一、院前治療

（一）現(xiàn)場救治

針對創(chuàng)傷患者進行現(xiàn)場救治的首要問題是維護重要器官的功能穩(wěn)定，包括呼吸道管理、止血、抗休克、骨折固定等，其次是疼痛處理。實施鎮(zhèn)痛治療前應對患者的診斷和傷情有一定的了解，尤其是多發(fā)傷或復合傷。在現(xiàn)場救治時，對頭部創(chuàng)傷患者一般不使用鎮(zhèn)痛藥，否則將妨礙醫(yī)務人員對患者意識和瞳孔征象的觀察；診斷不明確的腹部創(chuàng)傷、閉合傷、多發(fā)傷患者亦禁用鎮(zhèn)痛藥，防止掩蓋癥狀而影響診斷。

（二）轉運途中治療

在運送途中對患者采取的鎮(zhèn)痛治療措施應盡量簡單，靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物應控制劑量和速度，以不明顯抑制患者的呼吸、循環(huán)功能為前提。除了神經阻滯、吸入一氧化二氮（笑氣）外，還可靜脈注射鎮(zhèn)痛藥，常用藥物有嗎啡、哌腈米特、氯胺酮、曲馬朵等。

二、院內治療

（一）一般治療

1．休息與活動

（1）限制活動：除輕度創(chuàng)傷者外，大多創(chuàng)傷后患者需絕對臥床休息，對于防止進一步損傷、疼痛加重有十分重要的意義。

（2）制動：對骨折、肌腱斷裂、關節(jié)脫位及關節(jié)周圍軟組織挫傷的患者，一般需用夾板、石膏固定等方法限制傷處活動，以減輕疼痛，促進恢復。

（3）防止并發(fā)癥：限制活動的同時，需防止患者長期臥床出現(xiàn)肌肉萎縮、壓瘡等并發(fā)癥。

2．促進舒適

（1）體位：根據不同原因所致創(chuàng)傷選擇體位，通過避免傷口壓迫、減輕傷口張力、水腫的原理起到一定的減輕疼痛的作用，比如顱腦損傷患者宜仰臥位抬高頭部15°～30°，有利于降低顱內壓而減輕疼痛；胸腹部創(chuàng)傷患者宜半坐臥位，有利于呼吸、減輕傷口張力，從而緩解疼痛；骨折、關節(jié)脫位患者可采用健側臥位或平臥位并用軟枕抬高患處。

（2）環(huán)境：室溫一般保持在20～24℃，濕度55%左右，避免室溫過高引起患者煩躁。同時病室必須保持安靜，病房內避免噪聲，尤其是對于顱腦創(chuàng)傷患者而言，嘈雜環(huán)境常常為引起或加重患者頭痛的因素。此外，夜間盡量降低各種儀器的音量及照明，去除所有不良刺激，及時清除嘔吐物、傷口滲血及滲液，以減輕患者煩躁、抑郁的情緒，可在一定程度上減輕疼痛。

3．營養(yǎng)支持　創(chuàng)傷患者處于高分解代謝狀態(tài)，尤其是蛋白質消耗量增大，若不及時、足量補充，可導致傷口愈合時間延長甚至繼發(fā)傷口感染，加重疼痛。一般患者可正常飲食，予高熱量、高蛋白、高維生素食物，以促進組織修復，減輕疼痛；傷情較重但意識清醒者給予易消化流質或半流質，消化道受傷及嘔吐嚴重者禁食，予靜脈營養(yǎng)。此外，食物選擇要避免高脂肪食物，如奶酪、巧克力，禁忌吸煙、飲酒及食酸辣刺激性食物，病情允許者給予粗纖維食物，多食新鮮蔬菜、水果，保持排便通暢，以免患者用力排便而引起顱內壓增高性頭痛或腹部創(chuàng)傷者腹痛加劇。

4．去除、避免引起疼痛的因素　根據患者創(chuàng)傷及疼痛的特點，需積極去除或避免可引起、加重其疼痛的因素。

（1）顱內壓增高常為引起顱腦損傷患者頭痛的重要原因之一，因此，可用甘露醇和呋塞米靜脈滴注，必要時給予人血白蛋白和腦脊液分泌抑制藥醋唑磺胺；對于有蛛網膜下腔出血劇烈頭痛者，可每日或隔日行腰穿放出一定量的血性腦脊液以減輕頭痛；腦震蕩、腦挫傷患者，活動頭部、體位變化時疼痛可加重，因此，要盡量避免移動患者頭部及搬動患者。

（2）顱腦、胸、腹部創(chuàng)傷患者盡量避免咳嗽、打噴嚏，以防止顱內壓增高或傷口牽張力增高而加重疼痛，必要時可協(xié)助或指導患者及家屬用雙手按壓傷口。

（3）妥善安置引流管，防止管道脫出、反復移動摩擦傷處引起疼痛加重。

（4）對于用夾板、石膏固定者，需根據患者創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展隨時調整繃帶、夾板、石膏松緊度，防止固定過緊引起局部缺血、壓迫性潰瘍、骨筋膜室綜合征導致疼痛。

5．其他

（1）改良敷料換藥：創(chuàng)傷后患者大都有創(chuàng)傷或手術治療引起的皮膚開放性損傷，針對傳統(tǒng)敷料與創(chuàng)面粘連緊密，換藥取下敷料時常使患者感到劇烈疼痛的問題，國外學者通過使用特制的非黏性、非封閉性水膠體敷料，可減輕傷口換藥時疼痛，但該敷料價格較高。國內基層醫(yī)院有人以此原理設計了自制封閉式敷料，將敷料制作成3層，最內層用呋喃西林或生理鹽水浸濕，中層用無菌紗布作為隔水層，同樣可起到減輕疼痛的目的。

（2）傷口涂蜂蜜包扎：很多研究顯示，在皮膚創(chuàng)面涂抹蜂蜜可起到抑制細菌生長，減輕傷口腫脹、疼痛，加速愈合的作用，對創(chuàng)傷患者疼痛治療有一定輔助作用。

（二）藥物治療

1．鎮(zhèn)痛藥物

（1）強阿片類：是目前創(chuàng)傷院前急救及院內早期鎮(zhèn)痛最常用的鎮(zhèn)痛藥。該類藥物除具有鎮(zhèn)痛效果外，尚有明顯的鎮(zhèn)靜作用。給藥途徑包括口服、肌內注射、椎管內給藥、直腸給藥、靜脈給藥、舌下給藥、經皮給藥、吸入給藥及經鼻給藥等。在創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛中，最常用的為靜脈給藥。常用藥物包括①嗎啡，是最常用的院前急救鎮(zhèn)痛藥，也常作為肋骨、胸骨、脊柱及四肢骨折等疼痛劇烈患者的院內鎮(zhèn)痛藥物。該藥忌用于顱腦損傷患者，以免引起呼吸抑制。通常靜脈注射劑量為5～10mg，可每隔10min追加劑量，直至達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。②芬太尼，是目前世界各醫(yī)療機構公認的安全、有效的創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛藥，常用劑量2～4μg／kg，靜脈注射，間隔20min后追加劑量。有研究認為，該藥物最適合用于神經外傷鎮(zhèn)痛。③哌替啶，同嗎啡一樣，是鎮(zhèn)痛效能較強的阿片類藥物，可用于創(chuàng)傷后疼痛劇烈患者的鎮(zhèn)痛，比如診斷明確的腹部創(chuàng)傷、骨折患者等，但該藥是阿片類藥物中對心血管抑制作用最強的藥物，有創(chuàng)傷伴低血容量及危重患者禁用。此外，由于其對呼吸的抑制作用，因此，也禁用于肺功能不良及顱腦損傷的患者。使用時每次10～20mg靜脈注射，間隔5～10min追加1次，直至達到滿意鎮(zhèn)痛效果。④其他，目前研究發(fā)現(xiàn)一些具有較大應用潛力的創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛藥物，如芬蘭急救醫(yī)療組織通過實踐證明，阿芬太尼對心臟病人的創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛安全有效；針對強阿片類藥物可能引發(fā)的成癮性，近年來國外學者研制了一些合成替代藥，如環(huán)丁甲羥氫嗎啡和反式胺苯環(huán)醇，雖然其鎮(zhèn)痛效果不如嗎啡，但不良反應少于嗎啡，且不具有成癮性，但該類藥物在創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛中的作用仍需要進一步研究予以完善。

（2）弱阿片類：最常用的有可待因、羅通定等。該類藥物對輕、中度創(chuàng)傷后疼痛有效，比如頭皮外傷、腦震蕩患者可用地西泮和羅通定肌內注射鎮(zhèn)痛；輕、中度幻肢痛患者可用可待因治療。

（3）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：常用于創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛的有對乙酰氨基酚、布洛芬、塞來昔布、雙氯芬酸鈉等。NSAIDs類藥物除鎮(zhèn)痛作用外，還有炎癥抑制作用，因此，目前在肌肉、韌帶等軟組織挫傷、扭傷、輕度幻肢痛、骨折、胸部非貫通傷及創(chuàng)傷后慢性疼痛（如創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨化性肌炎）等輕至中度創(chuàng)傷后患者的鎮(zhèn)痛治療中，應用十分普遍。

2．局部麻醉藥

（1）一氧化二氮（笑氣）：在許多國家的野戰(zhàn)醫(yī)院及患者轉運過程中仍然使用吸入性一氧化二氮鎮(zhèn)痛，20%～40%的一氧化二氮產生的鎮(zhèn)痛效能相當于10～15mg嗎啡。低濃度一氧化二氮吸入對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)無影響，對于創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛而言使用相對安全，但它可引起顱內壓升高，因此，頭部創(chuàng)傷患者禁用。

（2）區(qū)域神經組織：凡不適宜采取全身鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療的患者（如伴有嚴重心血管疾病或嚴重顱腦創(chuàng)傷者），均可用區(qū)域神經阻滯鎮(zhèn)痛。該方法具有簡單、有效、對全身器官功能影響小的優(yōu)點。目前常見的有①上／下肢神經阻滯，常用利多卡因、丁哌卡因、羅哌卡因等藥物。上肢創(chuàng)傷患者依據創(chuàng)傷部位及范圍可選擇臂叢、橈神經、尺神經、手指神經阻滯；下肢常用股神經、坐骨神經、腘神經、腓神經等神經阻滯。其中，股神經阻滯對股骨骨折鎮(zhèn)痛效果較好，腘神經、腓神經阻滯主要用于距小腿關節(jié)附近部位的鎮(zhèn)痛。②硬膜外阻滯，一般用布比卡因或羅哌卡因。國外主要將該方法應用于胸部創(chuàng)傷，尤其是多發(fā)性肋骨骨折患者。此外，為了避免硬膜外腔內注入局部麻醉藥所引起的交感神經阻滯和低血壓，在硬膜外腔內注入嗎啡、芬太尼等鎮(zhèn)痛藥也可達到鎮(zhèn)痛效果，這種方法多用于胸腹部和下肢創(chuàng)傷患者。③肋間神經阻滯，適用于肋骨骨折患者，單次阻滯每根肋間神經時用布比卡因或羅哌卡因。④腦部神經阻滯，對于已排除手術指征和顱內占位性病變的急性外傷性頭痛，可行神經阻滯療法。前頭痛者可選三叉神經第一支阻滯，后頭痛者可行枕大神經、小枕神經阻滯。

3．輔助性鎮(zhèn)痛藥?、冁?zhèn)靜藥和抗焦慮藥：患者經歷創(chuàng)傷后常有驚恐、焦慮、壓抑、緊張等負性情緒，這些情緒可以降低疼痛閾值，增加其疼痛感。鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥可以減少不良情緒反應，是有效的輔助鎮(zhèn)痛類藥物。此外，有報道顯示，對于輕度創(chuàng)傷疼痛的患者（如眼部創(chuàng)傷、輕度腦震蕩者），用鎮(zhèn)靜藥如地西泮即可起到滿意的鎮(zhèn)痛效果。②亞甲藍，近年來，有研究指出，針對胸部創(chuàng)傷尤其有肋骨骨折患者，口服1%亞甲藍2ml，可在短時間內（15min）使患者胸痛明顯減輕。這主要是由于亞甲藍與神經組織有較強的親和力，可直接阻礙疼痛的傳導，同時可損害末梢神經髓質，從而起到鎮(zhèn)痛的作用。

4．患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）　近年來，PCA的應用克服了傳統(tǒng)硬膜外注入大劑量鎮(zhèn)痛藥后血藥濃度不能維持恒定水平、且不良反應多的弊端，具有使用安全和鎮(zhèn)痛效果可靠、患者可按需調控等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛地應用于術后鎮(zhèn)痛，但PCA技術在創(chuàng)傷患者鎮(zhèn)痛中的應用報道相對較少。有研究顯示，對于診斷明確的腹部創(chuàng)傷及肋骨骨折患者可采用PCA鎮(zhèn)痛，但總體效果不如硬膜外阻滯，而對于PCA是否適用于頭部創(chuàng)傷患者，目前尚有爭議。

（三）手術治療

一般情況下，創(chuàng)傷后患者手術治療主要目的是止血，清除血腫、異物及壞死物質，縫合創(chuàng)面及恢復器官和組織正常的解剖位置，當以上問題糾正后，隨著患者傷口逐漸愈合，疼痛即可逐漸緩解，因此，較少通過手術單純治療創(chuàng)傷引起的急性疼痛。而對于創(chuàng)傷引起的某些慢性疼痛者，可根據導致疼痛持續(xù)存在的原因給予適當手術治療：如顱腦創(chuàng)傷后引起慢性硬膜下積液所致頭痛者，一經確診，立即手術清除顱內血腫；嚴重創(chuàng)傷后截肢而導致的劇烈、持續(xù)性幻肢痛，患者，可考慮實施脊髓前外側索切除術或立體定向對側中腦脊髓丘腦束加雙側扣帶回前部聯(lián)合毀損術，可起到滿意的鎮(zhèn)痛效果；對于創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者，可考慮用關節(jié)清理術清理關節(jié)內游離體，若患者有明顯關節(jié)畸形和骨折成角畸形愈合，可通過截骨術減少骨內壓力、矯正重力線以達到治療、緩解疼痛的目的。

（四）其他療法

1．冷凍治療　將末梢神經暴露于－5～－20℃低溫時，可使神經鞘變性，由此產生數(shù)周至數(shù)個月的傳導阻滯。利用這一原理，通過冷凍支配疼痛部位的神經組織，可起到治療創(chuàng)傷后疼痛的目的。目前，這種方法已開始用于胸部貫通傷疼痛的治療。

2．光療法

（1）弱激光生物刺激效應鎮(zhèn)痛：其原理是通過弱激光進行創(chuàng)傷組織照射、血管內照射和穴位照射等途徑產生生物刺激效應，調整機體創(chuàng)傷處相關的免疫系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、血液循環(huán)和組織代謝系統(tǒng)等，促進創(chuàng)傷愈合，預防與治療創(chuàng)傷感染和緩解創(chuàng)傷疼痛。利用這一原理，國內有學者使用低強度He－Ne激光血管內照射治療骨折、開放性損傷及中度軟組織挫傷等創(chuàng)傷后疼痛，獲得了滿意效果。

（2）超激光疼痛治療儀（SL）照射：SL照射創(chuàng)面或相關穴位可起到擴張血管、增加局部組織血流量、改善血液循環(huán)，促進毛細血管及膠原物質再生的作用，因此，也被用于創(chuàng)傷后患者的輔助鎮(zhèn)痛治療中。

3．間歇性氣壓治療　針對下肢創(chuàng)傷后常見的肢體腫脹而引起的疼痛，有學者利用間歇性氣壓治療法，通過氣泵循環(huán)向氣囊內充氣，間歇性壓迫肌肉和血管，來促進傷處血液、淋巴液的回流、吸收，加速炎性產物的吸收，從而消除肢體腫脹，達到治療疼痛的目的。

4．臭氧注射治療　臭氧是氧的同素異形體，有減輕炎癥反應、殺菌、鎮(zhèn)痛及免疫調節(jié)的作用。近年來，臨床上有學者通過向運動性創(chuàng)傷患者疼痛點局部分層浸潤注射5～20ml臭氧、氧氣混合氣體的方法，緩解患處疼痛。目前該方法在國內僅用于輕、中度運動損傷性疼痛患者，其應用范圍需進一步研究證實。

5．中醫(yī)治療　中醫(yī)學在數(shù)千年的發(fā)展過程中，采用辨證施治的原則，根據創(chuàng)傷患者受傷過程及疼痛特點，形成了許許多多有針對性且療效可靠的鎮(zhèn)痛措施?，F(xiàn)將部分方法報道如下。

（1）中藥治療。常用藥物及給藥途徑有①濕熱敷：將當歸、川芎、紅花、赤芍等藥物研成細末后加水調成糊狀，加熱至45℃后置于疼痛部位濕熱敷，每次30min，每日1次，可改善創(chuàng)傷局部微循環(huán)，促進致痛物質排泄，對于損傷尤其急性損傷所致疼痛有良好的治療作用。②湯藥口服：比如針對肩周部創(chuàng)傷中后期“痛有定處，對寒冷刺激敏感”的“痛痹”特點，采用姜黃、郁金、桂枝、威靈仙等藥物熬制湯藥口服可起到良好的鎮(zhèn)痛效果；針對輕、中度腦震蕩、腦挫裂傷患者遺留頭痛、耳鳴等癥狀，服用由歸尾、桃仁、制半夏、廣木香等熬制成的中藥湯劑，可明顯減輕患者頭痛；此外，還有學者根據胸部創(chuàng)傷后患者癥狀及舌脈表現(xiàn)，將胸肋部創(chuàng)傷后慢性胸痛患者分為“氣滯血瘀型、陰虛氣滯型及痰濕淤滯型”，針對不同類型使用不同中藥煎服，可有效緩解疼痛。

（2）針灸治療。①針刺穴位：主要是利用針刺穴位來激發(fā)經氣、調整氣血及體內平衡，疏通經絡，從而起到活血化瘀、消腫鎮(zhèn)痛的作用，以此來治療創(chuàng)傷后疼痛。針刺穴位時，需根據創(chuàng)傷疼痛的部位、性質，遵循中醫(yī)學理論來選擇適當?shù)难ㄎ?，比如針對外傷性肩痛（僅為肩部軟組織損傷，無骨折、脫位、皮膚破損），可采用針刺肩痛穴配肘痛穴的方法，達到鎮(zhèn)痛目的；針對急性胸部扭傷疼痛患者，針刺扭傷對側內關透外關，通過一針兩穴、兩經同時溝通的原理，起到寬胸理氣、解瘀通絡的作用，以緩解患者扭傷部位疼痛。②穴位注射：針對顱腦損傷后頑固性頭痛患者，目前研究指出，在風池、太陽、頭維、百會等穴位注射維生素B12、糜蛋白酶、當歸注射液、地塞米松等改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經組織、促進炎癥吸收的藥物，加上針刺穴位產生的疏通經絡、理氣鎮(zhèn)痛的效果，可有效的緩解患者頭痛。

（3）中醫(yī)手法治療：常用于軟組織扭傷患者，通過推拿、按摩相應穴位可起到舒筋活絡、通暢氣血的效果，從而起到鎮(zhèn)痛的作用。需要注意的是，損傷早期手法治療以輕手法為宜，對于未排除骨折或已確診骨折的患者，需慎用該法。

6．冷、熱療法　冷療在各種非開放性運動性創(chuàng)傷尤其是軟組織損傷早期有良好的鎮(zhèn)痛作用；熱療可促進損傷組織水腫的消除，松弛肌肉、肌腱和韌帶組織，以解除軟組織痙攣所致疼痛，因此，在創(chuàng)傷中晚期能起到有效的鎮(zhèn)痛作用。針對非開放性損傷患者，一般于損傷后24～72h冷療，72h后用熱療。需要注意的是，對于有循環(huán)障礙及組織破裂患者忌用冷療；對于損傷部位有金屬移植物者，忌用熱療。

7．心理治療　由于嚴重創(chuàng)傷患者在受傷時經歷恐懼、驚嚇，在治療期間又擔心預后及機體功能、形象，因此，往往會出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、煩躁等心理反應，有的甚至會遺留嚴重的心理障礙，而這些負性心理反應不僅會對患者疾病恢復產生不利影響，還會加重疼痛。因此，院前及院內心理治療在創(chuàng)傷患者的疼痛治療中尤為關鍵。針對這部分患者可用的心理治療方法包括以下幾種。

（1）院前急救心理治療：對于意識清楚的患者，此時主要是用安慰性或鼓勵的語言告訴患者其病情會好轉，以減輕其恐懼及焦慮，同時可撫摸患者頭部或者握住患者的手，以起到安撫的作用。

（2）院內心理治療：首先要建立良好的醫(yī)患關系，關心、體貼患者，尊重患者人格，讓患者感覺到醫(yī)務人員對其關心；此外，當患者疼痛加劇時，不能嘲笑患者，應該鼓勵患者配合治療，幫助其樹立信心；在患者病情及醫(yī)院制度允許的情況下，鼓勵患者親人在場陪伴，使患者得到安慰，減少孤獨、焦慮感。同時，醫(yī)務人員應主動與患者溝通，耐心聽取其關于疼痛的訴說，并表示理解，以緩解不良情緒造成的增敏性疼痛。必要的情況下，請性格開朗、樂觀的患者到病房中與其他患者交流，彼此分享治療感受和應對疼痛的經驗，相互鼓勵，使患者保持積極樂觀的情緒，有助于提高痛閾，減輕疼痛。此外，一些放松療法，如疼痛時通過與人交談、聽相聲等方法分散注意力、放松訓練、撫觸等，也可起到一定的輔助鎮(zhèn)痛作用。

8．音樂療法　是目前研究較多的無創(chuàng)性鎮(zhèn)痛方法，它通過交互抑制痛覺中樞及緩解患者焦慮、恐懼情緒，來達到輔助鎮(zhèn)痛作用。有研究指出，音樂療法對于創(chuàng)傷后患者的鎮(zhèn)痛效果可靠。但需要注意的是，樂曲的選擇應以患者的喜好為標準，且該方法僅適用于輕、中度疼痛患者，對于疼痛劇烈者而言，播放音樂有時反而會加重患者的煩躁情緒，因此，不宜用音樂干預來輔助鎮(zhèn)痛。