治療目的在于不影響正常睡眠和提高日間工作及生活質(zhì)量。應(yīng)首先明確導(dǎo)致睡眠障礙的原因，是軀體性、精神性、社會(huì)心理性還是藥物性因素。根據(jù)具體情況有針對(duì)性治療。

（一）非藥物治療

非藥物治療對(duì)改善睡眠是一種行之有效的方法，也可同時(shí)配合藥物治療。應(yīng)養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，睡前避免飲酒、喝咖啡等不良嗜好。對(duì)于非特異性或病因不明的失眠，可采用此方法作為輔助治療。此外，白天堅(jiān)持不打盹，起居時(shí)間要規(guī)律。適當(dāng)限制睡眠，使睡眠生物節(jié)律趨于正常模式。這些有助于提高睡眠質(zhì)量。

環(huán)境方面應(yīng)注意的是，臥室要安靜、光線宜暗，溫度適宜，床上鋪設(shè)應(yīng)舒適。床只是用來(lái)睡眠，不要過(guò)早上床或在床上閱讀書報(bào)、看電視等與睡眠無(wú)關(guān)的行為活動(dòng)。如果長(zhǎng)時(shí)間睡不著，不要繼續(xù)躺在床上，可下床適當(dāng)做些輕松活動(dòng)，直至有睡意后再上床。

此外，避免晚間過(guò)飽，夜間飲水應(yīng)適量，不宜過(guò)多；睡前應(yīng)做些使精神放松的活動(dòng)，既減輕焦躁心態(tài)又可減少抗焦慮和催眠用藥。

（二）藥物治療

對(duì)于較嚴(yán)重的睡眠障礙患者，當(dāng)非藥物治療無(wú)效時(shí)可選擇藥物治療，也可在非藥物治療同時(shí)選擇適當(dāng)?shù)乃幬锱浜现委?。老年人是使用?zhèn)靜催眠藥物較大的群體。20世紀(jì)80年代國(guó)外的調(diào)查顯示，65歲以上的老年人中，睡眠藥消耗量占總處方量的40%。14%的老年人每天服用睡眠藥，而且女性服安眠藥人數(shù)是男性的1.7倍。

催眠藥對(duì)于緩解睡眠障礙有肯定的療效，但長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生藥物耐受等問(wèn)題。在老年人，催眠藥可增加睡眠呼吸暫停的危險(xiǎn)。幾乎所有催眠藥物對(duì)自然睡眠均有一定程度干擾。巴比妥類及抗抑郁藥物明顯抑制REM睡眠，安定類藥物可抑制Ⅲ、Ⅳ期睡眠。盡管如此，安定類制劑仍然是所有鎮(zhèn)靜催眠藥物中最常用、較為安全的一種。此類藥的毒性相對(duì)小，與其他藥物之間的相互作用也少。理想的睡眠藥物應(yīng)該是對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)無(wú)明顯影響。第三代睡眠藥如佐匹克隆、唑吡坦、扎萊普隆，起效快、作用時(shí)間短，不良反應(yīng)及對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)的影響較安定類藥物少得多。

（三）老年對(duì)藥物代謝的影響

由于老年人的生理功能及藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，在用藥時(shí)一定要考慮個(gè)體差異，綜合利弊。多種藥物同時(shí)使用時(shí)應(yīng)考慮藥物之間的相互作用。奧沙西泮（去甲Oxazepam）和硝西泮（羥基安定，Nitrazepam）較其他安定類藥物脂溶性低一些，因此，在上床前1h服用。

隨著增齡變化機(jī)體含水總量逐漸減少，而總脂肪量增多，這些變化影響安眠藥物的體內(nèi)分布。脂溶性藥如地西泮和氟西泮（Flurazepam）在老年人的脂內(nèi)分布增多。老年人的藥物代謝能力普遍降低，對(duì)安定類制劑的一期代謝如氧化、降解、羥基化過(guò)程降低?？傮w來(lái)講，老年人的二期代謝如葡萄糖醛基化及奧沙西泮、替馬西泮（羥基安定）和勞拉西泮（Lorazepam）的乙?；静皇苡绊?。由于腎小球濾過(guò)率下降、肝血流減少及脂分布容積增加，老年人的用藥物劑量應(yīng)酌減。

此外，在組織內(nèi)藥物濃度相同的情況下，老年患者對(duì)藥物的敏感性卻不同于成年人。例如，老年患者對(duì)各類中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥的反應(yīng)較成年人敏感，對(duì)于鎮(zhèn)靜催眠藥也是如此。

老年人對(duì)許多藥物包括安定類藥物的敏感性較高，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)，雖然老年人是催眠用藥的主要群體，但有效量及中毒劑量是依照成年人的研究結(jié)果而確定的。如果老年患者合并有精神、心理障礙又同時(shí)服用其他多種藥物，在選擇催眠藥時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎，按照常規(guī)用量顯然不合適。

（四）老年期失眠癥的藥物選擇

以往常采取睡前少量飲酒以誘導(dǎo)睡眠酒精的確能縮短睡眠潛伏期，但也縮短了REM睡眠。苯海拉明可較快誘導(dǎo)入睡，但不能延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，并且可產(chǎn)生精神混亂及其他抗膽堿能副作用，用藥后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)即可產(chǎn)生耐藥性。

安定類制劑作為抗焦慮或鎮(zhèn)靜催眠藥物被廣泛使用，其優(yōu)點(diǎn)是較巴比妥類藥更為安全，無(wú)肝酶誘導(dǎo)作用，突然停藥較少發(fā)生抽搐。

由于安定藥物的某些中間代謝產(chǎn)物仍具有良好的鎮(zhèn)靜催眠活性，20世紀(jì)70年代研制出奧沙西泮、替馬西泮及勞拉西泮，這些藥物在老年人的半衰期為8～15h，代謝途徑相對(duì)固定，而且進(jìn)一步的代謝產(chǎn)物多無(wú)活性，亦無(wú)藥物蓄積作用，白天的鎮(zhèn)靜作用少見(jiàn)。尤其適用于老年人睡眠障礙的治療。然而，用藥后1～2周易產(chǎn)生早醒，突然停藥易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。故應(yīng)作為短期用藥。

阿普唑侖（Alprazolam）是另一種具有生物活性的中間代謝產(chǎn)物，有助于誘導(dǎo)入睡，但長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生藥物依賴及撤藥反應(yīng)。艾司唑侖（舒樂(lè)安定，Estazolam）亦屬活性中間代謝產(chǎn)物制劑，進(jìn)一步代謝產(chǎn)物仍具有一定的活性且脂溶性較高。

三唑侖（Triazolam，又名海樂(lè)神）是短效的安定類制劑，半衰期只有2～5h，無(wú)體內(nèi)蓄積作用。對(duì)伴有認(rèn)知功能損害的老年患者，一次用藥即可產(chǎn)生精神混亂、煩躁、精神運(yùn)動(dòng)障礙以及順行性和逆行性遺忘等癥狀。三唑侖可增加老年用藥的副作用，故本品不易作為老年失眠癥的常規(guī)用藥。

長(zhǎng)效安定類藥物問(wèn)世于20世紀(jì)70年代，其催眠效果優(yōu)于巴比妥類。1977年之前，在西方國(guó)家，半數(shù)以上的鎮(zhèn)靜催眠處方藥是氟西泮。這類制劑可誘導(dǎo)入睡并能維持睡眠，持續(xù)使用數(shù)周不易產(chǎn)生耐藥，但老年人使用氟西泮可產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，如精神混亂、共濟(jì)失調(diào)、白天嗜睡及其他不良反應(yīng)等，氟西泮的半衰期可長(zhǎng)達(dá)100h，代謝產(chǎn)物具有藥理活性，屬脂溶性物質(zhì)，可蓄積并儲(chǔ)存于脂肪組織而產(chǎn)生宿醉效應(yīng)。

其他長(zhǎng)效安定類藥物，如地西泮、氯氮（利眠寧，Chlordiazepoxide）可產(chǎn)生與氟西泮同樣的副作用。老年人的用藥原則是，如短效類制劑治療有效，就應(yīng)避免使用長(zhǎng)效類制劑。

第三代睡眠藥具有吸收快、起效迅速、半衰期短、使用安全、無(wú)宿醉效應(yīng)和依賴性輕等優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)前最受歡迎的一類催眠藥。尤其適用于老年患者。國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市的有佐匹克隆、思諾思、思威坦三種制劑。

其他藥物對(duì)老年睡眠障礙也有一定療效。水合氯醛（Chloral hydrate）起效快、無(wú)蓄積作用，但對(duì)胃有刺激作用，屬肝酶誘導(dǎo)藥，可加速華法林和苯妥英鈉的代謝。目前，有些醫(yī)師仍習(xí)慣于用水合氯醛?？菇M胺藥具有白天困倦和抗膽堿能等副作用。也有使用L－色氨酸，該制劑的鎮(zhèn)靜作用不明顯或僅有短時(shí)鎮(zhèn)靜作用。

巴比妥類制劑如乙氯戊烯炔醇、格魯米特（導(dǎo)眠能，Glutethimide）、甲喹酮（安眠酮）等，易產(chǎn)生耐藥和成癮性，與其他藥物相互作用易產(chǎn)生許多副作用，因此不宜作為老年人鎮(zhèn)靜用藥。

抑郁是老年患者睡眠障礙的常見(jiàn)原因，抗抑郁藥常用于入睡和睡眠維持困難的患者，其鎮(zhèn)靜效果用于治療失眠。

阿米替林（Amitriptyline）屬具有鎮(zhèn)靜作用的三環(huán)抗抑郁藥，老年人用此類藥時(shí)應(yīng)注意其抗膽堿能副作用。此外，臨床上也常用去甲替林（Nortriptyline）和去甲丙米嗪（Desipramine）。對(duì)老年抑郁患者建議使用曲唑酮類藥物，此類制劑無(wú)抗膽堿和抗組胺作用，臨床使用較為安全。因此，當(dāng)安定類藥物無(wú)效時(shí)，可考慮適當(dāng)給予抗抑郁藥達(dá)到催眠效果。一般來(lái)講，抗焦慮藥用于嚴(yán)重焦慮的老年患者。

抗精神病藥物鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，有時(shí)用于認(rèn)知障礙的睡眠誘導(dǎo)用藥。長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙和錐體外系癥狀，常伴有白天打盹。

治療暫時(shí)性失眠，可選用小劑量中效安定類藥物，如咪達(dá)唑侖（咪唑安定）、佐匹克隆、唑吡坦或扎萊普隆等；對(duì)于短期失眠，要根據(jù)病因有針對(duì)性治療，并同時(shí)給予非藥物療法；對(duì)于慢性失眠患者，首先應(yīng)排除原發(fā)性睡眠疾患，如睡眠呼吸暫停綜合征、夜間肌陣攣癥或發(fā)作性睡病等。長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物者，在間斷、交替用藥的基礎(chǔ)上還應(yīng)進(jìn)行非藥物療法。

此外，應(yīng)對(duì)藥物的作用機(jī)制、特點(diǎn)、療效及可能的不良反應(yīng)有充分的了解，用藥過(guò)程中需要對(duì)患者的治療情況進(jìn)行追蹤、評(píng)價(jià)。安定類藥物常見(jiàn)的副作用包括：白天嗜睡、失眠反彈及REM睡眠反彈等。一般情況下，安定類藥物及其他鎮(zhèn)靜藥如連續(xù)使用數(shù)周會(huì)出現(xiàn)療效降低。因此，需幾種藥物交替使用。長(zhǎng)期服用某種安定類藥物的患者，其中有15%～30%的人出現(xiàn)藥物依賴，應(yīng)配合非藥物療法。藥物治療失眠癥應(yīng)以最低劑量、短期用藥為原則，慢性失眠患者應(yīng)采取速效與長(zhǎng)效催眠藥聯(lián)合用藥方案，對(duì)有抑郁、焦慮的失眠患者應(yīng)給予適當(dāng)抗抑郁、焦慮用藥。

（張　熙）