一、胸痛的概念

胸痛（chest pain）是胸部的疼痛感，包括任何原因所導(dǎo)致的解剖學(xué)胸部范圍內(nèi)的任何不適，也包括由于胸部疾患可能表現(xiàn)為其他部位的疼痛。廣義的胸痛從疼痛的范圍及疼痛的性質(zhì)兩方面都有了較大的擴(kuò)展和延伸：第一，解剖意義上的胸痛并不能涵蓋所有應(yīng)當(dāng)引起接診醫(yī)生重視的臨床情況，因?yàn)橛袝r(shí)胸部疾患可能表現(xiàn)為其他部位的疼痛，而另一些時(shí)候非胸部疾患卻引起了胸痛。第二，胸痛的主觀感受不僅包括典型的疼痛，也包括諸如麻木、壓迫樣、燒灼樣、發(fā)冷感、胸悶、氣短、恐懼感以及某些不可言述的不適癥狀。

胸痛概念的延伸有著重要的實(shí)踐意義，不僅擴(kuò)展了臨床醫(yī)生的診病思路，減少了漏診誤診的發(fā)生；同時(shí)也使廣大患者對(duì)于自身癥狀有了更為科學(xué)的認(rèn)識(shí)，提高了就診率。

二、胸痛產(chǎn)生的機(jī)制

當(dāng)胸部某器官有病變，患者除感覺(jué)患病器官的局部疼痛外，尚可感到遠(yuǎn)離該器官的某部位表淺或深部組織疼痛，后者稱為牽涉痛或放射痛。牽涉痛的發(fā)生機(jī)制，是由于內(nèi)臟器官的痛覺(jué)纖維傳入脊髓后，與由皮膚來(lái)的感覺(jué)纖維共同聚合于同一脊髓神經(jīng)元，經(jīng)同一上行傳導(dǎo)途經(jīng)上傳，因此內(nèi)臟痛覺(jué)沖動(dòng)傳入丘腦和大腦皮質(zhì)后，使患者產(chǎn)生皮膚疼痛的感覺(jué)。放射痛是感覺(jué)神經(jīng)根或神經(jīng)干、神經(jīng)支受到刺激后，沖動(dòng)沿神經(jīng)分布區(qū)放射，使患者感覺(jué)到疼痛，如心絞痛常通過(guò)心臟中、下神經(jīng)上升通過(guò)頸中和頸下神經(jīng)節(jié)到上胸神經(jīng)節(jié)，并直接通過(guò)胸部心神經(jīng)進(jìn)入胸節(jié)第1～4脊髓段節(jié)，因而引起神經(jīng)分布區(qū)（即胸前區(qū)、左肩、左手尺側(cè)區(qū)）疼痛。

三、胸痛的原因、分類及表現(xiàn)

（一）胸痛的原因分類

能夠引起胸痛的疾病有很多，不僅胸部器官或胸腔臟器，胸廓或胸壁疾病可以導(dǎo)致，許多非胸部器官的疾病乃至精神因素、腹部病變也可引起胸痛。上述部位的各種病變和理化因素，如炎癥、缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物、外傷和腫瘤等刺激了分布在該部位的感覺(jué)神經(jīng)末梢，興奮傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，便會(huì)產(chǎn)生痛覺(jué)。胸痛的原因分類大體上包括以下幾個(gè)方面。

1．胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病

（1）心源性胸痛：最常見(jiàn)的是缺血性心臟病引起的急性冠脈綜合征，包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死，該類疾病占急性胸痛的大部分，其次是急性纖維素性心包炎。

（2）非心源性胸痛：胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官結(jié)構(gòu)包括肺、氣管、大血管、縱隔、食管、胸膜等，在病理狀態(tài)下都可以引起胸痛。主動(dòng)脈病變、肺部疾病，肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、張力性氣胸等；胸膜疾病，包括急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜均可引起胸痛；食管疾?。簱?jù)報(bào)道反流性食管炎在西方國(guó)家十分常見(jiàn)，是非心源性胸痛的常見(jiàn)原因約占非心源性胸痛的44%；縱隔病變：縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可出現(xiàn)胸痛。

2．胸壁組織病變　構(gòu)成胸壁的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨以及分布在胸壁的肋間神經(jīng)出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都可以引起胸痛。由胸壁組織病變引起的胸痛有一個(gè)共同的特點(diǎn)，病變局部常有明顯的壓痛，對(duì)于胸壁局部有壓痛的胸痛患者應(yīng)該首先考慮胸壁組織的疾病。

3．膈下臟器的病變　胃、十二指腸、肝、膽囊、胰腺等臟器的病變可以表現(xiàn)為胸腹痛，罕見(jiàn)情況下只表現(xiàn)為胸痛，容易造成誤診。

4．功能性胸痛　在年輕人和更年期女性患者出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?，常?jiàn)的有心臟神經(jīng)官能癥、過(guò)度通氣綜合征等。

（二）胸痛的表現(xiàn)

1．發(fā)病年齡　青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病，40歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。

2．部位　胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛，若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；帶狀皰疹所致的胸痛，可見(jiàn)成簇的水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇烈疼痛，且皰疹不超過(guò)體表中線；肋軟骨炎常在第一、二肋軟骨處見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)隆起，局部壓痛；心絞痛或心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，也可向左頸或面頰部放射，誤認(rèn)為牙痛；主動(dòng)脈夾層引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與雙側(cè)腹股溝、下肢；胸膜炎引起的胸痛多在胸側(cè)部；食管及縱隔病變所致胸痛多在胸骨后；肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，向右肩部放射；肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。

3．性質(zhì)　胸痛的性質(zhì)可多種多樣，程度可呈劇烈、輕微或隱痛。如帶狀皰疹呈刀割樣或燒灼樣劇痛；食管炎為燒灼痛；肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死時(shí)疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；主動(dòng)脈夾層為突然發(fā)生的胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難、咯血與發(fā)紺。

4．疼痛持續(xù)時(shí)間　心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫，持續(xù)1～5min不等，而心肌梗死疼痛持續(xù)數(shù)小時(shí)；平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，而炎癥、腫瘤或梗死所致的疼痛多呈持續(xù)性。

5．影響疼痛的因素　主要為胸痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素，心絞痛可在勞累或精神緊張時(shí)誘發(fā)，休息或含服硝酸酯類藥物于3～5min內(nèi)很快緩解，而心肌梗死所致的胸痛則用上述方法無(wú)效。食管疾病多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加重，服用抗酸藥和促動(dòng)力藥物可減輕或消失。胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加劇。

6．伴隨癥狀　胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱，常見(jiàn)于氣管、支氣管和肺部疾??；伴有咯血見(jiàn)于肺梗死、支氣管肺癌；伴有面色蒼白、大汗、血壓下降或休克時(shí)，多見(jiàn)于心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂、大塊肺梗死；伴吞咽困難多提示食管疾病，如反流性食管炎等；伴有呼吸困難提示病變累及范圍大，如自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞等；當(dāng)胸痛的患者出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時(shí)，應(yīng)想到心臟神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能。

四、胸痛的診斷

胸痛的診斷首先要快速識(shí)別高?；颊?，包括急性冠脈綜合征（ACS）、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，并迅速采取有效的治療措施，降低患者病死率和致殘率；其次是排除低危患者，如骨骼、肌肉源性胸痛、胃食管疾病、心理精神性疾病等，避免給患者增加心理負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量。詳細(xì)的詢問(wèn)病史、細(xì)致的查體，再結(jié)合必要的輔助檢查，絕大多數(shù)能得到正確的診斷和處理。

（一）臨床思維的診斷前提

1．病史詢問(wèn)要點(diǎn)

（1）胸痛的誘發(fā)或加重因素：劇烈咳嗽或強(qiáng)力勞動(dòng)后胸痛可能為胸壁肌勞損；負(fù)重或屏氣后出現(xiàn)并伴有氣急者，考慮氣胸；勞累或情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)疼痛，考慮心絞痛，若服用擴(kuò)血管藥不能緩解，應(yīng)警惕心肌梗死；長(zhǎng)期臥床、風(fēng)濕性心臟病伴心房纖顫、新近施行手術(shù)、外傷后的病人出現(xiàn)突發(fā)性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困難，要考慮肺栓塞或肺梗死；吞咽異物或腐蝕劑后出現(xiàn)，要考慮急性食管炎；外傷后胸痛應(yīng)注意肋骨骨折或局部軟組織損傷；脊神經(jīng)疾病的胸痛在轉(zhuǎn)身時(shí)加?。恍乇诩膊∷滦赝丛谛乩顒?dòng)時(shí)加劇。

（2）胸痛的部位：心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)；縱隔或食管疾病常有胸骨后的疼痛；胸膜炎的胸痛在胸廓擴(kuò)張度大的部位，如側(cè)胸部；肋間神經(jīng)痛沿肋間分布。

（3）胸痛的性質(zhì)：肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刺痛，肌肉痛呈酸痛，骨痛呈酸痛或鈍痛，心絞痛呈壓榨樣，心肌梗死呈絞榨樣，主動(dòng)脈瘤破裂呈撕裂樣，主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)呈錐痛，膈疝呈灼痛或膨脹痛，原發(fā)性肺癌呈悶痛，食管炎呈燒灼樣痛。

（4）胸痛的形式：①典型的心肌缺氧為胸骨下方類似重物壓迫感，亦可能只有輕微的胸悶；胃食管反流引起的胸痛為胸骨下方灼熱樣疼痛。②肺栓塞引起胸膜性胸痛；心包炎為輕微至嚴(yán)重的前胸尖銳性疼痛。③主動(dòng)脈剝離多為嚴(yán)重撕裂樣疼痛；左心房室瓣脫垂癥候群為模糊的胸痛、心悸。

（5）胸痛的放射：胸痛是否放射，心絞痛可向頸部和左臂放射，膈面心包炎癥可向肩頂和頸部放射。①心肌缺氧的胸痛可沿左手臂內(nèi)側(cè)延伸，或至頸部、下腭處。亦可能有不典型的表現(xiàn)如左手指尖疼痛、刺痛感、麻木感而未閉合并手臂及左肩外側(cè)疼痛。②主動(dòng)脈剝離、膽囊疾病、胰腺炎皆可能有背部牽涉痛。

（6）胸痛的發(fā)作與持續(xù)：①自發(fā)性氣胸與肺栓塞常為突然發(fā)生、發(fā)作于休息時(shí)的胸痛；②典型心絞痛與心肌梗死為漸進(jìn)性，常為發(fā)作于運(yùn)動(dòng)、緊張、飯后、天冷時(shí)的胸痛；③冠狀動(dòng)脈痙攣疼痛的性質(zhì)與心絞痛相似，但多在休息時(shí)發(fā)作；④致命性胸痛為只持續(xù)數(shù)秒或超過(guò)2h仍未緩解的胸痛。

（7）伴隨癥狀：氣管、支氣管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽；食管疾病常伴吞咽困難；肺梗死或肺癌常伴咯血；急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常等。①仔細(xì)觀察患者，若胸痛伴有呼吸困難、冒冷汗、惡心、頭暈無(wú)力、心悸、意識(shí)不清，須考慮很嚴(yán)重的胸痛原因。②帶狀皰疹在困擾難解的胸痛后伴隨出現(xiàn)典型的皮膚病灶。③急性肺栓塞除胸痛外還伴隨不具特異性的癥狀，如呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速等，而肺部感染大多伴隨多痰性咳嗽。④焦慮癥伴隨壓力相關(guān)癥狀如頭痛、惡心、呼吸困難、過(guò)度換氣等，恐慌癥除呼吸困難、氣促、頭暈、心悸，尚有恐慌、瀕臨瘋狂等表現(xiàn)。

（8）加重或緩解因素：①深吸氣或咳嗽。肌肉骨骼疾病、氣胸、胸膜痛（如肺栓塞造成的胸膜炎）、心包炎的疼痛皆可因深吸氣或咳嗽而加重；胸膜炎的胸痛在屏氣時(shí)減輕；心肌缺氧、食管痙攣引起的疼痛應(yīng)不隨呼吸或咳嗽而加重。②姿勢(shì)的改變。肌肉骨骼疼痛可因胸廓或上臂運(yùn)動(dòng)加劇；心包炎疼痛于躺下時(shí)加劇，坐姿稍緩解；胃食管反流于躺下加劇，且可能于夜間痛醒。③飲食、運(yùn)動(dòng)或藥物。消化道疾病予制酸藥有助緩解；心肌缺氧引起之胸痛給制酸藥后無(wú)改善，且運(yùn)動(dòng)會(huì)加劇疼痛；而休息或舌下含服硝酸甘油多可緩解。心臟神經(jīng)官能癥的胸痛則因運(yùn)動(dòng)而減輕。

（9）其他因素：疾病史，有外傷者要考慮肋骨骨折和血?dú)庑氐?，要詢?wèn)有無(wú)氣管、支氣管、肺和胸膜疾病，有無(wú)心臟血管疾病，有無(wú)食管、縱隔疾病，有無(wú)脊椎疾病，有無(wú)神經(jīng)官能癥等。

2．體格檢查重點(diǎn)

（1）血壓、脈搏：主動(dòng)脈剝離時(shí)，可能有上、下肢兩側(cè)血壓明顯不對(duì)稱或脈搏缺損并心臟雜音；心臟壓塞時(shí)可出現(xiàn)奇脈、心音變速、低血壓。

（2）頸動(dòng)脈壓：升高時(shí)可考慮嚴(yán)重疾病的可能性。

（3）胸壁檢查：視診，是否有帶狀皰疹的皮膚病灶；觸診，是否有確實(shí)可重復(fù)的局部壓痛，考慮肌肉骨骼病變。肺部檢查有無(wú)異常叩診音（濁音、實(shí)音、鼓音）或異常聽(tīng)診音（干、濕性啰音及胸膜摩擦音、管樣呼吸音）。氣胸和大量胸腔積液者，病側(cè)常飽滿；皮膚和皮下組織炎癥時(shí)，局部有紅、腫、熱、痛；肋軟骨炎和肋骨骨折者，局部壓痛明顯。

（4）心臟檢查：心界擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)和心率增快和心包摩擦音等見(jiàn)于急性心包炎，注意S3或S4心音、病理性心臟雜音，可伴隨缺血性心臟病出現(xiàn)；左心房室瓣脫垂癥候群會(huì)有不同程度高頻短音的收縮中期滴答聲；心律失常引起的胸痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有異常心臟節(jié)律。

（5）肺部檢查：胸膜摩擦音可因感染、其他胸膜疾病或肺栓塞而引起；張力性氣胸有不對(duì)稱的呼吸音并氣管移位；肺啰音因心肌梗死合并肺水腫而引起。胸式呼吸運(yùn)動(dòng)受限見(jiàn)于胸部外傷、流行性胸痛和胸膜炎。胸廓、胸壁有無(wú)異常、氣胸和大量胸腔積液者，病側(cè)常飽滿；皮膚和皮下組織炎癥時(shí)，局部有紅、腫、熱、痛；肋軟骨炎和肋骨骨折者，局部壓痛明顯。

3．實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

（1）必須要做的檢查：血常規(guī)、胸部X線檢查（透視、攝片）、心電圖（對(duì)心肌梗死、心絞痛的診斷有重要價(jià)值）。

（2）選擇要做的檢查：疑有心絞痛者，應(yīng)在發(fā)作時(shí)做心電圖，或在緩解后做心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如平板試驗(yàn)，觀察心電圖上有否心肌缺血表現(xiàn)；疑有心肌梗死者，應(yīng)測(cè)心肌酶譜；疑有心臟血管疾病者，應(yīng)做心臟超聲，觀察心腔的大小、心肌壁的厚薄、有無(wú)反流以及肺動(dòng)脈壓力等；疑肺和胸膜腫瘤者，應(yīng)做胸部CT檢查，觀察有無(wú)塊影及形態(tài)特征；疑有肺梗死者，應(yīng)做肺通氣和灌注核素掃描以及肺動(dòng)脈造影，以明確有無(wú)肺血管梗死；疑有胸腔積液或腹部病變者，應(yīng)做B超檢查以進(jìn)一步確定檢查。

（二）臨床思維的診斷程序

1．急性還是慢性胸痛　急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以明確地講清楚胸痛開(kāi)始時(shí)間，如氣胸、肺梗死和心絞痛等；而慢性發(fā)生的胸痛，開(kāi)始的時(shí)間往往不夠明確，如胸部腫瘤。

2．是否由胸外疾病所引起的　腹部病變也可引起胸痛，如急性胰腺炎和潰瘍病可引起左側(cè)胸痛，而膈下膿腫和肝膽疾病可引起右側(cè)胸痛。體檢可有腹部體征，通過(guò)血清生化檢查、B超和內(nèi)鏡等檢查不難鑒別。

3．是胸壁疾病還是胸腔內(nèi)病變所引起的　胸壁疾病引起的胸痛部位固定患處，局部的壓痛明顯，胸廓活動(dòng)加強(qiáng)時(shí)（如深吸、咳嗽或舉臂等），胸痛會(huì)加劇，包括胸壁皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)的病變。胸腔病變引起的胸痛范圍往往較廣，胸壁無(wú)壓痛，包括心臟、心包、血管、支氣管、肺、胸膜、縱隔和食管疾病等。

4．病情是否危重　胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。應(yīng)注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定，如出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷，心律失常，休克者提示病情兇險(xiǎn)。如急性心肌梗死、肺梗死、張力性氣胸、血胸、夾層主動(dòng)脈瘤破裂、自發(fā)性食管破裂、縱隔氣腫等。

5．是否功能性改變引起的焦慮癥的胸痛　部位不明確，并且常常移行，患者情緒激動(dòng)、煩躁等，體檢往往無(wú)明顯異常。12%過(guò)度通氣綜合征也可引起胸痛，伴呼吸急促，口唇肢體麻木，甚至抽搐，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示低碳酸血癥和堿血癥。

五、胸痛的急救

2002年8月，歐洲心臟病雜志公布了歐洲心臟病學(xué)會(huì)胸痛工作組的報(bào)告，認(rèn)為胸痛患者獲得醫(yī)療救助的過(guò)程可以看作是通過(guò)一道道門檻。在整個(gè)救助過(guò)程中有5個(gè)重要環(huán)節(jié)，就是說(shuō)要通過(guò)5道門檻。這5道門檻包括胸痛患者、全科醫(yī)師、調(diào)度中心、急救車和醫(yī)院急診室。這5道門檻之間相互關(guān)聯(lián)，其中任一環(huán)節(jié)處理不當(dāng)，停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，都將影響胸痛患者的整個(gè)醫(yī)療進(jìn)程。

（一）胸痛的急救原則

1．明確病因，針對(duì)基礎(chǔ)疾病治療。

2．肌肉、骨骼系統(tǒng)疾病，如肋軟骨炎、胸壁肌肉性疼痛，予以口服或局部給予消炎鎮(zhèn)痛藥物。教育患者適當(dāng)冰敷或熱敷，注意姿勢(shì)，避免再次傷害。

3．冠狀動(dòng)脈疾病

（1）相關(guān)內(nèi)科治療包括：①阿司匹林與抗心絞痛治療；②β受體阻滯藥與血壓；③戒煙與膽固醇控制；④飲食與糖尿病；⑤健康教育。

（2）侵襲性治療：如冠狀動(dòng)脈氣囊擴(kuò)張術(shù)、冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)、血管內(nèi)支架置放、基因治療等。

（3）控制及治療致病危險(xiǎn)因子。

4．劇痛者酌情用鎮(zhèn)痛藥，但在疑及危重疾病又未明確前，鎮(zhèn)痛藥會(huì)掩蓋病情，須謹(jǐn)慎。

5．神經(jīng)封閉療法，如肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹患者可用。

6．疑為心絞痛者可試用血管擴(kuò)張藥治療。

（二）胸痛的急救程序

1．病情評(píng)估

（1）病因評(píng)估：大致可分為心臟缺血性胸痛如急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）和非心臟缺血性胸痛（如主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸、心包炎、胸壁疾病、上消化道疾病以及精神因素）。

（2）表現(xiàn)評(píng)估：根據(jù)胸痛性質(zhì)、部位、頻率、加重因素、伴隨癥狀和查體體征的評(píng)估。

（3）各種檢查評(píng)估：心電圖、心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)，綜合判斷是否急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸等具有致死性危險(xiǎn)的疾病。若有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，提示胸痛的危險(xiǎn)性極大。

2．急救處理

（1）急救原則：及時(shí)發(fā)現(xiàn)急危重癥，及時(shí)有效處理。

（2）急救程序：詳見(jiàn)圖6－1。

圖6－1　胸痛急救程序

3．轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)　保持舒適姿勢(shì)，注意保暖，吸氧，建立靜脈通道，生命體征及心電圖監(jiān)測(cè)。通知擬送往醫(yī)院。

六、胸痛的評(píng)估與護(hù)理

（一）胸痛的評(píng)估

澳大利亞研究者提出SINODRARA（site，intensity，nature，onset，duration，radiation，Associated features，relieving factors，aggrava ting factors）胸痛的評(píng)估方法。這種方法不容易讓醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)想到心臟的問(wèn)題，但是它確實(shí)也有一定的啟示作用。它不但適用于有典型癥狀的心肌梗死患者，而且也適用于那些癥狀不典型的心肌梗死患者。加上危險(xiǎn)因素作為評(píng)估要點(diǎn)，這種方法即CHESTPAIN（表6－1）包含了我們能夠想到的所有內(nèi)容，而且其名稱也很明了，我們相信這是標(biāo)準(zhǔn)PQRST評(píng)估方法的升級(jí)，讓我們?cè)趯?shí)踐中體會(huì)并對(duì)這一評(píng)估工具進(jìn)行修改和完善。

表6－1　評(píng)價(jià)胸痛的CHESTPAIN方法

（二）胸痛的護(hù)理

患者到達(dá)醫(yī)院后，護(hù)士是第一位接待者，對(duì)胸痛一旦明確診斷，采取及時(shí)、有效的護(hù)理措施，使病情得以緩解。

1．病情監(jiān)護(hù)

（1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)包括心電圖的波形、頻率、節(jié)律、ST段的改變等，對(duì)于惡性心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并隨時(shí)準(zhǔn)備好抗心律失常藥物，一旦出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、室性顫動(dòng)，立即徒手心肺復(fù)蘇或電除顫，同時(shí)密切觀察生命體征的變化。

（2）吸氧。吸氧有利于提高血氧含量，改善缺血心肌的氧供，從而限制梗死范圍的擴(kuò)大。

（3）建立有效靜脈通道。最好使用靜脈留置針，出現(xiàn)緊急情況可及時(shí)用藥。

2．一般護(hù)理

（1）絕對(duì)臥床休息，謝絕探視，保持環(huán)境安靜，防止不良刺激。

（2）鎮(zhèn)痛：劇烈胸痛可用嗎啡或哌替啶鎮(zhèn)痛，同時(shí)配合硝酸酯類藥物，有效鎮(zhèn)痛，能減少梗死范圍擴(kuò)大和并發(fā)癥的產(chǎn)生。

（3）鎮(zhèn)靜：急性心肌梗死常伴有煩躁不安、恐懼感或?yàn)l死感而使梗死范圍擴(kuò)大，加重病情，應(yīng)用一定量的鎮(zhèn)靜藥，解除其緊張心情。

3．心理護(hù)理　ACS患者由于胸痛反復(fù)發(fā)作，心理特點(diǎn)多為緊張、焦慮、失望，護(hù)士在觀察病情的同時(shí)與患者進(jìn)行交流，講述疾病反復(fù)發(fā)作的誘因，以及先進(jìn)的診療手段和治療水平，消除其不良心理因素，指導(dǎo)、鼓勵(lì)其配合治療。

4．手術(shù)的護(hù)理　確定手術(shù)治療時(shí)，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后做好病情觀察，嚴(yán)密觀察有無(wú)出血傾向，特別注意對(duì)各種導(dǎo)管的觀察，觀察傷口局部尤其是插管部位有無(wú)血腫及出血情況。做好輸血前的準(zhǔn)備，一旦發(fā)生出血現(xiàn)象，迅速應(yīng)用血小板、新鮮凍干血漿等血液制品。介入治療術(shù)中造影劑用量較大，術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，增加造影劑從腎臟排泄，以免引起腎功能損害。