23.高血壓的個(gè)體化治療原則

根據(jù)每個(gè)高血壓患者的病理生理變化特點(diǎn)，選用相應(yīng)降壓藥，來(lái)對(duì)抗患者主要的升壓機(jī)制，也就是人們常說(shuō)的高血壓個(gè)體化治療。個(gè)體化治療的用藥原則，一是根據(jù)患者病程的長(zhǎng)短、病情的輕重、心血管狀態(tài)以及有無(wú)并發(fā)癥或合并癥來(lái)選擇；二是根據(jù)藥物的降壓作用，可能發(fā)生的不良反應(yīng)及能否預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心血管并發(fā)癥來(lái)決定。

24.高血壓的分型及用藥

高血壓如果以血管容量及阻力大小來(lái)分，可分為容量型高血壓、高阻力型高血壓和混合型高血壓三種。

（1）容量型高血壓：臨床上，把那些由于血管內(nèi)和細(xì)胞外液量增加為主而外周血管阻力正?；蜉p度增高的高血壓病稱(chēng)容量型高血壓。對(duì)于容量型高血壓，利尿藥降壓效果最好，β受體阻滯藥反應(yīng)較差。

（2）高阻力型高血壓：把那些以外周血管阻力增高為主，而血容量正常或只是輕度增加的高血壓稱(chēng)為高阻力型高血壓。對(duì)于高阻力型高血壓以應(yīng)用血管擴(kuò)張藥如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥與鈣拮抗藥以及β受體阻滯藥為好，利尿藥療效欠佳。

（3）混合型高血壓：混合型二者均高。在用藥方面，對(duì)于混合型高血壓，血管擴(kuò)張藥、β受體阻滯藥與利尿藥物均可使用。

25.不同年齡的高血壓患者如何選用降壓藥

同是高血壓患者，年齡不同，用藥也不相同。一般而言，青年患者多為高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)的高血壓，特點(diǎn)是心排血量增加而總外周阻力不變，對(duì)于這一年齡段的患者，應(yīng)用β受體阻滯藥，能使心排血量下降，或使體循環(huán)阻力增高，從而產(chǎn)生降壓效果。對(duì)于60歲以上的老年高血壓患者，則使用鈣拮抗藥和利尿藥會(huì)更有效，但注意避免使用利舍平類(lèi)能進(jìn)入腦組織影響神經(jīng)中樞的藥物，以防發(fā)生老年性抑郁癥或嗜睡。為防止出現(xiàn)老年體位性低血壓，還應(yīng)慎用α受體阻滯藥，哌唑嗪等降壓藥。

26.妊娠高血壓患者如何選用降壓藥

對(duì)處于妊娠期僅有血壓輕度升高的患者，一般只須服用少量鎮(zhèn)靜藥即可。如果數(shù)天后無(wú)效，則應(yīng)給予降壓治療。目前治療妊娠高血壓的理想藥物常用的有肼苯達(dá)嗪，它能擴(kuò)張外周血管從而降低血壓，還能改善臟器血液循環(huán)。其他同類(lèi)藥物還有甲基多巴、硫酸鎂及β受體阻滯藥。妊娠高血壓患者選用降壓藥物時(shí)須注意，降壓要適度，血壓不宜降至正常以下，以免影響胎盤(pán)供血，危及胎兒。而利舍平、胍乙啶和利尿藥，能通過(guò)胎盤(pán)或泌乳代謝，故孕婦和哺乳期婦女應(yīng)慎用。另外，有些資料表明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥能使動(dòng)物胎兒死亡增加，但對(duì)人類(lèi)胎兒是否有影響尚未明確，因此，最好勿用。

27.高血壓患者合并呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)如何選用降壓藥

對(duì)于合并支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫或肺源性心臟病等呼吸系統(tǒng)疾病的高血壓患者，宜采用鈣拮抗藥和α受體阻滯藥降壓，也可用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥和利尿藥。由于非選擇性β受體阻滯藥對(duì)β受體有阻滯作用會(huì)加重上述疾病病情，故應(yīng)避免應(yīng)用。即使對(duì)于心臟選擇性的β受體阻滯藥類(lèi)降壓藥，也應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

28.高血壓合并冠心病時(shí)如何選用降壓藥

高血壓患者伴有心絞痛時(shí)，可選用β受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥或鈣拮抗藥類(lèi)降壓藥。有心肌梗死病史者宜選用β受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥類(lèi)降壓藥，有利于預(yù)防再次發(fā)生梗死。

29.高血壓患者合并左心室肥厚時(shí)如何選用降壓藥

高血壓患者合并左心室肥厚時(shí)，宜選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、β受體阻滯藥、鈣拮抗藥和α受體阻滯藥，在降壓的同時(shí)，使左心室肥厚減輕或逆轉(zhuǎn)，并可延緩或阻止左心衰竭的發(fā)生。

30.高血壓患者合并左心衰竭時(shí)如何選用降壓藥

高血壓患者合并左心衰竭時(shí)，降壓藥宜選用利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、α受體阻滯藥。

31.高血壓患者合并消化系統(tǒng)疾病時(shí)如何選用降壓藥

當(dāng)高血壓患者有胃病時(shí)，忌用利舍平，復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)等降壓藥，防止增加胃酸分泌而引起胃腸道出血，加重潰瘍病。有肝臟疾病的患者忌用甲基多巴、帕吉林（優(yōu)降寧）。

32.高血壓患者合并腎臟病時(shí)如何選用降壓藥

對(duì)腎功能不全的高血壓患者，宜選用對(duì)腎功能影響不大的利尿藥呋塞米，血管擴(kuò)張藥肼屈嗪、長(zhǎng)壓啶及經(jīng)肝臟代謝的β受體阻滯藥普萘洛爾（心得安）、美多心安（倍他樂(lè)克）等降壓藥，或選用不經(jīng)腎臟排泄的β受體阻滯藥阿替洛爾（氨酰心安）等藥物降壓。不可使用降低腎血流的胍乙啶、交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥及降低腎灌注壓、反射性收縮腎小動(dòng)脈的噻嗪類(lèi)利尿藥，也不用保鉀性利尿藥。對(duì)雙側(cè)腎血管性高血壓，忌用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥等降壓藥。

33.高血壓患者合并內(nèi)分泌、代謝疾病時(shí)如何選用降壓藥

高血壓伴糖尿病患者宜首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥來(lái)降壓，既可以推遲或延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，也可以在降壓的同時(shí)，改善胰島素抵抗，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，減少尿蛋白。當(dāng)單一用藥效果不佳時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗藥和α受體阻滯藥。但是，對(duì)于β受體阻滯藥、利尿藥應(yīng)慎用，因其可能會(huì)減少胰島素分泌，干擾糖的利用。即使需要使用，也不要長(zhǎng)期應(yīng)用。對(duì)于痛風(fēng)患者來(lái)說(shuō)，利尿藥可產(chǎn)生高尿酸血癥，誘發(fā)痛風(fēng)，故禁用利尿藥。對(duì)于高脂血癥的高血壓患者，需慎用利尿藥和β受體阻滯藥。利尿藥可升高血三酰甘油和膽固醇，β受體阻滯藥也可升高三酰甘油，并有降低高密度脂蛋白的作用。對(duì)于高血壓伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患者，可以使用β受體阻滯藥。

34.高血壓患者合并神經(jīng)、精神疾病時(shí)如何選用降壓藥

對(duì)于高血壓伴缺血性腦血管病的患者，應(yīng)避免使用能產(chǎn)生體位性低血壓的藥物，如α受體阻滯藥；有雷諾現(xiàn)象者（即肢體末梢由于血管收縮，對(duì)低溫或冷水敏感，表現(xiàn)為手腳蒼白發(fā)涼）可用鈣拮抗藥、α受體阻滯藥和利尿藥，避免使用β受體阻滯藥；精神憂(yōu)郁的高血壓患者不要使用利舍平和中樞作用藥，如甲基多巴、可樂(lè)定，防止導(dǎo)致和加重憂(yōu)郁癥，產(chǎn)生悲觀(guān)厭世情緒；對(duì)有偏頭痛者，可用β受體阻滯藥和鈣拮抗藥。

35.高血壓患者合并其他系統(tǒng)疾病時(shí)如何選用降壓藥

高血壓合并結(jié)締組織疾病者，忌用肼屈嗪；高血壓伴性功能障礙者，不宜用β受體阻滯藥、利尿藥、甲基多巴和胍乙啶，可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、α受體阻滯藥、鈣拮抗藥；高血壓伴血液病時(shí)不宜使用甲基多巴和利尿藥。