予吸氧，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助或控制呼吸。糾正貧血，使血紅蛋白維持在100g/L以上。體溫過(guò)高者，應(yīng)予以降溫，減少氧耗量。

3.減輕心臟前負(fù)荷 前負(fù)荷過(guò)重時(shí)，應(yīng)減慢輸液速度、減少輸液總量，必要時(shí)應(yīng)用利尿藥，降低心室充盈壓力。

4.減輕心臟后負(fù)荷 主要因后負(fù)荷過(guò)重引起的心功能不全，治療重點(diǎn)是盡快減輕心臟的后負(fù)荷。停用血管收縮藥，并適量應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物，如硝普鈉。如患者有明顯肺水腫、中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓增高，特別是伴有周?chē)軓?qiáng)烈收縮時(shí)，也可使用速效的α-受體阻滯藥，如芐胺唑啉5～10mg加入5%葡萄糖液250ml中緩慢靜滴，使周?chē)軘U(kuò)張，外周阻力降低，減輕心臟負(fù)擔(dān)，緩解肺水腫。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥時(shí)，需嚴(yán)密觀(guān)察血壓變化，防止使用過(guò)量引起嚴(yán)重低血壓。此類(lèi)患者多伴有燒傷后肺功能不全，故還應(yīng)積極扶持肺功能。

5.扶持心肌收縮力 心率較快者，可應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物，一般可立即緩慢靜脈內(nèi)注射毛花苷C0.4mg（加入10%葡萄糖溶液20ml中），必要時(shí)4～6h后可重復(fù)0.2～0.4mg，當(dāng)日總量可達(dá)1.6mg。

扶持心肌收縮力也可應(yīng)用非洋地黃類(lèi)藥物：如β腎上腺素能受體興奮藥：中劑量多巴胺[6～10μg/（kg·min）]，多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)可先靜脈注射（0.75mg/kg），以后靜脈滴注[5～10μg/（kg·min）]做短期治療。米力農(nóng)50μg/kg靜脈注射，然后0.25～0.5μg/（kg·min）靜脈點(diǎn)滴維持。

6.避免過(guò)多輸液 心功能不全時(shí)，應(yīng)避免過(guò)多過(guò)快輸液。輸液最好在中心靜脈壓嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，有條件者放置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，連續(xù)測(cè)定肺動(dòng)脈壓、心排血量和肺動(dòng)脈楔壓。

7.改善心肌缺血及心肌能量代謝 極化液（葡萄糖、胰島素、10%氯化鉀混合液）ATP和氯化鎂、輔酶A、肌酐、細(xì)胞色素C等，補(bǔ)充心肌能量供給。鈣拮抗劑如氨氯地平可改善心肌缺血。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可拮抗心肌內(nèi)在的腎素-血管緊張素系統(tǒng)，改善心肌血液供給。中藥復(fù)方丹參等。

8.糾正嚴(yán)重心律不齊 燒傷心律不齊，最常見(jiàn)的為竇性心動(dòng)過(guò)速，若心率120次/min左右，可不處理，持續(xù)過(guò)快，140～150次/min以上，首先處理病因，必要時(shí)予以毛花苷C或β-受體阻滯藥（普萘洛爾、比索洛爾等）。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速亦較為常見(jiàn)，尤其是小兒燒傷；如果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可皮下注射嗎啡；也可選用維拉帕米5～10mg靜脈注射，伴有心功能衰竭而非洋地黃中毒所致者，給予毛花苷C。上述措施無(wú)效時(shí)，可用奎尼丁、普魯卡因胺等藥物。嚴(yán)重?zé)齻l(fā)感染，偶可出現(xiàn)心房纖顫和室性心律失常，對(duì)房顫伴心室率增快者，可予毛花苷C，控制心室率后，有時(shí)房顫可消失；如不消失，可考慮同步直流電復(fù)。對(duì)過(guò)頻的室性期前收縮，可靜脈注射利多卡因等。

9.控制感染 除加強(qiáng)創(chuàng)面處理外，全身應(yīng)使用大劑量的有效廣譜抗生素，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)，隨時(shí)調(diào)整抗生素的應(yīng)用。