1.1 定義及流行病學(xué)

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）、老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型）三種。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5～10年內(nèi)；老年性骨質(zhì)疏松癥一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；而特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是指由任何影響骨代謝的疾病或藥物所致的骨質(zhì)疏松癥。

目前我國60歲以上的人口約1.73億，是世界上老年人口絕對數(shù)量最多的國家。2003—2006年一次全國性大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率，女性為20.7%，男性為14.4%。60歲以上的人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。按調(diào)查估算，全國2006年在50歲以上的人群中約有6944萬人患骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量。估計未來幾十年，中國人髖部骨折發(fā)生率還會明顯增長。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的總和。骨質(zhì)疏松的嚴重后果為發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折），即在受到輕微創(chuàng)傷時或日?；顒又屑纯砂l(fā)生的骨折。骨質(zhì)疏松性骨折常見部位是脊柱、髖部、前臂遠端。骨質(zhì)疏松性骨折的危害性很大，導(dǎo)致病殘率和死亡率增加。

原發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折是可防、可治的。盡早預(yù)防可避免骨質(zhì)疏松及骨折。即使發(fā)生過骨折，只要采用適當(dāng)合理的治療方法仍可有效降低再次發(fā)生骨折的風(fēng)險。因此，普及骨質(zhì)疏松知識，做到早期診斷、及時預(yù)測骨折風(fēng)險并采取規(guī)范的防治措施是十分重要的。

1.2 臨床表現(xiàn)

疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。但許多骨質(zhì)疏松患者早期常無明顯的癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時才發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松。

疼痛：患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、起坐及行走有困難。

脊柱變形：骨質(zhì)疏松嚴重者可有身高縮短和駝背、脊柱畸形和伸展受限。身高縮短和駝背是椎體發(fā)生慢性積累性變形和壓縮性骨折的結(jié)果。由于病變累及多個椎體，經(jīng)過數(shù)年可使脊柱縮短10～15cm，從而使身材變矮。另外，胸椎壓縮性骨折會導(dǎo)致胸廓畸形，影響心肺功能。腰椎骨折可能會改變腹部解剖結(jié)構(gòu)，引起便秘、腹痛、腹脹、食欲減低和過早飽脹感等。

脆性骨折：是指低能量或非暴力骨折，如日?；顒又邪l(fā)生的骨折為脆性骨折。常見部位為胸腰椎、髖部、橈尺骨遠端和肱骨近端。其他部位也可發(fā)生骨折。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險明顯增加。

1.3 骨質(zhì)疏松的危險因素

固有因素：人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑種人）、老齡、絕經(jīng)婦女、母系家族史。

非固有因素：低體重、性激素低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)過多或不足、高鈉飲食、鈣和（或）維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝的藥物。

1.4 診斷和鑒別診斷

1.4.1 骨質(zhì)疏松的診斷

臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括兩個方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝的疾病。臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用標(biāo)準是：發(fā)生了脆性骨折及（或）骨密度低下。目前尚缺乏直接測定骨強度的臨床手段，因此，骨密度和骨礦含量測定是骨質(zhì)疏松癥臨床診斷以及評價疾病程度的客觀量化指標(biāo)。

脆性骨折：指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，這是骨強度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果和合并癥。發(fā)生了脆性骨折，臨床上即可診斷為骨質(zhì)疏松癥。

診斷標(biāo)準（基于骨密度測定）：骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生與骨強度的下降有關(guān)，而骨強度是由骨密度及骨質(zhì)量所決定的。骨密度反映約70%的骨強度。若骨密度低，同時伴有其他危險因素，則會增加發(fā)生骨折的危險性。因目前尚缺乏較為理想的骨強度直接測量或評估方法，臨床上采用骨密度（BMD）測量作為診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險、監(jiān)測自然病程及評價藥物干預(yù)療效的最佳定量標(biāo)準。骨密度及骨測量的方法較多，不同的方法在骨質(zhì)疏松癥的診斷、療效的監(jiān)測、骨折危險性評估方面的作用也有所不同。臨床上應(yīng)用的有雙能X線吸收測定法（DXA）、外周雙能X線吸收測定法（pDXA）以及定量計算機斷層照相術(shù)（QCT）。其中DXA測量值是目前國際學(xué)術(shù)界公認的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準。骨密度值低于同性別、同種族正常成年人骨峰值不足1個標(biāo)準差屬正常；降低1～2.5個標(biāo)準差為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于或大于2.5個標(biāo)準差為骨質(zhì)疏松。符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質(zhì)疏松。

考慮到我國人群骨密度低于制定國際標(biāo)準的白種人，中國老年醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松專業(yè)委員會結(jié)合我國國情，傾向使用骨密度值與同性別、同種族正常成人的骨量峰值相比，低于2.0個標(biāo)準差以上（T值小于或等于-2.0）或者骨量下降25%作為診斷標(biāo)準。

另外，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的血清鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素水平皆正常。近期有骨折者，血清堿性磷酸酶水平可有輕度升高，年齡超過70歲的老年人甲狀旁腺激素水平可輕度升高。

1.4.2 骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷和實驗室檢查

（1）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷

骨質(zhì)疏松可由多種病因所致。在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前，一定要重視排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和其他骨骼疾病，以免發(fā)生漏診和誤診。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的鑒別要點是：①繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥除了原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)外，往往有原發(fā)病的表現(xiàn)和血清鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素等實驗室檢查異常；②繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥可以發(fā)生在各年齡階段，不限于絕經(jīng)后婦女和老年患者；③繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病情輕重往往與原發(fā)病的情況有關(guān)，當(dāng)原發(fā)病病情緩解或治愈后，骨質(zhì)疏松往往會好轉(zhuǎn)。

（2）基本檢查項目

①骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變和疾病的關(guān)系。

②實驗室檢查：血、尿常規(guī)；肝、腎功能；鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者通常血鈣、磷、堿性磷酸酶值在正常范圍，當(dāng)有骨折時，血堿性磷酸酶值水平有輕度升高。如以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進一步檢查或轉(zhuǎn)至相關(guān)?？谱鲞M一步鑒別診斷。（3）酌情檢查項目

為進一步鑒別診斷的需要，可酌情選擇性地進行以下檢查：血沉、性腺激素、25-OHD、1， 25-（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)記物，甚至可進行放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。

（4）骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)記物

骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)記物（biochemical markers of bone turnover）就是骨組織本身的代謝（分解與合成）產(chǎn)物，簡稱骨標(biāo)志物（bone markers）。骨標(biāo)志物分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物。前者代表成骨細胞活動和骨形成時的骨代謝產(chǎn)物；后者代表破骨細胞活動和骨吸收時的代謝產(chǎn)物，特別是骨基質(zhì)降解產(chǎn)物。這些指標(biāo)的測定有助于判斷骨轉(zhuǎn)換的類型、骨丟失速率，以及進行骨折風(fēng)險的評估、了解病情進展、選擇干預(yù)措施、監(jiān)測療效等。

骨形成的標(biāo)志物包括：血清堿性磷酸酶（ALP）、骨鈣素（OC）、骨源性堿性磷酸酶（BALP）、Ⅰ型原膠原C-端前肽（PICP）、Ⅰ型原膠原N-端前肽（CINP）。

骨吸收的標(biāo)志物包括：空腹2h尿鈣/肌酐比值、血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）、Ⅰ型膠原C末端肽（S-CTX）、尿吡啶啉（Pyr）、尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）、尿Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）、尿Ⅰ型膠原交聯(lián)N-末端肽N端肽（U-NTX）。

國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦Ⅰ型原膠原N-端前肽（CINP）和血清Ⅰ型膠原C末端肽（S-CTX）是敏感性相對較好的骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物。

1.5 預(yù)防和治療

一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)各種合并癥，可致殘致死。所以骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更現(xiàn)實和重要。

1.5.1 基礎(chǔ)措施

（1）調(diào)整生活方式

①采取富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食。②進行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒雍腿照眨约坝兄诠墙】档?a href="http://123shoppingwar.com/lilun/25043.html" target="_blank" class="keywordlink">體育鍛煉和康復(fù)治療。③避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。④采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒的疾病和藥物。⑤加強自身和環(huán)境的保護措施（各種關(guān)節(jié)保護器）等。

（2）骨健康基本補充劑

①鈣劑：鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。目前尚無充分的證據(jù)表明單純補鈣可替代其他抗骨質(zhì)疏松的藥物治療。鈣劑選擇要考慮其有效性和安全性。

②維生素D：可促進鈣的吸收，對骨骼健康、維持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風(fēng)險有益。維生素D缺乏會引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起和加重骨質(zhì)疏松。建議有條件的醫(yī)院可檢測25-OHD血濃度，以了解患者維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)，適當(dāng)補充維生素D。國際骨質(zhì)疏松基金會建議將老年人血清25-OHD水平控制在等于或高于30ng/mL（75nmol/L），以降低跌倒和骨折的風(fēng)險。

1.5.2 藥物干預(yù)

具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：

①確診為骨質(zhì)疏松癥者（骨密度：T值≤-2.5），無論是否有過骨折；②骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一項以上骨質(zhì)疏松危險因素，無論是否有過骨折；③無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過脆性骨折、OSTA篩查為高風(fēng)險、FRAX工具計算出髖部骨折概率≥3%，或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率≥20%。

抗骨質(zhì)疏松的藥物有多種，作用機制也有所不同，或以抑制骨吸收為主，或以促進骨形成為主，也有一些多重作用機制的藥物。臨床上抗骨質(zhì)疏松藥物的療效判斷包括是否能提高骨量和骨質(zhì)量，最終降低骨折風(fēng)險。國內(nèi)已經(jīng)批準上市的抗骨質(zhì)疏松藥物有：①雙膦酸鹽類（Bisphosphonates）；②降鈣素（Calcitonin）；③雌激素類；④甲狀旁腺激素（PTH）；⑤選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）；⑥鍶鹽；⑦活性維生素D及其類似物；⑧維生素K2（四烯甲萘醌）；⑨植物雌激素；⑩中藥。常用抗骨質(zhì)疏松藥物及其應(yīng)用見表8-1。

表8-1 常用抗骨質(zhì)疏松藥物及其應(yīng)用

1.5.3 療效監(jiān)測

每6～12個月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評價藥物的療效?？构琴|(zhì)疏松藥物治療雖然可以降低骨折發(fā)生的風(fēng)險，但由于骨折風(fēng)險的降低在個體不易監(jiān)測，而且部分患者臨床癥狀不明顯，無法直觀地觀察治療效果，因此通過合適的臨床評估和監(jiān)測方法確定藥物療效是增加醫(yī)生和患者信心、改善患者依從性的重要手段。目前常用的療效監(jiān)測與評估內(nèi)容包括隨訪（不良反應(yīng)、規(guī)范服藥、基礎(chǔ)措施以及骨折風(fēng)險因子再評估等）、新發(fā)骨折評估（臨床骨折、身高降低和影像學(xué)檢查）、骨密度（bone mineral density，BMD）測量和骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物（biochemical markers of bone turnover，BTM）檢測，以及基于這些數(shù)據(jù)的綜合再評估等。外周雙能X線骨密度測量和定量骨超聲等評價外周骨密度和骨質(zhì)量的方法，不能反映脊柱和髖部對藥物治療的反應(yīng)，因此不適于監(jiān)測藥物的療效。

（單宇、趙國陽）