膽結(jié)石的治療

近年來(lái)，膽結(jié)石（包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石）的發(fā)病率明顯增高，這主要是人民生活水平不斷提高，進(jìn)食高膽固醇食物增多的緣故。據(jù)調(diào)查，在生活條件較好的地區(qū)，膽結(jié)石的發(fā)病率可高達(dá)7%。其中，膽囊結(jié)石占膽結(jié)石總數(shù)的80%以上，是目前健康體檢查出最多的疾病之一。臨床典型的膽絞痛病史是診斷的重要依據(jù)，影像學(xué)檢查可確診膽結(jié)石。首選B超檢查，其診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率接近100%。B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)、隨體位改變而移動(dòng)、其后有聲影即可確診為膽囊結(jié)石。

患了膽囊結(jié)石怎樣治療好，是患者很關(guān)心的問(wèn)題，下面談?wù)勀壳搬t(yī)學(xué)界對(duì)此問(wèn)題的意見。

1.切除膽囊不會(huì)誘發(fā)癌癥　有人認(rèn)為，手術(shù)切除膽囊會(huì)改變膽汁的排泄途徑，膽汁可通過(guò)膽總管直接排入腸道（而非在膽囊內(nèi)儲(chǔ)存，進(jìn)食時(shí)再由膽囊排入腸道）。由于膽汁長(zhǎng)期持續(xù)地刺激腸道，從而可誘發(fā)結(jié)腸癌（膽汁中的次級(jí)膽汁酸有可能致癌或協(xié)同致癌）。另外，膽汁排泄異常也可影響消化功能，引起消化不良和大便次數(shù)增多等，因此對(duì)膽囊結(jié)石主張內(nèi)科治療。

對(duì)上述意見，多數(shù)醫(yī)生持不同看法，如有文獻(xiàn)報(bào)告，對(duì)14733例切除膽囊的患者隨訪11～14年，并未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性增加；第四軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院外科，對(duì)500例手術(shù)切除的結(jié)腸癌作了回顧性分析，也未發(fā)現(xiàn)切除膽囊與結(jié)腸癌的發(fā)生有明顯關(guān)系。我國(guó)著名肝膽外科專家黃志強(qiáng)院士指出：一個(gè)有結(jié)石的膽囊，往往已失去了它的儲(chǔ)存、濃縮和排泄膽汁的功能，保存一個(gè)有病的膽囊就相當(dāng)于保存一個(gè)病灶。實(shí)際上膽囊切除前，相當(dāng)多的情況是膽汁已直接經(jīng)膽總管流入十二指腸。因此，在膽囊切除前后膽汁的流向是一樣的。而且很有趣的是，人在餐后需要膽汁時(shí)，可通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)增加膽汁分泌。因此，切除膽囊后不會(huì)明顯影響消化功能。

2.膽囊結(jié)石最好選擇外科手術(shù)治療　值得強(qiáng)調(diào)指出的是，膽囊結(jié)石如長(zhǎng)期內(nèi)科保守治療，可發(fā)生許多嚴(yán)重并發(fā)癥，這已是不爭(zhēng)的事實(shí)。例如，一組資料統(tǒng)計(jì)，對(duì)100例膽囊結(jié)石患者做肝穿刺病理檢查，結(jié)果肝炎82例，阻塞性黃疸5例，肝硬化4例，脂肪肝3例，肝結(jié)核2例，肝癌1例，正常肝僅3例。臨床實(shí)踐證實(shí)，膽囊結(jié)石常并發(fā)急性膽囊炎，嚴(yán)重者能發(fā)生膽囊積膿、壞死和穿孔，可危及生命。從膽囊頸管脫出的結(jié)石如果阻塞膽管，還有可能發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎和急性胰腺炎，此兩種并發(fā)癥的病死率高達(dá)50%以上。82%～95%的膽囊癌患者，同時(shí)有膽囊結(jié)石存在；而膽囊結(jié)石合并膽囊癌的發(fā)病率為1.3%～7%。由于膽囊結(jié)石的刺激，還易使膽囊良性息肉癌變?？傊?，膽囊結(jié)石如長(zhǎng)期內(nèi)科保守治療可說(shuō)是后患無(wú)窮。因此，多數(shù)學(xué)者主張，對(duì)膽囊結(jié)石施行外科手術(shù)治療，首先應(yīng)選擇腹腔鏡膽囊切除，其有切口小、痛苦輕、出血少、對(duì)臟器功能干擾輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但合并有急性膽囊炎、膽囊穿孔、膽囊內(nèi)瘺和膽囊癌的患者仍應(yīng)考慮選擇開腹手術(shù)治療。

有下列情況之一的是手術(shù)治療的適應(yīng)證：①結(jié)石直徑≥3cm。②膽囊結(jié)石合

并其他需要進(jìn)行開腹手術(shù)的疾病。③伴有膽囊息肉〉1cm。④膽囊壁增厚。⑤膽囊壁鈣化或瓷化膽囊。⑥兒童膽囊結(jié)石。⑦合并糖尿病。⑧有心肺功能障礙。⑨邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員。⑩發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。

3.“靜止型”　膽囊結(jié)石宜早手術(shù)　有些膽囊結(jié)石無(wú)癥狀（所謂靜止型者），有人主張對(duì)這種結(jié)石不作處理，可動(dòng)態(tài)觀察，采取等著瞧的態(tài)度，一旦膽絞痛發(fā)作再行手術(shù)。這種做法存在著很大的潛在危險(xiǎn)，因?yàn)榻Y(jié)石長(zhǎng)期拖延下去，中老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)，各臟器功能生理性衰退和其他疾病的發(fā)生，還很有可能失去手術(shù)機(jī)會(huì)，若被迫進(jìn)行急癥手術(shù)，則危險(xiǎn)性必然增大。根據(jù)上述情況，權(quán)衡利弊，對(duì)膽囊結(jié)石的治療，絕大多數(shù)醫(yī)生主張還是及早擇期手術(shù)好。

健康小貼士

膽囊結(jié)石是目前健康體檢查最多的疾病之一。

一個(gè)長(zhǎng)有結(jié)石的膽囊，會(huì)失去它儲(chǔ)存、濃縮和排泄膽汁的功能，保留一個(gè)有病的膽囊，就相當(dāng)于保留一個(gè)病灶。

切除膽囊后可誘發(fā)結(jié)腸癌和引起消化功能障礙的說(shuō)法，并未取得醫(yī)生的共識(shí)和確認(rèn)。

膽囊結(jié)石如長(zhǎng)期內(nèi)科保守治療，可發(fā)生許多嚴(yán)重并發(fā)癥。

“靜止型”膽囊結(jié)石不可長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)態(tài)觀察。

膽囊結(jié)石最好選擇外科手術(shù)治療。

（蘭明銀）

器官移植：正成為常規(guī)治療手段

器官移植就是用手術(shù)的方法，將整個(gè)保持活力的器官移植到自己或通常是另一個(gè)個(gè)體內(nèi)的某一部分，以替代喪失功能的器官。臨床上用來(lái)治療一些已不能用其他療法治愈的器官致命性疾病。

用移植器官治療臟器疾病，是人類久遠(yuǎn)的夢(mèng)想。在《列子》中就有神醫(yī)扁鵲為人換心臟以治療疾病的故事。在文藝復(fù)興時(shí)期，歐洲有想象移植肢體的油畫，16世紀(jì)有牙齒移植的記載，18世紀(jì)開始出現(xiàn)學(xué)者做器官移植的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。通過(guò)一個(gè)世紀(jì)的奮斗，現(xiàn)在人類終于將器官移植的理想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。有專家講，20世紀(jì)人類醫(yī)學(xué)的兩大進(jìn)步是抗生素的發(fā)現(xiàn)和器官移植。器官移植更被譽(yù)為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)之巔。它已經(jīng)成為治療臟器衰竭的主要手段。目前全世界已有60余萬(wàn)例腎移植患者，2萬(wàn)余例肝移植，幾千例心肺移植，1 000余例胰－腎聯(lián)合移植，小腸移植目前也有開展。數(shù)十萬(wàn)名身患不治之癥的患者通過(guò)接受器官移植獲得了第二次生命，他們過(guò)著與正常人一樣的生活，生兒育女，心理健康。器官移植學(xué)發(fā)展迅速，它的基礎(chǔ)理論每3年更新一次，臨床技術(shù)也日漸提高。在幾年前腎移植僅是少數(shù)醫(yī)院才能做的高難度手術(shù)，現(xiàn)在日益成為常規(guī)手術(shù)。它的快速發(fā)展有幾個(gè)主要原因：一是解決了免疫排斥的問(wèn)題。人的免疫系統(tǒng)能排斥異種蛋白，保證個(gè)體正常生長(zhǎng)，它的復(fù)雜性僅次于人的神經(jīng)系統(tǒng)。目前專家用藥物來(lái)控制免疫系統(tǒng)，使人的免疫力下降，保證供體的存活。進(jìn)入21世紀(jì)后，強(qiáng)力免疫抑制劑的應(yīng)用，大大提高了移植器官的存活率；另外一種方法是找最好、最適合的供體，適合的供體可以減少排斥反應(yīng)。最好的供體是親屬，因?yàn)樗麄兊?a href="http://123shoppingwar.com/lilun/58841.html" target="_blank" class="keywordlink">遺傳基因相近，抗原相近，在手術(shù)效果、術(shù)后移植物長(zhǎng)期存活等方面有獨(dú)特的優(yōu)越性，對(duì)親屬的健康又沒(méi)有多大損害。另外一個(gè)原因是移植技術(shù)的飛速進(jìn)步。1954年第一例腎移植手術(shù)成功到現(xiàn)在，已經(jīng)有了幾十萬(wàn)例器官移植病人，它的種類也從單一的腎移植發(fā)展到心、肺、胰腺、小腸移植等以前不敢涉足的禁區(qū)。器官移植的基礎(chǔ)理論也有飛速提高，20世紀(jì)，1/3的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)與器官移植有關(guān)。器官移植在技術(shù)和基礎(chǔ)研究方面已經(jīng)不成什么問(wèn)題，但是由于供體緊張，術(shù)后需要長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，費(fèi)用較高。據(jù)最新的研究報(bào)道近期在移植免疫技術(shù)方面將有新的突破，既對(duì)移植的特異供體不排斥，又對(duì)其他細(xì)菌有排斥；這樣既解決了免疫排斥，又不降低人體免疫力。

我國(guó)著名醫(yī)學(xué)專家吳階平教授于1960年實(shí)行首例腎移植以來(lái)，隨著外科手術(shù)學(xué)、移植免疫學(xué)等學(xué)科的進(jìn)步和抗排斥藥物技術(shù)的發(fā)展，我國(guó)在腎、肝、心臟、肺、胰島、睪丸、骨髓等臨床器官組織移植方面，在種類和數(shù)量及移植的成功率方面，都達(dá)到或接近國(guó)際先進(jìn)水平。

腎移植是我國(guó)臨床開展最早、例數(shù)最多、技術(shù)最成熟的大器官移植，已成為治療終末期腎病的常規(guī)手術(shù)。近年來(lái)，我國(guó)開展腎移植的單位和移植例數(shù)迅速增加，全國(guó)已有29個(gè)省、市、自治區(qū)開展了腎移植，至2004年底，全國(guó)腎移植累積總數(shù)達(dá)8萬(wàn)例左右，形成了一批具備相當(dāng)規(guī)模和綜合水平的腎移植中心，2004年全年移植數(shù)超過(guò)150例的腎移植中心已達(dá)25個(gè)，它們實(shí)施手術(shù)的總和占當(dāng)年全國(guó)腎移植總數(shù)的比例超過(guò)60%。我國(guó)已有3例腎移植病人健康存活了27年（全世界存活的記錄為41年），隨著大眾器官捐獻(xiàn)意識(shí)的增強(qiáng)，活體親屬腎移植日益增多，我國(guó)腎移植水平已進(jìn)入國(guó)際先進(jìn)行列。

肝移植是近年來(lái)廣泛成功開展的大器官移植，其移植后效果接近于腎移植。臨床上，因致命性肝病，經(jīng)各種治療無(wú)效，預(yù)計(jì)不久于人世或終生殘疾者，通過(guò)手術(shù)植入一個(gè)健康的肝，使肝功能得到良好的恢復(fù)，稱為肝移植，有原位移植和異位移植兩種類型。肝移植的適應(yīng)證，按原發(fā)疾病可分為肝惡性腫瘤和終末期良性肝病兩類，后者以各種類型的肝硬化為主。從年齡來(lái)說(shuō)，兒童的主要適應(yīng)證是先天性膽道閉鎖和一些先天性肝代謝缺陷?。ㄈ绺味?fàn)詈俗冃缘龋?，而成年人主要是各種類型的終末期肝炎、肝硬化以及原發(fā)性肝癌。目前我國(guó)肝移植正處于一個(gè)新的快速發(fā)展時(shí)期，移植數(shù)量不斷增加，臨床經(jīng)驗(yàn)不斷成熟，肝移植外科技術(shù)、術(shù)前術(shù)后處理、術(shù)后近期并發(fā)癥防治等均已達(dá)到成熟階段，僅2004年全國(guó)開展肝移植例數(shù)達(dá)2000余例，肝移植技術(shù)正成為一種常規(guī)治療手段為廣大肝病患者帶來(lái)福音。

實(shí)施器官移植是人類幾千年來(lái)的夢(mèng)想。我國(guó)器官移植臨床工作雖然取得了很大進(jìn)展，但必須解決器官嚴(yán)重短缺的問(wèn)題。我國(guó)目前因器官來(lái)源緊張，很多人在等待中死亡。專家們說(shuō)，其實(shí)，人的很多器官都可以切除一部分獻(xiàn)給別人，對(duì)本人也無(wú)太大影響。國(guó)外，活體親屬器官移植手術(shù)占總器官移植的30%，而我國(guó)的活體親屬器官移植遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于這個(gè)比例。我們國(guó)家歷來(lái)是一個(gè)親情特別濃厚的國(guó)家，隨著人民生活水平的改善和人們對(duì)活體親屬器官移植認(rèn)識(shí)的提高，相信會(huì)有更多的人為了挽救親人而獻(xiàn)出自己的器官。

（蘭明銀　狄茂軍）