（一）腎病綜合征（NS）

1913年Munk首先描述了腎病綜合征（NS）的血脂異常，此后普遍認(rèn)為脂質(zhì)代謝紊亂是NS的主要組成之一，并稱之為“類脂性腎病”，這一名稱沿用了半個(gè)世紀(jì)之久。但也偶見嚴(yán)重NS不伴高脂血癥者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和淀粉樣變。Appel等報(bào)道NS的高脂血癥發(fā)生率在70%左右。

NS的高脂血癥的表現(xiàn)：①血中總膽固醇（TC）明顯升高，且以LDL－C升高為主，HDL正?；驕p少，造成LDL/HDL膽固醇比例增加。②三酰甘油（TG）輕度增高，VLDL、IDL、LDL和Lp（a）增高。③載脂蛋白譜亦有變化，如ApoB、ApoCⅢ增加，ApoCⅡ/ApoCⅢ比例下降，而ApoAI、AⅡ正常。④HDL亞型的變化，HDL2明顯降低，而HDL3中等程度上升。HDL2有抗動(dòng)脈粥樣硬化（AS）作用，它的下降加上LDL、VLDL、 IDL的升高，有利AS產(chǎn)生，也有利于促進(jìn)腎小球硬化形成。⑤脂蛋白（a）［Lp（a）］是一種特殊類型的低密度脂蛋白，具有致AS和血栓形成的特性。NS患者中高膽固醇血癥伴L(zhǎng)p（a）的增高，是發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。在成人NS中死于冠狀動(dòng)脈疾患和急性心肌梗死的相對(duì)危險(xiǎn)性是同年齡、同性別組非NS患者的5倍，在兒童NS中75%以上有冠狀動(dòng)脈疾患。

NS脂質(zhì)代謝紊亂的確切機(jī)制尚未明了，一般認(rèn)為主要是由于脂蛋白合成和降解失衡所致。

1.血漿膠體滲透壓下降　腎小球?yàn)V過膜通透性增加，HDL的ApoA1可以有50%～100%從尿中丟失，而且患者血漿中HDL3增加、HDL2減少，說明HDL3在轉(zhuǎn)變?yōu)檩^大的HDL2顆粒之前即在尿中丟失。同時(shí)大量蛋白主要是白蛋白從尿中丟失，造成低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，刺激肝細(xì)胞增加白蛋白合成，也包括LDL及其他脂蛋白、載脂蛋白的合成，血脂升高的程度往往與血漿清蛋白含量降低呈負(fù)相關(guān)。輸入白蛋白后血清脂質(zhì)及脂蛋白趨于正常，用右旋糖酐等代替白蛋白維持膠體滲透壓，亦得到同樣結(jié)果，因而推測(cè)肝臟的脂蛋白合成亢進(jìn)，其直接觸發(fā)點(diǎn)是由于血漿滲透壓下降而不是低蛋白血癥。體外研究表明滲透壓降低直接刺激肝細(xì)胞ApoB基因轉(zhuǎn)錄，支持這種假說。

2.乳糜微粒、VLDL清除減慢　由于腎小球?yàn)V過屏障選擇通透性被破壞，載脂蛋白、氨基葡萄糖和脂蛋白脂酶與脂酶輔因子從尿中丟失，影響了脂質(zhì)降解酶的活性，如脂蛋白脂酶（LPL）活力下降，影響乳糜微粒、VLDL轉(zhuǎn)化和清除減慢。還有受體數(shù)量、活性、親和力、配體改變都能影響含ApoB的脂蛋白與受體結(jié)合和清除。

3.卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）活性降低　LCAT是膽固醇酯化降解過程中很重要的酶，NS時(shí)可能由于低蛋白血癥，使溶血卵磷脂與白蛋白結(jié)合減少，而使LCAT活性減低，并且因隨尿排泄增多導(dǎo)致該酶水平下降，影響膽固醇酯化，HDL成熟率下降，HDL2減少，HDL3增加，從而減少了膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)與清除。

4.甲羥戊酸清除障礙　甲羥戊酸是膽固醇前體，NS時(shí)甲羥戊酸在腎臟代謝和清除障礙，血中甲羥戊酸濃度上升，膽固醇合成增加。

綜上，NS脂質(zhì)代謝紊亂主要與肝臟增加脂質(zhì)及載脂蛋白的合成；脂質(zhì)調(diào)節(jié)酶活性降低及LDL受體活性或數(shù)目改變導(dǎo)致脂質(zhì)清除障礙；尿中丟失HDL增加有關(guān)。

調(diào)脂治療能延緩或阻斷NS是基于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，但臨床資料不多，隨著近年來他汀類調(diào)脂藥物的應(yīng)用，有報(bào)道NS患者用辛伐他汀治療1年，病情得到部分緩解。

（二）慢性腎功能衰竭

腎功能不全患者常伴有脂質(zhì)代謝異常，當(dāng)腎小球?yàn)V過率（GFR）低于60ml/min，出現(xiàn)：①TG濃度中度增高（Ⅲ型高脂血癥），包括VLDL、IDL、LDL和HDL中TG均升高。②TC可在正常范圍內(nèi)，但存在TC從HDL向VLDL和IDL重新分布現(xiàn)象，即VLDLTC、IDL－C增加，HDL－C下降。③ApoCⅢ增加，ApoA1下降，腎衰竭早期ApoA1/ApoCⅢ比值下降是腎衰竭脂質(zhì)代謝紊亂的重要標(biāo)志，此外，ApoB、ApoCⅠ、ApoCⅡ以及ApoE輕度減少或正常。④HDL亞型中發(fā)現(xiàn)HDL2/HDL3比值下降，促發(fā)AS形成，進(jìn)而腎小球硬化。⑤最近，有報(bào)道慢性腎功能衰竭（CRF）患者，血漿Lp（a）含量升高，可加速動(dòng)脈硬化形成，合并CRF的心血管病患者病死率高的原因之一是Lp（a）的異常。這種異常在輕至中度腎損害時(shí)出現(xiàn)，到腎衰竭晚期則維持在相對(duì)穩(wěn)定水平，因此Lp（a）被認(rèn)為是CRF患者脂質(zhì)代謝異常的指標(biāo)，且不隨血透治療而下降，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腹透患者Lp（a）升高危險(xiǎn)性要大于血透患者。上述變化隨CRF進(jìn)展而越來越明顯。

需要指出CRF患者合并糖尿病者或糖尿病進(jìn)展至尿毒癥者，上述脂質(zhì)代謝異常更嚴(yán)重，且AS危險(xiǎn)性也高得多。

CRF的脂質(zhì)異常的機(jī)制尚不清楚，可能是脂蛋白分解代謝和合成之間失去平衡有關(guān)，推測(cè)甲狀旁腺激素（PTH）升高和某些循環(huán)抑制物質(zhì)影響了脂蛋白脂酶和肝臟脂酶活性，減少了TG的分解和清除。尿毒癥患者脂蛋白顆粒中載脂蛋白成分的改變也干擾了脂蛋白的代謝。CRF的低蛋白飲食治療，增加了糖類和脂肪的攝入，或從腹透液中攝取過多葡萄糖，或血透患者的高胰島素血癥及長(zhǎng)期應(yīng)用肝素，肝素后脂酶活力下降，活性脂蛋白、脂酶減少等因素，均加重三酰甘油血癥。

高脂血癥臨床最大危害為AS所致心腦血管意外。在CRF患者中即使其血脂指標(biāo)與非CRF人群相近，但其AS發(fā)生率及心血管并發(fā)癥高于非CRF人群，控制CRF的高脂血癥對(duì)延緩CRF進(jìn)展有很大益處。治療上除飲食控制外，苯氧芳酸類降低TG最有效，但長(zhǎng)期療效不肯定。還可試用高通量聚砜膜進(jìn)行血透可使TG明顯下降、HDL上升。有報(bào)道對(duì)于腹透患者將葡萄糖透析液改為多聚葡萄糖透析液可使LDL－TC下降16%。還有使用促紅細(xì)胞生成素，認(rèn)為其有輕度降血脂作用（7%～10%），機(jī)制不明。

（三）腎移植術(shù)后高脂血癥

高脂血癥是腎移植術(shù)后常見并發(fā)癥，約80%接受移植的患者可產(chǎn)生高脂血癥。高脂血癥是引發(fā)心血管疾病的重要原因，影響移植腎存活率的預(yù)測(cè)指標(biāo)。改善高脂血癥對(duì)減低腎移植術(shù)后心血管疾病發(fā)生，提高人/腎存活率都有十分重要意義。

腎移植術(shù)后高脂血癥的發(fā)生率各家報(bào)道不一，有些學(xué)者報(bào)道服用硫唑嘌呤（Aza）和潑尼松（Pred）者，高膽固醇血癥發(fā)生率為27%～70%，高三酰甘油血癥也＞50%。隨著環(huán)孢素（CsA）的使用，高三酰甘油血癥的發(fā)生率明顯下降，但高膽固醇血癥的發(fā)生率仍高。

影響腎移植前后的血脂水平主要為遺傳傾向。腎功能減退或有大量蛋白尿存在以及術(shù)前血脂水平、年齡、性別、飲食、體重和并有糖尿病者等因素均與血脂水平相關(guān)；而術(shù)后某些藥物，如糖皮質(zhì)激素和CsA分別或者可能協(xié)同促進(jìn)了術(shù)后高脂血癥的發(fā)生。

移植后受者的血脂異常表現(xiàn)：①TG水平輕度升高或正常，TC明顯增高且更早發(fā)生；②VLDL、LDL升高以及HDL降低；③總ApoB水平增加，總ApoA、ApoCⅡ、ApoCⅢ和ApoE無明顯變化或增加，多數(shù)表現(xiàn)為Ⅱ型、Ⅳ型高脂血癥。

腎移植術(shù)后高脂血癥可加速移植腎病的進(jìn)展。近年來有證據(jù)表明脂質(zhì)代謝異常對(duì)移植腎的急性和慢性排異有促進(jìn)作用。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前高膽固醇血癥（總TC＞6.9mmol/L）與移植腎急性排異、術(shù)后6個(gè)月至2年的存活率及腎功能有相關(guān)性。術(shù)后有高膽固醇血癥者，其術(shù)后6個(gè)月的GFR低于血脂正常者，2年后出現(xiàn)蛋白尿也較多，與移植腎的長(zhǎng)期存活有關(guān)。亦有報(bào)道，血TG水平是慢性排異致移植腎功能喪失的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因子。其機(jī)制可能是由于CsA能與脂蛋白結(jié)合，高脂血癥時(shí)CsA與脂蛋白結(jié)合增多而血中游離的CsA濃度減少，故易導(dǎo)致排異發(fā)生。除此，亦有異常脂質(zhì)代謝的直接作用。

治療上主要參考普通人群的治療原則，控制飲食、謹(jǐn)慎地減少激素和CsA劑量，選用有效的降血脂藥物，他汀類藥物不僅能降低腎移植術(shù)后伴隨的高脂血癥，還能減少慢性排異的發(fā)生，這是由于其抑制T淋巴細(xì)胞毒的作用、抑制B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生同種移植物的抗體、抑制自然殺傷細(xì)胞活性、抑制單核細(xì)胞的趨化性從而抑制其與內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的接觸以及抑制腎臟系膜細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞增生等非依賴降脂作用的結(jié)果。

（四）其他疾病

有蛋白尿的胰島素依賴型糖尿病或非胰島素依賴型糖尿病患者脂質(zhì)代謝異常，血清TC和TG升高，HDL降低，并有Lp（a）增高。此外，載脂蛋白和糖基化脂蛋白亦減少。因此糖尿病腎病患者心血管并發(fā)癥的病死率明顯增加。Druml在臨床上發(fā)現(xiàn)急性腎衰竭患者可較早出現(xiàn)脂譜異常，表現(xiàn)為TG升高，TC正常或下降，LDL和VLDL增高。多種腎臟疾病、高血壓腎損害以及腹膜透析患者均可發(fā)生高脂血癥，主要表現(xiàn)是HDL水平下降，LDL/HDL和（或）VLDL/HDL升高等脂質(zhì)代謝異常