7.糖尿病治療的“五駕馬車”

糖尿病是一種慢性病，至今仍然不能徹底根治，只有采取綜合治療措施，才能把它控制住。所以，世界衛(wèi)生組織（WHO）明確提出，現(xiàn)代糖尿病治療的五大基本原則是：飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、糖尿病教育、藥物治療和自我血糖監(jiān)測(cè)。有人將這五項(xiàng)治療措施比喻為“五駕馬車”。

（1）飲食治療：是綜合治療的基礎(chǔ)，對(duì)于1型糖尿病和2型糖尿病患者的預(yù)防和治療都十分重要。任何再好的治療措施，如果離開(kāi)了科學(xué)的飲食，都不會(huì)獲得滿意的療效。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，一些病人得病前吃飯很隨便，毫不在意，一旦被診斷患了糖尿病，就什么都不敢吃了，每頓只以一些所謂的低糖食品如豆面、莜面、雜面、燕麥等充饑，希望以此種方法來(lái)控制血糖。其實(shí)這些食物的含糖量都在60%～70%，只是難以消化吸收，長(zhǎng)時(shí)間大量進(jìn)食這些食品易導(dǎo)致病人的營(yíng)養(yǎng)不良，使患者日漸疲乏、消瘦、機(jī)體免疫力下降，不利于胰島功能的恢復(fù)。還有的病人得病以后仍然暴飲暴食，這樣致病的原因沒(méi)有去除，治療自然也不會(huì)取得好的效果。

科學(xué)合理的飲食能減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，對(duì)于空腹及餐后血漿胰島素不低的輕型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，飲食療法是治療本病的主要方法?？偟娘嬍持委熢瓌t是平衡膳食，食物所含的營(yíng)養(yǎng)成分要全面，比例要適當(dāng)，數(shù)量要充足，使患者比較樂(lè)意接受。又要提供足夠的營(yíng)養(yǎng)以滿足生長(zhǎng)發(fā)育及生活勞動(dòng)的需要，還要減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。要求食用低鹽、低熱能和低脂肪食物，限制淀粉的攝入量，可將主食由大米、白面改為適當(dāng)搭配吃些粗糧，例如蕎麥、玉米、小米等。早上應(yīng)進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)充足的食物，如可吃一個(gè)雞蛋、一杯牛奶、1/2～1個(gè)饅頭加點(diǎn)涼拌菜就可以了。中午吃飽，指的是中午的食量可以稍大，營(yíng)養(yǎng)更豐富一些。一些肉類食物宜放在中午食用。晚飯吃少，一方面總量要少，另一方面要清淡。每頓進(jìn)餐量不宜過(guò)大，可吃八成飽，以到下次進(jìn)餐不感到十分饑餓為度。若中間感到饑餓，可在中間適當(dāng)加餐。這樣可以避免一次大量進(jìn)食后，血糖明顯升高，從而減少對(duì)病人的危害，亦不宜食用直接加糖的食品，以防血糖過(guò)快升高。最新科研發(fā)現(xiàn)，糖類含量完全相同的食物進(jìn)入人體后，引起的血糖反應(yīng)是不同的。同樣食用含50克糖類的食物，2小時(shí)后，它們的血糖生成指數(shù)（GI）有“質(zhì)”的區(qū)別，認(rèn)為GI低于55的為適合糖尿病病人和希望控制血糖者的健康飲食，而GI超過(guò)70的食物不僅不適于糖尿病病人和糖耐量異常者食用，也不適用于希望享受健康飲食的人。引入GI概念以后，可使糖尿病患者對(duì)食物的選擇面更寬，能夠更加大膽地選用某些水果，更多地選用豆類食品和富含膳食纖維的食物，多吃粗制或較少加工的谷類食物。少選擇GI值高的谷類及發(fā)酵食品，既可滿足口腹的欲望，又有利于血糖的控制。提倡糖尿病患者輕輕松松吃主食。

在飲食治療中應(yīng)控制油脂食物的投入，注意粗細(xì)糧搭配，多吃蔬菜，以增加膳食纖維攝入量。合理攝入蛋白質(zhì)，肉蛋奶適量，還應(yīng)重視鉻、鋅等微量元素的補(bǔ)充和禁止煙酒，將體重保持在理想的范圍之內(nèi)。

（2）運(yùn)動(dòng)療法：是治療2型糖尿病的重要方法，有減輕體重、緩解胰島素抵抗，降低血糖和減少心腦血管并發(fā)癥的作用。此外，它也是預(yù)防2型糖尿病的重要方法。在決定要采取運(yùn)動(dòng)療法以前，患者應(yīng)先進(jìn)行相關(guān)的各種檢查，了解一下自己的血糖、尿酮體、血常規(guī)、心肺肝腎功能及糖尿病并發(fā)癥等情況。一般來(lái)說(shuō)，只有當(dāng)糖尿病控制在一定程度，而且不存在可能會(huì)因運(yùn)動(dòng)而使病情加重的情況時(shí)，運(yùn)動(dòng)療法才是合適的。

下列情況應(yīng)限制或禁止運(yùn)動(dòng)：

①糖尿病控制狀態(tài)很差者?？崭寡窃?3.87毫摩/升以上且尿酮體陽(yáng)性，或尿酮體雖陰性但空腹血糖在16.65毫摩/升以上的病人。

②增殖性視網(wǎng)膜病變引起新鮮眼底出血的病人。

③糖尿病腎病到了氮質(zhì)血癥期以后的病人。男性血肌酐在221微摩/升以上、女性在176.8微摩/升以上者。

④患有嚴(yán)重末梢神經(jīng)病變，或合并有嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變者。

⑤心、肺功能不全的病人。

⑥出現(xiàn)下肢壞疽或有破潰、感染者。

⑦伴有其他急性感染者。

在確定自己適合運(yùn)動(dòng)療法之后，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是患者必須加以考慮的另一個(gè)重要問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)比較適宜，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為10～30分鐘，每周進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的日子應(yīng)不少于3～5天（所謂中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)指的是最大耗氧量為50%的運(yùn)動(dòng)，就成年人來(lái)說(shuō)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)達(dá)到的心率為170-年齡，如一個(gè)50歲的糖尿病患者的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)心率為170-50＝120次/分鐘）。

運(yùn)動(dòng)種類：根據(jù)患者體質(zhì)、年齡及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等，可采取散步、打太極拳、做廣播體操、爬樓梯、騎自行車及游泳等項(xiàng)目，使全身肌肉都能得到鍛煉的有氧運(yùn)動(dòng)。對(duì)于肌力低下的高齡患者，被動(dòng)的肢體按摩也不失為一種可行的肌肉運(yùn)動(dòng)方式。

結(jié)合強(qiáng)度和種類綜合考慮，可有多種選擇。以散步為例，有人推薦每天行走1萬(wàn)步以上（至少7500步），這種方法簡(jiǎn)便易行，適合于多數(shù)糖尿病患者。糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)應(yīng)當(dāng)首先考慮安全性，事先做好必要的準(zhǔn)備工作，與醫(yī)生共同制定科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方案，循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持。

（3）藥物治療：隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)，胰腺功能逐漸衰竭，大多數(shù)糖尿病患者最終都需要采用藥物治療。降糖藥物包括口服藥和胰島素兩大類，1型糖尿病患者主要使用胰島素，2型糖尿病患者則主要使用口服藥物，但在一些特殊條件下，2型糖尿病患者也完全可以使用胰島素治療。血糖老降不下來(lái)的用藥方面的原因有：選藥不適合，用藥劑量不足或過(guò)量，服藥方法不正確，藥物繼發(fā)性失效，胰島素抵抗，其他化學(xué)藥物的干擾，未被識(shí)別的1型糖尿病等因素?；颊邞?yīng)配合醫(yī)生，找出原因而采取相應(yīng)對(duì)策。

（4）自我血糖監(jiān)測(cè)：隨著家庭血糖儀的普及，已經(jīng)可以在家中獨(dú)立完成。這是人類繼發(fā)明胰島素之后，在挑戰(zhàn)糖尿病過(guò)程中的又一個(gè)里程碑。有了家庭血糖自測(cè)儀，糖尿病患者可以在家中、學(xué)校、辦公室及任何地方、任何時(shí)間自測(cè)血糖。運(yùn)用血糖自測(cè)儀測(cè)出來(lái)的血糖值要比從靜脈抽血化驗(yàn)的血糖值約低10%。但即使如此，血糖自我檢測(cè)還是有許多優(yōu)點(diǎn)：它比尿液測(cè)試更加準(zhǔn)確，尤其適合那些因患有糖尿病腎病而引起腎糖閾變化的糖尿病患者；任何時(shí)間都可測(cè)知即時(shí)的血糖水平；高血糖和低血糖可立即被識(shí)別；測(cè)試血糖不受腎糖閾影響；把血糖控制在正常值內(nèi)，可預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

在血糖控制穩(wěn)定的情況下，每月至少檢測(cè)一次空腹血糖、一次餐后血糖?？崭寡悄芊从骋葝u素基本分泌狀況，餐后血糖則能反映胰島素追加分泌情況，因此，空腹血糖與餐后血糖同等重要，做為一個(gè)糖尿病患者，不僅要控制好空腹血糖，也要控制好餐后血糖，這樣才能最大可能地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量，帶病延年，延長(zhǎng)壽命。

血糖控制不穩(wěn)定，需要調(diào)整藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)。調(diào)整期間宜每周檢查1次空腹血糖、1次餐后血糖，然后按照血糖測(cè)試結(jié)果調(diào)整藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)。直至血糖穩(wěn)定，方可每月測(cè)1次（包括空腹及餐后2小時(shí)血糖），目前糖尿病治療中最大的問(wèn)題是我們很多患者只知道服藥重要，而不知道監(jiān)測(cè)血糖更加重要。對(duì)于部分通過(guò)合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及藥物治療后血糖逐步控制正常，其后再逐步減少藥物用量，直至停止一切用藥，僅靠控制飲食、運(yùn)動(dòng)也能把血糖控制平穩(wěn)的患者，即使暫不服藥，也還是要繼續(xù)控制飲食，不能放松血糖監(jiān)測(cè)，這類患者最好半個(gè)月測(cè)1次空腹及餐后血糖。因?yàn)?，一旦確診為糖尿病患者，即終生帶病，不存在完全治愈。

糖尿病患者的自我監(jiān)測(cè)，還應(yīng)該定期檢查以下項(xiàng)目：

①眼科檢查：至少每半年至1年檢查1次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)眼底出血、視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障、玻璃體病變等眼部疾患的發(fā)生。

②肝功能檢查：至少每半年查1次，判斷有無(wú)肝功能損害，并且作為選擇降糖藥物的參考依據(jù)。

③腎功能、尿常規(guī)、尿微量白蛋白排泄率檢查：至少每半年或1年查1次，以判斷有無(wú)糖尿病腎病。尿微量白蛋白排泄率是目前用來(lái)反映糖尿病患者腎臟病變的最好檢測(cè)方法。

④神經(jīng)科檢查：至少每半年至1年檢查1次，以判斷有無(wú)糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變。

⑤尿酮體檢查：正常時(shí)尿酮體為陰性，在糖尿病酮癥酸中毒時(shí)常為強(qiáng)陽(yáng)性，在一些應(yīng)激情況下，如感染、發(fā)熱、嘔吐等時(shí)應(yīng)該做此項(xiàng)檢查，以監(jiān)測(cè)糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生。

⑥糖化血紅蛋白A₁（GhbA）測(cè)定：至少應(yīng)每3個(gè)月檢查1次，它反映近3個(gè)月的平均血糖水平，正常值為8%～10%。測(cè)定糖化血紅蛋白A1可反映取血前4～12周血糖的總水平，以彌補(bǔ)查空腹血糖只反映瞬時(shí)血糖之不足，成為監(jiān)測(cè)糖尿病控制情況的指標(biāo)之一。

（5）糖尿病教育：為治療糖尿病的重要手段之一。最新的糖尿病治療理論認(rèn)為，治療糖尿病需要醫(yī)生和患者兩者的共同努力，強(qiáng)調(diào)患者進(jìn)行自我管理，進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。但在實(shí)際生活中，許多患者由于缺乏必要的糖尿病知識(shí)，連正確理解和落實(shí)各種治療措施都覺(jué)得困難，當(dāng)然就更談不上自我管理了。這種情況使我國(guó)的糖尿病治療基本上仍然停留在以醫(yī)生為主、患者被動(dòng)接受的水平。解決這個(gè)問(wèn)題的方法只有一個(gè)，那就是加強(qiáng)對(duì)患者的糖尿病知識(shí)教育。所謂糖尿病知識(shí)教育，就是指采取各種形式為患者提供科學(xué)、實(shí)用的糖尿病防治知識(shí)，其中，經(jīng)常閱讀有關(guān)糖尿病的科普讀物便是接受糖尿病教育的好方法，可以提高患者自我治療、自我監(jiān)測(cè)和自我管理的技能。通過(guò)糖尿病教育要讓患者熟知糖尿病的病因及臨床表現(xiàn)，知道糖尿病血管并發(fā)癥的危害，熟悉糖尿病的基本飲食原則和運(yùn)動(dòng)療法的作用、適應(yīng)證、禁忌證、運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的選擇及運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，了解常用血糖藥物的作用機(jī)制及服用方法，掌握血糖自我監(jiān)測(cè)技術(shù)。知曉酮癥酸中毒的誘因及癥狀、低血糖的癥狀、危險(xiǎn)及自我救助，病情惡化時(shí)的自救聯(lián)系及應(yīng)急措施。對(duì)自己的病情做到心中有數(shù)，對(duì)自己的生活、工作做到合理安排，控制好血糖、尿糖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并積極預(yù)防糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生，使自己真正關(guān)注自己健康，成為自己生命健康的保護(hù)神。一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明，糖尿病患者接受教育后，接受治療的主動(dòng)性、積極性得到了加強(qiáng)，療效也隨之提高了。