隨著對于癌性疼痛的研究越來越深入，臨床已將疼痛列為除體溫、脈搏、呼吸和血壓等四大生命體征以外的第5大生命體征，使它成為護理工作中應當持續(xù)觀察、評估及正確給藥的重要內(nèi)容，護士在疼痛評估和護理中承擔著重要作用。

一、癌性疼痛的護理評估

疼痛評估是進行有效疼痛控制的第一步，評估記錄患者疼痛與患者疼痛控制的質量有關。護士在與患者交流的過程中，通過語言溝通或觀察患者的面色、體態(tài)以及各項生命體征等客觀表現(xiàn)，判斷疼痛是否存在以及疼痛的部位、性質、程度并制訂相應的護理措施。

（一）癌性疼痛的評估原則

疼痛評估是規(guī)范疼痛處理的最關鍵步驟。在進行癌性疼痛評估時必須遵循以下原則。

1．相信患者的主訴，疼痛是患者的主觀感受，評估時要相信患者的主訴。

2．全面、詳細地收集疼痛病史資料，包括疼痛的強度、性質、部位、開始發(fā)作和持續(xù)時間，使其加重或緩解因素的詳細描述。

3．注意患者的精神狀態(tài)，分析有關心理因素，以便做出相應的支持治療。

4．選擇簡單易行的評估工具動態(tài)地進行疼痛評估。

（二）癌性疼痛的評估

1．痛與鎮(zhèn)痛的評估　“痛”是各種疾病的最常見的癥狀，但至今對痛仍無一個客觀的評價方法，無論是定性的或是定量的，1979年Deginaar曾論述痛包含了3種成分，即生物學的、心理學的和哲學的含義。一個癌癥患者產(chǎn)生痛，在生物學上提示機體內(nèi)的癌發(fā)展了，心理上由于痛覺產(chǎn)生在中樞形成惡性信號，改變了腦內(nèi)許多化學遞質的關系，引起一系列情緒和行為的變化；哲學的含義會聯(lián)系到家庭成員的關系、工作與經(jīng)濟的變化，個人在社會中的地位等，甚至考慮到死的問題。由此看來，痛是一個非常復雜的問題，要用一個簡單的文字或限于一種感覺來定量評估是不可能。其評估的原則首先是相信患者的主訴，因為疼痛是患者的主觀感覺；其次要根據(jù)患者的體征與細心觀察，啟發(fā)詢問來證實患者所述疼痛的程度，還可詢問患者現(xiàn)有的疼痛與過去的疼痛，如牙痛、產(chǎn)痛、傷痛或肌肉痙攣痛等相比較，也有助確定患者的疼痛程度；此外能有一個家屬來核實患者的陳述，家屬往往還能提供出患者的疑漏和不愿提供的致痛因素。鑒于癌痛由多種因素組成，還需了解患者對疼痛體驗的各種因素，才能正確評估痛與鎮(zhèn)痛的效果。這些因素，見表11－6。

表11－6　痛體驗的諸因素

2．癌癥疼痛原因的評估

（1）軀體因素：包括①由癌癥本身引起，占80%，如腫瘤壓迫、浸潤和轉移；②與癌癥治療有關，占10%，如手術切口瘢痕、幻肢痛、化療引起的靜脈炎、放療后局部損害等；③與癌癥治療相關，占8%，如長期衰弱少動、便秘、肌痙攣；④與癌癥無關，占8%，如骨關節(jié)炎等。

（2）社會－心理因素：包括恐懼、焦慮、抑郁、憤怒和孤獨等。

3．癌癥疼痛內(nèi)容的評估　包括客觀的收集患者疼痛的情況，及針對患者主觀的疼痛敘述加以辨別。包括①疼痛的部位；②疼痛的性質；③促發(fā)和緩解因素；④持續(xù)時間和規(guī)律；⑤具體的起始時間；⑥伴隨癥狀和體征；⑦對日常生活的影響；⑧對患者心理狀態(tài)的影響；⑨對先前和當前鎮(zhèn)痛治療的反應。

4．癌癥疼痛程度的評估

（1）癌癥疼痛的分級標準：世界衛(wèi)生組織將疼痛分為四級（表11－7）。

表11－7　癌癥疼痛分級標準

（2）疼痛程度分級：目前，常用的評估疼痛分級法有以下幾種。

①數(shù)字分級法（NRS）：用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。評估標準，輕微疼痛1～4級（如不適、重物壓迫感、鈍性疼痛、炎性痛）；中度疼痛5～6級（如跳痛和痙攣、燒灼感、擠壓感和刺痛、觸痛和壓痛）；嚴重疼痛7～9級（如妨礙正?；顒樱?；劇烈疼痛（無法控制）。該法利于護士較為準確地掌握疼痛的程度，利于評估控制疼痛的效果。

②口述分級評分法（verbalrating scale，VRS）：由一系列描述疼痛的形容詞組成。用輕度疼痛、重度疼痛、陣痛、可怕的疼痛及無法忍受的疼痛等來幫助患者描述自己的疼痛，使患者更好地表達疼痛程度。按0～10分次序報告，0分表示無痛，10分表示劇痛。此法簡單，但不易發(fā)覺細微變化。但受主觀因素影響較大。

③視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）：是諸疼痛強度評分方法中最敏感的方法，該法比較靈敏，有可比性。具體做法是在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。VAS雖是一種簡單有效的測量方法，但需要患者有一定的抽象思維，以及感覺、運動和知覺能力，對老年、理解能力差的患者較難以應用，因此，VAS不適合于文化程度較低或認知損害者。

④Wong－Banker面部表情量表法評估疼痛（圖11－1）：該方法用6種面部表情從微笑至悲傷至哭泣來表達疼痛程度。此法適合任何年齡，沒有特定的文化背景或性別要求，易于掌握，不需任何附加設備。急性疼痛、老年人、小兒、表達能力喪失者特別適用。

圖11－1　Wong－Banker面部表情量表

（引自：李小寒．基礎護理學，2010）
注：面容0，表示面帶笑容全無疼痛；面容1，極輕微疼痛；面容2，疼痛稍明顯；面容3，疼痛顯著；面容4，重度疼痛；面容5，最劇烈疼痛

5．癌癥疼痛療效的評估　癌癥疼痛療效的評估標準（表11－8）。

表11－8　癌癥疼痛的療效評估標準

二、癌性疼痛的護理診斷

根據(jù)對癌痛患者的全面評估，可以做出相應護理診斷，護理診斷因人而異，癌痛患者常見的護理診斷主要有以下幾種。

1．睡眠形態(tài)紊亂　與疼痛未能緩解有關。

2．抑郁　與疼痛不能緩解及疾病的多種綜合因素相關。

3．缺乏疼痛控制知識　與患者文化背景有關。

4．舒適改變　與疼痛未能緩解有關。

三、癌性疼痛的護理措施

根據(jù)馬斯洛需求層次論，把患者現(xiàn)存的護理診斷排出先后順序，提出護理目標，制定恰當?shù)淖o理計劃，并按計劃實施相應的護理措施。

（一）準確評估，更新觀念，保證用藥效果

疼痛是一種主觀的感受和體驗，評估疼痛在很大程度上依賴醫(yī)護人員與患者的交流。應教會患者和家屬使用疼痛評價方法和工具，鼓勵患者盡量準確地表達疼痛的部位、強弱、性質、經(jīng)過以及造成疼痛加重和減輕的因素。醫(yī)護人員應把患者主訴作為評價疼痛的原始資料，評估患者對疼痛的反應、鎮(zhèn)痛藥的效果、影響疼痛的因素等，以便制定合理的疼痛護理計劃。目前，麻醉鎮(zhèn)痛藥仍是緩解癌癥疼痛的主要措施，WHO三階梯藥物治療方案在國際上已被廣泛接受。在正確評估疼痛分級的基礎上，嚴格遵循該方案的基本原則予以實施，可使90%的癌癥疼痛得以控制。

（二）生活護理

病室宜安靜，光線柔和，空氣新鮮，溫度適宜，保證充足睡眠，每晚睡前進行足浴，以促進睡眠。睡眠不足，可用酸棗仁10g，夜交藤10g，煎湯于睡前1～2h口服30～50ml，忌飲茶、咖啡。動靜結合，勞逸適度，適量體育鍛煉，打太極拳等。

（三）飲食護理

合理搭配營養(yǎng)成分，多食谷類、豆類、新鮮水果和蔬菜等無污染食品，少食腌制和熏制食品，以不偏食為要。多食有抗癌作用的食物，如大蒜、黃豆、番茄、卷心菜、姜、甘草、胡蘿卜、芹菜、青椒和全麥及糙米。每天食鹽控制在6g以下，食用豬、牛肉每天不超過100g。

（四）癌痛非傳統(tǒng)護理

隨著醫(yī)學模式的轉變，整體觀念逐步滲透到疼痛護理的工作中，大部分患者主動接受一些非傳統(tǒng)疼痛護理措施。其中包括替代療法和補充療法。

1．替代療法（非常療法）　即使用冷敷、熱敷、針灸、按摩、低頻刺激、皮膚電刺激等療法替代以往常規(guī)的藥物鎮(zhèn)痛方法。

2．補充療法　指將意象轉移、音樂、松弛、體位保護等常規(guī)的鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合使用，增強常規(guī)方法的鎮(zhèn)痛效果。

3．堅持鎮(zhèn)痛標準要求　即達到夜間無痛睡眠，白天生活、活動不痛。

4．減少護理操作中不必要的疼痛　護理工作一切以患者為中心，應合理安排治療時間，采取無痛注射技術，減輕患者疼痛。

（五）治療措施中的護理

榮偉華等對35例骨轉移癌患者應用放射性核素153Sm－EDTMP（153釤－乙二銨四甲基磷酸）治療骨轉移，其緩解疼痛總有效率為94．3%，在改善生命質量、減少新的骨轉移灶發(fā)生等方面都有很大的優(yōu)勢。陳春娜等對57例晚期消化道惡性腫瘤中度疼痛觀察其療效、安全性及患者的生活質量情況，探討晚期消化道癌痛更有效的治療及護理措施。結果發(fā)現(xiàn)，疼痛緩解率達到100%，通過適當?shù)淖o理及對癥處理后癥狀均消失，患者總體生活質量明顯提高。

（六）給藥方法的護理

1．口服給藥　疼痛患者首選口服給藥，重度癌癥疼痛治療的代表藥是嗎啡，口服控釋片時必須注意整片吞服，不能嚼碎或者截開，否則會破壞藥物吸收和分布，影響療效。護士必須向患者及家屬講解藥物的性能，強調按時服藥以維持有效血藥濃度。一旦患者不能口服藥物時，可考慮直腸給藥或經(jīng)皮給藥的方法。

2．直腸給藥　直腸給藥要求無糞便，建議適當清潔灌腸。硫酸嗎啡控釋片應該整片使用，否則會影響藥物釋放而發(fā)生藥物過量。對脫水患者，其直腸黏膜干燥，可用注射器或者灌腸器注入5～10ml溫水，使直腸黏膜濕潤。

3．皮膚給藥　臨床上常用芬太尼透皮貼劑可以72h有效持久控制疼痛，無創(chuàng)傷，簡便，不用口服，對吞咽困難以及胃腸反應嚴重的患者更加適用。芬太尼透皮貼劑一般情況下，貼膜貼在胸前，用一貼以上的芬太尼透皮貼劑，但不可在同一部位連續(xù)貼2次，以免引起皮膚損傷。如果芬太尼透皮貼劑正確地粘貼在皮膚上，還可以進行洗澡，甚至游泳等活動。但要注意不要揉搓或者過度活動粘貼膜的部位。

4．患者自控給藥（PCA）　即用一個數(shù)字電子儀控制的注藥泵，患者按動按鈕就可啟動系統(tǒng)，將備好的鎮(zhèn)痛藥經(jīng)靜脈套管注入體內(nèi)。常用靜脈PCA、硬膜外PCA、皮下PCA。護士應注意觀察穿刺部位有無滲出，告訴患者活動時不要牽拉PCA泵的管道，防止將導管從體內(nèi)拔出。

5．其他　靜脈給藥、舌下含化、硬膜外給藥等作為特殊給藥方法也有不同性質癌痛的適應證?，F(xiàn)已明確提出哌替啶皮下或肌內(nèi)注射時，因其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有毒性，要求癌癥患者避免使用。

（七）麻醉性鎮(zhèn)痛藥護理

1．在使用期間，密切觀察鎮(zhèn)痛效果與不良反應，達不到鎮(zhèn)痛效果時及時與醫(yī)生聯(lián)系調整用藥劑量。

2．應該嚴格按照麻醉藥品管理條例的規(guī)定保管和使用本類藥物。

3．反復用藥要注意掌握用藥間隔時間；靜脈給藥時，要注意慢速注入，防止呼吸抑制等不良反應。

4．用藥過程密切觀察患者依賴性和耐受性的發(fā)生，并注意觀察有無早期中毒癥狀，例如呼吸抑制（10～12／min），瞳孔縮小等應及時停藥并報告醫(yī)生并配合處理。

（八）阿片類藥物常見不良反應的護理

晚期癌癥患者常用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，因患者對于阿片類藥物的反應個體差異大，所以護理中應注意觀察不良反應，通過護理措施加以防治。

1．惡心、嘔吐　有2／3使用阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，可在應用阿片類藥物前遵醫(yī)囑口服多潘立酮10mg，必要時給予甲氧氯普胺10～20mg肌內(nèi)注射，維生素B6200mg或恩丹西酮8mg靜脈滴注。研究顯示，使用阿片類藥物的患者約有63%出現(xiàn)不良反應，其中使用即釋劑型最常見的不良反應為惡心、嘔吐占78%，使用緩釋劑型最常見的不良反應是便秘占64%。

2．便秘　便秘是使用阿片類藥物最常見且頑固的不良反應，發(fā)生率為90%～100%，所以護士要鼓勵患者多飲水，多吃蔬菜、水果和適量的粗糧等富含纖維素的食物；鼓勵患者盡可能起床活動及生活自理，養(yǎng)成定時排便的習慣。輕度便秘可通過調整飲食、口服緩瀉藥治療，重度便秘酌情行少量、低壓清潔灌腸。

3．呼吸抑制　呼吸抑制是妨礙患者足量使用阿片類藥物的主要障礙之一。在首次使用阿片類藥物及增加藥物劑量時應加強病情觀察。應該注意的是當使用其他方法使疼痛緩解，不及時減少阿片類藥物劑量，很可能導致呼吸抑制，因此，加強對呼吸功能的觀察非常重要。

4．尿潴留　有前列腺增生的老年男性患者應用阿片類藥物時易發(fā)生尿潴留，一般治療前列腺的藥物可以緩解尿潴留，誘導排尿對部分患者有效，必要時留置導尿。

5．急性中毒　長期服用阿片類藥物很少出現(xiàn)中毒反應，從未用過阿片類藥物的患者當注射嗎啡超過30mg時會出現(xiàn)急性中毒癥狀，如昏迷、呼吸減慢、血壓下降、瞳孔縮小等。應做好護理觀察，一旦出現(xiàn)急性中毒，積極采取相應措施。

（九）癌癥疼痛的心理護理

在癌痛患者均有不同程度的心理障礙。中醫(yī)學十分重視精神與疾病的關系，提出七情與疾病的關系，即“喜傷心、怒傷肝、憂傷脾、恐傷腎”。疼痛可引起憂郁，憂郁引起或加重疼痛。護理人員應針對患者的不同年齡、性格、職業(yè)、學歷、社會地位、疼痛經(jīng)驗、應對方式等采取個性化心理護理。有調查顯示，經(jīng)個性化心理護理后，增加了鎮(zhèn)痛治療的順應性，提高了鎮(zhèn)痛效果，疼痛緩解度明顯提高。

1．心理暗示與誘導鎮(zhèn)痛　暗示療法在治療與控制疼痛中起著不可忽視的作用。研究發(fā)現(xiàn)：單純言語暗示35%的患者疼痛減輕，相比之下，不加任何暗示而使用強效鎮(zhèn)痛藥時，顯效者只有54%。護士可利用自己職業(yè)的優(yōu)勢、環(huán)境優(yōu)勢，根據(jù)患者的不同，采用不同的暗示療法。通過含蓄、間接的多種方式，對患者的心理和行為產(chǎn)生有效的暗示作用，調整患者的情緒反應。誘導想象療法就是通過護理人員的誘導讓患者想象一些已往經(jīng)歷過的、令人歡愉的事情和場面，以此來減輕或緩解患者的疼痛。

2．轉移鎮(zhèn)痛法　根據(jù)患者喜好，選放一些輕松愉快的音樂，讓患者邊欣賞邊隨節(jié)奏做打拍拍手等動作，還可以讓患者看一些笑話、聽相聲取樂，達到轉移鎮(zhèn)痛效果。

3．身體放松法　引導患者通過練習氣功、瑜伽與自我暗示的心理療法結合來放松機體、減輕疼痛。隨著心理和機體的放松，不但能緩解患者焦慮的情緒，并能夠增進藥物的鎮(zhèn)痛作用。身體放松法療法還有很多種，如閱讀書刊、有節(jié)律性呼吸、按摩疼痛部位等。

4．其他　還可能通過疏泄與安慰、意念法、音樂療法和練氣功等調動他們的正常生理反應，皆可以作為癌癥患者治療疼痛的輔助手段以減輕患者的疼痛。

（十）癌癥疼痛患者的循證護理

1．癌痛患者循證護理的重要意義　循證護理（evidence－based nursing，EBN）是近年來護理學科發(fā)展起來的一種提高護理實踐科學性和有效性的方法，其核心思想是運用現(xiàn)有最新、最可靠的科學證據(jù)為服務對象提供最佳服務。循證護理要求護理人員自覺地尋找和應用最佳的證據(jù)，并結合專業(yè)技能和患者的愿望價值觀，來指導臨床實踐，使患者獲得最佳的預期壽命和生活質量，它代表一種臨床護理新理念、新方法。

2．護理領域定性研究對腫瘤癌痛患者更具有重要的價值　腫瘤是當今人類重點攻關的疾病之一，帶病長期生存和提高生活質量是腫瘤臨床醫(yī)護人員努力的目標。對于晚期腫瘤患者，提高患者生活質量可能要比緩解病理量化指標更有意義。要全面評估腫瘤干預效果的有效性，僅關注生存時間的長短，臨床理化指標的改變是遠遠不夠的。尤其是在中國，大多數(shù)腫瘤患者尋求中醫(yī)藥治療，定性研究可大大彌補定量研究方法評價癌痛患者干預的局限性，可以解釋復雜干預。在護理學科，護理的重點是患者的主觀癥狀及健康問題，并常用一些心理行為或健康教育等干預性措施，加之護理學科的人文性、藝術性、倫理性，其實質決定了過分強調量性研究而輕視質性研究的價值，在護理領域的很多情形下，用隨機對照試驗（RCT）既不現(xiàn)實也不符號倫理道德。通過定性研能夠深刻了解腫瘤干預人員和患者對干預護理的態(tài)度、經(jīng)驗、信念和可能存在的問題與障礙。直接獲得非數(shù)字化的有關腫瘤療效的真實、直接、具體的原始資料，從而為一些行為的態(tài)度提供合理的解釋。在護理領域定性研究對腫瘤癌痛患者更具有重要的價值。

3．癌痛患者循證護理臨床實踐　循證護理實踐（evidence－based practice，EBP），EBP是依據(jù)科學證據(jù)為基礎的臨床實踐，是整合患者主觀和客觀資料，護理臨床經(jīng)驗與最好的護理研究證據(jù)對患者進行護理的全過程。將循證護理應用于癌痛患者將為臨床護理指明方向，最終提高癌痛患者護理的整體水平。以往人們判斷療法是否有效往往根據(jù)中間指標、替代指標，相對忽視臨床的最終結局（終點指標）。而循證護理對什么是有效護理給予重新定義，它提倡以患者為中心，基于證據(jù)基礎之上，考慮患者的價值觀與愿望，主張判斷一種療法是否有效，應使用與患者密切相關的臨床指標（如日常生活能力、生活質量等）而不是實驗室或影像學檢查等中間指標。這與傳統(tǒng)護理腫瘤所要達到的理想效果殊途同歸。檢索國內(nèi)循證護理在癌癥疼痛患者的臨床應用，通過循證護理干預不僅使癌癥患者的疼痛得到有效控制，而且在癌痛患者生活質量和治療依從性等方面都有所提高。通過循證護理實踐對惡性腫瘤患者的疼痛更為有效。

總之，癌痛的評估、治療、護理等問題，一直是國內(nèi)外醫(yī)學界研究的熱點。作為臨床一線的醫(yī)護人員是疼痛管理、治療、護理的主要實施者和推廣者，應不斷加強對疼痛治療、護理知識的學習，掌握疼痛的相關知識和技能，采取行之有效的措施，讓癌癥患者早日解除或減輕因疼痛帶來的痛苦，以提高患者的生存質量。