一、護理評估

（一）院前急救評估

針對急性、嚴重創(chuàng)傷患者，在急救專業(yè)人員到達后，首要任務是評估和處理危及患者生命的因素，如控制外出血、保持呼吸道通暢等，在緊急處理后，再對患者進行初步評估，以利于在轉運過程中和入院后采用安全、有效的鎮(zhèn)痛措施。評估的過程中，醫(yī)務人員可通過觀察、體格檢查及詢問目擊者等方法，著重對以下方面進行完整評估。

1．引起創(chuàng)傷的原因　如刺傷、跌落傷、沖擊傷、碾壓傷等。

2．傷處特征　包括受傷部位、受傷面積、有無傷口、傷口清潔程度等。

3．受傷特點　受傷過程、受傷時間、創(chuàng)傷現場情況。

4．心理狀況　有無恐懼、焦慮及其程度。

5．其他　如患者生命體征等，對于意識清醒、無生命危險的患者，可初步、簡要地評估患者疼痛程度。

（二）院內治療評估

當患者經簡單處理被轉入醫(yī)院治療后，醫(yī)務人員需全面、系統(tǒng)地對患者進行評估，內容包括以下幾方面。

1．一般資料　包括患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度等，以便為鎮(zhèn)痛藥物的選擇及健康教育方法、內容提供依據。

2．健康史　主要是患者的手術史、鎮(zhèn)痛藥使用史及效果、過敏史（包括藥物及特殊環(huán)境過敏史，如寒冷過敏）、慢性病史（如呼吸抑制、消化性潰瘍等），以便根據患者特點選擇安全、有效的鎮(zhèn)痛措施，最大程度預防鎮(zhèn)痛藥導致的并發(fā)癥的發(fā)生。

3．身體狀況　主要是通過評估患者的營養(yǎng)狀況來判斷患者對疼痛的耐受力。營養(yǎng)狀況可通過測定身高、體重、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、精神狀況等來全面評估。

4．家庭狀況　良好的經濟條件及家人的支持對于患者疼痛的及時表達、治療有重要意義，相反，家庭經濟條件差、缺乏家人支持的患者往往不能及時表達疼痛，導致鎮(zhèn)痛效果不良。因此，評估患者家庭情況并采取適當的干預措施，可以更好的為患者提供鎮(zhèn)痛治療。

5．情緒狀況　創(chuàng)傷后患者情緒反應較強烈。隨著治療的深入及鎮(zhèn)痛藥開始發(fā)揮作用，患者心理上有一定程度的解脫感，但又會擔心創(chuàng)傷所致的自身形象、機體生理結構和功能改變對今后生活、工作及社交帶來的影響，可使患者再次出現焦慮、煩躁的情緒，加重疼痛。因此，護理人員應定期評估患者心理狀況，以便根據患者的特點進行有針對性的心理護理。

6．治療狀況

（1）是否放置了金屬移植物，若治療部位有金屬移植物者禁忌用熱，以防造成燙傷。

（2）是否安置胃管、尿管及引流管等管道，防止管道放置不當所致疼痛。

（3）是否有石膏、夾板等治療措施，如果有，需定時評估石膏、夾板固定松緊度，防止固定過緊影響血液循環(huán)，導致組織缺血引起疼痛。

7．疼痛的評估　需根據患者病情、文化程度、意識狀況選擇適當的疼痛評估工具及方法，常見的評估內容及方法包括以下幾種。

（1）疼痛程度評估。①量表評估：常見的0～10疼痛量表（NRS）、0～5描述疼痛量表（VRS－5）、長海痛尺、疼痛的面部表情評估量表等。各種量表的適用對象及適用方法情參見本書“第10章燒傷性疼痛的治療與護理”相關內容。②問卷評估：較為常用的包括McGill疼痛問卷（McGill pain questionnaire，MPQ）及簡化的McGill疼痛問卷（Short form of McGill pain questionnaire，SF－MPQ）。其中，MPQ包括4類20組疼痛描述詞，從感覺、情感、評價和其他相關類4個方面因素以及現時疼痛強度進行較全面的評價，1～10組為感覺類（sensory），11～15組為情感類，16組為評價類，17～20組為其他相關類（miscellaneous），每組詞按疼痛程度遞增的順序排列，被測者在每一組詞中選一個與自己痛覺程度相同的詞。根據被測者所選的詞在組中位置可得出一個相應數值（序號數），所有選出的詞的數值之和為疼痛評定指數（pain rating index，PRI）。PRI可以求出4類的總和，也可以分別計算。SF－MPQ是在MPQ的基礎上簡化而來。由11個感覺類和4個情感類對疼痛的描述詞以及現時疼痛強度和VAS組成。所有描述詞均用0～3表示無痛、輕度痛、中度痛和重度痛，由此分類求出PRI或總的PRI。③其他，包括間接測定法及客觀測定法。間接測定法是測定疼痛對某些機體功能的影響，如根據心率、呼吸、血壓及局部溫度等來間接評估疼痛的程度，此方法受其他因素影響較大，精確性差，很少應用?？陀^測定法是根據大腦及其皮質下神經細胞的誘發(fā)電位來進行觀察和判定疼痛，如腦電圖等。

（2）疼痛部位評估。準確、全面地描述疼痛部位對于診斷、治療各類疼痛至關重要?？紤]到絕大多數患者難以表述人體各部位名稱，臨床上可用人體正反面線條圖（圖10－1），請患者在感到疼痛的部位畫上陰影，并在最痛的部位畫“×”的方法來判斷患者疼痛部位。

圖10－1　人體正反面線條圖

（引自：趙繼軍．疼痛護理學，2002）

（3）鎮(zhèn)痛效果評估。①疼痛程度評估量表：可用疼痛程度量表做動態(tài)評估，通過比較干預前后患者疼痛評分的改變情況進行判斷。②疼痛干預效果評估量表：如百分比量表（圖10－2）；四級法，將干預效果分為4個等級，分別為完全緩解（CR），即疼痛完全消失；部分緩解（PR），即疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；輕度緩解（MR），即疼痛有些減輕，但仍感到有明顯疼痛，睡眠生活仍受干擾；無效（NR），即疼痛無減輕感。

（4）其他。包括：疼痛初次出現時間、整個過程的疼痛特性的變化、痛的部位、分布、強度、性質、每次持續(xù)時間，疼痛伴隨癥狀，疼痛加重、緩解的因素及誘發(fā)疼痛的因素等。

圖10－2　百分比量表

（引自：趙繼軍．疼痛護理學，2002）

二、護理目標

1．患者疼痛得到緩解或控制，在疼痛加重或疼痛特點發(fā)生變化時能及時通知醫(yī)護人員進行處理。

2．患者恐懼／焦慮程度緩解，情緒穩(wěn)定。

3．患者或患者家屬能正確選擇、使用適于患者的緩解疼痛的非藥物治療方法，并能避免引起其疼痛加重的因素。

4．護士能及時識別各種并發(fā)癥引起的疼痛，并及時匯報醫(yī)生，配合醫(yī)生進行有效處理。

5．在護理人員進行指導后，患者或患者家屬能正確說出自己所用鎮(zhèn)痛藥的名稱使用時間、劑量、用藥途徑及不良反應，并且學會及時發(fā)現藥物不良反應及簡單的處理措施。

6．患者及患者家屬能掌握急性創(chuàng)傷后可能引發(fā)的慢性疼痛及其特點，一旦發(fā)現能及時再入院治療。

三、護理措施

（一）院前急救護理

協助醫(yī)生采集患者受傷史，創(chuàng)傷嚴重危及生命甚至發(fā)生了心跳和呼吸驟停者立即協助醫(yī)生復蘇，搶救生命。搬運患者前全面檢查患者傷情，搬運時注意對損傷部位尤其是有骨折、脫位部位的保護，防止加重患者損傷及疼痛。觀察、記錄患者病情，若患者意識清楚，需及時對其進行有效的心理護理，以減輕患者恐懼、焦慮情緒；對于無鎮(zhèn)痛治療禁忌者，可先遵醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛治療。

（二）院內護理

1．病情觀察　主要內容包括以下幾點。

（1）疼痛特點：一方面，觀察患者疼痛變化是指導醫(yī)務人員為患者進行鎮(zhèn)痛治療的基礎，另一方面，創(chuàng)傷患者尤其是嚴重創(chuàng)傷者病情復雜、變化快，可能出現病情惡化及各種嚴重并發(fā)癥，疼痛特點的變化往往是病情惡化或出現并發(fā)癥的早期表現，比如顱腦損傷患者若發(fā)現有逐漸加重的頭痛，可能是腦疝的表現。因此，疼痛特點的觀察應當是創(chuàng)傷患者病情觀察的重要內容之一。

（2）嚴密監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度、睡眠狀況。

（3）定時檢查敷料、管道的位置及通暢情況，石膏、夾板的松緊度，鎮(zhèn)痛泵性能是否正常。

（4）觀察、記錄鎮(zhèn)痛藥使用后患者癥狀的緩解程度、是否出現了鎮(zhèn)痛藥不良反應等，比如呼吸抑制、排尿困難、惡心嘔吐等，一旦發(fā)現后需及時配合醫(yī)生進行處理。

2．心理護理　創(chuàng)傷患者大多因意外受傷而致病，心理上難以接受現實，護士要主動關心與了解患者需要，態(tài)度要和藹，可通過傾聽、撫觸、安慰、陪伴等心理學治療方法消除患者的不良情緒。對于那些擔心創(chuàng)傷對今后生活、工作和形象產生嚴重影響的患者可以熱忱地幫助，提出可行的建議，并列舉過去某些患者的良好恢復情況，鼓勵患者面對現實，樹立康復信心。同時認真地與家屬溝通，以共同做好患者思想工作，緩解患者緊張情緒以利于疼痛的解除。

3．加強生活護理　創(chuàng)傷患者由于治療或病情特點，往往不同程度的存在活動受限或功能異常，使得部分生活需要無法達到滿足，而基本生活需求若達不到滿足，也是加重患者疼痛以至于加重病情的因素，因此，生活護理便顯得格外重要。針對這部分患者的生活護理主要包括以下幾點。

（1）加強皮膚護理：保持皮膚和被服清潔干凈，定時翻身。

（2）清潔護理：在患者病情允許的情況下可進行床上洗頭、床上浴、口腔護理等。

（3）飲食護理：指導患者進食清淡無刺激、富含營養(yǎng)的食物，多吃新鮮蔬菜和水果，多喝開水，防止出現排便困難加重疼痛，對于無法經口進食者需安置胃管或靜脈滴注高營養(yǎng)。

4．鎮(zhèn)痛措施應用護理　定時評價鎮(zhèn)痛效果，根據患者疼痛特點的變化調整措施，若發(fā)現患者病情變化或鎮(zhèn)痛藥物劑量不足，需立即與醫(yī)生聯系調整鎮(zhèn)痛措施。密切觀察各種鎮(zhèn)痛藥物應用后可能出現的不良反應，一旦發(fā)生需及時處理。

5．舒適護理

（1）指導患者取有利于減輕疼痛、促進疾病恢復的體位。

（2）保持病室空氣清新，根據病情調節(jié)光線（如眼創(chuàng)傷的患者，病室光線過強可加重疼痛），維持適宜的溫濕度。

（3）實施各項護理活動時，要堅持做到操作前解釋、操作中指導和操作后囑咐患者，有利于患者正確配合；各項護理操作集中進行，并注意四輕（說話輕、走路輕、操作輕、關門輕），可減少醫(yī)源性不適，在一定程度上起到緩解疼痛作用。

6．功能鍛煉　根據患者治療情況，有計劃地指導其循序漸進的進行功能鍛煉，如胸部創(chuàng)傷患者的咳嗽、呼吸鍛煉，骨折、關節(jié)脫位患者肢體運動功能鍛煉等，以促進患者康復，防止發(fā)生并發(fā)癥。在此過程中，患者可能會因為害怕疼痛而拒絕鍛煉，護理人員應耐心解釋鍛煉的目的、意義，同時要注意鍛煉的強度，以患者不感疼痛為宜。

四、健康教育

1．向患者解釋及時表達疼痛反應的重要性，尤其是疼痛反應（包括疼痛強度、性質、持續(xù)時間和部位）發(fā)生改變時，并說明這些主訴將成為預防創(chuàng)傷進一步加重、早期發(fā)現并發(fā)癥及正確、合理進行疼痛治療的依據。

2．告知患者及其家屬鎮(zhèn)痛藥物不良反應及其表現，一旦發(fā)現需立即與醫(yī)護人員聯系。

3．根據患者病情，告知可供其選擇的鎮(zhèn)痛方式，在患者病情允許的情況下，可由患者參與鎮(zhèn)痛方式的選擇，以提高患者依從性，加強鎮(zhèn)痛措施效果。

4．對于暫時不能采取鎮(zhèn)痛治療的患者（如腹部、顱部創(chuàng)傷尚未診斷明確者），需耐心為其解釋原因。

5．向患者及其家屬介紹自我緩解疼痛的方法，如使用放松、想象、音樂、按摩、冷敷和熱療等方法。

6．向接受PCA治療的患者及其家屬講述給藥方式、時機和鎮(zhèn)痛泵性能是否正常的判斷方法，告知患者應在感覺疼痛開始時自行給藥，注入下一劑量，以達到良好的鎮(zhèn)痛效果。

7．勸告患者及時向護理人員敘述心中的疑慮和擔憂，避免因過分擔心疾病的康復導致高度焦慮，降低機體對疼痛的耐受性。

8．告知患者避免引起其疼痛加重的因素，如眼部受傷的患者需避免引起眼壓增高的因素，腦震蕩患者避免頭部活動等。

9．向患者解釋功能鍛煉的重要性，指導正確鍛煉的方法、原則及注意事項。

（楊秀琳　杜潤家）

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